Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Nutrition under intensivvård

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5) Godkänd av: Anneli Fagerberg, Sektionschef, Läkare AnOpIVA (annfa26) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning Denna rutin gäller för IVA-sektionen Område 5 Revideringar i denna version Datum Version 2 Ändring under metod på sid 5: För att minska risken för feladministrering får läkemedel endast ges med stor sondspruta eller med lila 10 ml spruta, med speciellt utformad koppling, i aggregatets sidoport. Borttaget: Mediciner får endast ges med en stor sondspruta, dvs ej i aggregatets port, för att minska risken för fel administrering. Arbetsbeskrivning BAKGRUND Nedanstående baseras på internationella riktlinjer och studier. Det är inte möjligt att få in alla aspekter i varje ordination. Individuell tolerans gör att rekommenderade doser kan ha ganska breda intervall. Det viktigaste för att nutritionen skall bli effektiv är att man bedömer nutritionsbehov och följer upp ordinerad respektive tillgodogjord mängd systematiskt. OBS att rutinen består av 3 delar varav endast den första finns i bläddermappen. Del 1 ARBETSSÄTT (för bläddermapp på rummen) 1. Identifiera eventuell malnutrition Bedömningen är i första hand klinisk. Indikeras av BMI 20.5 eller 22.5 vid ålder 70 års, anamnestiskt eller dokumenterat otillräckligt födointag prehospitalt eller hospitalt, spridd cancersjukdom, anorexia nervosa, obstruktiv eller funktionell magtarmsjukdom, etc. Tag hjälp av ESPENs Nutritional Risk Screening (NRS-2002) som finns inprogrammerat i nutritionskalkylatorn. 2. Bedöm om patienten skall ha nutrition De patienter som inte förväntas klara sitt eget födointag inom 3 dygn behöver specialiserat nutritionsstöd (SN). Typ av SN anpassas till patient och kliniskt status. Särskild uppmärksamhet skall riktas åt malnutrierade patienter med kritisk sjukdom. 3. Beräkna nutritionsparametrar Patienten skall vägas och mätas vid sin ankomst till IVA. Undantag kan endast göras om patienten själv kan uppge längd och vikt eller om uppgifterna finns dokumenterade i Melior eller på narkoskurva. Använd sedan tabeller, nutritionskalkylator eller nedanstående formler för att beräkna Body Mass Index (BMI), Ideal kroppsvikt (Ideal Body Weight; IBW) och BMI-justerad (corrected) cibw. Dokumentera dessa värden på dygnsjournalen. 4. Bestäm nutritionsnivå och kalorimängd Kaloritillförsel beräknas med hjälp av BMI-justerad IBW och nutritionsnivåer. Detta innebär magra patienter får lite mer kalorier i förhållande till sin aktuella vikt. På motsvarande sätt får överviktiga lite mindre. Bestäm nutritionsnivå och planera för upptrappning på 2-3 dagar. Nivåer med förklaringar finns i nutritionskalkylatorn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 11)

2 5. Bedöm möjlig nutritionsväg Enteral nutrition (EN) startas om möjligt helst inom 48 timmar. Om patienten redan får parenteral nutrition (PN) vid ankomsten till IVA, fortsätt men gör upprepade försök att starta EN såvida inte absoluta kontraindikationer föreligger. Kontraindikationer Intraabdominellt kompartmentsyndrom Tarmischemi Tarmperforation Obstruktivt ileus Nära förestående bukoperation Nära förestående intubation eller tracheostomi EN är möjlig men med försiktighet. Individuell bedömning! Medvetandepåverkad patient Non-invasivt ventilatorstöd Svalgdysfunktion Om kontraindikationer för EN föreligger, eller om full EN inte uppnås kompletteras med PN (supplementary parenteral nutrition (spn). Lämplig tidpunkt för start av spn är beroende på graden av malnutritionsrisk, enligt klinisk bedömning eller NRS spn startas rutinmässigt på IVA-dygn 8 vid NRS 4 eller lägre, vid högre NRS 5 startas spn IVA-dygn Komponera nutritionens innehåll Använd nutritionskalkylatorn som ligger som en länk på hemsidan. Planera dygnsmängd kalorier och fördelning på vätskor inkl andra läkemedel. Observera totalmängden vatten beroende på olika vätskeval. Beräkningen behöver ej sparas men kan skrivas ut som arbetsunderlag. 7. Ordinera på dygnsjournalen Planerade preparat och mängder skall efter beräkningarna ordineras och signeras på dygnsjournalen. Vald nutritionsnivå ska tillsammans med planerad kaloritillförsel skrivas in i rutan för nutrition på dygnsjournalen. 8. Dokumentera given energimängd Använd nutritionskalkylatorn som ligger som en länk på hemsidan. För in given mängd kalorier i vätskebalanslistan varje dag. 9. Följ upp och justera Nutritionsmål och ordinationer justeras löpande med ledning av patientens sjukdomsförlopp. Tänk på att vissa läkemedel kan bidra till övernutrition. Propofol är löst i en fettemulsion som innehåller 1.1 kcal/ml. Nimotop infusion är löst i alkohol och innehåller 1.4 kcal/ml. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 11)

3 Del 2 NUTRITIONSFORMER OCH LÄKEMEDEL NUTRITIONSFORM EN bör väljas i första hand till alla IVA-patienter utan absoluta kontraindikationer. Det finns ett värde att börja tidigt (<24-48 timmar) för att motverka störningar i den normala tarmbakteriefloran, vilket kan leda till translokation och sepsis, men även sämre förutsättningar för att lyckas med EN pga diarré eller obstipation. Det finns inte stark evidens för mortalitetsvinster med EN jämfört med PN, däremot pekar samtliga jämförande studier på minskade infektioner, dialysbehov och kostnader (Singer et al, Clin Nutr 2009; Kreyman et al, Clin Nutr 2006). Med PN uppnås visserligen kalorimålen på ett förutsägbart sätt. Men finns nu starka indikationer på att parenteral nutrition inte enbart är av godo utan medför risk of harm hos kritiskt sjuka (Caeser et al, N Engl J Med 2011; McClave et al, J Parent Enteral Nutr 2009). Omvänt finns ingen ökad mortalitet eller morbiditet vid sen start (IVA-dygn 8) av kompletterande PN. Därför måste en riskavvägning göras gentemot malnutrition, med sina egna risker för sämre sårläkning och infektioner. För underlätta bedömningen och identifiera kritiskt sjuka patienter med extra hög risk för malnutrition beräknas NRS automatiskt i nutritionskalkylatorn. Vid NRS 5 föreligger en hög malnutritionsrisk och indikation för tidig (dag 3) kompletterande parenteral nutrition, i praktiken vid BMI < 20.5 respektive < 22.5 beroende på ålder under eller över 70. Vid intermediär risk (NRS 3-4) ges kompletterande parenteral nutrition med start först IVA-dygn 8. Observera att man hela tiden bör eftersträva att uppnå högsta möjliga nivå med EN även under pågående PN. För att förenkla uppstarten och snabbare identifiera retentionsproblem bör man hålla sig till 20-multipler i infusionstakt, dvs ml/h. Höga retentioner bör behandlas aktivt och först i sista hand leda till minskad eller avstängd tillförsel. I princip alla patienter tolererar någon nivå av EN. VENTRIKELRETENTION Den tidigare retentionsgränsen 300 ml är nu sänkt till 200 ml. Detta för att tidigare uppmärksamma och behandla höga retentioner. Primperan är väldokumenterat och det finns nu erfarenhet av opioidantagonister för att underlätta EN. Använd fasta steg med ml/h. För att nå upp i föreskriven gräns för retentionsvolym måste man ge 10 ml/h i mer än 24 timmar vilket inte är meningsfullt. Höga retentionsvolymer är en signal att behandla med motilitetsstimulantia. Se figur längre ner under tabeller och hjälpmedel. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 11)

4 MOTILITETSSTIMULERANDE LÄKEMEDEL Primperan 5mg/ml 2 ml x 3 iv (ev. sänkning av dos vid njurisufficiens) Befrämjar ventrikeltömning Motverkar dopamins inhiberande effekt på motorik Sensiterar tarmen till acetylkolin Ökar sfinktertonus i cardia Interaktion Naloxonhydroklorid 1 mg/ml (ex tempore-beredning), 5-8 ml x 3 i sond kan prövas om ovanstående ej ger effekt. Motverkar opioiders hämmande effekt på gastrointestinal motilitet genom att blockera opioideffekt på intestinal receptor Minskar risk för nosokomial pneumoni Naloxone resorberas från mag-tarm kanalen, men metaboliseras i levern Ges ej vid svår leversvikt. Kan ge systemeffekt med opioidantagonism pga nedsatt levermetabolism Metylnaltrexone (Relistor ) 8-12 mg x 1 sc är primärt indicerat vid opioid-inducerad obstipation hos cancerpatienter. Inga studier finns på intensivvårdspatienter, men har sannolikt samma effekt som oralt Naloxon. Endast perifer verkan, reverserar ej central opioideffekt Minskar ororektal transit time PARENTERAL NUTRITION Preparat SmofKabiven är att föredra vid leversvikt Spårämnen och övriga tillsatser Cernevit och Tracel sätts i Structokabiven. Vid pågående CRRT förloras aminosyror och vattenlösliga vitaminer. så att proteintillförseln når g/kg ideal kroppsvikt och dygn, samt en extra dos Solu-Vit. Addex Magnesium och Glycophos ska ej tillsättas i Struktokabivenen pga risk för fällning. I en liter glukos, 5% och 10%, kan max 20 mmol Magnsesium, 40 mmol Glycophos och 80 Kalium tillsättas utan fällningsrisk. Om större mängd Glycophos ska tillföras kan max 100 mmol sättas till 1000 ml vätska utan övriga tillsatser och tillföras under minst 8 timmar. Om vätsketillförseln ska minimeras, tex endast Struktokabiven och ingen glukos, kan 20 mmol Glycophos sättas i 100 ml nacl på 8 timmar. Mg ges då också separat: mmol i 100 ml nacl. Betabion bör ges vid BMI<20 samt vid etylproblem. Zink i form av brustabletter i v-sond bör ges from dag 15 samt vid Prismabehandling. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 11)

5 ENTERAL NUTRITION Preparat Fresubin Isosource Mix. (Innehåller kyckling) Novasource GI Control. Syntetiskt innehåll. Har en skonsam effekt vid diarréer först efter 14 dagars användning. Metod Huvudändan skall vara höjd vid matning i sonden. Start av EN till kritisk sjuk patient bör inledas med Salem- eller Vygon-sond. Vid skallbas- och ansiktsfrakturer sätts sonden oralt. Tarmljud för bekräftelse av peristaltik behöver ej auskulteras innan sondmatning påbörjas. Kontrollera sondläget genom att spruta ned luft med sondspruta och lyssna med stetoskop över magsäck efter ljud. Läget kontrolleras i samband med vällingtillförsel samt innan läkemedel ges. Aspirera ur sonden 3 ggr/dygn (1 g/pass) med jämna intervall. Går det att aspirera > 200 ml så diskutera med Iva-läkare om att sätta in Primperan, alternativt minska med 20 ml/timma och starta kompletterande PN. Dokumentera aspirationstestet och ev. åtgärder som kod i dygnsjournalen. För att minska risken för feladministrering får läkemedel endast ges med stor sondspruta eller med lila 10 ml spruta, med speciellt utformad koppling, i aggregatets sidoport. Efter att krossade tabletter givits i sonden ska den spolas med 30 ml vatten. Om matningsuppehåll görs på patient med samtidigt insulinschema måste insulininfusionen anpassas efter det och blodsocker följas. Vid fabrikstillverkade sondvällingar och vid kontinuerlig tillförsel är rekommenderad hängtid 24 timmar. Om produkten är i pulverform som blandas med vatten eller en produkt som hälls över i en annan behållare är hängtiden 4 timmar efter beredning. Byt till nutritionssond då patienten är fullnutrierad och inte uppvisar några retentioner. Nutritionssondens läge ska kontrollröntgas med kontrast efter nedläggning. Markera läget med tusch. Uppehåll av den kontinuerliga matningen får max vara 2 timmar. Blir det längre måste aggregat och välling kasseras. Om systemet har brutits spola ut några ml välling och spritdesinfektera kopplingarna med 70 % sprit innan vällingtillförseln påbörjas igen. Vid kontinuerlig tillförsel kan aggregat användas 1 dygn (ny vällingförpackning - nytt aggregat). Märk aggregatet med datum och klockslag. Vid planerad kirurgi stängs enteral tillförsel 6 timmar innan anestesistart. Vid ronden görs en plan för kompletterande PN. Vid röntgenundersökning eller förflyttning inom sjukhuset kan enteral nutrition fortgå hos vaken patient utan svalgpares och hos intuberad patient om man tillser att trachealtuben är ordentligt kuffad. Vid transport utanför sjukhuset stängs EN vid ambulansens ankomst och glukoslösning ordineras i god tid. OBS! Stäng ev insulininfusion. Dokumentera typ och nivå av nutrition till mottagande sjukhus. Backa ej tillbaks till PN, såvida inte transporten är längre än 6 timmar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 11)

6 DIARRÈ Seponera laxantia. Låt EN fortgå. Näringsupptaget är adekvat trots diarré. Pröva byte till GI-control. Använd rektalsond för att skydda perianal hud från erosionsskada. Vid frekventa vattentunna diarréer, bör Clostridium-odling tas. Är odling positiv bör antibiotika bytas samt behandling ske med Metronidazol po, i svåra fall Vancomycin. FÖRSTOPPNING Se över opioidtillförseln Överväg Naloxon 1 mg/ml 5-8ml x 3 i sond Överväg Laxoberaldroppar 2 dagar efter starta av EN, droppar ges kl 22 samt kompletteras med 2 supp Dulcolax kl 06 morgonen efter. Upprepa detta dagligen tills resultat uppnås. Magdag 7 kan även ett Klyx behöva ges samt börja med mixt Laktulos 30 ml x 1. Om ingen avföring kommit på dgr, överväg oljelavemang. Blanda 300 ml olja till 700 ml ljummet vatten. Börja med patienten på vänster sida, ge 1/3 av lavemanget och ge sedan 1/3 i ryggläge och 1/3 på höger sida. Ge ej laxering till ryggmärgsskadade patienter eller vid misstanke om obstruktiv tarmparalys. Var försiktig vid SAB med spasmrisk. Då laxering gett resultat, följ schemat igen från början. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 11)

7 Del 3 TABELLER OCH HJÄLPMEDEL NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002) Ålder 1 poäng Ålder 70 Aktuellt nutritionsstatus 0 poäng Normalt nutritionsstatus 1 poäng Något av nedanstående Viktnedgång 5% på 3 månader ELLER Födointag < 50-75% föregående vecka 2 poäng Viktnedgång 5% på 2 månader ELLER Födointag < 25-60% föregående vecka ELLER BMI < poäng Viktnedgång 5% på 1 månad ELLER Födointag < 10-25% föregående vecka ELLER BMI < 18.5 Sjukdomens svårighetsgrad 0 poäng Frisk 1 poäng Exacerbation av kronisk sjukdom i hjärta, lungor, lever, njurar, hemodialys, diabetes, tumörsjukdom, höftfraktur, etc. 2 poäng Stor abdominell kirurgi, stroke, allvarlig pneumoni, hematologisk malignitet 3 poäng Skallskada, benmärgstransplantation, KRITISK SJUKDOM (Apache > 10) ESPENs screeninginstrument för malnutrition Nutritional Risk Screening (Kondrup et al, Clin Nutr 2003). Nutritionskalkylatorn räknar automatisk fram NRS med ledning av ålder, nutritionsstatus och sjukdomens svårighetsgrad (grad av katabol insult). Kritiskt sjuka intensivvårdspatienter får alltid 3 poäng. För att få automatisk beräkning av NRS, samt att det inte alltid går att ta upp en anamnes av intensivvårdspatienter, så är poänggivning för aktuellt nutritionsstatus rationaliserat till att man får 1 poäng för BMI < 22.5 respektive 0 poäng däröver. NRS 4 poäng NRS 5 poäng Intermediär risk för malnutrition. Använd näringsdryck eller enteral sondnutrition (EN). Starta/komplettera med parenteral nutrition IVA-dag 8. Hög risk för malnutrtion. Om patienten inte uppnår minst 80% av sitt kalorimål (25 kcal/kg/dygn) med EN bör man komplettera med parenteral nutrition redan dag 3. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 11)

8 BMI och justerad BMI (cbmi) BMI = ( ) Vikt kg Längd 2 m 2 IBW = 45, ( Längd i cm ) (kg) IBW = ( Längd i cm ) (kg) BMI-justerad cibw: BMI < 18.5 = (Aktuell kroppsvikt + IBW) / 2 (kg) BMI = IBW (kg) BMI > 27 = 1.2 x IBW (kg) Nutritionsnivåer Nutritionsnivå 0: 5-10 kcal/kg/dygn (20-30% av indirekt kalorimetri) Nyanländ patient med tex överhängande intubationsrisk, svår SIRS, CO2-retention, massivt inotropt-, volyms- eller pressor behov. Patient som inte väntas behöva full nutrition. Enbart kristalloid vätskeersättning med 5-10% glukos. Nutritionsnivå 1: 15 kcal/kg/dygn (~50% av indirekt kalorimetri) Instabil patient med fortsatt högt syrgasbehov och adrenergt stöd, men inget överhängande respiratoriskt eller cirkulatoriskt hot. Patient med djup sedation, tex Pentothal-narkos. Bör kunna startas dag 1-2 om ej extremt instabil. Nutritionsnivå 2: 20 kcal/kg/dygn (~65% av indirekt kalorimetri) Patient där nutrition behövs och redan startats på nivå 1. Nivå 2 bör kunna nås dygnet efter nivå 1 om det akuta tillståndet ej försämrats. Nutritionsnivå 3: 25 kcal/kg/dygn (~80% av indirekt kalorimetri) Patientens tillstånd har nått sin mest instabila fas eller börjar vända. Stabilt syrgas respektive inotropi-vasopressorbehov. Nutritionsnivå 4: kcal/kg/dygn (100% av indirekt kalorimetri) Återhämtnings-/mobiliseringsfas, med ökande mobilisering. NUTRITIONSMONITORERING Energitillförsel Nutritionsbehov Nutritionsdeficit Nutritionsöverskott Vikt Effektivt tillförd energi beräknas dagligen med hjälp av nutritionskalkylatorns andra blad Daglig bedömning av allmäntillstånd och nutritionsnivå Diskrepans mellan ordinerad och tillförd energi Dagligen via kalkylator och vätskebalanslista Tecken på att metabolismen inte fungerar/räcker till. Varje dag obligatoriskt utan speciell ordination. Elektrolyter och glukos 4-6 gånger per dygn. S-Alb, S-Mg, S-PO4 Måndag och torsdag. S-Triglycerider Måndagar. Bör vara < 10. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 11)

9 Schema för enteral och kompletterande parenteral nutrition Magdag EN (ml/h) Öka t nutr nivå 3 Forts t egen nutr Sond Salem/Vygon Clin feed 4 Forts t egen nutr Lixir 15mlx1 0 Pantoloc iv 40mgx1 0 Ranitidin 150mgx2 Forts t egen nutr Primperan vb 10mgx3 Forts t stab retent Naloxon 1mg/ml 5 5-8mgx3 Forts t stab retent Movicol 1 påsex2 Forts t avf Katrinplommon vb 50mlx2 100mlx2 Forts t avf Cilaxoral vb 20 dr tn Forts t avf Dulcolax vb Suppx1 Forts t avf Klyx vb Forts t avf spn om ej 80% EN NRS 5 NRS 4 Cernevit 6 1 ampull x1 7 Forts till full EN Forts t egen Soluvit v CRRT 1 ampullx1 7 diures Tracel 6 1 ampull x1 7 Forts till full EN IVA-dygn ) Ovanstående visar ett optimalt förlopp i upptrappningen av EN. Förväxla inte magdag med IVA-dygn. 2 ) Se ökningen som en tango. Om retentioner trots Primperan och Naloxon ta ett steg tillbaka, men pröva hela tiden att gå framåt! 3 ) Tillförseltakt skall anpassas till patients storlek. Inte farligt med tillförseltakt uppemot ml/h till en motsvarande stor patient. 4 ) När full EN och stabila retentioner minst 1 dygn 5 ) Om opioidbehandling pågår. Alternativt Relistor vid svår leversvikt 6 ) Ges om inte EN och Lixir påbörjats. Skall ges i Glukos 5% om ej spn påbörjats. 7 ) Vid CRRT förloras vattenlösliga vitaminer och mineraler till diafiltrat. Om EN ges Lixir samt tillägg av Soluvitx1 och Tracelx1 i Glukos 5%. Om ej EN och ännu ej spn ges Cernevit + Tracel i dubbel dos. Om och när spn påbörjas ges 1 ampull vardera av Cernevit och Soluvit samt dubbel dos Tracel. Vid EN och CRRT ges i tillägg 1 ampull vardera av Soluvit och Tracel Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 11)

10 Retentionsschema GRV<200ml v 8 timma GRV>200ml GRV>200ml Trots motilitetsstimulantia 1) Ge tillbaka aspirerad mängd 2) Fortsätt öka EN med 20 ml/h upp till ordinerad energinivå 3) Minska PN eller Glukos med motsvarande dropptakt 1) Ge tillbaka 200 ml 2) Optimera = minimera opioidinfusion. Bolus vb. 3) Sätt in* 1) Primperan 10mg x 3 2) Naloxon i sond 5-8mg x 3 3) Relistor 8-12 mg sc x 1 4) Fortsätt EN med samma hastighet. Öka så snart retentionerna behandlas. 5) Övergå till 4-timmarskontroller 1) Kassera aspiratet 2) Minska tillförseln med 20 ml/h 3) Sätt in / öka PN med 20 ml/h* 4) Eftersträva dock att behålla lågdos EN 20 ml/h 5) Gör regelbundna försök var 24 timma att öka upp EN igen. 6) Överväg gastroduodenal sond* Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 11)

11 Ansvar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Granskare/arbetsgrupp Lena Patriksson Teknikansvarig Sjuksköterska NIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Elisabeth Josefsson Sjuksköterska NIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Anders Rapp Sjuksköterska NIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Carl Sjödin Sjuksköterska CIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Emma Johansson Sjuksköterska CIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Magnus Snäckestrand Specialistläkare An/Op/Iva Område 5 SU Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 11)