STI-riktlinjer Reviderad 2014-12-11

STI-riktlinjer Reviderad 2014-12-11 INTRODUKTION 3 HANDLÄGGNING VID MISSTÄNKT/SÄKERSTÄLLD STI 4 REKOMMENDERAD PROVTAGNING 5 GENITALT SÅR 6 SEXUALANAMNES - LATHUND 7 SMITTSKYDDSLAGEN 8 GONORRÉ 9 KLAMYDIA 11 MYCOPLASMA GENITALIUM 14 OSPECIFIK URETRIT OCH CERVICIT 16 GENITAL HERPES 18 SYFILIS 21 ULCUS MOLLE/CHANCROID/MJUK SHANKER 23 LYMFOGRANULOMA VENERUM, LGV 24 KONDYLOM 25 BAKTERIELL VAGINOS 27 TRICHOMONAS VAGINALIS 29 HIV AIDS 30 HEPATIT 32 PATIENTINFORMATION, FÖRHÅLLNINGSREGLER 33 SMITTSPÅRNING 33 DIAGNOSKODER 35 TERAPIREKOMMENDATIONER 37 PATIENTINFORMATION 38

PARTNERBREV, FÖRSLAG 1 41 PARTNERBREV, FÖRSLAG 2 42 PÅMINNELSEBREV 43 ARBETSBLAD VID SMITTSPÅRNING 44 DIARIELISTA 46 REMISS FÖR ÖVERTAGANDE AV SMITTSPÅRNING/BEHANDLING/ANMÄLAN 47 RUTINFÖRSLAG POSITIVT KLAMYDIASVAR 48 ANMÄLAN TILL SMITTSKYDDSLÄKAREN 49 2

Introduktion För att säkerställa ett bra omhändertagande av personer med sexuellt överförbara sjukdomar (STI), vid oönskade graviditeter och preventivmedelsrådgivning arbetades år 2006 fram riktlinjer för detta. Dokumentet sammanställdes i en STI-pärm av STI-gruppen med venereolog Carin Anagrius som samordnare. Pärmen har varit ett värdefullt hjälpmedel i det preventiva arbetet kring hiv/sti och ofrivillig graviditet. STI-pärmen har nu, i samarbete med SRHR-gruppen, (f d STI-gruppen) reviderats och från och med våren år 2012 övergår den till en helt nätbaserad upplaga. Innehållet har riktats in på STI. Delen om preventivmedel, graviditetstest, omhändertagande inför och vid abort har tagits bort helt. Vår ambition är att innehållet skall hållas aktuellt och med anledning av det är en del information tillgänglig via adekvata länkar. Enskilda kapitel revideras fortlöpande i samband med ändring av riktlinjer. Vid varje ändring och revision av text i dokumentet kommer datum för ändring skrivas. Vid frågor eller ytterligare information om innehållet kontaktas STI-mottagningen, Falu Lasarett 023-49 10 15, för dig inom sjukvården. SRHR-gruppen i Dalarna mars 2012 gm Maria Kivi SRHR-gruppen Referensgruppen för förebyggande arbete av hiv/sti och oönskad graviditet: Ylva Svedberg, Överläkare, STI-mott, Falu lasarett Pia Jogér, Kurator STI-mott, Falu lasarett Ninni Jansson, Specialpedagog, Falun Sara Hogmark, Mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnosjukvården, Falu Lasarett Elisabeth Nykvist, Samordningsbarnmorska, Kvinnosjukvården, Falu lasarett Anders Lindblom, Smittskyddsläkare Smittskyddsenheten, Falu lasarett Jeanette Davidsson, Sjuksköterska STI-mott, Falu lasarett Britta Loré, Mikrobiolog, Mikrobiologen, Falu lasarett Pia Haqwinzon, STI-handläggare, Smittskyddsenheten, Falu lasarett Ulrika Rosendal, Barnmorska, primärvården Jessica Wikblom, Sjuksköterska, Infektionsmottagningen, Falu lasarett Anna Hellström, Enhetschef, skolhälsovården Falu kommun Maria Kivi hiv/sti samordnare, Smittskyddsenheten, Falu lasarett 3

Handläggning vid misstänkt/säkerställd STI Vid osäkerhet kring handläggning/provtagning; kontakta gärna STI-mottagningen, Falu lasarett, tel: 023-49 10 15. Att tänka på vid misstanke om STI: Vilka prover ska tas? Var/ på vilken lokal ska proverna tas? (blod/genitalt/oralt/analt?) Har det gått tillräckligt lång tid för att provtagningen ska vara säker? Behöver provtagningen upprepas? Behöver partner provtas/behandlas? Osäker? Följ gärna råd/rek enligt nedan: Sexualanamnes klicka här för att komma till avsnittet Rekommenderad provtagning - klicka är för att komma till avsnittet Provtagningsinstruktion/behandling- se respektive avsnitt Vid positivt provsvar: Klamydia, Gonorré, Syfilis, HIV och Hepatit B räknas enligt SMITTSKYDDSLAGEN (2004) till de allmänfarliga sexuellt överförbara sjukdomarna varför varje konstaterat fall måste SMITTSKYDDSANMÄLAS och genomgå SMITTSPÅRNING. Den provtagande ansvarar för att anmälan blir gjord. Smittspårning sker antingen på den egna enheten, om kompetens finnes eller via STI-mottagningen, efter remiss. Enligt smittskyddslagen har patienten rätt till provtagning av dessa sjukdomar om de misstänker att det kan finnas en risk för att de kan vara smittade. Patientens egen misstanke/oro är tillräcklig orsak och vårdgivare bör ej ifrågasätta anledning till test. Provtagning och behandling av dessa sjukdomar är kostnadsfri. Skriver du ett recept på klamydiabehandling är det därför viktigt att märka receptet med: kostnadsfritt enligt SML. Fast partner behandlas först efter egen provtagning. Positivt Gonorré och Syfilisprov skall alltid remitteras till STI-mottagningen för smittspårning och behandling. Positivt HIV-prov, ej tidigare känt kontakt med Infektionskliniken/Smittskydd. Positiv hepatit B, ej tidigare känt remiss till Infektionskliniken. 4

Rekommenderad provtagning Observera att man kan behöva ta prover från flera lokaler, se sexualanamnes. Under senare del av 2015 kommer troligen alla klamydiaprover att automatiskt analyseras för gonorré p.g.a ändrade analysmetoder. Tills vidare rek dock: symtomfri, ingen utlandskontakt klamydia symtom, ingen utlandskontakt: klamydia. Om flytning tag även gonorré och mycoplasma genitalium. Om klamydiaprov redan tagits och är negativt: komplettera med mycoplasma genitalium och gonorré. I vissa fall kan det av praktiska skäl vara lika bra att ta prov för klamydia, gonorré och mycoplasma genitalium redan vid första besöket eller om patienten uttrycker starka önskemål om att testa allt. Symtomfri + symtom: utlandskontakt klamydia, gonorré. Om symtom överväg också mycoplasma genitalium. HIV-test erbjuds. Observera att det vid provtagning bör ha gått minst 3 månader efter smittotillfället innan man helt kan avskriva ev. smitta. Tag alltid prov vid besöket men om kortare tid har gått rekommendera patienten återkomma för ny provtagning. Vid utlandskontakter i s.k riskområden som Ryssland, Baltikum, Asien, Afrika, Sydamerika, Sydeuropa, Mellanöstern bör man dessutom erbjuda provtagning för: Syfilis (serologi). Hepatit B om inte patienten är vaccinerad, rek. då 4 månader efter smittotillfället. (Hepatit C har en lägre grad av sexuell smittöverföring och tas inte rutinmässigt. Provtagning kan övervägas om anamnes på i.v missbruk eller partner med konstaterad Hepatit C. Vid känd HIV-infektion är också överföringsrisken större varför dessa utgör specialfall. Screening av övriga rekommenderas i nuläget ej.) Anal/oralsex - oskyddat -analsex? - Ja: MSM: Gonorré+ klamydia: screening (se nedan) I övrigt endast om symtom eller haft enbart analsex med någon partner. Prov enl. rek. provtagning. -oralsex? Ja: MSM: Gonorré + klamydia screening ( se nedan) I övrigt gonorré om misstänkt sjukdom eller smittspårning. Klamydia endast vid smittspårning om det förekommit enbart oralsex. MSM- Män som har Sex med Män Enligt nationella/internationella riktlinjer rek. frikostig screening oavsett symtom eller ej: Klamydia, gonorré. Obs! fråga var proverna behöver tas: urin/uretra? Rektum? Svalg? Om symptom- lägg gärna till mycoplasma genitalium Erbjud test för HIV, Syfilis, Hepatit B. Enligt socialstyrelsens rek.om kostnadsfri vaccination av riskgrupper rek. vaccination mot hepatit B till MSMgruppen. 5

Genitalt sår Herpes simplex infektion vanligaste orsaken. Provtagning direkt från blåsbotten/sår viktig för att säkerställa diagnos och typ (HSV1 och HSV2), se avsnittet om herpes. Herpesprov tages från så färsk blåsa/sår som möjligt för PCR-diagnostik. Negativt prov utesluter inte herpes eftersom virusutsöndringen varierar beroende när i förloppet provet tas. Om utlandskontakt och ej typisk bild av herpes eller herpesprov negativt överväg möjligheten av syfilis, ulcus molle, LGV- remittera till STI-mottagningen. Även vissa hudsjukdomar och impetigo (oftast streptokocker) kan ge genitala sår. Genitala vårtor/kondylom I första hand en klinisk diagnos. Om osäkerhet kring diagnos kan patienten remitteras för bedömning. Prov (biopsi) för PAD eller prov för HPV-typning utförs i speciella fall där diagnosen är oklar eller där man misstänker cellförändringar. Behandling är enbart kosmetisk eller i en del fall symtomlindrande, man kan behandla vårtorna men ej viruset. 6

Sexualanamnes - lathund Kontaktorsak varför söker du idag? Testad förut? När? Har du haft oskyddat sex? När? (skall ha gått minst 1 v innan klamydiaprov) Sexuell preferens Har du haft sex med män, kvinnor eller både och? MSM = män som har sex med män- speciella rek. vad gäller provtagning. Viktig fråga som kan vara avgörande för hur och vilka prover som ska tas. Ex: MSM ett urinprov kan vara helt inadekvat, otillräckligt, kanske behöver ta prov från rektum/svalg eller alla tre. Typ av oskyddat sex? Extra viktigt i MSM gruppen samt i andra fall där det kanske förekommit enbart anal/oralsex eller vid symtom från ändtarmen. Har du haft oskyddat anal/oralsex? Var behöver vi ta prov, från urinröret/slidan, svalget, ändtarmen? - oskyddat vaginalsex? Ja/nej -oskyddat analsex? Ja/nej -oskyddat oralsex? Ja/nej Partners- senaste året, fast/tillfälliga? -Fast sexpartner? kan vara flick/pojkvän, make/maka och/eller annan person Fast partner erbjuds alltid behandling för klamydia, gonorré, mycoplasma efter provtagning, oavsett provsvar. Aldrig ge partnerbehandling utan provtagning. -Andra sexuella kontakter? förutom din fasta partner, har det förekommit andra partners sista året eller sedan förra gången du testade dig? Utlandskontakter- vilket/vilka länder? när? Preventivmedel? Läkemedel- nyligen tagit antibiotika? Kan i vissa fall påverka provtagningsresultatet. Allergi mot läkemedel/antibiotika 7

Smittskyddslagen Smittskyddslagen SmL (2004:168) har sin nuvarande lydelse sedan 1 juli 2004. De STI som lyder under och kliniskt anmäls i SmiNet enligt SmL är de som i lagen klassas som allmänfarliga sjukdomar: gonorré klamydia hiv/aids syfilis ulcus molle hepatit B Smittspårning När en person (index) har en konstaterad könssjukdom som lyder under SmL skall smittspårning utföras i enlighet med handboken Smittspårning vid sexuellt överförbara infektioner (Socialstyrelsen 2007-101-2). All smittspårning ska dokumenteras och dokumenten ska förvaras på särskilt ställe, ej tillsammans med index journal. Man måste dock man kunna koppla ihop journalen med smittspårningshandlingarna, detta görs enklast med ett diarienummersystem eller löpnummer. Man kan be index, om denne så önskar, att själv kontakta sina partners sedan ett år tillbaka men smittspåraren är skyldig att följa upp att kontakterna provtar sig. Kontakterna måste därför identifieras och skrivas upp i smittspårningsjournalen. I de fall index inte vill kontakta sina partners själv, ska kontakterna kallas till provtagning via brev. Ange en tidsgräns då kontakten senast ska ha provtagit sig (cirka tio dagar). Om ingen bekräftelse på att provtagning skett efter tio dagar skickas ett nytt brev med samma innehåll men även med information om att ärendet går vidare till Smittskyddsläkaren om provtagning ej hörsammas. Om provtagning ändå uteblir efter utsatt tidsgräns görs en anmälan till Smittskyddsläkaren på därför avsedd blankett. Exempel på hur brev kan se ut finns under kapitlet Partnerbrev. Smittspårning ska utföras av personal med särskild kompetens. Med särskild kompetens avses i Dalarna att man gått smittspårningskurs anordnad av Smittskyddsenheten. Om inte denna kompetens finns på vårdenheten, tag kontakt med vårdenhet där kompetensen finns, alternativt kontakta STI-mott för remiss/övertagande 8

Gonorré Efter att ha varit rel. i ovanligt i Sverige sedan den senaste boomen på 70-talet har infektionen nu återigen ökat. Tidigare hittades de flesta fallen bland MSM och utlandssmittade men man har nu även kunnat se en ökning bland yngre heterosexuella som smittats i Sverige. 2013 registrerades 1113 fall av gonorré varav 68% var smittade i Sverige. Vanligaste smittområdena vid utlandssmitta: Kvinnor: Västeuropa, Sydeuropa, Sydostasien (Thailand, Filippinerna) Heterosexuella män: Thailand och Filippinerna Män som har Sex med Män: Västeuropa (Spanien, Tyskland, Danmark) Gonorré orsakas av bakterien Neisseria Gonorrhoea ( gonokocker ). Gonorré räknas enl. Smittskyddslagen till de allmänfarliga sjukdomarna, varför varje påvisat fall måste smittskyddsanmälas och smittspåras. I Dalarna skall gonorrésmittspårningen ske centralt, via STI-mottagningen. Inkubationstid: Smittvägar: Symptom/fynd: Män: Kvinnor: Män och Kvinnor: 2-7 (-14) dagar Samlag - oral/vaginal/anal, genitalsekret-ögon, mor/barn vid förlossning Ca 10-20% av männen och 40-50 % av kvinnorna upplever inga symptom Uretrit i form av miktionssveda, gulvit purulent flytning, ensidig epididymit, prostatit Uretrit, ökad flytning, cervicit- med gulvit purulent flytning från cervix. Bartholonit. Kvinnor kan drabbas av komplikationer i form av: PID (Pelvic Inflammatory Disease) med endometrit, salpingit och allmän inflammation i lilla bäckenet. Kan orsaka nedre buksmärtor och i vissa fall skador på äggledarna. Det kan i sin tur orsaka infertilitet och risk för extrauterin graviditet. Konjunktivit ögoninflammation. Kan också drabba nyfödda pga överföring av infekterat genitalsekret från mamman vid förlossningen Proktit; inflammation i ändtarmen. Främst vid analsex. Klåda, sveda, smärta, blödning. Avföringsträngning, slembildning. Svalginfektion; Oftast asymptomatiskt. Alltid svalgprov om det förekommit oralsex om Gc-prov övervägs. DGI- Disseminerad GonokockInfektion, ovanligt idag. Långvarig feber, vanligen ej septisk, ledvärk, artrit, pustler i huden m m. Diagnostik: 1) Odling med resistensbestämning. Speciell odlingspinne (orange kork) med smalare pinne/ tops alternativt vanlig bakt.odlingspinne.. 2) NAATs (Nucleic Acid Amplification Tests) = molekylärbiologiska tester, t.e.x PCR Går f.n ej att göra i Dalarna. Högre sensitivitet lämpar sig bra för screening hos ex.vis symptomfria med ökad risk. Däremot bör ett positivt svar alltid kompletteras med odling och resistensbestämning. Förhoppningsvis kommer metoden införas i länet under 2015 9

Indikation för provtagning: Länk till remiss Provtagning: - klinisk misstanke (särskilt om riklig flytning) - epidemiologisk misstanke (screening) - MSM (screening) - sexuell kontakt utomlands (screening) - patient som köper eller säljer sexuella tjänster (screening) Adekvat provtagning för gonorré är mycket viktig eftersom man kan vara smittad utan att ha symtom och infektionen kan finnas i såväl urinrör som svalg och ändtarm. Prov från uretra, cervix, svalg, rektum, beroende på sexualanamnes. Vid misstanke om gonorré bör kvinnor provtas både från cervix och uretra. Rektum viktigt att man går in en bit med pinnen i ändtarmen (4-5 cm)så att det blir representativt. Prov via proktoskop är att föredra men kan vara svårt att genomföra praktiskt. Öga: Innanför nedre ögonlocket Svalg: Provtagningspinne mot bakre svalgväggen och tonsill-loger. Behandling: Kontroll: Partner: Anmälan: Smittspårning: Förhållningsregler: På grund av att Gonorrébakterierna numera allt oftare uppvisar resistens eller nedsatt känslighet för tidigare använda antibiotika, ändras behandlingsriktlinjerna fortlöpande. Vid starkt misstänkta eller verifierade fall av Gonorré ska man därför ta kontakt med STI-mottagningen för behandling och smittspårning i dessa fall. Resistensbestämning viktig! Svalggonorré kräver särskild behandling. Man ska undvika p.o behandling med ex.vis Ciprofloxacin innan resistensbestämningen är klar. F.n rek. i de flesta fall ceftriaxon inj. i.m, som också har dokumenterat bra effekt på svalggonorré. Om inte svalgodling för gonorré tagits vid första provtagningstillfället bör man komplettera med detta vid kontroll. Okomplicerad gonorréinfektion behandlad med rätt antibiotika och symptomregress: 1 kontroll 1-2 veckor efter avslutad behandling Fast partner erbjuds behandling efter provtagning, oavsett provsvar. I övrigt smittspårning/provtagning enl. SML. Frikostig behandling av ev. partner med symptom talande för gonorré men där odlingen är negativ (90-95% sensitivitet i prov från uretra, cervix, lägre i prov från rektum, svalg). Undersökning med direktmikroskopi av genitalsekret kan här vara betydelsefullt om man kan påvisa intracellulära diplokocker. Smittskyddsanmälan (Sminet) Obligatorisk. Remiss till STI-mottagningen för detta Måste lämnas till patienten 10

Klamydia Klamydia är den vanligaste sexuellt överförbara bakteriella infektionen i alla länder. F.n diagnostiseras ca 35-40 000/år i Sverige. Majoriteten av de infekterade, 90 %, är mellan 15-30 år. Upprepad infektion ökar risken för komplikationer. Klamydia räknas enl. Smittskyddslagen (2004) till de allmänfarliga sjukdomarna, varför varje påvisat fall måste smittskyddsanmälas och smittspåras Provtagning och behandling skall, enl. SmL, vara gratis för patienten. Smittämne: Smittvägar: Inkubationstid: Symptom: Män: Kvinnor: Chlamydia trachomatis Sexuell kontakt, mor-barn i samband med förlossning, genitalsekret-öga 5-14 dagar 70-75 % (minst 50 % av männen) av de infekterade är symptomfria. Oftast uretrit i form av miktionssveda, ibland återkommande. Ibland klar eller vit flytning från urinröret. Män kan få epididymit, ensidig bitestikelsvullnad och ömhet eller prostatit, vilket förutom miktionssveda även kan ge smärtor i pungen, ljumskarna och ryggen. Oftast förändrad flytning, ökad eller illaluktande (pga samtidig förändrat phvärde och rubbning i normal bakterieflora), mellan- eller samlagsblödningar och miktionssveda. Vid undersökning hittar man ibland tecken till livmoderhalsinflammation, cervicit, med röd, inflammerad cervix och gul/vit eller ökad klar flytning. Kvinnor kan drabbas av komplikationer i form av PID, Pelvic Inflammatory Disease med endometrit, salpingit och allmän inflammation i lilla bäckenet. Det kan orsaka nedre buksmärtor. Salpingiter kan vara både symptomgivande och tysta och kan leda till skador på äggledarna, tuborna, vilket i sin tur kan orsaka infertilitet och risk för extrauterin graviditet. Män och kvinnor: Konjunktivit- ögoninflammation, kan drabba både kvinnor och män. Till en början ensidigt men blir så småningom dubbelsidigt om inte behandling sätts in. Infekterat genitalsekret överförs till ögonen. Konjunktivit kan också drabba nyfödda p.g.a överföring av infekterat sekret från mamman vid förlossningen. Proktit inflammation i ändtarmen. Analsex. Kan ge klåda, sveda, smärta, blödning. Ibland täta avföringsträngningar, slembildning. Hos MSM (män som har sex med män) hittas klamydia oftare rektalt än i urinen. Reaktiv artrit förekommer i sällsynta fall. Klamydia, liksom en del tarminfektioner, kan vara utlösande faktor för s.k Reiters syndrom uretrit, konjunktivit, hudförändringar och artrit hos genetiskt predisponerade individer. Svalginfektion? Ovanligt att man hittar klamydia enbart i svalget. Oftast hittas infektionen samtidigt i urin/rektum/vagina. Ev. klamydia i svalget är oftast symptomfri. Fortfarande ej helt klarlagt hur lätt det smittar från svalget, om det kan ge sjukdom eller om svalget enbart fungerar som reservoar för klamydiabakterien hos vissa (bärare) 11

F.n rek. ingen rutinmässig screening av klamydia i svalg annat än bland MSM där exponeringen bedöms vara större eller vid smittspårning om det förekommit enbart oralsex. LymfoGranuloma Venerum (LGV) Klamydiavariant. Ovanligt i västvärlden, vanligare i Afrika, Asien, Sydamerika. Främst MSM Oömt sår på penis/ bakre slidväggen/analt. Läker utan ärr. Lymfkörtelsvullnad i ljumsken. Tarmabscesser/strikturer. Typning för LGV om klamydiapositivt prov rektalt hos MSM. Provtagning: Länk till remiss Det bör ha gått minst 1 vecka från oskyddat samlag innan klamydiaprovet tas. Patienten bör ej ha kissat på 1 timme före att prov lämnas. Män: Urinprov, 1:a portionen (max 10 ml) i mugg, hälls över i rör till 2/3. Kvinnor: Om symptom gärna gynundersökning för uteslutande av annan sjukdom och ev kompletterande provtagning Självprovtagning: 1) Vaginalprov, Provtagningspinnen förs in 3-4 cm i slidan och roteras 3-4 varv. Lämpar sig bra för screening hos symptomfri 2) Vaginalprov + 1:a portions urin. Pinnen sätts i röret med urin Provtagning i samband med undersökning: 3) Cervixprov pinne i urin (dra även pinnen längs vaginalväggen). Alternativ 2 och 3 rekommenderas för närvarande i Dalarna. Vid behov: Rektum viktigt att man går in en bit med pinnen i ändtarmen (4-5 cm) så att det blir representativt. Prov via proktoskop är att föredra men kan vara svårt att genomföra praktiskt. Öga: innanför nedre ögonlocket Svalg: övervägs, särskilt i smittspårningsfall där det förekommit enbart oralsex och hos MSM. Ej rutinmässig screening hos heterosexuella. Provtagningspinne mot bakre svalgväggen och tonsill-loger. Prov taget från svalg, rektum och öga tas med flockad pinne (samma som vid cervix/vagnialprov) och stoppas i transportrör med medium. Rören beställs från mikrobiologen. Behandling: Klamydiabehandling är kostnadsfri för patienten. Markera på receptet: kostnadsfritt enligt SmL Okomplicerad infektion: 1:a hands behandling är tetracyklinpreparat, förslagsvis doxycyklin (Doxyferm ) 100 mg, 2 tabletter dag 1 därefter 1 tablett dagligen i 8 dagar. Undvik sommartid. Sommartid ges gärna lymecyklin (Tetralysal ), 300 mg x2 i 10 dagar. Trots FASS-text extremt ovanligt med fototoxisk reaktion (sol)!! 12

Tidigare har även azithromycin (Azitromax ) 1g som engångsdos funnits som ett behandlingsalternativ. Pga en ökande resistens mot detta antibiotika, särskilt vid Mycoplasma Genitalium, bör man dock undvika denna behandling. Konjunktivit Vuxna: Doxycyklin 100 mg x2 i 14 dagar (rekommendation även om evidensen oklar). Nyfödda: Erythromycin 50 mg/kg/dag, uppdelat på 4 dygns doser. 14 dagar Epididymit: Doxycyklin 100 mgx2 i 10 dagar Salpingit Specialistfall, ofta kombinerad behandling mot flera STI innan provsvar föreligger. Klamydia hos gravid Första trimestern kan man behandla med tetracykliner enl. ovan. I andra och tredje trimestern kan man behandla med Erythromycin, 500 mg x2 i 10 dagar. Kontroll: Partner: Anmälan: Smittspårning: I okomplicerade fall görs ingen kontroll. Gravida kontrollprov efter 4-5 veckor. Fast partner erbjuds alltid behandling efter att prov tagits, oavsett provsvar. Man får aldrig lämna ut tabletter/recept till partner utan att klamydiaprov först lämnats. Övriga partners i smittspårning behandling efter provsvar, eller behandling i vissa fall om symptom talande för klamydia men provet negativt. Obs! att man då också måste tänka på möjligheten av annan STI såsom Mycoplasma genitalium eller gonorré. Smittskyddsanmälan Obligatorisk, 12 mån tillbaka. Vid behov remiss till STI-mott för hjälp med detta. Förhållningsregler: Måste lämnas till patienten. 13

Mycoplasma genitalium Mycoplasma genitalium är en bakterie som kan överföras sexuellt och orsaka genital infektion hos både män och kvinnor. Förekomsten i allmänpopulationen är inte helt känd men i vissa studier har man kunnat visa på ca 10 % av motsvarande klamydiaprevalens, medan man i studier på en del svenska STI-mottagningar, där populationen är selekterad, sett att mg är ungefär hälften så vanlig som klamydia. Det är okänt hur stor del av MG-infektionerna som spontanläker. 2003-2008 studerades >5000 kvinnor på kvinnoklinikens akutmottagning i Malmö och man jämförde då förekomsten och symptomatologin mellan klamydia och mg. Man fann då att både symptom och kliniska fynd var vanligare hos de klamydiapositiva jämfört med mg-positiva, vilket skulle kunna tyda på att mg är mindre aggressiv avseende symptom och kliniska fynd. Man har i några få studier kunnat påvisa mg hos ett fåtal patienter vid akut endometrit och salpingit men risken tycks vara klart lägre än vid klamydia. Fler studier är dock nödvändiga avseende komplikationsrisken. Däremot fann man en klart ökad risk för postabortal infektion bland de kvinnor som genomgick kirurgisk abort och hade en samtidig mg infektion. Symptomen liknar de vid klamydia, och man har också, liksom vid klamydia, påvisat bakterien hos symptomfria. Smittvägar: Inkubationstid: Symptom/fynd: Män: Kvinnor: Män och kvinnor: Provtagning: Länk till remiss Sexuell kontakt. Genitalsekret-öga. Övriga smittvägar såsom mor-barn ej kartlagda. Ev längre än klamydia, bakterien växer mycket långsamt. Uretrit miktionssveda, flytning. Klåda i uretra. Tecken på epididymit/prostatit Ökad flytning, ibland purulent. Cervicit, uretrit, klåda, blödningsrubbning, låga buksmärtor. MG kan hos kvinnor orsaka endometrit och sannolikt PID men i betydligt lägre grad än vid klamydia. Studier har serologiskt påvisat ett samband mellan MG och tubarfaktorinfertilitet men fler studier behövs för att säkerställa ett kliniskt samband. Konjunktivit, artrit Screening hos symptomfria rekommenderas f n ej då nuvarande kunskaper om komplikationer och prevalens inte är tillräckliga för att motivera detta. Indikation: Symptomgivande uretrit/cervicit/epididymit/prostatit/salpingit där klamydiaprov är negativt eller där symptomen kvarstår efter en behandlad klamydiainfektion. Hos kvinnor med symptom kan MG-prov övervägas även initialt, samtidigt som klamydiaprovet tages. Fast partner med MG Tänk på MG vid konjunktivit, artrit, blödningsrubbning, upprepad UVI, där urinodling är negativ. Provtagning: Män: Kvinnor: Som vid klamydia. 1:a portions urin (<10 ml) Prov från vagina och/eller cervix i 1:a portionsurin. Enbart slidprov kan ha otillräcklig känslighet vid MG. 14

Behandling: Resistens mot azithromycin: Mycoplasma genitalium omfattas ej av smittskyddslagen och behandlingen betalas av patienten. Azithromycin 250 mg, 6 st. Dag 1: 2 tabletter som engångsdos därefter 1 tablett dagligen i 4 dagar. F.n ca 10-15% i Dalarna. Om patienten följt ordinationen men ej blivit symptomfri rekommenderas kontrollprov >4 v efter avslutad behandling. Om MG-provet då fortfarande är positivt kan man misstänka att det finns en resistens, förutsatt att patienten inte återsmittats av (ny) partner under tiden. Vid klinisk behandlingssvikt på azithromycin och/eller påvisad resistens kan behandling ges med: Moxifloxacin, (Avelox ) 400 mg, 7 st: 1x1 i 7 dagar Om önskemål om resistensbestämning finns kontaktas mikrobiologen, kan i nuläget ej analyseras i Dalarna utan skickas till annat laboratorium. Kostnaden debiteras provtagande enhet. MG gravid: Första trimestern finns inget bra behandlingsalternativ. I andra och tredje trimestern kan man behandla med Azithromycin enligt ovan. Dubbelinfektion med klamydia och Mycoplasma genitalium Behandlas med Azithromycin 250 mg, 6 st: Dag 1: 2 tabletter som engångsdos, därefter 1 tablett dagligen i 4 dagar (Mycoplasmados) Partner: Fast partner erbjuds provtagning och ev behandling. Mg omfattas dock ej av smittskyddslagen varför ingen egentlig smittspårning görs. Kontroll: Kontroll >4 v efter avslutad behandling om kvarstående besvär. Om pos misstänk resistens. Anmälan: Smittspårning: Förhållningsregler: Ingen smittskyddsanmälan. Fast partner rek. provtagning. Rekommendera att patienten avstår samlag 10 dagar från behandlingsstart. 15

Ospecifik uretrit och cervicit Inflammationstillstånd i uretra och/eller cervix där man genom provtagning uteslutit klamydia, gonorré och Mycoplasma genitalium Uretrit, urinrörskatarr, kan ge upphov till sveda vid miktion, klåda i urinröret, ibland också flytning. Cervicit, livmoderhalsinflammation, kan förorsaka ökad vaginal flytning, blödningar och låga buksmärtor. Vid undersökning kan man finna en mucopurulent flytning från cervixkanalen, ibland också påtaglig ömhet och rodnad. Kända orsaker till uretrit/cervicit är exempelvis Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium. herpesvirus, kondylom, balanit, candida, trichomonas vaginalis är andra exempel på orsaker till uretrit, liksom i vissa fall även Neisseria meningitidis (meningokocker) och adenovirus. Sannolikt kan även andra mikroorganismer, bakterier och virus, som i nuläget inte kan identifieras orsaka uretrit och möjligen cervicit. Förträngningar och främmande kroppar i uretra kan också ge uretrit. För att ställa diagnosen ospecifik uretrit krävs synlig flytning från uretra och/eller positivt direktprov, d v s att man i färgat uretrautstryk hittar 5 polymorfkärninga neutrofila leukocyter/synfält i oljeimmersions förstoring i minst 5 synfält. Mikroskopi av detta slag görs mestadels på STImottagningar. Vad gäller cervicit är den mikroskopiska bilden i ett utstryk från cervix mer svårbedömd då mängden leukocyter kan variera med menscykeln eller bero på andra, yttre faktorer såsom spiraltrådar. Symptomen och undersökningsfynd talande för inflammation i cervix (se ovan) tillsammans med kraftigt ökad mängd leukocyter i wet smear är oftast lättare att tolka. Provtagning: Behandling: Diagnosen förutsätter att man genom provtagning uteslutit klamydia, gonorré och Mycoplasma genitalium. Om kompetens och utrustning finnes görs utstryk från uretra och cervix, färgas med metylenblått och studeras i mikroskop, oljeimmersionsförstoring. Många gånger kan en lindrig uretrit läka ut av sig själv, beroende på vad orsaken är. Enbart symptom utan att man objektivt kunnat påvisa en (mikroskopisk) uretrit är egentligen inte tillräcklig indikation för behandling. I vissa fall kan man ändå pröva behandling om patienten har subjektiva besvär för att lindra dessa, minska risken för ev smittspridning och även minska risk för möjliga komplikationer i form av reaktiv artrit, epididymit och PID hos kvinnor. Man vet också att risken för hivöverföring är större vid samtidig inflammation i uretra/cervix. Enbart mikroskopiskt fynd utan symptom: Avvakta med behandling. Partner symptom? Symptom, särskilt flytning: Doxycyklin (Doxyferm )100 mg i klamydiados: 2 tabletter som engångsdos dag 1 sedan 1 tablett dagligen i 8 dagar. Partner: Aktuell partner ( fast ) erbjuds undersökning. Överväg epidemiologisk behandling, särskilt om partner har symptom eller mikroskopiska tecken till inflammation. 16

Kontroll: Anmälan: Smittspårning: Förhållningsregler: Om patienten ej blir symptomfri rekommenderas ny bedömning, vid behov remiss till/kontakt med STI-mottagningen eller kvinnokliniken. Hos män som har kvarstående symptom, särskilt om samtidig smärta/värk i ljumskar, scrotum, perineum skall man ha tillstånd som kronisk prostatit och chronic pelvic pain syndrome i åtanke. Vid kronisk prostatit kan miktionssvedan kvarstå i veckor till månader. Dessa omhändertas i första hand i primärvården om STI uteslutits. Ingen smittskyddsanmälan. Ingen smittspårning men aktuell partner bör erbjudas test enl ovan. Rekommendera att patienten avstår samlag under behandlingstiden. 17

Genital herpes Genital herpes är den vanligaste orsaken till genitala ulcerationer. De orsakas av Herpes simplex virus typ 1 (HSV-1) eller typ 2 (HSV-2). HSV-1 är numera den vanligaste orsaken till primära genitala HSV-1 infektioner, främst hos kvinnor, medan HSV-2 oftare orsakar recidiv. Oftast har HSV-infekterade patienter en asymptomatisk eller omedveten HSV-infektion. Viruset stannar kvar vilande i kroppen livet ut och kan hos en del reaktiveras och ge återkommande symptom, skov. Både virusbärare med symptom och asymptomatiska bärare utsöndrar virus. Den tysta virusutsöndringen hos de utan symptom står för huvuddelen av smittöverföringen - man smittar andra eftersom man inte vet om att man har infektionen. Virusutsöndringen och smittsamheten är dock större under själva skovet. Det kliniska utseendet skiljer sig ej mellan HSV-1 och HSV-2 infektion men täta genitala recidiv brukar orsakas av HSV-2. HSV-1 infektion genitalt har i princip alltid smittats från person med oral herpes då smittsamheten från genitalia till genitalia bedöms vara betydligt mindre än vid HSV-2 infektion. Smittämne: Herpes simplex virus 1 och 2 Smittvägar: Inkubationstid: Symptom: Primärinfektion: Sexuell kontakt, inkl. oral/analsex och intim hud-slemhinnekontakt (vilket gör att kondom inte ger ett 100 %-igt skydd). Viruset kan också överföras från gravid kvinna till barn under graviditeten eller vid förlossningen. 2-20 dagar (medel 6) men symptomen kan ibland debutera efter lång tids asymptomatiskt bärarskap. Genitala, smärtsamma sår. Börjar ofta med hudrodnad, sedan blåsor som snabbt blir sår på rodnad botten. Ibland förkänsla, sveda, klåda, stickningar i huden 1-2 dagar innan utslagen kommer. Kan vara utbredd med bilaterala lesioner, svullna lymfkörtlar i ljumskarna, ibland allmänpåverkan med feber, sjukdomskänsla. I svåra fall kan patienten drabbas av urinretention. Långdraget, kan hålla på i 2-4 veckor innan det läker ut. Avvakta inre inspektion hos kvinnor om patienten har mycket besvär. Gärna uppföljning i form av telefontid eller återbesök för kompletterande undersökning och provtagning för andra STI om detta är aktuellt. Recidiv: Atypisk infektion: Lindrigare symptom, mer begränsad utbredning, ofta unilaterala blåsor/sår. Läker oftast på ca 1v. Recidiverande perianala/genitala sprickor, rodnad/klåda/smärtor utan sår. Återkommande urinvägsinfektion. 18

Herpesinfektion hos gravid: Provtagning: Länk till remiss Risken för svår infektion hos barnet störst vid smitta i samband med förlossningen, antingen genom infekterat sekret i förlossningskanalen eller efter förlossningen, ex vis om primär orolabial (mun-läpp) herpes. Även herpesinfektion under graviditeten kan innebära risk för smitta hos fostret, särskilt primär infektion. En tumregel är att alltid behandla en misstänkt förstagångsinfektion (kan vara både primärinfektion eller recidiv hos en tidigare odiagnostiserad herpes) hos gravid. Det går att använda både Aciklovir och valaciklovir, erfarenheterna av behandling under graviditet är störst med Aciklovir. Se www.infpreg.com för uppdaterad information kring herpesinfektion under graviditet. Det är viktigt att man försöker ställa en korrekt herpesdiagnos, särskilt om patienten har behov av receptbelagd behandling. Typningen mellan HSV-1 och HSV-2 är av vikt då prognosen är olika vad gäller risken gör nya skov och, till viss del, smittsamhet. Herpesdiagnosen ställs bäst genom direkt provtagning från så färsk blåsa/sår som möjligt då virusutsöndringen avtar med tiden och chansen för ett positivt prov minskar. I samband med primärinfektionen kan virus utsöndras och påvisas i ca 7-12 dagar om inte behandling är insatt. Vid recidiv har man störst chans att hitta viruset första 1-4 dagarna. Blåssekret: Serologi: Behandling: PCR-prov: Rulla en steril bomullspinne, gärna fuktad med lite koksalt, mot sårbildning/blåsa. Stoppa pinnen i sterilt rör med 1-2 ml koksalt alt i rör med speciellt PCR-medium. Det går också att använda virusodlingspinne. Skicka för PCR. Begränsat värde när det gäller diagnostik av herpesinfektion. I vissa fall kan det ta upp till ett år innan man kan detektera antikroppar i blodet efter en primärinfektion. Många vuxna bär på antikroppar mot herpes, särskilt mot HSV-1, utan att de någonsin haft kliniska tecken till herpes. Antikroppar i blodet säger heller ingenting om lokalisationen av infektionen. Serologi bör därför inte tas rutinmässigt. Undersökningen kan ha visst värde om patienten har atypiska, återkommande besvär där det inte går att ta direktprover och patienten har behov av behandling, eller ex vis under graviditet där det kan vara viktigt att försöka skilja mellan en primärinfektion och ett recidiv. Ibland kan provet också vara av värde om man behöver påvisa om herpesinfektion över huvud taget föreligger i kroppen. Primär herpesinfektion Behandling kan påtagligt reducera och förkorta besvären, indicerat att sätta in så länge det kommer nya lesioner. Eftersom primärinfektionen kan vara mycket långdragen är det i stort sett alltid indicerat att sätta in behandling om patienten inte uppenbart är på väg att läka ut. Peroral behandling ges med Valaciklovir 500 mg x2 alt Aciklovir 400 mg x3 (ersätter tidigare rekommendation, 200 mg x5). Behandlingstid 5-10 dagar. Komplettera vid behov med smärtstillande per oralt eller lokalt (t.ex Xylocain). Recidiv Vid få och korta utbrott är behandling sällan indicerad. Vid mer uttalade besvär erbjuds behandling med valaciklovir 500 mgx2 eller Aciklovir 400 mg x3 i 3-5 dagar. Behandlingen skall sättas in så tidigt i förloppet som möjligt för optimal effekt. Patienten bör ha recept vilande på apoteket att hämta ut inför eller vid skov. 19

Suppressions/långtidsbehandling Ges vid täta (>6 skov/år), långdragna eller komplicerade skov. Valaciklovir 500 mgx1, valaciklovir 250 mgx2 eller Aciklovir 400 mgx2. Behandling med dosen uppdelad på 2/dag kan vara att föredra om >10 skov/år. Trots suppressionsbehandling kan patienten få enstaka genombrott med herpes. Dosen ökas då tillfälligt under 3-5 dagar till valaciklovir 500 mg x2 eller Aciklovir 400 mgx3. Suppressionsbehandling minskar risken för tyst virusutsöndring men risken för virusöverföring till ev partner försvinner inte helt. Partner: Anmälan: Smittspårning: Undersöks ej rutinmässigt utan endast om egna besvär. Ej smittskyddsanmälan. Ingen smittspårning. Länk till provtagningsremiss 20