Får du lagom med tid hos doktorn? En kvalitativ innehållsanalys.

Får du lagom med tid hos doktorn? En kvalitativ innehållsanalys. Vetenskapligt arbete inom specialistutbildningen i allmänmedicin Författare: Sofie Sandberg, ST läkare Svartbäckens VC, Uppsala, sfurustrand@hotmail.com Handledare: Karin Lindhagen, specialist i allmänmedicin, fil.dr, Uppsala, karin.lindhagen@sfam.se Januari 2013 1

Får du lagom med tid hos doktorn? Sofie Sandberg, ST läkare Svartbäckens VC, Uppsala sfurustrand@hotmail.com Sammanfattning Syfte: Syftet med projektet var att ta reda på vilka reflektioner patienter har kring den tid som finns avsatt hos läkaren. Metod: Sex intervjuer gjordes med patienter som strategiskt valts ut ur mina kollegers tidböcker på Svartbäckens vårdcentral. Intervjuerna analyserades sedan genom kvalitativ innehållsanalys. Resultat: De reflektioner som patienterna hade kring om de får lagom med tid hos doktorn kunde delas in i fem kategorier: individuella behov, del i ett system, doktorns tid, föreställningar om besökslängd och ineffektiv brådska. Diskussion: De flesta tycker att de får lagom med tid hos doktorn, men att mötena kanske ändå inte alltid uppfyller alla förväntningar. Det framkommer att för kort tid upplevs som ineffektiv stress. Hur lång tid som behövs för att läkarbesök är individuellt, både utifrån vilken patient som söker och utifrån vilken sökorsaken är. Många inser att de är en del i ett system, men ser sig ändå själv som viktigast. Alla vill ha den tid som behövs för att de ska gå hem nöjda. Patienterna har således reflektioner kring tiden hos läkaren, men den reella tiden är inget som de flesta tänker på när de kommer på ett besök och bara vissa skulle vilja känna till hur lång tid som är avsatt på förhand. Den viktigaste aspekten som kommit fram är att patienten skall få den tid som behövs för sitt besök och att besöket inte skall upplevas stressigt trots att den reella tiden kanske är för kort. 2

Får du lagom med tid hos doktorn? Sofie Sandberg, ST läkare Svartbäckens VC, Uppsala sfurustrand@hotmail.com Inledning Längden på konsultationer har studerats mycket, framför allt i Storbritanninen där tiden hos läkaren oftast är högst 10 minuter (1,2,3). Patienter klagar på stressade doktorer och att doktorn inte lyssnar på deras problem (4). Det finns inget klart empiriskt stöd för att längre konsultationer ger alla fördelar som förväntas, exempelvis ekonomiska, fördelaktigare arbetstider, organisatoriskt, men det ger med säkerhet nöjdare patienter. Längre konsultationer ger även en lägre läkemedelsförskrivning, ökad compliance och färre återbesök (3). I Sverige är konsultationslängden i medeltal ca 20 minuter, dvs. längre än i de flesta andra länder. Svenska undersökningar visar att längden på konsultationen är beroende av patientens kön, ålder och vilket problem patienten har. Även doktorns kön och personlighet spelar stor roll för längden på konsultationen (5-7). En yngre man med ett fysiskt problem ger oftast korta konsultationer. En man eller kvinna över 65 år med ett problem av både fysisk och psykisk karaktär ger långa konsultationer. Doktorn själv har även ett stort inflytande över hur lång konsultationen blir. Arbetsstil, speciella färdigheter och personlighet spelar roll (7). Kvinnliga läkare har oftare längre konsultationer(3). Det finns en svensk studie som visar att konsultationer med bra kvalitet inte hade någon koppling till tid (6). Bra konsultationer var i denna kopplade till en specifik doktor. Doktorns person och arbetssätt spelade mest roll för hur nöjda patienterna blev med konsultationen. Den reella tiden i konsultationen är viktig för patienten och för att bra diagnostik och behandling skall kunna åstadkommas. Dock är det hur tiden används för att få patienten att känna sig hörd, förstådd och hjälpt som har störst betydelse för patienten (8). Alla studier om konsultation och tid som jag hittat är kvantitativa. Man har då använt speciella frågeformulär som patienten och ibland även doktorn fått fylla i efter konsultationen. Jag har inte hittat någon kvalitativ studie på detta tema. Syftet med denna studie är att undersöka hur patienten upplever konsultationen hos allmänläkaren med fokus på tiden tillbringad med läkaren. Vilka reflektioner har patienter 3

kring den tid som finns avsatt hos läkaren? Anser patienten att han/hon får lagom med tid hos doktorn? Jag har valt att göra det i form av en kvalitativ innehållsanalys för att få en djupare inblick i hur patienter resonerar kring detta med konsultationstid. Material och metod Undersökt grupp och urvalskriterier Projektet genomfördes på Svartbäckens vårdcentral 2012-2013. Patienterna valdes ut genom ett strategiskt urval för att få så stor trovärdighet i resultatet som möjligt. Patienterna valdes ut med hänsyn till spridning i ålder, kön och senaste sökorsak på vårdcentralen. Minderåriga, personer boende på vårdboendeoch personer som behövde tolk exkluderades, då dessa intervjuer skulle bli mer komplicerade och tidskrävande.patienter som jag träffat tidigare exkluderades för att undvika jäv. Patienterna som intervjuades valdes ut från mina kollegers tidböcker.de hade sökt vård mellan en till fem veckor innan intervjun. Jag ringde personligen upp och presenterade mitt projekt och frågade om de ville delta.patienterna informerades om att deras journaler inte skulle läsas och att namnet på de läkare de träffat inte var intressant. De fick även information om att deras personuppgifter inte skulle användas i rapportskrivandet och de kunde avbryta deltagande i projektet när som helst. Jag erbjöd sedan skriftlig information om projektet per post, epost eller strax innan intervjutillfället. Tid för intervju bokades in vid första telefonsamtalet, förutom i ett fall där det bestämdes per epost vid den andra kontakten. Enligt projektplanen planerade jag att göra cirka sex intervjuer. Totalt ringdes 25 samtal. Sju personer tackade ja, men en uteblev. Sju personer tackade nej och tio personer svarade inte i på telefonsamtalet. En person var inte aktuell på grund av urvalskriterier. Sex personer deltog slutligen i studien. Tre var män och tre var kvinnor. Två var yngre, två var medelålders och två var ålderspensionärer. Tre hade senast sökt för ett akut ärende och tre hade sökt för planerade kontroller. Datainsamling och databearbetning Data samlades in genom enskilda, semistrukturerade intervjuer gjorda av mig. Tiden för intervjun fick patienten föreslå och vi kom slutligen överens om en tid som passade oss båda. Alla intervjuer hölls på Svartbäckens vårdcentral i Uppsala. Intervjuerna började med frågan Tycker du att du får lagom med tid hos doktorn?. Vidare ställdes följdfrågor för att få fram 4

personernas tankar kring tiden hos doktorn. Intervjuerna, som var cirka 15 minuter långa spelades in på diktafon och skrevs sedan ut ordagrant. Design Intervjuerna analyserades genom kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (14), som hävdar att kvalitativ innehållsanalys är en tolkningsprocess, som fokuserar på subjekt och helhet och som berör olikheter och likheter mellan och i delar av en text. Intervjuerna lästes först igenom för att få en helhetsbild och analyserades sedan i flera steg med frågeställningen i bakhuvudet. Texten delades in i meningsbärande enheter, vilket är meningar eller fraser som hänger samman baserat på innehåll och som innehåller information som är relevant för frågeställningen. De meningsbärande enheterna kortades ner till några ordmedan den väsentliga innebörden bibehölls, meningskondensering, och gavs sedan ett namn, en kod. Koderna jämfördes och sorterades enligt likheter och olikheteroch kategorier bildades. En kategori är en grupp koder som har gemensam innebörd och svarar på frågan vad. Resultat Patienterna hade olika uppfattningar kring om de får lagom med tid hos doktorn. De reflektioner patienterna hade kring tiden som finns avsatt hos doktorn kan delas in i fem kategorier: individuella behov, del i ett system, doktorns tid, föreställningar om besökslängd och ineffektiv brådska. Kategorierna presenteras nedan var för sig i löpande text och i tabell 1. Individuella behov Om patienterna tyckte att de får lagom med tid hos doktorn var olika. Några tyckte det, andra inte. Vad som är lagom med tid hos doktorn var en svår fråga. Svaren varierade mellan 10 och 45 minuter och någon ville inte alls ge en exakt tidsangivelse. Man ska inte uppleva att man har kort om tid. (Patient E) Det måste finnas flexibilitet både i besöksschemat och hos doktorn som person. Ibland behöver en patient längre tid än vad som är planerat för och ibland kortare. Doktorn måste kunna bedöma hur lång tid en viss patient behöver just för stunden för att mötet ska bli så bra som möjligt. Man kan ju faktiskt behöva ha mer tid än vad som är utsatt, det kan också vara så att man behöver kortare tid Jag tycker att man måste ha en viss flexibilitet. (Patient F) 5

Om man söker för en mer komplex sjukdomsbild eller om man har jobbiga och svåra frågor att ta upp behöver man mera tid. Enklare krämpor kan man klara av på kort tid. Man måste ju kanske se på dom olika behoven, en del kanske det räcker med att konstatera, Ja, det är nog en öroninflammation eller.., om man har en med komplex bild som jag har så kanske man behöver lite längre tid (Patient D) Del i ett system Många uttryckte tankar som angav att de förstår att de är delar av ett sjukvårdssystem. Man kan inte få hur lång tid hos läkaren som helst för då blir det endast ett fåtal patienter som får träffa läkaren. Det framkom även en föreställning om att man använder sig av schablontider för olika symptom. För vissa symptom planerar man från vårdcentralens sida längre tider och för andra kortare. Några hade erfarenheten av att man tilldelas längre tid om man går till en paramedicinare. Det är skillnad på om man är hos t.ex. barnmorska eller sjukgymnast, för då har jag upplevt i alla fall som att jag fått mer tid, eller, än om jag gått till en vanlig läkare. (Patient C) Läkaren har många uppdrag att sköta och ibland räcker inte tiden till, trots att läkaren skulle vilja ge en viss patient mer tid just då. Förseningar och väntetider nämns också och för detta har de flesta en viss förståelse. Man tolkar detta som att det som gjorde att man fick vänta var att något annat var viktigare just då. Förseningarna kan dock resultera i att man själv får kortare tid hos doktorn, vilket upplevs som negativt för en själv. Det var ett tillfälle när hon var tvungen att springa till en operation eller nånting sånt där, det kan bli så med läkarna att dom inte har tid, fast dom kanske vill så går det inte (Patient A) Min tanke är väl egentligen att det är så mycket dom ska hinna med. (Patient E) Ingen patient hade någon gång upplevt att tiden hos läkaren blev för lång. Man tar ansvar för den tid man har fått. Man avhandlar sitt ärende och när det är klart så tackar man och går. Jag sitter ju liksom inte och pratar skit, har jag ett problem så har jag ett problem. (Patient B), alltså det är ju inte så att man sitter kvar och pillar navelludd och Ja, vad gjorde du in helgen? Utan det är ju oftast bara så att man kommer in och så undersöker man och så??. (Patient E) Doktorns tid De flesta som intervjuades hade mest tankar kring att doktorns tid skall användas till patientmötet, så att detta blir så bra som möjligt. Någon uttryckte dock att det sannolikt behövs tid för doktorns administrativa uppgifter. Om tiden avsatt för varje patient var längre kunde doktorn få in administrationen i den tiden. Någon ansåg att det behövs en tidsbuffert i besöksschemat, så att doktorn har möjlighet till eftertanke efter vissa patientmöten. 6

Även kanske fundera själv på vad som liksom sagts, ja alltså man funderar ju på det i efterhand, alltså, Ok, vad sas egentligen? och kanske då kan, får nånting som hjälper inför nästa möte. (Patient E) Det framkom föreställningar om att doktorn jobbar på ackord, och att denna tidspress ger doktorn en stressad vardag som gör det svårt att riktigt hinna eller orka. Jag är rätt övertygad om att alla läkare har ungefär samma siffror som säljare eller leverantörer eller vad som helst, alltså att de ska hinna med det här, gör du inte det ah! och där tror jag också att stressen är. Så kanske att man inte riktigt lägger in nån tidsbuffert. (Patient E) Föreställningar om besökslängd Det visade sig att flera av de intervjuade, framför allt de som besökt vårdcentralen oftare, med tiden hade lärt sig hur läkarbesöken fungerar. Förstås kunde man förutspå hur besöket skulle bli ännu tydligare om man hade haft samma läkare under en längre period. Då man har lärt sig hur läkarbesöken brukar vara vet man bättre vad man har att förvänta utav sitt kommande besök. Man kan också förbereda sig bättre för att få ut mer av den tid man fått. Ja, jag kan räkna ut vad jag vill säga och vad han kommer att säga till mig och det brukar ju stämma ungefär. (Patient B) Jag har lärt mig lite under det här året som jag har varit i kontakt med vårdcentralen, ganska mycket att jag måste förbereda mig och vara väldigt tydlig. (Patient D) Att känna till besökslängden på förhand ansågs både som en för- och en nackdel. Några tänkte att om de visste hur lång tid de hade på sig skulle de bli stressade av denna tidspress. Andra tänkte att de då visste vad de hade att förvänta sig av besöket och att de då kunde förbereda sig bättre så att de hann med allt som de ville prata om. Nej, det skulle ju nästan vara ännu värre, för då skulle man liksom för att försäkra sig om att man skulle hinna klart, så skulle man liksom snabba på. (Patient E) Ja, på ett ungefär skulle jag vilja veta det, för då känns det ju så här som man, ja så att man inte ska känna så här att man blir iväg föst om man inte känt sig tillräckligt, eller helt klar över nånting. (Patient C) Ineffektiv brådska Flera av patienterna hade upplevt stressiga läkarbesök. Sådana läkarbesök resulterade oftast i ouppklarade ärenden och i en känsla av att man inte blivit tagen på allvar. Om tiden blev för kort hann man inte prata klart om saker, utan man fick ta det lite mer ytligt. Hos en del resulterade detta i en känsla av att doktorn tog saker förgivet, det vill säga fyllde i med sina egna tankar kring problemet. Hos andra blev det tydligt att detta gjorde att doktorn inte kunde se helheten i problemet och att mer komplicerade diagnoser inte kunde ställas så tidigt som varit önskvärt. Stressen och brådskan som skulle föreställa effektivitet upplevdes endast leda till ineffektiva läkarbesök. Osäkerheten som uppstod hos patienterna efter sådana besök ledde till att fler kontakter togs framöver och att lidandet för patienterna ökade. 7

Man upplever att det är en tidsstress, alltså att man vill att det ska vara klart direkt, alltså man hinner inte prata klart om saker. (Patient E) Om tiden blev för kort och stressen för påtaglig fanns också en risk att man glömde saker som man tänkt ta upp med doktorn. Någon upplevde även att doktorn glömde att göra saker som utlovats på grund av tidsbrist. Det framkom även att det var önskvärt med större omsorg, för att patienterna skulle känna sig väl bemötta. För att doktorn skall klara av detta önskemål ansåg man att man borde sätta av lite längre tid för varje besök. Om man har 45 minuter med en patient så kanske man kan säga Ja, men hur är det i övrigt? (Patient D) Någon annan tyckte att det skulle vara självklart att doktorn hjälpte till med att boka tider hos exempelvis paramedicinare, i stället för att patienten först måste gå hem och sedan ringa vårdcentralen igen. Detta upplevdes som ett mycket ineffektivt och frustrerande för patienten. Stressnivån hos läkaren avspeglar sig i mötet. Flera patienter beskrev en känsla av att läkarbesök känts påskyndade. Några upplevde dock inte att läkaren visade någon ökad stress eller att man blivit avvisad på grund av tidsbrist. Tabell 1. Koder och kategorier Kategorier Individuella behov Koder Flexibelt besöksschema Lägger fram sitt ärende på sitt sätt Vissa sjukdomar och frågor kräver mer tid Lagom tidsåtgång Läkaren måste kunna bedöma hur lång tid en viss patient behöver för stunden Del i ett system För långa besök ger färre läkartider Schablontid för olika åkommor Förseningar/ väntetid Läkaren har många uppdrag Hos andra yrkeskategorier får man mer tid Doktorns tid Tid för administration Jobbar på ackord Tid för eftertanke Föreställningar om besökslängd Förbereda besök Känna till besökslängd på förhand Tidigare erfarenheter av besökslängd Ineffektiv brådska Ouppklarat ärende Hinner inte se helheten Saker tas förgivet Stressnivå hos läkare Glömmer saker om stress Större omsorg kräver mer tid Tar ansvar för 8

tidsanvändningen Diskussion Patienternas reflektioner kring konsultationstiden kunde beskrivas med fem olika begrepp; individuella behov, del i ett system, doktorns tid, föreställningar om besökslängd och ineffektiv brådska. Några av tankarna kring tiden som patienten får hos doktorn är sedan tidigare välkända, som till exempel att om tiden blir för kort blir konsultationen ineffektiv och resultatet blir fler återbesök och mindre tillfredställda patienter (3,4). Många har föreställningen att om tiden vore längre skulle konsultationerna bli fylligare och doktorn skulle kunna vara mer engagerad. Det framkommer dock även synpunkter på att hur doktorn är som person spelar stor roll. Personkemin mellan doktor och patient stämmer inte alltid. De flesta tänker inte särskilt på vilken tid som är avsatt, utan det viktigaste var att kommunikationen var bra och att man fick bra hjälp för sina besvär. Detta är sedan tidigare väl undersökt i kvantitativa undersökningar med frågeformulär som patienten och doktorn fått fylla i efter konsultationen (6), men framkommer alltså även i denna undersökning. Behoven för hur långa besöken hos läkaren skall vara är olika. Dels för att vissa patienter föredrar korta besök och andra långa. Dels för att olika besvär och frågeställningar kräver olika mycket tid för att kunna avhandlas på ett bra sätt. Någon nämner att sjukvården använder schablontider för olika åkommor. Detta stämmer ju överens med verkligheten och kanske är något som borde ses över. Man kanske inte skall bestämma besökslängd utifrån vilken diagnos man tror att patienten lider av, utan istället utifrån vad patienten föredrar för typ av besök. Det nämns även att det måste finnas flexibilitet i besöksschemat eftersom man inte alltid på förhand kan förutspå hur lång tid ett visst ärende kommer att ta för att bli färdigt avhandlat. Hur man bäst uppfyller patienternas önskemål i detta hänseende och samtidigt skall uppfylla krav på produktivitet tål att fundera över. 9

Det är intressant att många ser sig som en del av ett system. Flera av de intervjuade uttryckte tydligt att de insåg att de inte var de enda som behövde sjukvårdens hjälp och att man behöver dela på resurserna, även om alla också vill känna sig helt nöjda när de går därifrån och gärna att doktorn har gett sitt allt. En av de intervjuade uttryckte också förståelse för att doktorn behöver ha tid avsatt för att hinna reflektera över sina konsultationer. Denna studies begränsning är framför allt att den är liten. Endast sex patienter kunde intervjuas för att inte spräcka tidsramen för detta projekt. Urvalet är dock brett med spridning i kön, ålder och senaste sökorsak.självfallet hade man fått fram ytterligare reflektioner kring frågeställningen om fler patienter hade intervjuats. Därför kan man inte dra för stora slutsatser av denna studie. En kvalitativ innehållsanalys är en tolkning av en text. Det finns inte bara en tolkningsmöjlighet. En av svårigheterna är att välja ut de bästa meningsbärande enheterna, att bara ta med de som direkt relaterar till frågeställningen. Kategoriindelningen är även den svår. Kategorierna skall vara fullständiga och ömsesidigt uteslutande. För att uppnå detta till fullo krävs mycket arbete och önskvärt hade varit medarbetare i studien för att kunna bolla dessa tankar med någon. Sammanfattningsvis svarar de flesta att de tycker att de får lagom med tid hos doktorn, men att mötena kanske ändå inte alltid uppfyller alla förväntningar. Det framkommer att för kort tid upplevs som ineffektiv stress. Hur lång tid som behövs för att läkarbesök är individuellt, både utifrån vilken patient som söker och utifrån vilken sökorsaken är. Många inser att de är en del i ett system, men ser sig ändå själv som viktigast. Alla vill ha den tid som behövs för att de ska gå hem nöjda. Patienterna har således reflektioner kring tiden hos läkaren, men den reella tiden är inget som de flesta tänker på när de kommer på ett besök och bara vissa skulle vilja känna till hur lång tid som är avsatt på förhand. Den viktigaste aspekten som kommit fram anser jag är att patienten skall få den tid som behövs för sitt besök och att besöket inte skall upplevas stressigt trots att den reella tiden kanske är för kort. Litteraturförteckning 1. J. Ogden, K. Bavalia, M. Bull, S. Frankum, C.Goldie, M., Gosslau, A. Jones, S. Kumar, K. Vasant. I want more time with my doctor :a quantitaive study of time and the consultation. Fam. Practice 2004,21(5):479-483 2. A M Stirling, P Wilson, A McConnachie. Deprivation, psychological ditress, and consultation length in general practice. British Journal of General Practice 2001, 51, 456-460 3. A Wilson. Consultation length in general practice :a review. British Journal of General practice 1991, 41, 119-122 4. M-T Lussier, C Richard. Time flies Patients perceptions of consultation length and actual duration. Canadian Family Physician 2007, 53, January 5. SO Andersson, B Mattsson. Length of consultations in general practice in Sweden: views of doctors and patients.fam Pract. 1989, Jun; 6(2):130-4 6. SO Andersson, B Mattsson. Features of good consultation in general practice: is time important?.scand J Prim Health Care 1994, Dec; 12(4):227-32 7. SO Andersson, S Ferry, B Mattsson. Factors associated with consultation length and characteristics of short and long consultations.scand J Prim Health Care 1993 Mar; 11(1):61-7 8. J Cape. Consultation length, patient-estimated consultation length, and satisfaction with the consultation. British Journal of General Practice 2002, 52, 1004-1006 9. A. Andén, S-O Andersson, C-E Rudebeck. To make a diffrence- how GPs conceive consultation outcomes. A phenomenographic study. BMC Family Practice 2009, 10:4 10

10. B. Druss, D. Mechanic. Should visit length be used as a quality indicator in primary care?. The Lancet 2003, 361, 1148 11. A.Andén, S-O Andersson, C-E Rudebeck. Satisfaction is not all- patient s perceptions of outcome of general practice consultations, a qualitative study. BMC Family Practice 2005, 6:43 12. G K Freeman et al. Evolving general practice consultations in Britain: issues of length and context. BMJ 2002, 324, 880-882. 13. J Goedhuys, J-J Rethans. On the relationship between the efficiency and the quality of the consultation. A validity study. Family Practice 2001, 18, 592-596 14. U.H Graneheim, B. Lundman. Qualitative content analysis in nursing reaserch: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today 2004, 24, 105-112 11