Graviditet och arytmier David Mörtsell Inga intressekonflikter 1
Epidemiologi Ökad förekomst av SVES och VES 1 Mer frekventa och längre episoder av PSVT hos padenter med känd reentry 2 Klart ökad förekomst av arytmier hos pat med känd strukturell hjärtsjukdom (VOC, ischemisk hjärtsjukdom) och GUCH- pat 3 1 Shotan A. Am J Cardiol 1997 Apr 15;79(8):1061-4 2 Lee SH. Am J Cardiol 1995 Oct 1;76(10):675-8 3 Drenthen W. J Am Coll Cardiol 2007;49:2303 2311 2
Risker med farmaka Upp Dll vecka 8 (- 10) risk för missbildningar Däreber ffa risk för Dllväxthämning och proarytmi hos fostret eller modern Inga RCT på andarytmika hos gravida finns, men finns eg fåtal kontrollerade studier, samlad erfarenhet hos experter samt djurstudier på eg antal preparat 3
Guidelines ACC/AHA/ESC 2003 Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities ESC 2010 Guidelines for the management of atrial fibrillation ESC 2011 Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy Eur Heart J 2011, 32, 3147-3197 4
ESC rekommendadonsgrader 5
Eur Heart J 2011, 32, 3147-3197 6
HIGHLIGHTS UR RIKTLINJERNA Akut elkonvertering: SVT hos instabil pat Klass I VT vare sig stabil eller instabil pat Vagal manöver och vb Klass I adenosin hos pat med SVT Betablockare: metoprolol/propranolol Klass I atenolol Klass III Eur Heart J 2011, 32, 3147-3197 7
Betablockare och graviditet Alla betablockare har visat ökat incidens av Dllväxthämning, fetal hypoglykemi och bradykardi. Undvik om möjligt behandling under 1:a trimestern samt vid partus Säkerhetsdata finns på metoprolol och propranolol 1,2 Atenolol dock påvisat Dllväxthämning och risk för prematurt värkarbete och partus 3,4 1 Page RL. Am Heart J 1995;130:871-6. 2 Frishman WH, Am Heart J 1988;115:147-52. 3 Lip GY, Am J Cardiol 1997;79:1436-8. 4 Lydakis C.Am J Hypertens 1999;12:541-7. 8
PSVT (reentry) KonservaDv behandling med noggranna instrukdoner om vasovagala manövrar Adenosin kan ges 1 Elkonvertering är säkert vid graviditet 2 Betablockad vb eller lägsta effekdva underhållsdos kan ges men skall sägas ut 72 h före partus Planera invasiv elfys och abladon före graviditet om möjligt 1 Elkayam et al. Am J Cardiol 1995;75:521 523 2 Rosemond RL. JAMA 1993;269:3167 9
Förmaksflimmer och fladder Mycket ovanligt utom vid strukturell hjärtsjukdom eller hyperthyreos Vid debut < 48 h är elkonvertering säkert Klass I (ibudlid 1 eller flekainid andrahandsval) Annars andkoaguladon > 3 veckor eller TEE före och 4 veckor eber DC vid persisterande arytmi 2 Akut behandling som vanligt Undvik vernakalant och amiodaron 1 Kockova R, J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:545 547. 2 Fuster V,.Eur Heart J 2006;27:1979 2030. 10
Farmaka vid flimmer och fladder Frekvensreglering AnDarytmika vid ugalade symtom AnDkoagulanDa 1. Digoxin 2. Betablockad 3. Verapamil 1. Propafenon 2. Sotalol 3. Flekainid LMWH/heparin 1:a trimestern och sista månaden före partus 1 Warfarin från 2:a trimestern men ej sista månaden före partus 1 Klass I Modifierat från ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy 2011 11
Ventrikeltakykardi Mycket ovanligt vid graviditet Vanligast hos frisk kvinna är idiopadsk RVOT VT Tänk på peripartum kardiomyopad vid VT under sista trimestern eller post partum Jonkanalsjukdom (LQTS ffa) EKG, ev även sena potendaler Ekokardiografi inklusive RV- projekdoner Familjeanamnes Eur Heart J 2011, 32, 3147-3197 12
LQTS och graviditet Combined endpoint n = 422 * p<.01 1 Rashba EJ. CirculaDon 1998;97:451 456 13
Terapi vid VT och VF Diagnos IdiopaDsk RVOT VT LQTS (typ 1 och 2) Brugada Icke- lång QT VT (strukturell hjärtsjukdom) Terapi 1. Betablockad 2. Verapamil 1. Betablockad 2. Pacemaker/ICD 1. ICD 1. Betablockad 2. Sotalol (ej vid LV- svikt) Modifierat från ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy 2011 14
Bradyarytmier Bradyarytmi med AV- block II hos padent med korrigerad Fallot eller större VSD Kongenitalt AV- block II- III kan upptäckas och bli symtomadskt under graviditet FrikosDg med temporär pacemaker vid partus Permanent pacemaker sällan nödvändigt under graviditet Eur Heart J 2011, 32, 3147-3197 J Am. Coll. Cardiol. 2008;51;e1- e62 15
Invasiva åtgärder under graviditet Invasiv elfys och abladon bör om möjligt skjutas på Dll eber graviditet eller upöras Ddigast under 2:a trimestern ICD- implantadon vid hög risk för SCD hos modern, likaså här om möjligt först i 2:a trimestern Permanent pacemaker- implantadon sällan nödvändigt under graviditet Modern teknik och erfaren operatör ger minimal röntgenexposidon Eur Heart J 2011, 32, 3147-3197 16
Sammanfagning Undvik om möjligt farmakologisk behandling för benigna arytmier Vagala manövrar, adenosin och ev elkonvertering vid paroxysmal supraventrikulär takykardi Ge i första hand digoxin eller betablockad vid recidiverande arytmi Avancerad farmakoterapi eller invasiv strategi kan övervägas hos starkt symtomadsk padent och ICD indicerat vid hög risk för SCD hos modern 17