Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus; Avdelning 25 Intermediärvård Norra Version: 5 Älvsborgs Länssjukhus Innehållsansvarig: Lars Öhrn, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (laroh) Giltig från: 2017-09-15 Godkänt av: Ove Karlsson, Verksamhetschef, Område II gemensamt (oveka1) Giltig till: 2019-09-14 Nutritionsbehandling på IVA/IMA Bakgrund Malnutrition är vanligt förekommande bland IVA-patienter, dels pga. ökad katabolism i samband med kritisk sjukdom och dels pga. ökad förekomst av samtidig kronisk malnutrition före inläggningen på IVA. Undernäring på IVA är associerat med fler komplikationer, längre tid i respirator och ökad mortalitet. Tidig start av ffa enteral nutritionsbehandling har visats ge sänkt mortalitet, färre infektionskomplikationer och kortare vårdtid på IVA. Nedanstående baseras på internationella riktlinjer och studier. Det är inte möjligt att få in alla aspekter i varje ordination. Individuell tolerans gör att rekommenderade doser kan ha ganska breda intervall. Det viktigaste för att nutritionen skall bli effektiv är att man bedömer nutritionsbehov och följer upp ordinerad respektive tillgodogjord mängd systematiskt. Syfte Att säkerställa god vård genom att ha enhetliga rutiner för nutritionsbehandling på IVA och IMA. Vilka berörs Läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. NUTRITIONSBEHANDLING ARBETSGÅNG PÅ IVA 1. Identifiera eventuell malnutrition 2. Bedöm om patienten skall ha nutrition 3. Beräkna BMI 4. Bestäm nutritionsnivå och kalorimängd 5. Bedöm möjlig nutritionsväg 6. Komponera nutritionens innehåll 7. Ordinera på dygnsjournalen 8. Dokumentera given energimängd 9. Följ upp och justera 1 (8)
1. Identifiera malnutrition eller risk för malnutrition Varje patient som läggs in på IVA eller IMA ska bedömas avseende förekomst av, eller risk för att utveckla undernäring. Bedömningen är i första hand klinisk. Ökad risk för akut malnutrition har patienter med ålder >75 år, patienter med kritisk sjukdom (höga poäng för SOFA, SAPS3 eller APACHE) eller med flera vårddagar på sjukhus före IVA De viktigaste indikatorerna för kronisk malnutrition är anamnes på ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter, lågt BMI (<20) och förekomst av bakomliggande sjukdom som kan leda till malnutrition, t.ex. spridd cancersjukdom, anorexia nervosa, obstruktiv eller funktionell magtarmsjukdom. 2. Bedöm om patienten skall ha nutrition Alla patienter som inte förväntas kunna försörja sig helt via oralt intag inom 3 dygn skall ha nutrition. För kritiskt sjuka patienter liksom för patienter med risk för malnutrition eller med manifest malnutrition bör behandlingen startas tidigt (inom 24 tim). Nutritionsbehandling skall dock inte påbörjas förrän patienten är hemodynamiskt stabil och volymsresusciterad. Noradrenalininfusion till en cirkulatoriskt stabil patient utgör ingen kontraindikation mot att starta enteral nutrition. 3. Beräkna BMI BMI = vikt (kg) / längd 2 (m) Vikt och längd skall mätas vid ankomst till IVA/IMA. När längd och vikt läggs in i inskrivningsfönstret i Clinisoft så beräknas BMI automatiskt. 4. Bestäm nutritionsnivå och kalorimängd Patientens energibehov varierar beroende på sjukdomstillstånd och sjukdomsfas. Det är viktigt att göra en individuell bedömning av energibehovet. Mät om möjligt energiförbrukningen regelbundet med indirekt kalorimetri. Energibehovet kan uppskattas enligt följande tumregler: Nutritionsnivå 0 Nutritionsnivå 1 Nutritionsnivå 2 Nutritionsnivå 3 5-10 kcal/kg/dygn (0-30% av energiomsättningen) Resusciteringsfas. Svår respiratorisk och cirkulatorisk svikt. Enbart kristalloid vätskeersättning och ev. med 5% Glukos till malnutirerade och pat. med alkoholmissbruk (Tänk på Bvitamin!) ca 15 kcal/kg/dygn (ca 50% av energiomsättningen) Akut, instabil fas. Fortsatt högt syrgasbehov och adrenergt stöd. Bör kunna starts dag 1-2 om inte extremt instabil. ca 20 kcal/kg/dygn (ca 65% av energiomsättningen) Akut, stabil fas. Patient fortsätter förbättras och där nutrition redan startats på nivå 1. Bör kunna nås dygnet efter nivå 1. ca 25 kcal/kg/dygn (ca 80% av energiomsättningen) Tidig återuppbyggnadsfas. Tillståndet börjar vända. Stabilt behov av syrgas och vasopressorstöd. 2 (8)
Nutritionsnivå 4 30-35 kcal/kg/dygn (100% av energiomsättningen) Återuppbyggnads- och mobiliseringsfas. Ökande energibehov. OBS! Vid övervikt beräknas idealvikt utifrån patientens längd och BMI = 25. Idealvikt = 25 x längd 2 (m), eller förenklat: Idealvikt = Längd (cm) 100. Idealvikt beräknas automatiskt i Clinisoft i fönstret Daglig nutritionsbedömning Energibehovet beräknas sedan utifrån idealvikt + 20% av överskjutande vikt. För patient med undernäring ökas aktuell vikt halvvägs upp till idealvikt. För varje grads kroppstemperatur över 37 ökas energibehovet med 10%. Till gravt överviktiga patienter bör man reducera energi-tillförseln till 20-25 kcal/kg idealvikt/dygn och öka protein-intaget till 1,5-2,0 g/kg idealvikt/dygn. 5. Bedöm möjlig nutritionsväg Enteral nutrition (EN) är alltid att föredra framför parenteral nutrition vid fungerande magtarmkanal. Man bör sträva efter att starta tidigt så fort det går oftast inom 24-48 tim. EN befrämjar normal tarmfunktion, med minskad risk för bakteriell translokation och betydligt färre infektiösa komplikationer, ger högre patientsäkerhet och lägre kostnader. Parenteral nutrition (PN) supplementerande eller total bör endast ges om kontraindikationer mot EN föreligger, eller efter att alla strategier för att optimera EN har försökts, utan att lyckas tillföra minst 60% av energimålet efter 5 dagar från insjuknandet. Dock skall patienter med malnutrition före insjuknandet ha tillägg av PN tidigt (efter 1-2 dagar) om energimålet inte kan nås med EN eller per oral tillförsel. Inom 72 tim från inläggning på IVA ska dessa patienter alltid ha minst 80% av energimålet. 6. Komponera nutritionens innehåll Beräkna kaloribehovet enligt ovan. Korrigera vid övervikt eller undernäring, feber, mm. Planera dygnsmängd kalorier, och fördela på vätskor som skall ges. Både EN och PN bör tillföras med jämn hastighet över dygnet. Ta även hänsyn till kaloriinnehåll i olika läkemedelsinfusioner: Vätska Glukos 50 mg/ml Glukos 100 mg/ml Propofol 10 mg/ml och 20 mg/ml Sondvälling, standard Sondvälling, extra energirik Kaloriinnehåll 0,2 kcal/ml 0,4 kcal/ml 0,9 kcal/ml 1 kcal/ml 1,5 2 kcal/ml Kalkylatorn i Vätskeordinationsfönstret i Clinisoft kan vara till ett visst stöd. Observera att mängden vätska och energi från läkemedelsinfusioner i kalkylatorn beräknas utifrån ordinerad max-dos för dygnet. Kontrollera att proteintillförseln blir tillräcklig. Svårt sjuka IVA-patienter har alltid ett proteinbehov på minst 1,5 g protein/kg idealvikt/dygn. För att nå proteinmålet ges i första hand kompletterande enteralt proteintillskott i form av ett pulver (Fresubin 3 (8)
Protein Powder ) som rörs ut i varmt vatten och ges i sond. Om enteral tillförsel inte är möjlig ges kompletterande aminosyralösning parenteralt när PN startas. 7. Ordinera i Clinisoft All nutrition ordineras i Clinisoft under Vätsketerapi / Planera / Planera / Protokoll i samband med IVA-ronden. Kontrollera i kalkylatorn att målen för energi, protein och elektrolyter blir ordinerade. 8. Dokumentera given energimängd Vad som blir tillfört registreras/dokumenteras i vätskefönstret i Clinisoft. Använd även fönstret Daglig nutritionsbedömning i Clinisoft för att dokumentera och följa upp given nutritionsbehandling. 9. Följ upp och justera Nutritionsmål och ordinationer justeras fortlöpande utifrån flera faktorer. Faktor Energiomsättning Nutritionsbehov Nutritionsunderskott (diskrepans mellan ordinerad och tillförd energi) Nutritionsöverskott (tecken på otillräcklig metabolism) Vikt Elektrolyter Mått Daglig uppskattning (helst med indirekt kalorimetri.) Daglig bedömning av tillstånd och nutritionsnivå enligt ovan. Daglig nutritionsbedömning i Clinisoft. S-Triglycerider 2 ggr/vecka. B-glukos och Temp dagligen Daglig vägning Na, K, Cl och Ca dagligen. Mg, PO4 2 ggr/vecka OBS! Tänk alltid på risken för Refeedingsyndrom! värdera dagligen! Refeeding innebär svår metabol överbelastning och är ett livshotande tillstånd. Det karaktäriseras framför allt av vätskeretention och elektrolytrubbningar med hastigt sänkta nivåer av Fosfat, Magnesium och Kalium, vilket leder till cirkulatorisk och respiratorisk svikt. ENTERAL NUTRITION (EN) Absoluta kontraindikationer är adekvat oralt intag, tillstånd med icke-fungerande tarm (perforation, anastomosruptur, mekanisk ileus, ischemi/nekros, mm), generaliserad peritonit och hemodynamiskt instabil patient med behov av aktiv volymbehandling och höga doser katekolaminer. 4 (8)
Relativa kontraindikationer är besvärande bukdistension, svåra diarréer, lokaliserad peritonit, aktiv GI-blödning, nedsatt reaktionsgrad med aspirationsrisk, mycket kort tarm, mm. Efter tarmkirurgi bör EN startas i samråd med ansvarig kirurg. Peristaltik behöver inte föreligga auskultatoriskt innan sondmatning påbörjas Infartsvägar/Sonder Salemsond ska användas initialt till flertalet patienter. Vid skallbas- och ansiktsfrakturer eller uttalad blödningsbenägenhet skall sonden sättas oralt. Tunn nutritionssond kan sättas då patienten är fullnutrierad och magen kommit igång. Nutritionssondens läge ska kontrollröntgas (med kontrast) efter nedläggning. Markera läget med tusch. PEG / Knapp / Gastrostomi bör övervägas om enteral nutrition måste ges under längre tid (>4-5 veckor) eller om nasogastrisk sond inte är möjligt. En gastrostomi skall skötas enligt PM från endoskopienheten. Kan användas för EN från och med dagen efter inläggandet. Gastroduodenal eller Gastrojejunal sond, t ex Stay-Put-sond eller Bengmarksond, bör prövas vid problem med pylorusstenos och ventrikelretention. Näringslösningar På IVA finns ett begränsat sortiment av näringslösningar: Standardsondnäring (t ex Isosource Mix, Fresubin Original fibre) Sondnäring för diabetiker (t ex Novasource Diabet, Diben ) Sondnäring med högre energitäthet (t ex Isosource Energy, Fresubin 2 kcal HP fibre) Sondnäring med speciella fibrer mot diarré (Novasource GI Control) Vanligtvis används Fresubin 2 kcal HP fibre till IVA-patienter. Vitaminer i form av mixt Lixir 15 ml x 1 (på morgonen, innehåller koffein) kan ges då dygnsbehovet av sondvälling (1,5 l) ej uppnåtts och då vitaminer inte ges via PN. Tänk på att räkna om ordinerad mängd välling när pat. flyttas till vårdavdelning där används mestadels näringslösningar med 1 kcal/ml. Aggregat Aggregat kan användas 1 dygn vid kontinuerlig tillförsel. Märk aggregatet med datum och klockslag. Uppehåll med den kontinuerliga matningen får max vara 10 minuter. Blir det längre måste aggregat kasseras och bytas. Om systemet har brutits spola ut några ml välling och spritdesinfektera kopplingarna med klorhexidinsprit innan tillförseln av välling startas igen Sondsprutor Läkemedel får endast ges med oralspruta i aggregatets port för att minska risken för fel administrering. Efter att krossade tabletter givits i sonden ska den spolas med 50 ml flaskvatten (aldrig kranvatten). 5 (8)
Sondlägeskontroll Sondläget kontrolleras före tillförsel av välling eller läkemedel genom att nedsprutad luft auskulteras med stetoskop över magsäcken. Läget av tunn nutritionssond och gastroduodenal/gastrojejunal sond skall röntgenkontrolleras före den tas i bruk efter inläggning. OBS! Man får ej föra ner ledaren igen på en sond som är nedlagd i patienten! Tillvägagångssätt Huvudändan skall vara höjd 30-45 för att reducera risken för aspiration. Starta tillförsel av välling med 10 ml/tim och trappa upp hastigheten med 10 ml/tim var 12:e timme, ca kl 08.00 och 20.00, beroende på kaloribehov, ev. diarré och bukstatus. Bedöm dagligen patientens tolerans för EN genom fysikalisk undersökning, förekomst av tarmljud, gasavgång, avföring, bukdistension, ev smärtor och reflux/kräkning. mässigt aspirationstest för att mäta eventuell retention behöver inte längre göras. Flera studier har visat att det inte finns någon korrelation mellan mängd ventrikelretention och förekomst av aspiration eller pneumoni. Att inte rutinmässigt mäta retention har visats medföra att patienterna får en bättre näringstillförsel utan ökade risker. Vid behov kan ventrikelretention tillfälligtvis mätas och då gäller att om retentionsvolymen är mindre än 500 ml, utan andra tecken på intolerans, kan EN fortsätta oförändrat. För patienter med kompletterande PN skall infusionshastigheten för den parenterala nutritionen justeras när tillförselhastigheten av den enterala nutritionen ökas eller minskas så att den sammanlagda energimängden från EN+PN blir oförändrad. Vid matningsuppehåll måste eventuell insulininfusion anpassas och blodsocker följas. Hängtid 24 timmar är godkänt för fabrikstillverkade sondvällingar vid kontinuerlig tillförsel. Viktigt att arbeta aseptiskt sprita av kopplingar före handhavande. Inför planerad kirurgi tas ställning till att göra uppehåll/reducera hastigheten av enteral tillförsel. För spontanandandes patienter som inte har någon form av artificiell luftväg gäller vanliga fasterutiner (6 timmar). För patienter med kuffad endotrachealtub eller trachealkanyl, som inte skall genomgå bukingrepp, kan den enterala tillförseln fortgå under förutsättning att residualvolymen inte överstiger 300 ml. Inför bukingrepp bör den enterala tillförseln stoppas. Vid röntgenundersökning eller förflyttning inom sjukhuset kan enteral nutrition fortgå hos vaken patient utan svalgpares och hos intuberad patient om man till ser att trachealtuben är ordentligt kuffad. Vid transport utanför sjukhuset stängs EN vid ambulansens ankomst och glukoslösning ordineras i god tid. OBS! Stäng ev insulininfusion. Dokumentera typ och nivå av nutrition till mottagande sjukhus. PN behövs ej för transporter kortare än sex timmar. 6 (8)
Diarrè Diarré är den vanligaste komplikationen vid enteral nutrition och kan ha många orsaker, t.ex. antibiotikabehandling, för snabb tillförsel, för lite eller för mycket fibrer, kall sondnäring, bakteriekontamination eller förstoppning. Om patienten haft upp mot 6 lösa avföringar sista dygnet, sänk pumptakten med 1/3-del. Vid frekventa vattentunna diarréer tas odling för Clostridium difficile utan särskild läkarordination Vid frekventa vattentunna diarréer överväg sätta Flexiseal-sond. Förstoppning Se separat rutin. Ulcusprofylax, se separat rutin. Aspiration Var alltid observant på tecken till aspiration (hosta, vitaktigt slem att suga i luftvägarna) i samband med sondmatning. Som profylax ska alla patienter ha höjt huvudända 30 o. Välj att placera nutirionssonden i tunntarm vid dålig ventrikeltömning PARENTERAL NUTRITION (PN) Produkter: SmofKabiven 550, 1100, 1600, 2200 kcal SmofKabiven Perifer 800, 1000, 1300 kcal SmofKabiven Elektrolytfri 550, 1100, 1600, 2200 kcal SmofKabiven extra Nitrogen 450, 900, 1350, 1800 kcal Glukos 50 mg/ml och 100 mg/ml (Dipeptiven, Vamin 14, Vamin 18) Soluvit, Vitalipid & Addaven (Glukos 300 mg/ml) (Smoflipid) PN skall endast ges när oral tillförsel och EN är kontraindicerat, och i första hand som komplettering när energimålet inte kan uppnås med EN. Tillsatser till PN: Vitaminer (Soluvit, Vitalipid ) och spårämnen (Addaven ) sätts alltid till SmofKabiven Vid behov kan extra Na och K tillsättas till SmofKabiven se tillsatsguide I en liter kristalloid kan max 300 mmol Na och max 80 mmol K (CVK) tillsättas, men det får totalt inte bli mer än 300 mmol tillsammans. Addex Magnesium ges som tillsats till NaCl 9 mg/ml, man kan tillsätta 20 mmol Mg till 100 ml NaCl, eller som tillsats till Glukoslösning, ev med Na och K tillsats. 7 (8)
Glycophos kan tillsättas till Glukos 5%, 10% eller till NaCl 0,9%. Max 100 mmol Glycophos kan tillsättas 1000 ml och infunderas under minst 8 timmar. Glycophos kan även ges tillsammans med Na och/eller K i Glukos eller NaCl, men då högst 60 mmol Glycophos per 1000 ml. Om större mängd Glycophos ska tillföras kan max 100 mmol sättas till 1000 ml Glukos utan övriga tillsatser och tillföras under minst 8 timmar. Om vätsketillförseln ska minimeras, kan 20 mmol Glycophos sättas i 100 ml NaCl på 8 timmar. Övrigt: Tiamin (Vitamin B1) bör ges vid BMI<20 samt vid alkoholmissbruk. Ges då i reducerad dos, 100 mg i.v. 1x1. Zink i form av brustabletter i ventrikelsond bör ges from dag 15 samt vid CRRTbehandling. 8 (8)