Hypokalcemi efter operation går det att förhindra? Calcium homeostasis in patients with Graves Disease Maria Annerbo Med Dr, Öl, Kirurgkliniken Falu Lasarett
Total tyroidektomi, samma operationsmetod Korr Kalcium <2.00 mmol/l dag1 efter op Behandling med kalcium och vitamin D vid utskrivning Graves knölstruma Graves knölstruma
Varför? Vanligt med lågt kalk (hypokalcemi) efter operation Vanlig sjukdom framförallt hos kvinnor Besvärande symtom Befintlig forskning ger inga svar
Graves sjukdom, bakgrund Sköldkörteln reglerar kroppens ämnesomsättning Strikt reglering genom feedbackloopar
Graves sjukdom, Autoimmun sjukdom Kvinnor/ Män 5:1 Incidens 21-40/100 000, allra högst hos kvinnor 40-49 år. Tyroidea receptor antikroppar (TRAk) Autoantikropp riktad mot TSH-R TRAk Frisättning av T4, T3
Arv I vissa studier så mkt som 80% Gener starkt kopplade till Graves sjukdom: HLA-DR3, CD40, CTLA4, PTPN22, FCRL3 Kodar för protein involverade i immunförsvarets funktioner
Miljö Rökning, ffa oftalmopati Bakterier, Yersinia mfl? Stress, immunförsvaret påverkas
Mål Undersöka orsaker till postoperativ hypokalcemi hos patienter med Graves sjukdom. Går det att förhindra?
Hypoteser till hypokalcemi postoperativt: Kirurgiskt orsakad skada? Förändrad känslighet för kalcium? Variationer i kalciumreceptorn? (eng: Calcium Sensing Receptor, CaSR) Bone-hunger? (ökad benomsättning) Immunologiska faktorer?
Kalciumbalansen Bisköldkörtlar Ben Njure Tarm Hud Paratyreoideahormon, PTH Vitamin D
Vitamin D Från föda och sol Omvandlas i lever och njure Behövs för upptag av kalcium i tarm Ökar benmineraliseringen Ökar återresorptionen av kalcium
Calcium sensing receptor, CaSR Styr sekundsnabbt kalciumbalansen via PTH-frisättning.
Studier- Vad har jag gjort? Journal material 2000-2006 Falu Lasarett och UAS, 267 patienter. Eget material 2009-2015, 120 Patienter med Graves sjukdom. Undersökt deras kalciumkänslighet med sk CiCa-clamp. Preparerat DNA och studerat CaSR och variationer i denna. Undersökt benomsättningsmarkörer före och efter operation.
Är hypokalcemin kirurgiskt orsakad? PTH dag 1 postop PTH pmol/l 4 3,5 3 p=0.047 3,7 2,5 2,65 2 1,5 1 0,5 n=20 n=50 0 Kalcium < 2.00 mmol/l Dag 1 postop Kalcium > 2.00 mmol/l Dag 1 postop
Är hypokalcemin associerad till en annan kalcium känslighet? P<0.001
Alb korr calcium mmol/l preoperativt Är hypokalcemin associerad till en annan kalcium känslighet? 2,35 Preoperativt albumin korr kalcium 2,3 2,25 p=0.003 2,2 2,15 2,1 2,05 2 Hypokalcemi <2.00 mmol/l Dag 1 postop Kalcium > 2.00mmol/L Dag 1 postop
Kalcium-sensing receptorn CaSR något att gå vidare med? PIVUS Graves hypoca Graves permanent rs Allele % n % n % n 1801725 G 80.0 689 89.2 33 100 7 T 20.0 172 10.8 4 0 0
Hög ämnesomsättning före operation, TSH-nivåer är kopplat till hypokalcemi %TSH<0.05 mu/l 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 65% Hypokalcemi < 2.00 mmol/l Dag 1 postop p=0.027 36% Kalcium 2.00 mmol/l Dag 1 postop
Hög ämnesomsättning, T3 nivåer, är kopplat till hypokalcemi <2.00mmol/L T3 pmol/l p=0.019 p=0.018 n=36 n=34 n=7 Kalcium > 2.00 mmol/l Temporär hypokalcemi Permanent hypokalcemi
CTX ng/l P1NP pg/ml Bone hunger- uppskruvad benmetabolism? 1800 1000 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 hypo Ca < 2,0 mmol/l p=0.038 normal Ca > 2,0 mmol/l 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 hypo Ca < 2,0 mmol/l p=0.06 normal Ca > 2,0 mmol/l CTX 2-6 mån P1NP 2-6 mån Bennedbrytningsmarkörer och hypokalcemi dag 1 efter operation
Sammanfattning Hypoteser till postoperativ hypokalcemi: Kirurgisk orsakad skada? Lägre PTH dag 1 men ingen skillnad i PTH nivåer efter 1 mån Förändrad kalciumkänslighet? Ja Variationer i Calcium Sensing Receptorn, CaSR? Ja eventuellt, intressanta resultat att gå vidare med. De har lägre kalk före operation och tendens till färre T- alleler Bone-hunger? Ja Immunologiska faktorer? Nej, inte vad vi kunnat hitta, än så länge.
Klinisk nytta Operera metabolt stabila patienter? Ökad känslighet hos vissa? kontrollera kalcium och vitamin D före operation? Kanske sätta in kalcium och vitamin D före operationen? Fortsatt noggrann kirurgi
Klinisk nytta Operera så stabila patienter som möjligt. Mät vitamin D preoperativt. Kontrollera Magnesium på de permanent behandlingskrävande Studera effekt av Calcium och vitamin D givet före operation
Arbete V Dessa data vet jag inte riktigt hur jag ska presentera: Temporär hypocalcemi Högre i T3 Lägre i TSH Permanent hypocalcemi Högre i T3 Lägre i TSH Tendens till högre P1NP 2-6m p=0.056 Lägre vitamin D Saknar T-alleler