Resultat 119 14-04-01-09:43
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet Beskrivning: Andel av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandlingsprinciper tillämpas enligt Nationella riktlinjer för strokevård. Tidsperiod: helår Datakälla: Riks-Stroke. Täckningsgrad ca 98 %. Återinsjuknade i stroke inom 28 dagar är exkluderade (på samma sätt som i Riks-Stroke redovisning). Få felkällor förekommer, men siffrorna kan påverkas marginellt av senare registreringar, felaktig diagnossättning. Vidare stör dubbelregistreringar vid olika sjukhus i samband med vårdkedjor täckningsgraden i viss omfattning. Riksgenomsnitt: 87,4 % enligt Riks-Stroke. Antalet strokepatienter totalt på sjukhuset med diagnoskod I61, I63 och I64 (huvud- eller bidiagnos). Antalet patienter av dessa som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer Andelen av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer, % Tot K M Tot K M Tot K M 857 450 407 797 413 384 93,0 % 91,8 % 94,3 % 2012 853 450 403 807 419 388 94,6 % 93,1 % 96,3 % 2011 949 533 416 853 478 375 90 % 90 % 90 % Analys: En fortsatt hög andel (93 %) av akuta strokepatienter vid sjukhuset, bereds plats på strokeenhet, vid sektionen för stroke och neurologi under sjukdomens akuta fas. Sjukhuset ligger högre i denna andel än vad som uppvisas i riksgenomsnittet för. Den tidigare noterade sänkningen i antalet strokeinsjuknade inom upptagningsområdet, synes nu ha stabiliserats sig på en ny nivå.. Trombolysbehandling vid stroke Beskrivning: Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande kriterier för sådan behandling dvs ålder mellan 18-80 år, som innan insjuknandet är oberoende avseende ADL-funktioner. Tidsperiod: Helår Datakälla: Riks-Stroke samt lokalt register. Täckningsgrad: 100 % avseende trombolyser, ca 98 % avseende antalet. Totalt skedde under året 48 st trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke; 14 st kvinnor och män 34 st. Inkluderar patienter som har återinsjuknat före 28 dagar. Riksgenomsnitt: 12,9 % ( års siffror ur Riks-Stroke). Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande kriterier för sådan behandling 13,0 %. 2012 2011 Samtliga insjuknade i hjärninfarkt 80 år som tidigare varit funktionsoberoende Antal insjuknade i hjärninfarkt 80 år som fått trombolysbehandling i överensstämmelse med kriterierna Andelen patienter av totala antalet patienter med hjärninfarkt som fått trombolysbehandling Tot K M Tot K M Tot K M 370 142 228 48 14 34 13,0 % 9,9 % 14,9 % 350 134 216 58 19 39 16,6 % 14,2 % 18,1 % 387 178 209 41 16 25 10,6 % 9,0 % 12,0 % SLL 13,4 % 13,6 % 13,4 % Analys: En fortsatt måttligt hög andel av patienter med cerebral infarkt har fått akut behandling med trombolys enligt godkända kriterier. Majoriteten får behandling inom 60 minuter från ankomst till sjukhuset. Mycket få patienter får symptomgivande blödningskomplikationer. Den skillnad mellan könen som noteras uppfattas snarast bero på olika insjuknandeåldrar i stroke av den omfattningen att trombolys är indicerat. Nationella diabetesregistret Nationella Diabetes Registret, NDR, skapades 1996 av Svensk förening för Diabetologi.Registerhållare är läkare vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Årligen rapporteras vikt, HbA1c, blodfetter, kreatininvärde, förekomst av mikro albuminuri, blodtryck, aktuell behandling, resultat av ögonbottenfoto och fotstatus. (52 mmol/mol motsvarar HbA1c Mono S 6.0 %, 57 mmol/mol 6.5 %). Uppgifter från NDR -01-01 -12-31 gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade är 921, varav 854 med diabetes typ 1 (519 män, 335 kvinnor), 57 med diabetes typ 2 (40 män, 17 kvinnor) och 10 patienter med oklar/sekundär diabetes. Täckningsgrad: >95 % Totalt Män Kvinnor Riket 2012 Totalt 2012 Medelvärde för HbA1c, mmol/mol 60 - - - 63 Diabetes typ I HbA1c 52 mmol/mol 27 % 29 % 24 % 19% 22 % HbA1c 57 mmol/mol 45 % 45 % 44 % 30 % 38 % Diabetes typ II 200 HbA1c 52 mmol/l 30 % - - 32 % 28 % 120 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet, Trombolys behandling vid stroke, Mediantid till trombolys
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Diabetes typ I BT <130/80 HbA1c 57 mmol/l 54 % - - 41 % 50 % Diabetes typ II BT <130/80 Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling 59 % 53 % 68 % 58 % 46 % 53 % - - 53 % 60 % Typ I 44 % 47 % 39 % 40 % 40 % Typ II 72 % - - 69 % 79 % Typ I 33 % 33 % 32 % 41 % 32 % Typ II 63 % 63 % 66 % Analys: HbA1c-resultatet för Endokrint Centrum är bättre jämfört med riket. Jämfört med 2012 är resultatet något bättre både för män och kvinnor. Andelen patienter med blodtryck inom målvärdet (129/79) är fler jämfört med med 2012. Om målnivån sätts till </= 130/80 uppnår 77 % av individerna med typ 1 diabetes målet (män 72 %, kvinnor 86 %). Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då flertalet remitterats ut från akutsjukhuset varvid vi bara har ett fåtal och endast de med specialistbehov går kvar på mottagningen. P.g.a av lågt antal är det svårt att beräkna statistik, små variationer kan ge stora förändringar procentuellt. Detta kan vara en förklaring till det sämre blodtrycksresultatet jämfört med 2012. Av samma skäl har ingen uppdelning mellan män och kvinnor utförts. Genomgång av blodtrycket för individer med diabetes typ 2 visar att systoliskt blodtryck är något bättre (63 % uppnår målnivån) jämfört med 2012 men det diastoliska blodtrycket ligger något högre, 80-85 varvid det totalt sett ger ett sämre resultat. Felkällor: Sedan 120101 sker rapporteringen till NDR direkt från journal till NDR. Det är läkaranteckningen som medför överföring av information till NDR. Under blev 260 patienter (22 %) ej registrerade i NDR inget läkarbesök. Vid genomgång har majoriteten av patienterna haft diabetessköterskebesök. Endast patienter som accepterar att delta i NDR rapporteras.de patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte och inte heller de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår mottagning. Uppgifterna för riket är lästa ur en graf vilket ger större osäkerhet. Uppgifterna för Endokrint Centrum är beräknade siffervärden vilket ger ett säkrare och mer korrekt resultat. IBD-register SWIBREG Tidsperiod: 2014 Datakälla: Health Solutions Målet med SWIBREG är: att utöka kunskapen om Inflammatorisk tarmsjukdom, risker kopplade till sjukdomen och utfallet av medicinsk och kirurgisk behandling att på sikt förbättra vården för den enskilda patienten att utgöra ett beslutsstöd i kliniska vardagen och ökad kunskap om patientpopulationen att underlätta för forskning om sjukdomen registerbaserad forskning såväl som skapande av forskningsformulär direkt i registret. att registret utgör ett stöd för bedömning av effekten av olika behandlingar på lokal, regional och nationell nivå. att kunna synliggöra och väga viktiga parametrar såsom sjukskrivning, inneliggande vård och operationer på lokal, regional och nationell nivå. att ge statistik på den lokala klinikens patientpopulation Nationella riktlinjer för behandling planeras att läggas in som stödfunktion. Registret är indelat i 3 nivåer: A. Nationellt med basala epidemiologiska data B. Nationellt med kvalitets-/uppföljningsparametrar C. Möjlighet till samkörningar i samband med projekt och studier samt att kunna utforma egna moduler vid behov. Genom att registrera val av behandling, behandlingssvar, samt eventuella läkemedelsbiverkningar kommer vi att få en nationell bas för vård av IBD-patienter. Detta kommer att betyda alltmer när nya behandlingsmetoder som biologisk terapi (t ex anti-tnf) och leukocytaferes har introducerats under senare år. SWIBREG möjliggör forskning med kompletterande data till öppenvårds- och slutenvårdsregister, att studera prognos och naturalförlopp hos patienter med IBD men också resultat av medicinsk och kirurgisk behandling. På sikt leder detta till ökade möjligheter att skräddarsy uppföljning och behandling av patienter. Analys: Idag har vi 527 av ca 1070 patienter registrerade i SWIBREG. Målet är att alla IBD-patienter ska registreras under 2014. För att uppnå att alla aktuella patienter som givit sitt medgivande förs in i registret, behöver rutinerna vid mottagningsbesöken ses över med bl.a. information till patient, och sedan avsatt tid för komplett införande. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Nationella diabetesregistret, IBD-register SWIBREG 121
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kranskärlssjukdom Beskrivning: RIKS-HIA är ett nationellt kvalitetsregister för akut hjärtsjukvård sedan 1995. From 2007 ingår samtliga 74 enheter som vårdar akuta hjärtinfarktpatienter i Sverige i RIKS-HIA. För att åskådliggöra sjukhusens följsamhet av nationella riktlinjer vid akut kranskärlssjukdom redovisas sedan 2005 ett kvalitetsindex. Detta index baseras på nio rekommenderade åtgärder med hög prioritet. Sjukhusen får för varje åtgärd 0, 0,5 eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlats enligt nationella riktlinjer. I urvalet ingår endast patienter under 80 år med hjärtinfarkt. Punkt 8 och 9 är regionspecifika och redovisas gemensamt för Stockholms läns landsting. Från och med 2008 är RIKS-HIA sammanslaget med SCAAR, SEPHIA och thoraxkirurgiska registret till Swedeheart. Tidsperiod: Datakälla: Swedeheart/RIKS-HIA. Täckningsgrad 100 % av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad 100 % för hela sjukhuset för alla patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Kvalitetsindex Utfall Utfall 2012 Utfall 2011 1. ACE-hämmare 1 1 1 2. Kranskärlsröntgen vid NSTEMI 1 1 1 3. ASA mm 1 1 1 4. Betablockad 1 1 1 5. Clopidogrel vid NSTEMI 1 1 1 6. Lipidsänkare 1 1 1 7. Lågmolekylärt heparin. LMWH 1 1 1 8. Tid till reperfusion vid STEMI 0,5 0,5 0,5 9. Andel reperfusionsbehandlade vid STEMI 0,5 1 0,5 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 8 8,5 8 Tid till reperfusion Riket Mediantid från akuten till start av reperfusion 1:08 1:35 Med reperfusion avses i detta fall PCI en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med 2012 är poängen 8 mot 8,5 poäng föregående år. Avseende de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika är kvalitetsindexpoäng oförändrad vilket motsvarar maximal poäng. Parameter 8 och 9 är regionspecifik och har enligt preliminär beräkning minskat 0,5 poäng. Andelen reperfunderade STEMI-patienter på Capio S:t Görans sjukhus uppfyller dock målet för full poäng vilket innebär att 85% av patienterna erhåller reperfusionsbehandling. För den andra regionspecifika parametern tid till reperfusion når inte Stockholmregionen full poäng, utan landar på 0,5 poäng. För att nå full poäng krävs att 90 % av patienterna erhåller intervention inom 90 minuter. Capio St Görans sjukhus som enskild enhet når 88 %, vilket är mycket nära målet, Stockholm som region 86 %. I sammanhanget kan vara av intresse att påpeka att totala antalet patienter med hjärtinfarktdiagnos minskat sedan föregående år. Antalet STEMI-patienter varierar från år till år men trenden är sjunkande, och för var det klart färre än året innan, särskilt dagtid vardagar där antalet nästan halverades. Vi hade således få STEMI som vi åtgärdade på St Göran (20 st) och därmed minskade andelen patienter med kort EKG till reperfusions-tid. Mediantiden för STEMI dagtid, åtgärdade på St Göran är 36 minuter (EKG - nål). När man tittar på totala mediantiden för EKG till nål skall man vara medveten om att det är en blandning av dagtid-jourtid, av PCI StG-PCI KS Solna samt en blandning av patienter med reperfusionsgrundande EKG på akuten respektive i ambulans. Dagtid blir det oftast längre EKG-nål tid när pat kommer via ambulans-ekg jämfört med när EKG tas på akuten och går direkt till lab. Nattetid är förhållandet det omvända eftersom pat ska omdirigeras till KS Solna vilket går snabbare när pat redan är i ambulans. För patienten är det dock alltid bäst och snabbast att få sin STEMI diagnosticerad i ambulansen (även dagtid) även om det ibland ger oss längre EKG-nål tider. Täckningsgraden för registrering är 100 % då vi aktivt registrerar patienter som vårdats även på annan enhet än HIA. SHIP gruppen (Stockholms HIA- och PCI-ansvariga läkare) har denna vårdprocess som fokusområde för att i framtiden kunna erbjuda ännu bättre vård till patienter med akut koronart syndrom. Ovan angivna analys och dokumenterade data lämnas med förbehåll om att den slutgiltiga rapporten från Riks-HIA inte ännu är publicerad. 200 Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för. Sjukhuset redovisar sedan flera år 122 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kranskärlssjukdom
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD SEPHIA (Sekundärprevention efter hjärtinfarkt) Beskrivning: Uppföljning av patienter yngre än 75 år som haft hjärtinfarkt och registrerats i RIKS-HIA. Tidsperiod: -01-01 till -12-31, uppföljning 12 månader efter utskrivning. Datakälla: SEPHIA (Del av Swedeheart). Täckningsgrad SEPHIA : 92% på mot 88% för riket Analys: ökade antalet registreringar i rikssvikt vilket var ett fokusområde från 2012. Registret håller för närvarande på med att omarbeta hur täckningsgraden skall registreras och analyseras varför vi har vissa svårigheter att tolka inkomna data. Nedanstående siffror ser vi därför fr. a. som indikatorer på vart vårt arbete är på väg och inväntar nya direktiv från registerhållarna inför kommande årsrapporter. Vi kommer då med större säkerhet kunna utläsa till vilken grad vi kan generalisera och dra slutsatser för alla hjärtsviktspatienter på vår klinik. Ur årsrapporten följer här några exempel på viktiga mätvariabler som rör måluppfyllelse gentemot guidelines och annat som är mer deskriptivt. 2012 Riket Nedanstående mätvariabler anges för Capio St. Görans sjukhus resp Stockholms läns landsting och riket som helhet. 9 Deltagande i fysiskt träningsprogram 61 % 68 % 45 % Uppnått mål LDL-kolesterol under 2,5 61 % 59 % 73 % Uppnått mål systoliskt blodtryck under 140 61 % 58 % 68 % Rökfrihet 84 % 80 % 87 % Analys: Capio S:t Görans Sjukhus deltar sedan drygt 4 år i registrering och uppföljning av sekundärprevention efter hjärtinfarkt i SEPHIA. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens i fysiska träningsprogram. Vi ligger något under rikssnitt i måluppfyllelse vad gäller blodtryck och LDLkolesterol. Vårt multiprofessionella arbete fortsätter för att förbättra sekundärpreventionen på sjukhuset. Under gjordes projekt för att hitta bästa struktur för uppföljning genom ett pilotprojekt bla. Vi har under hållit vidareutbildning för läkar- och sköterskegrupperna samt har tagit fram ett nytt strukturerat vårdprogram för att förbättra omhändertagandet. De mesta av dessa insatser gjordes under det sista kvartalet så vi förväntar oss se effekterna av detta under 2014. Under 2014 planerar vi även en mera standardiserad uppföljning från utskrivningsdagen. RiksSvikt Beskrivning: Resultat med avseende på utredning och behandling för patienter som registrerats i RiksSvikt Tidsperiod: Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Om inget annat anges redovisas mätvariabeln som procent av alla registrerade patienter och alla registreringar. Tittar man istället endast på den senaste registreringen för varje patient blir det små numeriska skillnader men inga stora skillnader i inbördes förhållanden mellan vårt center, landsting och rike. Mätvariabler i % av registr. SLL Riket RAS-blockad 92 86 82 76-100% måldos ACEi 40 31 25 Betablockad 91 90 88 76-100% måldos betabl. 39 33 26 MRA hos NYHA-kl. III-IV 58 50 43 CRT-P 4,1 3,2 2,0 CRT-P endast senaste reg. 3 3 2 CRT-D 8,1 9,7 4,2 CRT-D endast senaste reg. 5,3 6,7 3,3 ICD 2,3 5,3 3,5 ICD endast senaste reg. 2,3 3,9 3,1 2012 2011 AK** vid förmaksflimmer 75 79 74 Antal vårdtillfällen eller mottagningsbesök som registrerats i RiksSvikt 393 205 323 BNP/NTproBNP mätt 39 40 57 *MRA (mineralokortikoidreceptorantagonister) **AK (antikoagulantiabehandling) KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD SEPHIA, RiksSvikt 123
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Under de kommande åren fortskrider det landstingsövergripande projektet 4D hjärtsvikt med målet att göra utredning och behandling likvärdig över hela länet och vi ser att både Rikssvikt och andra kvalitetsvariabler kommer kunna vara till nytta för att följa och utvärdera denna process. I och med den kommande implementeringen av SVD (strukturerad vårddata)-projektet ser vi också att täckningsgraden kommer att kunna öka markant då kvalitetsregister blir en del i journalen. Pacemakerregistret Beskrivning: komplikationsandel vid pacemakerinläggning Tidsperiod: Datakälla: Pacemakerregistret, Täckningsgrad 100 %. Andel komplikationer 2012 2011 Capio S:t Göran 2,6 % 4,65 % 2,47 % Nationellt - - 6,2 % Analys: Årets komplikationer är färre än år 2012 och är åter är på så låg nivå som år 2011. Efter förra årets ändring avseende preoperativt tvättrutin har andelen infektioner minskat kraftigt. I år har vi delat upp komplikationer till tre kategorier, ren pacemaker, ren ICD samt biventrikulärpace/icd. 200 9 komplikationer har hittills noterats på sammanlagt 340 operationer (2,6 %). 7 av dessa komplikationer är utgående från rena pacemakeroperationer som beräknades till 278 stycken (2,5 %), 1 komplikation är relaterad till totalt 26 stycken ren ICDoperationer (3,8 %), och till slut utgår 1 komplikation från sammanlagt 36 sviktdevicer (2,8 %). I sviktdevicer ingår såväl CRT-P samt CRT-D. Sammanlagt antal CRT-P under året beräknas till 15 stycken (13 män, 2 kvinnor) samt 21 stycken CRT-D (15 män samt 6 kvinnor). Bland CRT-P operationer har ingen komplikation noterats, däremot har det noterats en komplikation bland CRT-D operationer. Räknar man i ICD gruppen, både rent ICD samt CRT-D, så har vi sammanlagt 2 komplikationer av sammanlagt 47 operationer, vilket ger en komplikationsfrekvens på 4,3 %. Sammanfattningsvis bedöms andelen komplikationer både avseende pacemaker och ICD lågt på S. T Görans sjukhus. Att frekvensen är något högre bland ICD/CRT-gruppen beror på låg frekvens av dessa operationer. 124 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Pacemakerregistret
09
Översikt patientsäkerhetsarbete Antal anmälda avvikelser 1500 1350 1200 1050 904 899 900 750 600 450 300 150 0 År 2011 År 2012 1109 År Antal anmälda avvikelser Under har vi arbetat med att förbättra återkoppling av avvikelser, t.ex via fast punkt på personalmöten, att avvikelser sätts upp på enhetens förbättringstavla och via information i klinikens patientsäkerhetsbrev till alla medarbetare. Händelse och riskanalyser 30 Genomförda riskanalyser 25 Genomförda händelseanalyser 20 19 15 10 5 0 11 5 År 2011 3 År 2012 10 3 År Det proaktiva arbetet med riskanalyser är mycket viktigt. Vi har utbildade riskanalysledare på kliniken, vilket möjliggör genomförande av omfattande riskanalyser. Anmälningsärenden 25 23 Ersättningsbara anmälningar till LÖF 20 15 10 5 0 18 9 7,5 6 3,5 6 3 3 År 2011 År 2012 År Anmälningar enligt Lex Maria Enskildas klagomål IVO Antal anmälningar enligt Lex Maria har ökat jämfört med tidigare år [...] Vi ser detta som en följd av att fler risker och negativa händelser kommer till ansvarigas kännedom än tidigare. 126 Översikt patientsäkerhetsarbete
Avvikelserapportering Beskrivning: Vid sjukhuset finns sedan början av 2008 ett elektroniskt avvikelsesystem som är gemensamt för samtliga verksamheter. Tidsperiod: Datakällor: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. 2012 2011 Antal 1109 899 904 Bedömda avvikelser fördelade per kategori Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 18,4 % 22,6 % 22,9 % Patientolycksfall 26,8 % 37,1 % 45,5 % Brister i läkemedelshanteringen 8,1 % 11,7 % 8,7 % Bristande vård 14,7 % 14,3 % 11,6 % Bristande tillgänglighet 5,0 % 6,5 % 4,8 % Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 1,8 % 4,5 % 2,2 % Hot och våld 0,2 % 0 % 0,15 % Mer än en klassificering 1,2 % 1,8 % 2,2 % Bristande bemötande 0,3 % 0,9 % 1,9 % Avsiktligt destruktiva handlingar hos patient 0 % 0,3 % 0,15 % Avsteg från sekretess och tystnadsplikt 0,2 % 0 % 0,15 % Avvikelser fördelade per allvarlighetsgrad: Mindre 47 % 49 % 51 % 856Måttlig 47,5 % 42 % 42 % Betydande 5 % 8 % 6 % Katastrofal 0,5 % 1 % 1 % Analys: har sedan länge ambitionen att avdramatisera avvikelserapportering och istället uppmuntra till ökad rapportering och förbättringsförslag. Varje avvikelse visar på en brist i verksamheten och samtidigt på en möjlighet till förbättring. Avvikelserapporteringen är därför en värdefull källa för vårt förbättrings- och utvecklingsarbete. ser vi ånyo en ökning av antalet avvikelserapporter. I slutet av 2012 genomförde klinikens patientsäkerhetsgrupp, på uppdrag av klinikens ledningsgrupp, en kartläggning av varför medarbetare ibland avstår att rapportera. Den absolut största orsaken identifierades som avsaknad av återkoppling på avvikelser. Under har vi arbetat med att förbättra återkoppling av avvikelser, t ex via fast punkt på personalmöten, att avvikelser sätts upp på enhetens förbättringstavla och via information i klinikens patientsäkerhetsbrev till alla medarbetare. Vi följer andelen återkopplade avvikelser kvartalsvis i klinikens styrkort. Under har andelen dokumenterad återkoppling på avvikelser ökat till 54 %, jämfört med 41 % 2012, vilket visar att vi har behov av fortsatt fokusering på detta. Under har vi även fortsatt lyfta vikten av att alla yrkeskategorier rapporterar avvikelser. Vi har därför valt att följa olika yrkeskategoriers rapporteringsbenägenhet kvartalsvis. Andelen avvikelserapporter som har skrivits av läkare var 2011 6 %, 2012 och har andelen visat 11 %. Den stora gruppen avvikelserapporter finns även under under kategorierna Patientolycksfall och Brister i vårddokumentation och informationsöverföring. De allra flesta avvikelser som hamnat under kategorin Patientolycksfall rör sig om fallincidenter. Efter flera års aktivt fallförebyggande arbete och information om att avvikelserapport ska skrivas vid fallincident ser vi nu att andelen avvikelser under kategorin Patientolycksfall minskar. Förhoppningsvis är detta ett tecken på att vi nu införskaffat de fallriskförebyggande hjälpmedel som vår verksamhet har störst nytta av och grundat det fallriskförebyggande tänkandet hos medarbetarna. Under slutet av har vi satt ytterligare fokus på detta. Samtliga vårdavdelningar har sedan tidigare utsedda fallombud med ansvar för de fallförebyggande hjälpmedlen, utbildning och aktiviteter som till exempel snubbelronder. Klinikens fallombud har i år fått i uppdrag att genomföra en klinikövergripande inventering av det fallförebyggande arbetet, inklusive inventering av den befintliga fallförebyggande utrustningen på avdelningarna. Detta i syfte att identifiera ytterligare förbättringsmöjligheter. Arbetet ska utmynna i en standard som ska omfatta alla aspekter av det fallförebyggande arbetet. Fallombudens förbättringsförslag har nu förankrats i klinikens klinikledning för beslut av framtagna förslag. Bland många förslag finns översyn av möjligheten att ta in volontärer till patienter med hög fallrisk, att starta ett armbandsprojekt för att på ett diskret och enkelt sätt identifiera patienter med hög fallrisk för all personal, att läkemedelsavstämning och paramedicinsk fallriskbedömning finns med på rondmall och att mer individanpassade fallriskförebyggande åtgärder sätts in som t. ex när och varför tillsyn ska ske med angivna klockslag samt att alla nya sängar som köps in ska vara av den extra låga modellen. Vi har även granskat underkategorier, som rör vårddokumentation och informationsöverföring, i syfte att identifiera och initiera förbättrings projekt för att i detta avseende förbättra patientsäkerheten. Detta har till exempel lett till att mallar och funktioner i vårt elektroniska journalsystem förbättrats. Under våren genomfördes en multiprofessionell SBAR-övning på samtliga av medicinklinikens enheter under ledning av klinikens patientsäkerhetsgrupp. Flertalet av medicinklinikens avvikelserapporter är av mindre eller måttligt allvarlig karaktär. För alla avvikelser av allvarlig eller komplex karaktär görs en händelseanalys för att klarlägga de bakomliggande orsakerna och ge möjlighet att sätta in förbättringsåtgärder. Avvikelserna poängsätts via en matris vid Avvikelserapportering 127
bedömningen och de som generar en hög poäng (8 eller högre) bör diskuteras med verksamhetschef för ställningstagande till händelse/riskanalys eller Lex Maria-anmälan. Även avvikelse med lägre riskvärde kan vara aktuell för risk- eller händelseanalys om sannolikheten för upprepande är mycket stor eller om allvarlighetsgraden är katastrofal. Vi ser att medarbetares förbättringsförslag i avvikelser är en viktig källa till förbättringsarbetet. År 2012 gav avvikelserapporterna 466 förbättringsförslag som togs med i förbättringsarbetet. bidrog avvikelsernas med 520 förbättringsförslag. Även andelen avslutade avvikelser som har åtgärder insatta har ökat, från 86 % 2012 till 93 %. Då vårt elektroniska avvikelsesystem erbjuder begränsad tillgång till statistik, tar vi kvartalsvis manuellt fram statistik som gås igenom på kvartalsuppföljningarna. Denna statistik ger oss möjlighet att se samband och variationer, vilket har lett till att vi under har fortsatt ett förbättringsarbete för att få fler avvikelser bedömda i rätt tid och bedömda med samsyn. Ett led i detta arbete är att en lathund tagits fram till cheferna som handlägger alla avvikelser med tips och stöd. Genomförda händelseoch riskanalyser Beskrivning: Antal genomförda händelse- och riskanalyser Tidsperiod: Datakälla: Slutförda händelse- och riskanalyser registreras av klinikens kvalitetscontroller. Täckningsgrad 100 %. Analys: Vi arbetar aktivt med händelseanalyser och en utredning görs alltid i samband med allvarliga händelser. Händelseanalyser görs regelmässigt för att klarlägga fakta inför ställningstagande till ev anmälan enligt Lex Maria och bifogas alltid i de fall anmälningar görs. Händelseanalyser är också ett sätt för oss att få in patientupplevd kvalitet i patientsäkerhetsarbetet, då vi sedan flera år tar in synpunkter och upplevelser från patienten, och/eller dennes närstående, när vi gör händelse analyser. I medicinklinikens patientsäkerhetsgrupps är flertalet av representanterna utbildade i händelseanalysmetodiken, vilket underlättar arbetet. Bland förbättringsförslagen från händelseanalyserna ses information och undervisning inom olika områden, översyn och revidering av rutiner, förbättringsarbeten för specifika patientgrupper, arbete för att göra sjukhuset säkrare samt analys av till exempel olika flöden. Samtliga händelseanalyser har presenterats för medarbetarna. Under har flera händelseanalyser genomförts i samverkan med andra vårdgivare, något som är viktigt ur patientsynpunkt då patienterna gynnas av förbättringar i hela vårdkedjan. Det är mycket viktigt att dra lärdom av negativa händelser och att sprida kunskapen i verksamheten, men det är lika viktigt att lära av det som vi gör bra. 2011 genomförde vi för första gången en positiv händelseanalys där vi belyste framgångsfaktorer istället för att granska brister. Vi fann att denna lärdom kompletterade vårt förbättringsarbete och vi har sedan dess fortsatt att belysa både negativa och positiva faktorer när händelseanalyser genomförs. Detta har visat sig vara av stor betydelse för medarbetarna och intresset är stort när vi presenterar resultatet av händelseanalyser för olika personalgrupper. Det proaktiva arbetet med riskanalyser är mycket viktigt. Vi har utbildade riskanalysledare på kliniken, vilket möjliggör genomförande av omfattande riskanalyser. Omfattningen av analyserna har de senaste åren ökat, vilket har medfört att antalet analyser inte ökat. Värdet av analyserna är dock större då de ger resultat för stora områden och processer. Under har till exempel en riskanalys över patienter med isoleringsbehov och påverkan på medicinklinikens enheter vid byggnation av Nya akuten genomförts. Presentationen av riskanalyserna har bidragit till att stärka patientsäkerhetskulturen på kliniken och gett oss möjlighet att upptäcka risker samt förebygga dem för stora patientgrupper samt göra omplaneringar. Redan 2011 började vi involvera patienter/närstående också i det proaktiva patientsäkerhetsarbetet. Framförallt genom att intervjua dem i samband med riskanalyser. Deras synpunkter är en viktig källa för att säkerställa att förbättringsförslagen verkligen gynnar våra patienter. Ibland kan små förändringar som vårdpersonalen inte prioriterat vara av stor vikt för patienternas nöjdhet. Det aktiva arbetet med risk- och händelseanalyser kommer att fortsätta under 2014. 2012 påbörjade vi även två säkerhetsfunktionsanalyser som slutfördes. Vi ser att analysmetoden ger oss möjlighet att strukturerat studera olika skyddsbarriärer och hur de fungerat vid ett tillbud eller negativ händelse, dvs. att systematiskt kartlägga säkerheten i vårt system. Metoden är ett kompletterande stöd för att förbättra de skydd som finns idag, samtidigt som involverade medarbetar uttrycker att de känner stöd när de får ta del av resultatet. Vi arbetar även med att se över om omhändertagandet av personal som varit involverad i negativa händelser kan förbättras. Om vi kan optimera omhändertagandet av personalen, ökar möjligheterna för en bra patientsäkerhetskultur där patienter och närstående ges ett bra stöd och fullgod information. 128 Genomförda händelse- och riskanalyser
Anmälningar enligt Lex Maria Beskrivning: Enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen Analys: Antal anmälningar enligt Lex Maria har ökat jämfört med tidigare år. gjorde 9 anmälningar enligt Lex Maria jämfört med 7,5 anmälningar 2012 och 3,5 anmälningar 2011. Vi ser detta som en följd av att fler risker och negativa händelser kommer till ansvarigas kännedom än tidigare. Medarbetarna visar större medvetenhet och aktivitet i patientsäkerhetsfrågor. Att patientsäkerhetskulturen på kliniken är god vittnar även patientsäkerhetskulturmätningen om. Vid samtliga händelser som har lett till en Lex Maria-anmälning har händelseanalys genomförts, förbättringsförslag har framtagits och åtgärder för att förhindra upprepning har genomförts. Under 2014 kommer vi ha fortsatt fokus på att förbättra flöden och rutiner kring anmälningsärenden samt att prioritera att beslutade åtgärder genomförs inom fastställd tid. Anmälningar till IVO, enskildas klagomål Beskrivning: Den som råkat ut för en vårdskada eller upplevt brister i patientsäkerheten i samband med vård eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården, kan göra en anmälan IVO Tidsperiod: Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från Socialstyrelsen, Enheten Enskildas Klagomål. Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF Beskrivning: LÖF (Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag) kan ge rätt till ersättning om patienten drabbats av en skada i vården och om skadan hade kunnat undvikas. Tidsperiod: Datakällor: Rapporterade ärenden från LÖF. 2012 2011 Nyanmälda ärenden kopplade till egna kliniken 20 56 44 Antal beslut från LÖF 8 16 12 Varav ersättningsbar skada 3 6 3 Analys: Antal anmälningar till LÖF och beslut om ersättningsbara skador har ökat de senaste åren. Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) presenterar årligen detaljerad statistik över verksamhetens anmälda skador. Vi undersöker därvid inkomna ärenden, kategoriserar dem och analyserar skadorna för att upptäcka och förebygga brister i verksamheten, och vidtar om möjligt åtgärder för att förhindra upprepning. Vid enstaka fall har vi genomfört en händelseanalys för att få klarhet kring händelsen. Beslut om ersättningsbar skada härrör ofta från tidigare mätperiod, 5/6 beslut som inkom under 2012 härrör från vårdtillfällen 2011. Analys: På medicinkliniken har antalet enskilda klagomål minskat jämfört med 2012. Allt fler väljer dock att anmäla till både Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, Patientnämnden och Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Vi tror att allt fler får information om vart man kan vända sig om man har synpunkter, både här på sjukhuset och i samhället. Vi arbetar kontinuerligt med att öka patientsäkerheten och granskar alla anmälningar till Enheten för Enskilda klagomål i syfte att förebygga ev brister i verksamheten och vidta åtgärder för att förhindra upprepning. Vid behov genomförs en händelseanalys för att kunna ge både patienten och IVO ett så fullständigt svar som möjligt. Lex Maria, Anmälningar till IVO, Anmälningar LÖF 129
Patientsäkerhetskulturenkät maj Capio S:t Görans Sjukhus totalt Projektnamn/Datum Patientsäkerhetskulturenkät Beskrivning: Den nationellt framtagna enkäten gällande patientsäkerhetskultur har sammantaget resulterat i 623 svar från s medarbetare. Svarsfrekvens 70,2 %. Tidsperiod: 2010- (3 mätningar) Datakälla: Indikator. Analys: Mätningar av patientsäkerhetskulturen klargör vilka styrkor och svagheter som finns och fördjupar personalens kunskaper om säkerheten för patienterna. s kardiologisektion genomförde mätningen som pilot 2010. Mätningen resulterade i att förbättringsområdena Information och stöd till patient vid negativ händelse och Överlämningar och överföringar av patienter och information identifierades. En multiprofessionell projektgrupp tillsattes som granskade patientsäkerhetslagen. Projektgruppen utarbetade därefter en poster som tydliggjorde vårdens ansvar vad gäller avvikelserapportering och skyldigheten att göra patienterna delaktiga vid avvikelser. Projektet resulterade i ytterligare en poster med patientdelaktighet i vården som presenterats på nationella patientsäkerhetsdagen. Även ett anslag som finns på avdelningarna togs fram, där patienterna görs uppmärksamma på patientsäkerhet, t.ex. att medarbetarna spritar händerna före Capio S:t Görans Sjukhus vårdaktiviteter. Mätningen medverkade också till att strukturerad kommunikation, SBAR, infördes för att säkra kommunikationen mellan enheterna. Även rapportbladet för mottagande av rapport om patient från akutmottagningen strukturerades enligt SBAR. 2011 genomförde medicinklinikens övriga enheter mätningen av patientsäkerhetskulturen. Resultatet påvisade tydligt stora skillnader mellan olika avdelningar och olika yrkeskategorier. Klinikens första linje-chefer har därför genomfört noggranna analyser av resultatet på enhetsnivå. Generellt kan man dock på kliniknivå se att läkarnas motivation att avvikelserapportera är ett förbättringsområde, liksom att öka läkargruppens aktiva deltagande i preventivt arbete. Åtgärder som vidtagits under 2012 är till exempel införandet av multiprofessionell sektionsgemensamma möten där redovisning av avvikelsestatistik och resultat från punktprevalensmätningar sker. När det gäller sjuksköterske- och undersköterskegruppen har vi identifierat ett behov av utbildning och stabilitet som viktiga delar i ett åtgärdsprogram. Under 2012 har vi därför påbörjat en ökad satsning på fortbildning, men också genomfört insatser för att minska omsättningen av personal. De enheter som vid tiden för enkäten hade störst förbättringsutrymme på dessa delar har under 2012 utvärderat insatserna. Resultatet är påtagligt positivt, med nöjda personalgrupper och en personalomsättning som har minskat drastiskt. 130 Patientsäkerhetskulturenkä
genomförde alla medicinklinikens enheter mätningen av patientsäkerhetskultur. Svarsfrekvensen blev då 74,1 %. Resultatet visade dock ånyo stora skillnader mellan olika avdelningar och olika yrkeskategorier, varvid klinikens första linje-chefer har genomfört noggranna analyser av resultatet på enhetsnivå och redovisat analyserna för verksamhetschefen. Övergripande så hade dimensionen Benägenhet att rapportera händelser lägst resultat, 47 och dimensionen Samarbete inom vårdenheten, 87, högst resultat. Förbättringsarbetet utifrån de dimensioner med sämst resultat beskrivs under rubriken Avvikelserapportering. Glädjande vid års mätning var att resultaten av dimensionerna Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete och Samarbete mellan vårdenheterna var över riksmedelvärdet, några av grundstenarna för en ökande patientsäkerhetskultur. Koronarangiografi/PCI, SWEDEHEART-SCAAR Beskrivning: Andel komplikationer vid koronarangiografi/ PCI jämfört med riket Tidsperiod: -01-01 -12-31 Datakälla: SWEDEHEART. Täckningsgrad 99 %. Komplikationer vid angiografi (469 st) Komplikationer vid angio+pci (465 st) Komplikationer på angiolab Komplikationer på avd. Totalt: St Göran/Riket (lab +avd) 0 % 0,6 % 0,6 % /1,8 % 1,2 % 2,6% 3,8 % /6,6 % Analys: Sjukhuset har mycket få komplikationer vid enbart koronarangiografi. Tack vare hög andel radialispunktioner (ca 75 %) är blödningskomplikationerna något lägre än i riksgenomsnittet. Vid samtidig PCI är komplikationsfrekvensen också låg och ligger under riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi, hemodynamisk påverkan och bestående sidogrensocklusion (på angiolab), lindrig vaskulär komplikation, allergisk reaktion samt lindrig blödning (på avd). 3 ledde till pseudoaneurysm, neurologisk komplikation (1 st), intrakoronar trombbildning vid lång PCI (1 st), kateterorsakad väggdissektion (1 st) samt 1 patient som skickades till subakut CABG dagen efter PCI. Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt mellan olika sjukhus (t ex bestående sidogrensocklusion, vaskulär komplikation och hemodynamisk påverkan). Komplikationer på avdelning läggs in i efterhand och en underrapportering av samtliga komplikationer förekommer sannolikt på många sjukhus (även på St Göran), särskilt de som skickar patienter till hemsjukhuset under vårdtiden. Det finns också traditionellt en allmän underrapportering av lindriga blödningskomplikationer samt av små procedurrelaterade hjärtinfarkter (markörstegringar i kombination med bröstsmärtor under eller efter PCI), beroende på val av biokemisk hjärtskademarkör efter PCI. Många sjukhus har slutat med rutinmässig provtagning efter PCI, i frånvaro av symtom, och man använder därtill CK-MB som biokemisk hjärtskademarkör. Denna markör är avsevärt mindre känslig för att detektera små hjärtmuskelskador i samband med PCI, jämfört med Troponinmarkörerna som används vid diagnos av spontan hjärtinfarkt. Trots att vi på StGöran övergick till CK-MB under har vi en högre andel procedurrelaterade hjärtinfarkter hos oss (6 st eller 1,2 % av samtliga PCI) jämfört med riket (0,5 %) vilket är en avsevärd underrapportering. Genusperspektiv: Av totalt 934 st procedurer var 32 % kvinnor och av 465 st PCI var 25 % kvinnor. Medelåldern för kvinnor som gjorde PCI, var 71 år, jämfört med 66 år för män. Då antalet komplikationer är så få är det svårt att se några tydliga könsskillnader avseende allvarliga komplikationer. Erfarenhetsmässigt är blödningar vanligare hos kvinnor, särskilt efter ljumskstick, men där har vi inte registrerat särskilt många allvarliga sådana. Andra kvalitetsindikatorer: Mediantid EKG till nål vid ST-höjningsinfarkt: 36 minuter Mediantid akuten till nål vid ST-höjnings-EKG: 19 minuter Mortalitet 1 år efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom (2011-2012): 4,4 % Restenos 1 år efter PCI (2012): 1,4 % Sammanlagt 18 allvarliga komplikationer är registrerade på 934 procedurer (469 angio och 465 PCI), vilket motsvarar 1,9 %. Av de allvarliga komplikationerna utgörs ett av dödsfall i samband med PCI-försök på en 83-årig man med hjärtstillestånd och pågående HLR vid ankomst. De övriga allvarliga komplikationer som registrerats är procedurrelaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (6 st), blödning minor (7 st), varav SCAAR/SWEDEHEART 131
Översikt punktprevalenser Följsamhet MRSA-odling av patienter med riskfaktorer 100 % 94 93 90 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % År 2011 År 2012 År Källa: Journalsystem Cambio Cosmic. 83 % av sjuksköterskorna på kliniken har kompetenskort i hygien och bedömningskortet för omvårdnadsparametarar är känt av alla medarbetare och ska användas vid inskrivning av alla patienter på kliniken för att säkra kvaliteten i vården. Vårdrelaterade internt förvärvade infektioner 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % 5,9 5,0 3,8 År 2011 År 2012 År Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år. Andel VRI I arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner ingår förbättringsåtgärder relaterade till basala hygienrutiner för medarbetarna och tydliga riktlinjer vid MRSA, VRE och ESBL. Följsamhet till hygienrutiner slutenvård Följsamhet till hygienrutiner öppenvård 100 100 % 91 93 90 % 89 80 % 70 % 60 % 50 % 43 40 % 34 30 % 20 % 10 % 0 % År 2011 År 2012 År Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år. Klädregler Basala hygienrutiner 100 % 97 90 % 80 % 70 % 64 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % År 2011 År 2012 År Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år. 132 Översikt punktprevalenser
Riskbedömingar 100 % 90 % 90 84 80 % 84 70 % 60 % 55 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % År 2011 År 2012 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. 93 90 År Fallriskbedömda Trycksårsbedömda Under har det bedrivits ett aktivt arbete med att utföra och dokumentera riskbedömningar för trycksår och att sätta in preventiva åtgärder. Förvärvade trycksår 10 % 9 % 8,0 8 % 7 % 6 % 4,8 5 % 4 % 3 % 2 % 1,7 1,4 1 % 0 % År 2011 År 2012 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. Förebyggande åtgärder 3,8 0,4 År Andel förvärvade under sjukhusvistelsen Andel patienter med trycksår grad 2-4 En av aktiviteterna har varit att höja kunskapen i organisationen, 80 % av sjuksköterskorna på kliniken har kompetenskort i trycksårsprevention. Hypotensen är att standardiserade arbetssätt som kompetenskort ger en högre vårdkvalitet 100 % 90 % 87 80 80 % 70 % 74 78 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % År 2011 År 2012 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. 93 88 År Andel trycksårsförebyggande åtg. för riskpat. Andel patienter med fallförebyggande åtgärder Klinikens patientsäkerhetsgrupp [...] har uppdrag att arbeta fallförbyggande. Medlemmarna gör snubbelronder och standards för fallförebyggande åtgärder har tagit fram som kommer att utvecklas ytterligare under 2014. Översikt punktprevalenser 133
MRSA Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler som vid inskrivning har riskfaktorer för MRSA, definierat enligt Smittskydd Stockholm - SLL:s, handlingsprogram Tidsperiod: Mättillfälle 1 gång per kvartal årligen. Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal Täckningsgrad: 100 % Analys: s genomsnittliga resultat för de fyra punktprevalenserna under var 90,3 % fullständigt odlade. Däremot har vi inte uppnått vårt åtagande att 93 % av riskpatienterna ska vara fullständigt odlade. Förbättringsåtgärder är att kliniken har startar en hygiengrupp med representant från alla enheter som fokuserar på lokala aktiviteter för att ytterligare höja kvaliteten. 83 % av sjuksköterskorna på kliniken har kompetenskort i hygien och bedömningskortet för omvårdnadsparametarar är känt av alla medarbetare och ska användas vid inskrivning av alla patienter på kliniken för att säkra kvaliteten i vården. Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler om de vid mättillfället har en vårdrelaterad (VRI) enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) riktlinjer och definitioner. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år. Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal Täckningsgrad: 100 % Analys: Andelen internt förvärvad vårdrelaterad infektion var 3,8 % på kliniken, det är en förbättring mot som visade på 4,3 %. I arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner ingår förbättringsåtgärder relaterade till basala hygienrutiner för medarbetarna och tydliga riktlinjer vid MRSA, VRE och ESBL. Dock är bristen på enkelrum med möjlighet till isolering ett problem men under 2014 kommer kliniken att få tillgång på fler enkelrum. För att skapa en tydligare standard för flödet av patienter med smitta eller risk för smitta har ett flödesschema tagits fram i ett förbättringsprojekt, som utförts av medarbetare, med medklinikens ledningsgrupp som styrgrupp. I de fall flödesschemat inte följs skrivs avvikelser. Under 2014 kommer vidare projekt i att förebygga internt förvärvade infektioner som CVK-projektet som drivs av anestesikliniken och implementeras på sjukhuset. Följsamhet till hygienrutiner Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning observeras vårdpersonal inom slutenvården under en tvåveckorsperiod 2 gånger om året. Varje avdelning observerar 10 medarbetare. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år, under vecka 12-13 samt vecka 42-43 Datakälla: Mätning utförd av klinikernas hygienombud enligt nationell modell. Täckningsgrad: 100 %, totalt 17/17 avdelningar Analys: års punktprevalensmätning av hygien har ett mycket bra resultat vad det gäller följsamhet till klädregler, resultatet är 100 % i slutenvården, följsamheten i öppenvården är 97,7 %. En del i det goda resultatet är att kliniken, i kombination med tydlig standard för klädregler, har skapat ett klimat där det är tillåtet att säga till varandra vid eventuella brister i följsamheten till klädreglerna. Basala hygienrutiner har en god följsamhet på 88,9 % i slutenvården men sämre i öppenvården, 63,3 %. Ett identifierat problem är att medarbetarna upplever det som svårt att sprita händer för användingen av handskar. Användningen av förkläde som skydd är dock optimal. Hygiengruppen planerar aktiviter som bland annat Kasta handsken, då mycket talar för att vi överanvänder handskar i patientvården. Öppenvården har egna aktiviteter, som information till medarbetarna och tätare punktprevalenser, utförda av enhetscheferna, för att förbättra resultatet och nå målet på 80 % under 2014. Trycksårsförekomst bland slutenvårdspatienter Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler enligt Sveriges kommuner och landstings (SKL) riktlinjer och definitioner gällande riskbedömning och dokumentering av trycksår. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal. Täckningsgrad: 100 % Analys: Under har det bedrivits ett aktivt arbete med att utföra och dokumentera riskbedömningar för trycksår och att sätta in preventiva åtgärder. Andel riskbedömda inom 24 timmar under var 93,2 %, mot 2012 var 84 %. På två år kan vi se en ökning av andelen trycksårsbedömda patienter med 38,2 %. Andel insatta trycksårsförebyggande åtgärder för riskpatienter är 87,7 % mot mätning 2012 som var 77,8 %. 134 MRSA, VRI, Hygien, Trycksår
Andel patienter med trycksår grad 2-4 var 3,8 % mot 8 % 2012. En del trycksår finns dock dokumenterade redan vid ankomst till sjukhuset. Vi arbetar även med att tidigt identifiera patienter som redan har trycksår och strävar efter att förhindra att trycksåren förvärras. Vårt mål är att inga nya trycksår ska förvärvas under sjukhusvistelsen. Andel förvärvade trycksår under sjukhusvistelsen har minskat till obefintliga 0,4 % mot 1,4 % 2012. En av aktiviteterna har varit att höja kunskapen i organisationen, 80 % av sjuksköterskorna på kliniken har kompetenskort i trycksårsprevention. Hypotensen är att standardiserade arbetssätt som kompetenskort ger en högre vårdkvalitet. I kombination med det har sjukhuset har tagit fram ett standardiserat koncept med trycksårsförebyggande madrasser. Kliniken har även startat en sårvårdsgrupp som arbetar aktivt på lokal nivå på enheterna, gruppen leds av en sjuksköterska som är med i centrala sårvårdsgruppen. Trycksår 135
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård Patientärenden 500 400 437 Ärenden till Patientnämnden Ärenden till patientvägledare 300 256 200 179 100 59 113 23 0 År 2011 År 2012 År Patientenkät Indikator Slutenvården Antalet ärenden som inkommer till medicinkliniken via sjukhusets patientvägledare har minskat betydligt jämfört med 2012 och 2011. Sannolikt är det ett utslag för att vi arbetar aktivt med att fånga upp missnöje på den vårdande enheten under pågående vårdtid. PUK 100 Riket 90 80 70 SLL Medklin. 60 50 40 30 20 10 0 Tillgänglighet Förtroende Helhetsintryck Delaktighet Bemötande Information Upplevd Rekommendera nytta PUK 100 Riket 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Patientenkät Indikator Öppenvården Tillgänglighet Förtroende Helhetsintryck Delaktighet Bemötande Information Upplevd nytta Rekommendera SLL Medklin. 136 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Andel nutritionsbedömda 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% Fullständigt bedömda 73 68 59 År 2010 År 2011 År 2012 Resultat Smärta 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% Åtgärder för att förbättra kvalitet har varit att införa kompetenskort och har 93 % av sjuksköterskorna kompetenskort i nutrition. Det finns tydliga standarder för bedömningar och åtgärder och kliniken har startat en nutritions grupp som kommer att arbeta mer aktivt i frågan, bl.a. genom att utföra tätare punktprevalenser. Upplever ej smärta som ett problem VAS 0-3 i vila 63 52 44 År 2011 49 År 2012 År Slutsatsen av [resultatet] är att smärta är något vi behöver öka kunskapen om då 14 % har svår smärta trots pågående behandling. Smärtombuden på kliniken ingår i ett centralt nätverk där kunskapsspridning sker [...]. Under 2014 tas ställning till om fler enheter ska införa kompetenskort i smärta, andel sjuksköterskor som har kompeteskort är 79 % på aktuella e nheter. s slutenvård har klart bättre resultat jämfört med övriga SLL och riket vad gäller tillgänglighet. Vårt resultat är 88 jämfört med SLL och rikets 77. Övriga resultat ligger på likvärdig nivå. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård 137
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare Beskrivning: Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren Analys: Antalet ärenden som inkommer till medicinkliniken via sjukhusets patientvägledare har minskat betydligt jämfört med 2012 och 2011. Sannolikt är det ett utslag för att vi arbetar aktivt med att fånga upp missnöje på den vårdande enheten under pågående vårdtid. I de fall samförstånd inte uppnås direkt mellan patient eller närstående och den vårdande enheten kopplas klinikens kvalitetscontroller in och genomför ett samtal med alla inblandade i syfte att lösa problemen. Information om möjligheten att kontakta patientvägledaren finns dock på alla medicinklinikens enheter. Patientvägledaren registrerar samtliga ärenden, oavsett vad som är innehållet i kontakten. Vi tar därför del av samtliga ärenden och arbetar aktivt med att upptäcka och förebygga brister i verksamheten för att förhindra upprepning utifrån patienternas berättelser. Berättelserna är en central del i vårt ständiga förbättringsarbete. Om behov och önskemål finns så ser vi positivt på att stämma möte med patienten och försöka lösa problemen tillsammans. Ärenden till Patientnämnden Beskrivning: Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden 2012 2011 Antal anmälningar totalt 23 37,5 21 Antal skriftliga anmälningar 11 16,5 5 Ärenden till Patientnämnden 2012 2011 Behandling 11 18 10 Bemötande 6 3,5 0 Juridik 0 4 2 Information 3 3 1 Administration 0 2 2 Rådgivning 0 0 0 Totalt 23 37,5 21 Analys: Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden har minskat under, jämfört med 2012. Ärenden som delas med en annan klinik anges som 0,5. Störst antal ärenden på medicinkliniken finns inom området behandling. Ärendena analyseras i verksamheten för lärande och utveckling. Ärendena till Patientnämnden ger oss möjlighet att följa patientupplevd kvalitet. För att upplysa patienterna om vart de kan vända sig vid eventuella synpunkter eller anmälningar finns information om detta på alla enheter. Ärendena till Patientnämnden utreds vid behov med hjälp av en händelseanalys. Fallriskbedömning Beskrivning: Genom en lokal punktprevalensmätning granskas journaler tillhörande samtliga inneliggande patienter som legat inne mer än 24 timmar gällande följsamhet till riskbedömning och fallförebyggande åtgärder av riskpatienter. Tidsperiod: Mättillfälle 1 gång per år Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal Täckningsgrad: 100 % Analys: Andelen fallriskbedömda patienter var 90,4 % mot 2012 84,1 %. Andelen patienter med risk för fall där fallriskförebyggande åtgärder satts in är 92,9 % mot 80,4 % 2012. Trots gott resultat i bedömningar och insatta åtgärder i fallförbyggande syfte är fall i vården ett stort problem. Det finns 341 dokumenterade fall under varav 86 fallskador, data ur journalen på drygt 17 000 vårdtillfällen på kliniken. Klinikens patientsäkerhetsgrupp arbetar under vårdenhetscheferna och har uppdrag att arbeta fallförbyggande. Medlemmarna gör snubbelronder och standards för fallförebyggande åtgärder har tagit fram som kommer att utvecklas ytterligare under 2014, tex har en ny typ av larmmatta införts på alla enheter. Målet är att förbättra resultatet ytterligare och nå sjukhusets mål på 95 % under 2014. I de fall patienten kommit till skada görs alltid händelseanalys av medarbetare på kliniken, som en viktig del i vårt patientsäkerhetsarbete. Tillgänglighet 0 2 2 Omvårdnad 3 3 1 Samverkan 0 2 2 Ekonomi 0 0 1 138 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare, Patientnämnden, Fallriskbedömning