göra saker rätt göra rätt saker Små steg för ständiga förbättringar i Region Skåne

göra saker rätt göra rätt saker Små steg för ständiga förbättringar i Region Skåne Uppdaterad version 2012

Utgiven av Region Skåne, Utvecklingscentrum. Sammanställd av Fredrik Lindahl 2007. Uppdaterad av Utvecklingscentrum 2012. Kontaktperson: Margareta Albinsson, utvecklingscentrum@skane.se Grafisk formgivning: Annelie Christensen, Region Skåne. Omslagsfoto: Nicho Södling/Johnér Bildbyrå Upplaga: 2 000 ex ISBN 978-01-7261-079-8

Göra saker rätt. Göra rätt saker Vi människor har alltid varit nyfikna och strävat vidare mot nya upptäckter. Det är viktigt att inse att behovet av förbättring och förnyelse alltid har funnits och alltid kommer att finnas. Att lära sig hantera förändringar och arbeta strukturerat med förbättringar är därför viktigt, både på individ-, grupp- och organisationsnivå. När vi tillsammans lyckas göra förbättringsarbetet till en naturlig del av vardagen, kan vi som människor också finna stabilitet och trygghet i förändringen. Svensk hälso- och sjukvård är mitt uppe i en stor strukturomvandling. Förändringarna är så stora att många verksamheter kommer att förändras i grunden, något man brukar kalla transformering av system. Termen är väldigt abstrakt, men föreställ dig förändringen som en fjäril: När larven via puppstadiet har utvecklats till en fjäril har utvecklingen tagit så stora kliv att en återgång till tidigare nivåer inte längre är möjligt. Ett sätt att lära sig hantera och förstå dessa förändringar är systemsikt tänkande och systemiska möten. Läs mer om detta på sidan 8-9. I strukturerat förbättringsarbete är det så klart viktigt att göra rätt. Ännu viktigare är att göra rätt saker fånga det som är riktigt viktigt. Förståelse för helheten, hur systemen fungerar och hur olika processer hänger ihop och påverkar varandra blir då en viktig kunskap för alla, såväl beslutsfattare som medarbetare. Läs mer om Förbättringskunskapens hörnstenar på sidan 10-11 samt Framgångsfaktorer i förbättringsarbete på sidan 12-13. Vägarna för att nå förbättring varierar beroende på förutsättningar, medarbetarnas engagemang och behov. En kombination av olika verktyg och angreppssätt ger därför ofta bäst resultat. Läs till exempel om PGSA-hjulet på sidan 14-15, olika kartläggningsverktyg på sidan 18-19 samt metodiker för processorientering på sidan 22. Den enskilde medarbetaren tillsammans med ledarskapets engagemang och förståelse är två viktiga faktorer för lyckat förbättringsarbete. Ledarskapet ska skapa förutsättningar, avlägsna hinder och ge stöd till övriga medarbetare i deras arbete med att skapa och genomföra förbättringsarbetet. Att efterfråga resultat och ge konstruktiv feedback till medarbetarna är andra viktiga förutsättningar för att rätt saker blir gjorda på rätt sätt. Läs mer om ledarskap i förbättringsarbetet på sidan 6-7. Verktygen vi presenterar här är generella och kan användas av alla. Hantverkarna är du, jag, alla som får den här skriften i sin hand. Om ni använder de angreppssätt och verktyg som vi beskriver här, blir du en av nyckelpersonerna som aktivt bidrar till att åstadkomma förnyelse. Ta den möjligheten! Margareta Albinsson, enhetschef Utvecklingscentrum, Region Skåne 3

Vad är egentligen förbättringskunskap? foto: anders norrsell/jönsson bilder För att säkerställa att ny kunskap och bättre metoder kommer medborgare och vårdtagare tillgodo i största möjliga utsträckning behövs kunskap om förbättring och lärande. Förbättringskunskap ska ses som ett komplement till organisationens professionella kunskap och baseras i hög utsträckning på beteendevetenskaplig forskning. En vanligt förekommande beskrivning av förbättringskunskap är kunskapen om hur vi minskar gapet mellan det vi vet och det vi gör. Begreppet förbättringskunskap är en översättning av det som i amerikansk litteratur kallas för Profound knowledge of improvment. Förgrundsgestalter är bland andra W. Edwards Deming, Joseph M. Juran och Kaoru Ishikawa. Barnläkaren Paul Batalden med flera har sedan vidareutvecklat och anpassat denna kunskap till hälso- och sjukvårdssektorn. Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Förbättring av t ex diagnos, behandling och teknik + Förbättringskunskap Systemförståelse Förståelse för variation Förändringspsykologi Koppla teori och aktion Förbättring av processer och system Ökat värde för dem organisationen är till för Illustrationen är utvecklad efter Batalden 4

5

Ledarskap och lärande illustration: lovisa witt Ledarskap i förbättringsarbetet Ledarens roll i förbättringsarbetet är att tydliggöra ambitioner och mål i samverkan med medarbetarna. Ledarskapet ska också skapa förutsättningar, avlägsna hinder och ge stöd till övriga medarbetare i deras arbete med att skapa och genomföra förbättringsarbetet. Att efterfråga resultat och ge konstruktiv feedback till medarbetarna är andra viktiga förutsättningar för att rätt saker blir gjorda på rätt sätt. Som ledare är det viktigt att, tillsammans med medarbetarna, utvärdera varför en förbättring sker eller inte sker. Sju punkter är särskilt betydelsefulla. 1 Förbättringsbehovet på arbetsplatsen upplevs som angeläget. 2 Det finns en trygghet och möjlighet till dialog i förbättringsarbetet. 3 Medarbetarna har utforskat vilka problem som finns och satt upp mål för hur förbättringsarbetet ska genomföras. 4 Arbetsplatsen måste själv klara av att lösa utmaningarna de står inför. Även om extern hjälp anlitas, behöver denna vara fokuserad på hjälp till självhjälp. 5 Förbättringsarbetet anpassas till den specifika arbetsplatsen 6 Ständiga förbättringar blir till en del av arbetskulturen 7 Förbättringsinitiativ som kommer från personalen själva är mest livskraftiga och bärande. Källa: Börje Lindblom Lärande i organisationer David Kolbs modell för lärande i organisationer är tillämpbar på arbetet med förbättringskunskap. Inför de problemställningar och utmaningar som personalen ställs inför kan följande fyra steg fungera som en relevant tankemodell eller pedagogiskt verktyg. Testa lärdomarna i nya situationer Steg 4 Steg 3 Formulera generella lärdomar av de egna utvärderingarna Steg 1 Steg 2 Dessa fyra steg kallas en lärandecykel och är ganska lika tankarna kring PGSA-metodiken som beskrivs på sidorna 14-15. Illustrationen är utvecklad efter Kolb. Utforska problemställningar och utmaningar Medarbetarna utvärderar och reflekterar över sina egna erfarenheter 6

7

Systemiskt tänkande och systemiska möten Systemiskt tänkande Det systemiska tänkandet sätter fokus på individen i system, individens egen förmåga att påverka system men också hur individen påverkas av systemet. Det systemiska tänkandet lärandet är ett sätt att vara och förhålla sig som medarbetare/chef/ledare i det system man arbetar i. Det systemiska förhållningssättet innebär en långsam beteendeförändring över tid för de anställda. Upplevelsen av förbättring är ofta omedelbar. Nyckelbegrepp Det systemiska mötet Utgår från en verklig händelse. Berättelsen hjälper oss att se individens handlingar i systemet och stimulerar individen att ta ett eget ansvar utifrån ett jag-här-nu-perspektiv. Systemaktör De individer som agerar i berättelsen och i systemet. Systemsättare De individer som formar/leder systemet (politiker/chefer/ledare). Det responsiva ledarskapet Kan utövas via det systemiska mötet. Detta ger i sin tur en bild av den faktiska verkligheten (i motsats till den tänkta, idealiserande verkligheten). Dialogen Att som berättare (och ofta systemaktör) ostört få berätta sin berättelse. Att som deltagare (och ofta systemsättare) vara tvungen att periodvis vara tyst och lyssna under mötet. Kombinationen skapar en framåtsyftande dialog. Reflektionen En viktig del i det systemiska mötet och en förutsättning för det systemiska lärandet. Systemiska mötesmetodiken 1 2 Berättelsen och frågestunden: En systemaktör berättar ostört om en egenupplevd, konkret händelse. Övriga systemaktörer ställer därefter frågor för att utifrån sina perspektiv berika och verkligen förstå bilden av händelseförloppet. 3 4 5 Systemaktörerna identifierar nu ostört mönstren och valen i berättelsen samt ger förslag till alternativa handlingar. Först de faktiska ( Vad ser vi i händelseförloppet? ) och sedan de tänkta ( Vilka mönster och val kan vi föreställa oss? ). Aktörerna ger därefter förslag på alternativa handlingar, riktat till berättelsen för att skapa möjlighet till förändrat agerande. 6 Berättaren har inte deltagit i aktörernas dialog, men väl lyssnat på den (sitter fiktivt bakom en glasvägg). Berättaren får nu ge sin reflektion och kvittens till de alternativa förslag till handling som kommit fram i samtalet. 7 Först nu kommer de deltagande systemsättarna in i dialogen och ger sitt ledningsperspektiv. 8

Utvecklingscentrum 2010 4 Se val 3 Se mönster Systemaktör 5 Alternativa handlingar 2 Frågestund Berättare Berättare 6 Kvittens 1 Berättelse om upplevd händelse Systemsättare 7 Ledningsperspektivet 8 Efterreflektion Inledningsvis får de ställa frågor till systemaktörerna, både berättaren och de övriga, om händelseförloppet, de formulerade mönstren och valen samt förslagen till handling och reaktionen på detta. Därefter kan de ge sin syn på det systemaktörerna har pratat om. Slutligen pekar de även på sig själva ( Vad kan vi göra, var och en av oss, för att förändra mönstren och valen i en positiv riktning? ). Resonemanget bör resultera i en nedskriven handlingsplan. 8 Mötet avslutas med en efterreflektion från samtliga deltagare ( Vad har vi lärt oss? ). Fokus ligger på det som har hänt under mötet: Hur har mötet varit? Var det ett bra möte? Har dialogen fungerat? Har jag fått några nya tankar och insikter? Tror jag att det kommer att ske några konkreta förbättringar? I reflektionen finns också möjligheter till fördjupning: Vilka värderingar är det som styr oss egentligen, som styr mig?, Varför väljer vi att fokusera på det vi gör och varför väljer vi vissa handlingar framför andra? Källa: Hans Sarv 9

Förbättringskunskapens hörnstenar foto: anders norrsell/jönsson bilder Systemförståelse Systembegreppet definierades av Deming som ett nätverk av komponenter som strävar efter att uppnå ett gemensamt syfte. Kunskapen om hur förbättringsarbete ska bedrivas tar sina utgångspunkter i ett systemtänkande. Systemtänkandets budskap är att vi måste se och hantera de interaktiva sambanden (helheten) för att framgångsrikt förbättra systemet. En viktig insikt om system i moderna organisationer, hos offentliga myndigheter och kommuner är att de i många avseenden är komplexa. Komplexa situationer ställer nya krav på hur ledare och anställda ska hantera sin verklighet: Hur ska individerna i ett system samverka för att öka värdet för dem som systemet är till för? Kunskap om förbättring och lärande Att se behoven av, och få kunskap om nya metoder och verktyg för att förbättra befintliga system är avgörande förutsättningar i förbättringsarbetet. Illustration utvecklad efter Ralph Stacy Låg Förståelse för variation Alla processer varierar över tid. I förbättringsarbete ligger fokus på den delen av variationen som är påverkbar (systemberoende). Att få kunskap om den påverkbara variationen och urskilja den från den slumpmässiga (naturliga) variationen är en viktig nyckel i förbättringsarbetet. Grad av samtycke Komplext Kaotiskt Förändringspsykologi Förändringar (alla förbättringar måste innebära förändringar) utmanar nuvarande strukturer. De nuvarande strukturerna har skapats och/eller formar individerna i systemen. Förbättringsarbete måste bedrivas med stor respekt för de människor som är berörda. Ingen vill bli förändrad, alla vill förändras. Hög Hög Enkelt Grad av säkerhet Låg 10

11

Framgångsfaktorer i förbättringsarbetet foto: L Ancheles/johnér bildbyrå Ledarskapet en nyckelroll Personligt engagemang och aktivt ledarskap Tillåta och skapa förutsättningar för förbättringsarbetet Uppmuntra till visionärt tänkande och ge mandat att uppfylla rimliga mål Förmåga att inspirera medarbetare till att förstå varför förbättringsarbete är viktigt samt att det passar in i organisationen Att inte lägga sig i men bry sig om Efterfråga resultat av förbättringsarbetet Standardisera och säkra redan gjorda förbättringar Avsätt tid! Annars händer ingenting Långsiktighet och kontinuitet. Förbättringar kräver uthållighet Medarbetarskapet en förutsättning Gemensamma syften och tydliga mål, vart ska vi och varför? Strukturerade arbetsmetoder förenklar och skapar trygghet Förändringstryck tillräckligt många måste vilja Tvärprofessionella team skapar möjligheter att se helheten Kom med idéer. Skriv ned och lämna till ledningen Titta och lär av hur andra gjort i liknande situationer Öppen och kontinuerlig information som sprids via dialog skapar delaktighet och möjligheter att påverka Skapa en mätkultur (faktabaserade beslut) för kartläggning och kontinuerlig uppföljning av mål 12

Tvärprofessionella team Skapa en mätkultur Öppen och kontinuerlig information som sprids via dialog Gemensamma syften och tydliga mål Förändringstryck Ett öppet klimat där alla får möjligheter till information och delaktighet Långsiktighet och kontinuitet Avsätta tid! Få idéer! Använd en strukturerad arbetsmetod 13

foto: kasper dudzik Arbetsmetodik med hjälp av PGSA Arbetsmetodiken i förbättringsarbete PGSA är generell och användbar i alla verksamheter. PGSAhjulet beskriver hur man testar en förändring genom att faktiskt pröva den, observera vad som händer och sedan dra slutsatser av mätvärden och observationer. PGSA förutsätter att den rätta lösningen/lösningarna får utvecklas efterhand någon rätt lösning finns alltså inte från början utan olika enheter/individer kan komma fram till olika lösningar utifrån sina förutsättningar. Testa många olika idéer samtidigt! Dokumentera varje testcykel för sig. Planera Påvisa och definiera behov av förbättring. Kartlägg och förstå problemet. Analysera och hitta möjliga lösningar. Beskriv vem som ska göra vad, när och hur. Agera Studera Planera Göra Göra Testa den lösning som verkar mest sannolik. Genomför testen enligt plan. Beskriv eventuella svårigheter och oförutsedda effekter. Studera Utvärdera varje test har vi hittat rätt lösning? Redovisa, tolka och analysera data. PGSA-hjulet, utvecklad av Walter A. Shewart och W. Edwards Deming. Agera Vilka slutsatser drar vi av testet? Vilka förändringar bör göras mot bakgrund av de resultat testet visade? Dra lärdomar av arbetet säkra och sprid goda lösningar. Inled en ny cykel. 14

15

God kvalitet inom hälso- och sjukvården foto: anders norrsell/jönsson bilder Säker vård Vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Patientfokuserad Vården ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar. Patientens behov ska också vägas in i de kliniska besluten. Effektivt resursutnyttjande Tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Vården ska utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna. Jämlikhet Vården ska tillhandahållas och fördelas på lika villkor för alla. Region Skåne Förutom Socialstyrelsens sex kvalitetsområden har Region Skåne valt ytterligare fyra kvalitetsindikatorer. Vården ska utgå från vårdtagarens perspektiv. Följande begrepp är vägledande i arbetet med det patientfokuserade arbetet: Tillgänglighet Att ha tillgång till personer med rätt kompetens inom rimlig tid. Kontinuitet Att möta samma personer och en enhetlighet i vårdens innehåll. Helhet Att mötas av en kompetens som sätts in i sitt sammanhang. Trygghet Att möta rätt kompetens, att bli sedd och att känna tillit. Vård i rimlig tid Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de bästa vårdinsatser som han eller hon har behov av. Källa: SOSFS 2005:12 16

17

Kartläggningsverktyg Förbättringsarbetet börjar med en fördjupad insikt om de problem som ska förbättras och en kartläggning görs för att få en bild av nuläget. Till detta arbete krävs olika kartläggningsverktyg. Fiskbensmodellen (Orsak-verkanssamband) Diagrammet används för att bättre förstå problem genom att identifiera och sortera upp orsak- och verkanssamband. Metodiken kallas även för Ishikawadiagram efter upphovsmannen, Kaoru Ishikawa. Användning: Skriv ner ett angeläget problem. Identifiera och sortera upp olika orsaker till problemet. Bena sedan upp dess orsaker. Följ gärna strukturen som visas nedan för att få en samlad bild av analysen. Patientorienterad process En process är en serie av aktiviteter som syftar till att uppnå ett bestämt resultat/effekt och mål som är värdeskapande för kunden/vårdtagaren/medborgaren. Den kunddrivna processen förutsätter att det finns en trigger dvs en faktor som startar upp processen. I kartläggningen ser vi problem och upptäcker möjligheter till förändringar. Transformationen är en nödvändighet för output. Processen skiljer sig dessutom från begreppet flöde då process alltid inkluderar ett värdeskapande. Patientorienterad vård måste utgå från processer där patienter genomgår en resa i vården (Nilsson 2008:18). Till höger visas en patientorienterad processbeskrivning över One stop breast clinic som beskriver patientens resa genom kliniken. Fiskbensmodellen Källa: Kaoru Ishikawa Orsak 1 Orsak 2 Orsak 3 Problem Orsak 4 Orsak 5 Orsak 6 18

Patientorienterad process Källa: Utvecklingscentrum Patienten upptäcker knuta i bröst Usk visar patienten till mammografi Patienten väntar i förrum Cytolog granskar material Eventuell biopsi Patienten kontaktar One-stop bröstmottagn. Kir. läkare undersöker, gör anamnes Rtg.ssk gör mammografi båda bröst Cytolog gör finnålspunktion av bröstknuta Patienten väntar i väntrum Max 8 patienter får nummerlapp Usk visar patienten till kir. läkare Patienten väntar i förrum Usk visar patienten till punktionsrum, förbereder punktion Ssk visar patienten till kir. läkare igen Patienten går till mottagning och betalar Patienten väntar ensam igen i litet förrum Läkare granskar rtgbilder Läkare beslutar om finnålspunktion Kir. läkare ger besked om diagnos Fel målgrupp. Patienten går hem Triagesjuksköterska intervjuar patienten Patienten klär om till patientskjorta Patienten väntar i väntrum Usk visar patienten till förrum till undersökning Läkare beslutar ultraljud Rtg. läkare gör ultraljud och ger muntligt besked till kir. läkare Patienten åker hem från mottagningen 19

Uppföljning av resultat Linjediagram över tid Med hjälp av linjediagram kan mätningar sammanställas och presenteras pedagogiskt. En ökad förståelse för variation och en minskad risk för feltolkningar är andra fördelar med linjediagram. Stickprov (indikatorer) För att spara tid bör mätningar i förbättringsarbete koncentreras till användandet av indikatorer. Mätningarna ska ge tillräckligt med information för att man ska kunna gå vidare i förbättringsprocessen. Vad som är tillräckligt varierar över tid från verksamhet till verksamhet. Om de valda stickproven inte skapar tillräcklig säkerhet kan mätningarna utökas och kompletteras. Väntetider 2000-2001 MR Röntenavdelning Källa: Utvecklingscentrum 18 15 12 9 6 3 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec jan feb 20

Förbättringsmetodiker Förbättringsarbete Ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete innebär att arbetet ska vara långsiktigt, kundorienterat och präglat av ett förebyggande syn- och arbetssätt, ständiga förbättringar och faktabaserade beslut och samverkan. Ny kunskap tillförs ständigt och verksamheten anstränger sig till det yttersta för att möta upp mot alla krav och förväntningar. Ofta finns det ett gap mellan dokumenterad kunskap och vad vi faktiskt gör i det dagliga arbetet. Ständig utveckling är därför en förutsättning för att kunna tillgodogöra sig ny kunskap och nya erfarenheter och att använda dessa i vårt dagliga arbete. Offensiv verksamhetsutveckling innebär att allt förbättringsarbete så långt det är möjligt utgår från medborgarens/vårdtagarens behov och förväntningar. Det innebär också en utvecklad processorientering samt att oönskade variationer, risker och icke värdeskapande aktiviteter reduceras i alla processer. Ledningens engagemang, allas delaktighet och helhetssyn är nödvändiga förutsättningar för att förbättringsarbete ska lyckas. Offensiv kvalitetsutveckling Källa: Bergman, Klevsjö Ledningens engagemang Arbeta med processer Ständiga förbättringar Sätt kunden i centrum Basera beslut på fakta Låt alla vara delaktiga Skapa helhetsbild 21

Processorientering Six sigma Metodik med uttalat fokus på att reducera variationen i parametrar som är viktiga för kunden/vårdtagaren/medborgaren. Lärandestyrt förändringsarbete Källa: IHI (Institute of Healthcare Improvement), Boston, USA Lean Metodik med uttalat fokus på att ta bort aktiviteter som inte tillför värde samt att krympa avstånd (i tid och rum) mellan de värdeskapande aktiviteterna. Målet är att öka effektiviteten med befintliga resurser. Genombrott Genombrott utgår från de deltagande verksamheternas olika förutsättningar. Teamen som deltar består av tvärprofessionella arbetsgrupper med ett gemensamt problem/syfte. De verksamhetsspecifika behoven kartläggs med egna faktabaserade underlag. Seminarier varvas med eget arbete på hemmaplan under en längre tidsperiod. Teamen får coachning av handledare under hela programperioden. Lärandestyrt förbättringsarbete Organisationens ledning är av avgörande betydelse för förbättringsarbetets fortlevnad och spridning. Att driva förbättringsarbete kräver kunskap, energi, tålamod och tid. Det är viktigt att ledningen ger team som arbetar med förbättringsarbete stöd och uppmuntran i sitt fortsatta arbete. Ledningen har även ett ansvar för att förvalta den kunskap som teamet skaffat sig under programmet Det finns en rad olika förbättringsmetodiker. Om ni vill läsa mer eller hålla er uppdaterade om vad som händer på området, tveka inte att kontakta Utvecklingscentrum eller läs mer på vår hemsida www.skane.se/utvecklingscentrum 5 Reflektion 2 Analys 1 Nuläge 6 Lärande 4 Observation 7 Nytt läge 3 Aktion 22

Lästips 101 sätt att utveckla genombrott Sara Fraser Svensk översättning 2010 Att förstå samband systemiska möten i Skåne Hans Sarv 2006 Att mäta för att veta Sveriges Kommuner och Landsting 2005 Den femte disciplinen Peter Senge 1995 God vård Socialstyrelsen 2005 Good to great Jim Collins 2001 Gör och lär Sveriges Kommuner och Landsting 2005 Ledarens roll i kvalitetsförbättrings- och säkerhetsarbetet John Övretveit 2005 Kvalitet från behov till användning Bo Bergman, Bengt Klefsjö 2007 The New Economics W. Edwards Deming 1994 Transformera system från öar till helhet Sveriges Kommuner och Landsting 2005

Utvecklingscentrum Region Skåne Dockplatsen 26 211 19 Malmö Telefon: 040-675 30 01 (vxl) www.skane.se/utvecklingscentrum