Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN CRRT daglig utvärdering av dialyseffekt och heparindos

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5) Godkänd av: Henrik Sundeman, Överläkare, Läkare AnOpIVA (hensu) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning Denna rutin gäller för IVA-sektionen Område 5 Syfte Syftet med en daglig genomgång är att öka uppmärksamheten på njurfunktion/njurskada (AKI), risker för försämring, viktiga motåtgärder samt kvaliteten på den kontinuerliga dialysen (CRRT). Genom användning av individualiserade ordinationer och målvärden blir både behandling och ekonomi bättre. För en djupare kunskapsbaserad beskrivning av AKI samt indikationer och principer för CRRT hänvisas till dialyskompendiet av Anders Enskog mfl. Arbetsbeskrivning Daglig utvärdering sker lämpligen vid förmiddagsronden men kan behöva göras separat och ibland flera gånger per dygn. Genomgången genomförs av läkare och sjuksköterska tillsammans. Teamansvarig läkare konsulteras frikostigt. Gå igenom faktorer, risker och relevanta åtgärder för njurfunktionen. Gå igenom CRRT behandlingen med angivna standardiserade målvärden. Dokumentera ordinationer och planerade individuella målvärden på dialysjournalen. Njurfunktion och åtgärder Bedöm aktuell njurfunktion och identifiera mekanismen för AKI. o Pre-intra-postrenal orsak? o Stadium? (se tabell för KDIGO i bilaga) o Relevanta målvärden Krea, Urea för dialys? Sätt blodtrycksmål efter ålder, komorbiditet och eventuell tidigare hypertoni. Monitorera hemodynamik; PICCO, kapillär återfyllnad, CVT etc. o Åtgärda hypovolemi-använd balanserad kristalloid vid vätskebehov. o Utvärdera om övervätskad. Ge ej mer vätska om cardiac index är bra. Om hemodynamiska mål efter vätskeresuscitering ej uppnås: använd vasopressor/inotropi. Undvik/dosjustera nefrotoxiska läkemedel. Tillämpa skonsam ventilation enligt separat rutin. Använd diuretika för att justera vätskebalans, inte i syfte att förebygga AKI. o Furosemid stress test för att kontrollera risk för förvärring av AKI. Undvik hyperglykemi. P-glukos 8-10 mmol/l, insulinschema vid behov enl separat rutin. Nutrition kcal/kg/dygn. Enteral hellre än TPN. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 Blodflöde Standardinställning är 250 ml/min. Kontrollera och byt dialyskatetern på vida indikationer om 250 ml/min inte kan hållas. Dialyskateter Dialyskateterns kapacitet är avgörande för god funktion och jämn dialys. 20 ml blod bör kunna dras ur katetern på 5 sekunder (motsvarar blodflöde 240 ml/min) utan motstånd hackande. Kontrollera alltid läget, att katetern ej glidit ut i förhållande till ursprungsläget. Testa flödet, alltid direkt vid inläggning, vid filterbyte och annars vid indikation på trögt flöde. Byt dialyskatetern om flödestest inte uppfylls blodflöde ml/min inte kan hållas. Vid annan dysfunktion tex frekventa larm vid kroppslägesändringar ska katetern bytas. Lämna aldrig en vilande kateter utan Heparinlås, ffa inte när den är nysatt. Dialysdos Motsvarar Avflödesdosen och utgör summationsmåttet på dialyseffekt från vätskorna. Beräknas på IBW (BMI-justerad vid i förekommande fall, se nutritionskalkylator) som skrivs in i dialysmaskinen och sedan inte ändras efter aktuell vikt (som ju kan variera dagligen). Standard är ml/kg/tim i början av en behandling, sedan ml/kg/tim när uppsatta målvärden är stabila. Vid akut behov av högre clearance för tex Kalium kan dosen höjas. Fördelas på 2/3 dialysat och 1/3 ersättning varav minst 200 ml/tim post-ersättning. Sätt individuellt mål för Krea och Urea. Läs av på maskinen hur stor effektiv dialysdos patienten fått senaste dygnet. Åtgärda ev. orsaker till avbrott och missat dosmål som CDK krångel, antikoagulation etc. Prova att sänka avflödesdosen till ml/kg/tim om dialysen fungerar över dygnet utan avbrott och när målen för Krea och Urea nåtts. under förutsättning; o att S-kalium ligger inom normalvärdet o att en hög frisättning av kalium inte föreligger väntas Dialysvätskor Standardvätska är Phoxillium med balanserade elektrolyter. Vid svår hyperkalemi Hemosol B0 utan kalium. OBS vid tex leversvikt att Hemosol B0 är buffrad med laktat 3 mmol/l. Återgå till Phoxillium så snart som möjligt när kalium normaliserats. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 Filtertryck och TMP Motståndet i filtrets kanaler (ger filtertryck) och membranets porer (ger TMP) ökar med tiden. När filterkanalerna och/ porerna tätnat nästan helt koagulerar filtret och måste kasseras tillsammans med sitt blodinnehåll som patienten förlorar. Om TMP närmar sig 300 mmhg; överväg att planera för filterbyte med blodretur till patienten. Vid täta trycklarm och pumpstopp; minska blodflöde (filtertryck) och post-ersättning (TMP) för att vinna tid och hinna planera för filterbyte med blodretur till patienten. Övrigt Utvärdera dagligen om KAD kan avlägsnas och diureskontroll ske med Bladderscan x2. OBS glöm ej att monitorera temperaturen med annan metod om tempkateterna avlägsnas. Provtagning av Magnesium och Fosfat enligt rutin (minst varannan dag, oftare vid högre dialysdos). Antikoagulation Följ doseringsschema på nästa sida. Heparininfusion är standard om inte kontraindicerat. Fragmin används EJ samtidigt! Monitorera Antitrombin III om rubbning befaras förelegat. Heparin används EJ i följande situationer: PK-INR > 2; APTT > 50; TPK < 50 x 10 9 ; blödning senaste dygnet. Pågående medicinering med NOAK (konsultera koagulationsjour) Kirurgi pågående avslutad mindre än 6 timmar sedan. Befintlig EDA/spinal, neurokirurgiska tillstånd, färsk stroke. Andra åtgärder för att förlänga filtrets livslängd: 1. När antikoagulation ej används a. Öka predilutionsflödet (PBP). b. Öka blodflödet. 2. När filttertrycket gått upp och man är nära ett stopp (endast tillfälligt i väntan på byte): a. Minska blodflödet (minskar filtertrycket). b. Minska post-ersättning (minskar TMP). SE NÄSTA SIDA FÖR HEPARINSCHEMA Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 CRRT Inställning av heparinbolus /-infusion A. Om något av följande: PK-INR >2 APTT >50 TPK <50 x 10 9 L <6 h postop Befintlig EDA/spinal Blödning senaste dygnet A. Heparin (500E/ml) Ingen bolus Ingen infusion Ev nya prover 6 h efter op B. Om något av följande: PK-INR 1,5-1,9 APTT <50 >6 h postop Blödning inom 4 dygn, men ej senaste dygnet C. Om allt av följande: PK-INR <1,5 Normalt APTT TPK >50 x 10 9 L >6 h postop Ej blödning senaste dygnet B. Heparin (500E/ml) Bolus: 14 E/uppmätt vikt, kg Därefter infusion: 10 E/kg/h OBS kg aktuell vikt C. Heparin (500E/ml) Bolus: 20 E/uppmätt vikt, kg Därefter infusion: 15E/kg/h OBS kg aktuell vikt APTT (s) Åtgärd Ny provtagning <30 Ny bolusdos heparin 1500 E samt öka inf med 100 E/h 4 h efter justering Öka inf med 50 E/h 6 h efter justering Oförändrad inf 12 h efter senaste prov Minska inf med 50 E/h 6 h efter justering Stäng inf 1 h. Därefter minska inf med 100 E/h 6 h efter justering >100 Stäng inf 1 h. Därefter minska inf med 150 E/h 4 h efter justering APTT (s) Åtgärd Ny provtagning <30 Ny bolusdos heparin 2500 E samt öka inf med 150 E/h 4 h efter justering Öka inf med 100 E/h 6 h efter justering Oförändrad inf 12 h efter senaste prov Minska inf med 100 E/h 6 h efter justering Minska inf med 150 E/h 6 h efter justering >100 Stäng inf 1 h. Därefter minska inf med 200 E/h 4 h efter justering APTT-mål s Basprover: APTT 1 och 2 timmar efter CRRT-start (styr inte förändringar) 4 timmar efter CRRT-start styr eventuella åtgärder enligt nedan 1, 2 och 4 timmar efter omstart, därefter enligt schemat Omstart Om filtret hållit < 24 timmar och ny start CRRT sker: >4 timmar från stopp: ge bolus på 20 E/kg. Infusionen ökas med 5 E/kg. <4 timmar från stopp: ge ej bolus, start infusion enligt ovan. Om filtret hållit > 24 timmar och ny start CRRT sker: <4 timmar från stopp: Ej bolus, fortsätt med tidigare infusionstakt. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 Njurskada (AKI) Indelning i stadier enligt expertgruppen KDIGO Stadium Serumkreatinin Diures Stadium 1 1,5-1,9 x baslinjevärdet på 7 dagar 26.5 µmol/l ökning på 48 timmar < 0,5 ml/kg/timme under 6-12 timmar Stadium 2 2,0-2,9 x baslinjevärdet på 7 dagar < 0,5 ml/kg/timme under 12 timmar Stadium 3 3 x baslinjevärdet värde 354 µmol/l dialysstart Minskad egfr < 35 ml/min/1,73 m 2 hos patienter <18 år < 0,3 ml/kg/timme under 24 timmar anuri 12 timmar Arbetsgrupp Gorica Bojovic, Överläkare Anders Enskog, Överläkare Kristina Svennerholm, Specialistläkare Victoria Lindén, Specialistsjuksköterska Ansvar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs. Vårdenhetschef och/ vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/ vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)