2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29
Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens inriktning och mål för året Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Lillälvsgården sker löpande utveckling och förbättring av hälso- och sjukvården för att säkra patientsäkerheten. Årligen granskas verksamheten av Ambeas interna kvalitetsutvecklare. Egenkontroll utförs två gånger per år där avvikelser och förbättringsförslag bearbetas inom tidsramar. Riskbedömningar upprättas, följs upp och utvärderas kontinuerligt. Alla avvikelser dokumenteras och åtgärdas samt rapporteras till samtliga medarbetare via kvalitets-, arbetsmiljö och miljöråd som hålls en gång i månaden. Klagomål och synpunkter hanteras av verksamhetschef. Ansvarig sjuksköterska gör obligatoriska preventionsbedömningar/riskbedömningar vid inflyttning och/eller vid behov. Lillälvsgården har haft kontinuerlig samverkan med uppdragsgivare och närstående. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 2/10
Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. På Lillälvsgården används Ambeas ledningssystem från den 1 då Lillälvsgården bytte huvudman,under första delen av året användes Akida Omsorgs pärmbaserade ledningssystem. Systemet fungerar i verksamheten, och på ett systematiskt sätt börjat att använda oss av målstyrning, avseende kvalitet, miljö och arbetsmiljö. För att höja kvaliteten och säkra upp att rätt information finns i rutiner och metodbeskrivningar, har verksamheten gått från att pärmbaserat informationssystem till ett IT-baserat vilket fungerar bra. Utvärdering sker två gånger årligen i samband med ledningens genomgång. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. 3/10
MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Lillälvsgården arbetar vi enligt ovan för att undvika och förebygga vårdskador. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälsooch sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventionsbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Lillälvsgården rapporterar personal avvikelser i nytidas IT-baserade avvikelsesystem. Behövs omedelbar åtgärd kontaktar personal omgående sjuksköterska eller gruppchef. Avvikelser som rör HSL tas emot av ansvarig sjuksköterska och övriga avvikelser tas emot av verksamhetschef eller enhetschef. 4/10
Alla avvikelser hanteras löpande samt bearbetas i kvalitets-, arbetsmiljö och miljöråd, som hålls 1 gång i månaden. Allvarliga avvikelser hanteras skyndsamt i verksamhetens ledningsgruppsmöten. Vid behov förs avvikelsen över till förbättringsloggen för vidare hantering. Verksamhetschefen ansvarar för att MAS informeras vid behov vad gäller allvarliga avvikelser. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. På Lillälvsgården har vi de rutiner och blanketter som vi behöver. Arbetet kring att förbättra dessa pågår ständigt och utvärdering sker kontinuerligt i samband med egenkontroller, kvalitetsuppföljningar och i ledningens genomgång. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser.. På Lillälvsgården är egenkontrollen och tillsyner ett stöd för att kunna identifiera problemområden och eventuellt svaga punkter i verksamheten. I de fall sådana identifieras förs de omgående in i förbättringsloggen, för vidare åtgärd. Arbetet med egenkontroll/uppföljningar sker systematiskt och vi arbetar med samtliga brister 5/10
inom de tidsramar som är gällande. Vårt värde i Egenkontrollen i novemmber var 1,75 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Lillälvsgården sker samverkan med läkare genom regelbundna personliga möten. Läkaren är på Lillälvsgården var 14.e dag. Närvarande är läkare, ansvarig sjuksköterska, boendestödjare och kund. Tillsammans utreds medicinska frågor samt omvårdnadsbehov och de beslut som fattas verkställs av ansvarig personal för uppgiften Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Lillälvsgården har vi haft ett nära samarbete med uppdragsgivare, gode män, förvaltare m.fl. för att bygga upp ett hållbart nätverk runt kunderna samt för att se till att fokus ligger på kunden. Återkommande möten har hållits med uppdragsgivare, närstående, handläggare etc. individuellt utifrån kundens behov. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Lillälvsgården har boendestödjare samverkat med ansvarig sjuksköterska samt med patientansvarig läkare och andra vårdgivare. Samverkan mellan dessa 6/10
yrkesgrupper har stått på en grund av förtroende mellan patient och boendestödjare. Med patienten i fokus genom hela vårdkedjan har god samverkan skapats yrkesgrupperna emellan. Kontakt mellan ansvarig sjuksköterska och boendestödjare har skett dagligen och genom personliga möten två gånger per månad har boendestödjare, ansvarig sjuksköterska och läkare samverkat tillsammans med patienten. Med övriga vårdgivare har samverkan skett i form av planerade uppföljningar och telefonkontakt. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 En riskbedömning med tillhörande handlingsplaner upprättas alltid innan en person flyttar till Lillälvsgården. Denna upprättas sedan regelbundet samt vid behov dock minst 2 gånger per år. Därutöver sker kontinuerligt bedömningar och avstämningar på ledningsmöten, och arbetsplatsträffar där samtliga kategorier av personal deltar. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef,regionschef,affärområdeschef samt hela kvalitetsavdelningen.verksamhetschefen tar sedan beslut tillsammans med regionschef om vilka som ska informeras tex. Uppdragsgivare,närstående etc. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Lillälvsgården arbetar vi aktivt med riskhantering såväl när det gäller vårdskador som övriga eventuella brister i verksamheten. Vid inträffad avvikelse eller risk för avvikelse dokumenteras detta för vidare hantering i ledningsgrupp och kvalitetsråd. Alla avvikelser rapporteras tillbaka till samtliga personalgrupper via arbetsplatsträffar för att skapa en lärandeprocess.efter övergången från Akida Omsorg har samtlig personal fått utbildning i Nytidas system Q- maxit. Personalen dokumenterar kontinuerligt och följer Nytidas rutiner. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 7/10
Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Lillälvsgården har de synpunkter/klagomål som inkommit hanterats i ledningsgrupp och arbetsplatsträffar och sedan, om de inte varit anonyma, återkopplats till den som lämnat synpunkten. I de fall de varit av allvarlig karaktär har även uppdragsgivaren informerats. Information kring hantering av synpunkter/klagomål sker två gånger årligen enligt vårt årsflöde. Det är även en del av lokal introduktion av nya medarbetare. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Lillälvsgården hanterades inkomna synpunkter, klagomål och övriga rapporter per omgående i ledningsgrupp. Vid ledningens genomgång som sker två gånger per år gjordes en djupare analys, som sedan låg till grund för förbättringsarbete och framtagande av kvalitets, miljö och arbetsmiljömål. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. På Lillälvsgården arbetar vi aktivt med genomförandeplaner som upprättats i samråd med kunden. Genomförandeplanen säkerställer den enskildes delaktighet och självbestämmande, och bygger på personlig önskan och inflytande. Planen omfattar 8/10
sociala aktiviteter, ADL-aktiviteter, kulturella aktiviteter samt fritidsaktiviteter m.m. Planen är ett levande dokument och den uppdateras löpande under året. I planen regleras även i vilken mån kunden vill att närstående ska involveras i deras situation. I de fall så önskas är personalen behjälplig med hur hur-frågan ska kunna lösas. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2014 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. ------------ Antal medarbetare 12 Samtliga medarbetare 12 Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista ----------- Totalt antal patienter (vid mättillfället) 17 patienter Antal Lex Maria anmälningar under året. ---------- 17 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 0 9/10
Avvikelser Lillälvsgården. 2014 Arbetsmiljö Brandskydd Ej utförd insats Fall Livsmedelshygien Läkemedelshantering 10 Medicintekniska produkter Miljö Omvårdnad Stödfunktioner Synpunkter oh förbättringsförslag Trycksår Vårdkedjeproblematik. Namn ansvarig chef datum Arbetsställe 10/10