Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Ankyloserande spondylit Åtgärd: Rörlighetsträning Rad: C13.02 Metod: Litteratursökning med hjälp av Socialstyrelsens bibliotekarie 2008-06-17. Sökning har skett via PubMed och PedRo. Sökord finns redovisade i den kompletta söksammanställningen vilken bifogats som appendix. Totalt identifierades 14 systematiska översikter och 35 RCT s som berörde ovan nämnda sjukgymnastiska åtgärder vid AS och PsoA med axialt engagemang. Efter granskning av abstracts och vissa artiklar i fullängd fanns en systematisk översikt om sjukgymnastiska åtgärder vid AS, publicerad i januari 2008 (en uppdatering av de 3 tidigare publicerade systematiska översikterna inom samma område). Denna innefattade alla relevanta RCT s till och med januari 2007 vilket var totalt 11 st. Av dessa identifierades en (1) RCT uppfyllandes kraven för inklusion avseende ovan benämnda tillstånds-åtgärdspar. Specifika krav var att åtgärden skall vara rörlighetsträning. Metod: Litteratursökning har skett tillsammans med Socialstyrelsens bibliotekarie 2011-06-06 i databaserna PubMed och Cinahl. Sökord finns redovisade i den kompletta söksammanställningen vilken bifogats som appendix. Sökningen gav 271 (PubMed) samt 19 (Cinahl) träffar utifrån vilka fyra (4) studier identifierades, två randomiserade kontrollerade studier, en öppen okontrollerad behandlingsstudie samt en icke randomiserad kontrollerad studie uppfyllandes kraven för inklusion avseende ovan beskrivna tillstånds-åtgärdspar. Specifika krav för inklusion var att åtgärden skall vara rörlighetsträning.
Författare, år Patientpopulation Intervention Aktivitetsbegränsningar Smärta vas (0-100) Livskvalitet ASQOL(0-18)/ Studiedesign Bröstkorgsrörlighet (cm) Lim, Moon, Lee 2005 Durmus, Alayli, Uzun, Tander, Canturk, Bek, Erkan 2009 RCT, blind bedömare, träningen skall genomföras dagligen under 8 veckor med daglig telefon uppföljning av forskaren Ickerandomiserad kontrollerad studie, oklart om bedömaren var opartisk, interventionen är andningstränin g och rörlighetsträni ng av bröstkorgen. 50 patienter deltog i studien. Bedömning och testning skedde delst 2 veckor innan studiestart och dels efter 8 veckors deltagande i studien. Kontrollgruppen utgjordes av patienter på väntelista. 56 patienter rekryterades och 51 kunde följas upp efter studiens slut. Innan studiestart bedömdes och testades patienterna, delades in i 3 grupper (varav endast 2 kommer att redovisas här då den tredje behandlingen ej är adekvat för svenska förhållanden), (antal deltagare totalt 32 i de Träningsprogrammet innehöll 16 övningar för avspänning, rörlighet, muskulär styrka, andningsträning samt hållning och skulle genomföras 30 minuter dagligen med daglig telefonuppföljning av forskaren. Träningsprogram med andningsövningar för buk andning och diafragma-andning, rörlighetsträning av nacke, bröstkorg och ländrygg, stretching bröstkorgen att genomföra dagligen under 12 veckor med veckovis telefonuppföljning av forskaren. Kontrollgruppen tillåts BASFI (0-10) Aktivitets begränsningar, BASFI (0-10) (10 aktiviteter att skatta på VAS) IG: 46% (finns endast figur redovisad) p<0.001 K: 0% (finns endast figur redovisad) p>0.05 skillnad mellan IG och K: p<0.0001 Aktivitets begränsningar, BASFI (0-10) (10 aktiviteter att skatta på VAS) I: 42% (3.18-1.83) K: 11% (3.32-2.97) p 0.001 Sjukdomsaktivi tet BASDAI (0-10) Smärta, VAS (0-100) IG: 33% (finns endast figur redovisad) p<0.001 K: -28% (finns endast figur redovisad) p<0.001 Skillnad mellan IG och K: p<0.0001 Smärta, VAS (0-100) I: 60% (4.84-1.94) K: 13% (3.42-3.0) p 0.001 Hälsa BAS-G (0-10) Ryggrörlighet BASMI (0-10) Bröstkorgs Rörlighet mätt med måttband under djupandning (cm) I: 25% (3.63-4.55) K: 0% (3.42-3.42) p 0.001
Ortancil, Sarikaya, Sapmaz, Basaran, Ozdolap 2009 Altan, Korkmaz, Dizdar, Yurtkuran 2011 Öppen okontrollerad behandlingsstu die, oklart om bedömaren var opartisk, ingen jämförelsegru pp RCT, blindad bedömare, genomförd i Turkiet på poliklinisk mottagning vid sjukhus två redovisade grupperna) lärdes träningen, tränade i 12 veckor med veckovis telefonuppföljning och bedömdes slutligen efter träningens slut. 22 patienter, (17 män, 5 kvinnor), Medelålder vid inklusion 42.4 +/- 9.9 år, sjukdomsduration medel 7.0 +/- 5.7 år, BMI 27.4 +/- 5.8. Inga rökare, alla medicinerade med NSAID och 3 st stabila på sulfasalazin. N=55 Intervention n=30 Kontroll n=25 låg till måttlig sjukdomsaktivitet, ålder 28-69 år (mean 45.23 +/- 10.73) 21 % har biologiska läkemedel, 31 % har NSAID s och 32 % sufasalazin använda sedvanlig behandling vid behov samt råds att leva som vanligt. Träningsprogram med andningsträning och rörlighetsträning av bröstkorgen, 3 x 10 minuter andningsträning per dag samt 3 x 10 repetitioner av rörelseträning varje dag under 6 veckor. Forskaren följde upp via telefonsamtal varje vecka. Grundläggande Pilatesövning, framförallt lätt- måttlig svårighetsgrad. Pilatesgummiband och Pilatesbollar användes. Träning under 1 timme, 3 ggr/vecka i 12 veckor. Kontrollgruppen fortsatte med standardbehandling enligt program. Aktivitets begränsningar, BASFI (0-10) (10 aktiviteter att skatta på VAS) 7% (2.9-2.7) p 0.007 Aktivitets begränsningar, BASFI (10 aktiviteter att skatta svårighetsgrad i på VAS) I: 29% (2.4-1.7) K: -5% (2.3-2.2) P 0.059 Sjukdoms aktivitet, BASDAI (6 frågor om sjukdomsaktivit et att skatta på VAS) I: 25% (2.8-2.1) K: -19% (2.6-3.1) P 0.003 Livskvalitet, ASQoL (18 ja och nejfrågor om livskvalitet) I: 8% (3.7-4.0) K: -9% (3.5-3.2) P 0.62 Bröstkorgs Rörlighet mätt med måttand under djupandning (cm) 16% (3.1-3.6) p 0.001 Bröstkorgsrörlig het, cm (mäts med måttband under djupandning) I: 15% (3.9-4.5) K: 11% (3.6-4.0) P 0.343 Generell rörlighet, BASMI (5 mått avseende rörlighet i nacke, rygg och höfter) I: 5% (8.8-8.4) K: 2% (8.9-8.7) P 0.304
Widberg, Karimi, Hafström 2009 RCT, blindad bedömare, genomförd i Sverige på poliklinisk mottagning vid sjukhus i storstad. N=32 Intervention n=16 Kontroll n=16 Endast män, låg till måttlig sjukdomsaktivitet, ålder I: 36.5(29-60), K: 35(23-53), inga patienter har biologiska läkemedel, ca 2/3 i både I och K har NSAID s lätt rörelseträning, vibrationer, stretching, massage (allt detta endast kort som uppvärmning) Behandling: mobilisering (manuell samt självmobilisering) under 1 timme, 2 gr/vecka i 8 veckor. Aktivitets begränsningar självskattad BASFI (0-10) (10 påståenden om aktiviteter i dagligalivet att skatta på VAS) I: 26% (2.7-2.0) K: 11% (3.7-3.3) P: 0.14 Sjukdoms aktivitet självskattad BASDAI (0-10) (6 påståenden om sjukdomsaktivit et att skatta på VAS) I: 15% (3.4-2.9) K: 10% (4.9-4.4) P: 0.55 Hälsa självskattad BAS-G (0-10) (2 påståenden om hälsa senaste veckan samt halvåret, att skatta på VAS) I: 34% (3.5-2.3) K: 4% (4.5-4.3) P: 0.19 Bröstkorgsrörlig het (cm) (mäts med måttband under djupandning) processus xiphoideus I: 16% (4.2-5.0) K: -2% (4.6-4.5) p: 0.006 Rörlighet generellt BASMI (0-10) (5 mätningar av rörlighet i nacke, rygg och höfter) I: 77% (1.3-0.3) K: -10% (2.1-2.3) p: 0.0002 BASFI= Bath Ankylosing Spondylitis Functional index, BASDAI= Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BAS-G= Bath Ankylosing Spondylitis Global Index, BASMI= Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index, ASQoL= Ankylosing Spondylitis Quality of Life Index, VAS=visuell analog skala,
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Effekt av rörlighetsträning och behandling med syfte att minska aktivitetsbegränsningar och sjukdomsaktivitet, minska smärta, förbättra hälsa och livskvalitet, öka bröstkorgsrörlighet och generell ryggrörlighet. Behandlingarna var rörlighetsträning för bröstkorgen med inslag av andningsträning genomfört dagligen i 6-12 veckor med telefonuppföljning från dagligen till en gång per vecka, eller pilatesträning 1 timme 3ggr/vecka i 12 veckor, alternativt manuell mobilisering 1 timme, 2 ggr/vecka i 8 veckor. Effektmått aktivitetsbegränsningar, sjukdomsaktivitet, smärta, upplevd hälsa, livskvalitet, bröstkorgsrörlighet och generell ryggrörlighet. Patientpopulation: Män och kvinnor med AS Vårdmiljö: Hemmiljö i Turkiet, Korea, polikliniskt på sjukhus i Turkiet, poliklinisk mottagning i Sverige. Effektmått Antal deltagare (antal studier) Baslinjevärde i IG resp K Relative effekt jfr med baseline i resp grupp Absolut effekt (mean eller range) Skillnad mellan behandlingsgrupp erna Evidensstyrka Kommentarer Aktivitetsbegränsningar, BASFI (0-10) 50 (1) IG: 46 % 46 % större effekt i 32(1) 22(1) IG: - K: - IG: 3.18 +/- 2.05 K: 3.32 +/- 2.59 IG: 2.9 +/- 2.0 K: 0 % IG: 42 % (3.18-1.83) K: 11 % (3.32-2.97) IG: 7 % (2.9-2.7) 31 % större effekt i Måttlig Tre RCT, varav i en av dessa numeriska resultat endast visas i figur, resultatet stärkt av en icke randomiserad kontrollerad samt en okontrollerad behandlings studie 34 % större effekt i
55 (1) IG: 2.4 (1.6) IG: 29 % K: 2.2 (1.6) K: -5 % 32 (1) IG: 2.7 +/- 1.7 K: 3.7 +/- 1.8 IG: 26 % K: 11 % 15 % större effekt i Smärta VAS (0-100) 50(1) 32 (1) IG: - K: - IG: 4.84 +/- 2.81 K: 3.46 +/- 2.40 IG: 33 % K: -28 % IG: 60 % (4.84-1.94) K: 13 % (3.46-3.0) 61 % större effekt i 47 % större effekt i Låg En RCT där numeriska resultat endast visas i figur, resultatet stärkt av en icke randomiserad kontrollerad studie Sjukdomsaktivitet, BASDAI (0-10) 55 (1) 32 (1) IG: 2.8 (1.7) K: 2.6 (1.8) IG: 3.4 +/-1.3 K: 4.9 +/- 2.1 IG: 25 % K: -19 % IG: 15 % K: 10 % 44 % större effekt i 5 % större effekt i Låg Två RCT Livskvalitet, ASQol (0-18) 55 (1) IG: 3.7 (4.6) K: 3.5 (3.3) IG: 8 % K: -9 % 17 % större effekt i Låg En RCT Uppevd hälsa, BAS-G (0-10) 32 (1) IG: 3.5 +/- 1.9 K: 4.5 +/-3.1 IG: 34 % K: 4 % 30 % större effekt i Låg En RCT Bröstkorgsrörlighet, cm 32 (1) IG: 3.63 +/- 0.95 IG: 25 % (3.63-4.55) 25 % större effekt i Låg - måttlig Två RCT, en icke randomiserad
22(1) 55 (1) K: 3.42 +/- 0.99 IG: 3.1 +/- 1.1 IG: 3.9 (1.9) K: 0 % (3.42-3.42) IG: 16 % (3.1-3.6) IG: 15 % 4 % större effekt i kontrollerad studie samt en okontrollerad behandlings studie 32 (1) K: 3.6 (1.2) IG: 4.2 +/- 1.6 K: 11 % IG: 19 % 21 % större effekt i K: 4.6 +/- 1.1 K: -2 % Generell ryggrörlighet, BASMI (0-10) 55 (1) IG: 8.8 (1.8) K: 8.9 (1.7) IG: 5 % K: 2 % 3 % större effekt i Låg Två RCT 32 (1) IG: 1.3 +/-0.9 K: 2.1 +/-2.1 IG: 77 % K: -10 % 87 % större effekt i Kommentarer: Effekt har påvisats för effektmåtten aktivitetsbegränsningar, smärta, hälsa, välbefinnande, sjukdomsaktivitet, bröstkorgsrörlighet och generell ryggrörlighet vilka är relevanta effektmått för aktuell behandling och diagnos. Frågan om harm/biverkningar är för sammanhanget tillräckligt belyst av studierna. Storleken av de påvisade effekterna är kliniskt relevanta. De viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans är att den ena studien ej redovisar faktiska numeriska resultat utan endast i figur med p-värden samt att en studie saknar jämförelsegrupp. Studierna är genomförda i Turkiet, Korea och Sverige och undersöker viktiga och grundläggande behandlingsstrategier för denna patientgrupp och kan generaliseras till svensk sjukvård.
Litteratursökningar Dokumentation av informationssökning 2008-06-17 PubMed 2008-06-17 Ankyloserande spondylit-fysioterapi Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Ankyloserande spondylit 1. Spondylitis, Ankylosing[MeSH] 9364 2. (Ankylosing spondylitis[tiab] OR Bechterew Disease[tiab] OR pelvospondylitis[tab]) NOT medline[sb] 3. 1 OR 2 9618 4. Spondylitis, Ankylosing/rehabilitation[MeSH] 170 5. Physical Therapy Modalities[MeSH] 1 OR Exercise[MeSH] OR Vibration/therapeutic use[mesh] OR Laser Therapy[MeSH] OR Ultrasonic Therapy[MeSH:NoExp] OR Musculoskeletal Manipulations[MeSH:NoExp] OR Manipulation, Chiropractic[MeSH] OR Manipulation, Osteopathic[MeSH] OR Kinesiology, Applied[MeSH] OR Massage[MeSH] OR Braces[MeSH] OR Bandages[MeSH] 6. Massage[MeSH] AND Ice[MeSH] 21 7. (ice massage[tiab] OR mineral water baths[tiab] OR spa therapy[tiab] OR mud packs[tiab] OR Mud pack therapy[tiab] OR mud compresses[tiab] OR manual therapy[tiab] OR mobilisation[tiab] OR mobilization[tiab] OR traction[tiab] OR orthoses[tiab] OR unloader[tiab] OR elastic sleeve*[tiab] OR Whole body vibration[tiab] OR Ultrasound therapy[tiab] OR Low Level Laser Therapy[tiab] OR low-power laser therapy[tiab] OR physiotherapy intervention*[tiab] OR exercise program[tiab] OR supervised exercise[tiab] OR home exercise*[tiab] OR spa-exercise[tiab] OR balneotherapy[tiab] OR group physiotherapy[tiab] OR physical therapy[tiab] OR aerobic exercise*[tiab]) NOT medline[sb] 282 186289 3099 8. 5 OR 6 189312 9. (3 AND 8) 366 10. 9 OR 4 466 11. 10 AND systematic[sb] 14 12. 10 AND RCT 35 Psoriasisartrit 13. Arthritis, Psoriatic[MeSH] 1973 14. Arthritis[MAJR] AND Psoriasis[MAJR] 2416 15. (Psoriatic Arthritis[tiab] OR Psoriasis Arthropathica[tiab] OR Psoriasis, Arthritic[tiab] OR 131
Arthritic Psoriasis[tiab]) NOT medline[sb] 16. 13 OR 14 OR 15 3065 17. 16 AND 8 54 18. 17 AND systematic[sb] 3 19. 17 AND RCT 3 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade i dokument döpta efter principen Databasnamn antalet referenser studietyp 1 Physical Therapy Modalities[MeSH] innehåller även de underliggande termerna: Balneology Ammotherapy Baths Mud Therapy Steam Bath Electric Stimulation Therapy Electroacupuncture Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Exercise Therapy Motion Therapy, Continuous Passive Muscle Stretching Exercises Hydrotherapy Hyperthermia, Induced Ammotherapy Diathermy + Steam Bath Musculoskeletal Manipulations Manipulation, Spinal Massage + Relaxation Techniques
Dokumentation av informationssökning 2011-06-07 PubMed 2011-06-07 Ankyloserande spondylit, Psoriasisartrit eller Inflammatorisk ryggsmärta (IBP)- fysioterapi Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Tillstånden: Ankyloserande spondylit, Psoriasisartrit eller Inflammatorisk ryggsmärta 1. Spondylitis, Ankylosing[MeSH] OR Arthritis, Psoriatic[MeSH] OR (Arthritis[MAJR] AND Psoriasis[MAJR]) OR Spondylarthritis[Mesh:NoExp] OR (Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH]) OR Spondylitis[MeSH:NoExp] OR Spondylarthropathies[MeSH] 2. (Ankylosing spondylitis[tiab] OR Bechterew Disease[tiab] OR pelvospondylitis[tiab] OR Psoriatic Arthritis[tiab] OR Psoriasis Arthropathica[tiab] OR Psoriasis, Arthritic[tiab] OR Arthritic Psoriasis[tiab])) NOT medline[sb] 3. inflammatory[tiab] AND back pain[tiab] 933 20027 4. 1 OR 2 OR 3 21375 Åtgärden: fysioterapi 5. Physical Therapy Modalities[MeSH] 2 OR Exercise[MeSH] OR Vibration/therapeutic use[mesh] OR Laser Therapy[MeSH] OR Ultrasonic Therapy[MeSH:NoExp] OR Musculoskeletal Manipulations[MeSH:NoExp] OR Manipulation, Chiropractic[MeSH] OR Manipulation, Osteopathic[MeSH] OR Kinesiology, Applied[MeSH] OR Massage[MeSH] OR Braces[MeSH] OR Bandages[MeSH] OR Sports[MeSH] 6. Massage[MeSH] AND Ice[MeSH] 22 7. (ice massage[tiab] OR mineral water baths[tiab] OR spa therapy[tiab] OR mud packs[tiab] OR Mud 708 296501 5163 2 Physical Therapy Modalities[MeSH] innehåller även de underliggande termerna: Balneology Ammotherapy Baths Mud Therapy Steam Bath Electric Stimulation Therapy Electroacupuncture Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Exercise Therapy Motion Therapy, Continuous Passive Muscle Stretching Exercises Hydrotherapy Hyperthermia, Induced Ammotherapy Diathermy + Steam Bath Musculoskeletal Manipulations Manipulation, Spinal Massage + Relaxation Techniques
pack therapy[tiab] OR mud compresses[tiab] OR manual therapy[tiab] OR mobilisation[tiab] OR mobilization[tiab] OR traction[tiab] OR orthoses[tiab] OR unloader[tiab] OR elastic sleeve*[tiab] OR Whole body vibration[tiab] OR Ultrasound therapy[tiab] OR Low Level Laser Therapy[tiab] OR low-power laser therapy[tiab] OR physiotherapy intervention*[tiab] OR exercise program[tiab] OR supervised exercise[tiab] OR home exercise*[tiab] OR spa-exercise[tiab] OR balneotherapy[tiab] OR group physiotherapy[tiab] OR physical therapy[tiab] OR aerobic exercise*[tiab]) NOT medline[sb] 8. 5 OR 6 OR 7 301586 9. 4 AND 8 720 10. Spondylitis, Ankylosing/rehabilitation[MeSH] OR Arthritis, Psoriatic/rehabilitation[MeSH] OR Spondylarthritis[Mesh:NoExp] OR spondylitis/rehabilitation[mesh:noexp] OR Spondylarthropathies/rehabilitation[MeSH] 11. 9 OR 10 1298 12. 11 AND Limits Activated: English, Norwegian, Swedish, Publication Date from 2008/03 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 745 271
Dokumentation av informationssökning Cinahl via EBSCO 2011-06-07 Ankyloserande spondylit, Psoriasisartrit eller Inflammatorisk ryggsmärta (IBP)- fysioterapi Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Tillstånd: Ankyloserande spondylit, Psoriasisartrit eller Inflammatorisk ryggsmärta 13. (MH "Spondylitis, Ankylosing") OR (MH "Arthritis, Psoriatic") OR (MH "Spondylarthritis") OR (MH "Spondylarthropathies") Åtgärd: fysioterapi 1308 14. (MH "Physical Therapy+") or (MH "Alternative Therapies+") or (MH "Exercise") or (MH "Therapeutic Exercise") or (MH "Aerobic Exercises") or (MH "Anaerobic Exercises") or (MH "Aquatic Exercises") or (MH "Vibration/TU") or (MH "Ultrasonic Therapy") or (MH "Manipulation, Osteopathic") or (MH "Manual Therapy+") or (MH "Manipulation, Chiropractic") or (MH "Orthoses") or (MH "Foot Orthoses") or (MH "Bandages and Dressings") OR (MH "Sports") OR (MH "Cycling") OR (MH "Endurance Sports") OR (MH "Martial Arts") OR (MH "Jogging") OR (MH "Gymnastics") OR (MH "Swimming") OR (MH "Yoga") OR (MH "Mind Body Techniques") OR (MH "Dance Therapy") OR (MH "Tai Chi") OR (MH "Yoga Pose") OR (MH "Balneology") OR (MH "Bathing and Baths") OR (MH "Athletic Training+") 15. TI "ice massage" OR "mineral water baths" OR "spa therapy" OR "mud packs" OR "Mud pack therapy" OR "mud compresses" OR "manual therapy" OR mobilisation OR mobilization OR traction OR orthoses OR unloader OR "elastic sleeve*" OR "Whole body vibration" OR "Ultrasound therapy" OR "Low Level Laser Therapy" OR "low-power laser therapy" OR "physiotherapy intervention*" OR "exercise program" OR "supervised exercise" OR "home exercise*" OR "spa-exercise" OR "balneotherapy" OR "group physiotherapy" OR "physical therapy" OR "aerobic exercise*" 151310 6382 16. 2 OR 3 153253 17. 1 AND 4 110 18. 5 AND Limiters - Published Date from: 20080101-20111231 29 (19 unika) *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade