Instutitionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi Enheten för radiologi Projektarbete, 5 poäng Läkarprogrammet, Uppsala universitet Pneumothoraxfrekvens vid datortomografiskt vägledd lungpunktion. En jämförelse mellan två olika tekniker Författare: Peter Örneholm Handledare: Maria Lönnemark, Docent
Pneumothoraxfrekvens vid datortomografiskt vägledd lungpunktion. En jämförelse mellan två olika tekniker Inledning Under slutet av 2002 utprovades en prototyp till ett nålstöd (SeeStar; Radi Medical Devices, Uppsala, Sverige) för CT-vägledd thoraxpunktion. Sedan början av 2005 har detta nålstöd använts regelmässigt vid Akademiska Sjukhuset. Med SeeStar minskas antalet kontrollbilder som behöver tas med CT innan nålen kommit i rätt läge för biopsi. Detta minskar antalet nålmanipulationer i lungan samt tiden som nålen passerar genom pleuran. Under 2006 har kontrollbilderna för nålläge gjorts i CT-genomlysning, vilket ytterligare minskat nåltiden i patienten. Tanken med SeeStar är, förutom att den gör undersökningen smidigare för undersökaren och därmed mindre tidskrävande för patienten, att det minskade antalet nålmanipulationer i patienten, tillsammans med den minskade tiden för nål i pleura, skall minska antalet av den mest frekventa komplikationen; pneumothorax 1,2,3. Syfte Studiens syfte var att undersöka om punktioner utförda med SeeStar orsakade färre pneumothorax än punktion utan detta hjälpmedel. Studien undersökte även om uppkomsten av pneumothorax påverkades av lungsjukdom, kön, ålder eller om punktionen genomförts med CT-genomlysning (Care-vision). Metod Studien är en retrospektiv journalstudie omfattandes de patienter som genomgått CT-vägledd thoraxpunktion mellan 2002-09-19 och 2006-12-31. Patientmaterial 199 patienter inkluderades i studien. I 95 fall utfördes punktionen med vägledning av en laser guide (SimpliCT) och i 104 fall med punktionshjälpmedlet SeeStar. I den senare gruppen ingick en undergrupp i vilken kontroll av nålläget utfördes med CT-genomlysning (n = 44). Inklusions- och exklusionskriterier För att inkluderas krävdes att nålen hade passerat genom pleura samt att provtagningen hade utförts med 1,2 mm skärande nål. De punktioner där förekomsten av nålstöd inte kunde bedömmas i bilden eller där bild över punktionen inte sparats, exkluderades. Studievariabler Patienternas datortomografiska bilder från undersökningen granskades liksom slätröntgenkontrollbilden tagen 4 timmar efter ingreppet. Patientjournaler granskades upp till 14 dagar efter undersökningen.
Följande parametrar registrerades: Punktionsteknik Laserguidevägledd punktion (SimpliCT) Laserguidevägledd punktion i kombination med SeeStar Vägledning av CT genomlysning (Care-Vision) i kombination med SeeStar. Pnemothorax Grad av pneumothorax, liten (<2 cm), måttlig (2-4 cm) & stor (>4 cm) Tidpunkt för uppkomst av pneumothorax; 5 minuter, 5 minuter 4 timmar, 4 timmar Progress av pneumothorax Åtgärdande av pneumothorax Tidpunkt för åtgärdande av pnumothorax; <5 minuter, 5 minuter-4 timmar, >4 timmar Underliggande lungsjukdom Obstruktiv lungfunktion (innefattandes KOL, emfysem och andra obstruktiva lungsjukdomar.) Pleuraengagerande sjukdom (tumörväxt i pleura & pleuraplack). Restriktiv lungfunktion (innefattandes fibros & sarkoidos). Närvaro av radiologiskt påvisat emfysem kvalificerade patienten till urvalsgruppen för emfysem oavsett om punktionen gick genom de områden som påvisat emfysem eller ej. Tumöröverväxt på bröstkorgsväggen tillskrevs de där tumören setts växa över på bröstkorgsväggen enligt röntgen eller där biopsierna visat mesoteliom. Pleuraplack betraktades som en strikt radiologisk diagnos. För att klassas som progressiv pneumothorax krävdes att 4-timmarsbilden visade större pneumothorax än vad som förelåg på 5 minutersbilden. Dataanlys Då parametrarna som skulle jämföras var olika grupper med patienter som antogs att inte vara normalfördelade, användes den statistiska metoden Chi-squaretest, vilken testar om skillnaden mellan parametrarna är signifikant eller ej. Avsaknad av värden på dessa parametrar gjorde att chi-squaretestet var det enda tillgängliga. När skillnaden i lungspalterna jämfördes fanns värden och kruskal-wallis testet användes, värdena antogs då att inte vara normalfördelade. Statistisk bearbetning gjordes med datorprogrammet Minitab 15 statistical software. Material Mellan 2002-09-19 och 2006-12-31 uppfyllde 211 patienter inklusionskriterierna för studien. och av dem har material inte kunnat inhämtas på 12. Av de 199 patienter där tillräcklig data kunnat inhämtas, var 112 män och 87 kvinnor (medelåldern 63 år (16-85)).
Resultat Det förelåg inte någon signifikant skillnad i pneumothoraxfrekvens mellan punktioner utförda utan eller med SeeStar (Tabell 1). Vid en jämförelse mellan gruppen som punkterades utan SeeStar och undergruppen som punkterades med SeeStar i kombination med CT-genomlysning förelåg inte heller någon skillnad. Tabell 1. Pneumothoraxstorlek och Tid för beslut av Behandlingsåtgärd Antal punkt e r a d e (n=199) Icke SeeStar (n=95) SeeStar (n=104) Tabellen beskriver samtliga uppkomna pneumothorax under hela observationstiden med den individuellt största uppmätta luftspalten samt när beslut för inläggande av thoraxdrän togs. 1. Care-Vision + SeeStar är en undergrupp till SeeStar. Care-vision + SeeStar (n=44) 1 Pneumothorax 78 (39,2%) 37 (38,9%) 41 (39,4%) 20 (45,5%) Liten (<2 cm) 55 (27,6%) 26 (27,4%) 29 (27,9%) 10 (22,7%) Måttlig (2-4 cm) 16 (8,0%) 9 (9,5%) 7 (6,7%) 5 (11,4%) Stor (>4 cm) 7 (3,5%) 2 (2,1%) 5 (4,8%) 5 (11,4%) Behandlingskrävande 8 (4,0%) 3 (3,2%) 5 (4,8%) 3 (6,8%) Direkt på röntgen 3 (1,5%) 1 (1,1%) 2 (1,9%) 1 (2,3%) Mellan 5-4 timmar 3 (1,5%) 1 (1,1%) 2 (1,9%) 1 (2,3%) Efter 4 timmar 2 (1,0%) 1 (1,1%) 1 (1,0%) 1 (2,3%) Samtliga av de 8 pneumothorax som krävde åtgärd var synliga inom 5 minuter från punktion. Maximala storleksgruppen för de åtta var fördelade mellan liten (n=1), medel (n=3) och stor (n=4). De 3 som beslutades för åtgärd på röntgen åtgärdades också på röntgen. De resterande 5 fick sitt drän på avdelning. I flertalet fall var pneumothoraxen liten eller måttlig och det förelåg ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Inte heller mellan stora pneumothorax förelåg någon skillnad mellan grupperna. Hos totalt 11 patienter progredierade pneumothoraxen från 5-minuters- till 4-timmarskontrollen (Se tabell 2), 4 av dessa hade punkterats utan SeeStar och 7 med SeeStar. Ingen signifikant skillnad förelåg mellan dessa.
Tabell 2. Progredierande pneumothorax Progress av pneumothorax till 4-timmarsbild 2 Pneumothorax-storlek Antal som Till liten Till måttlig Till stor Liten (<2 cm) progredierade 2 (3,6%) - 2 (3,6%) 0 Måttlig (2-4 cm) 2 (13.3%) - - 2 (13,3%) Ingen 7 (5,9%) 5 (4,1%) 1 2 (1,7%) 1 0 Antagandet bygger på att punktatet åstadkommit förutsättning för pneumothorax men att pneumothorax ej uppkommit tidigare alt. ej kunnat påvisas tidigare. Uttryckt som % av antal progredierande pneumothorax bland samtliga pneumothorax inom respektive storleksgrupp. De med progredierande pneumothorax som fick thoraxdrän inlagt (n=2) återfanns bland de som progredierade till måttlig (n=1, progredierade från liten) och till stor (n=1, progedierande från måttlig). Av dessa hade 1 (måttlig) kliniska symptom i form av dyspné medan det hos 1 (inom gruppen stor) inlades drän på indikation pneumothorax trots att symptom ej förelåg. Endast en patient utvecklade en pneumothorax som progredierade efter fyratimmarskontrollen. Denna patient fick en liten pneumothorax mellan 5 minuters- och 4-timmarskontrollbilden, vilken efter 4-timmarsbilden progredierade till stor. Patienten debuterade med dyspné men ingen åtgärd vidtogs. Pleuraengagerande lungsjukdom verkade skyddande för uppkomst av pneumothorax (P=0,001). Ingen annan lungsjukdom inverkade i uppkomsten av pneumothorax. Tabell 3 Lungsjukdomar och komplikationer Åtgärdade 4 (3,1%) 3 (5,9%) 1 (14,3%) 0 Normal (ingen av nedantående lungsjukdomar) KOL/ obstruktiv lungsjukdom/ emfysem Restriktiv lungfunktion/ fibros/ sarkoidos Tumöröverväxt på bröstkorgsväggen/ Pleuraplack Antal Undersöktrax Pneumotho- 129 53 (41,1%) 51 24 (47,1%) 7 3 (42,9%) 21 1 (4,8%) Överlappning förekom mellan grupperna: KOL/Emfysem & Tumör/Pleuraplack; 6st KOL/Emfysem & Restriktiv lungfunktion/fibros; 3st
Till normalgruppen kvalificerades de som inte kunde uppvisa någon av de lungsjukdomar som står i de övriga boxarna. Normalgruppen är däremot inte nödvändigtvis lungfrisk. Borträknande av överlappande patienter i respektive sjukdomsgrupp påverkade inte resultatet. Kön och ålder (<65år/>65år) hade ingen betydelse för uppkomst av pneumothorax eller behov av åtgärd. Diskussion Ingen skillnad förelåg i antal pneumothorax och tid för dess uppkomst mellan användandet av SeeStar och SimpliCT. 199 patienter är ett relativt stort material för jämförelse av två metoder. För undergruppen punktion genomförd med CT-genomlysning, minskade dock patientantalet till nivåer under säkra statistiska beräkningsnivåer. Detta gällde grupperna stora pneumothorax och behov av behandling. Det gick således inte att med säkerhet avgöra huruvida det förelåg någon skillnad eller inte, mellan punktionsmetoderna, gällande stor pneumothorax och behov av behandling En svaghet i undersökningen av progredierande pneumothorax var att kontrollbilden tagen efter 4-timmar utfördes som en konventionell lungröntgen, vilken jämfört med CT är en mindre precis metod för bestämmande av pneumothoraxspalt. Bedömningen av graden av progress blev således osäker. Därtill undersöktes patienten med de olika metoderna i olika kroppsläge (liggande, stående). I patientmaterialet sökte dock enbart 2 patienter, som gått hem efter kontorollröntgen, sjukvård efter 4-timmarskontrollen. Båda uppvisade god saturation och skickades hem utan vidare åtgärder efter ny lungröntgen som visandes minskad pneumothorax resp. oförändrad bild. Detta visar att kontroll med slätröntgen är tillfyllest. De båda punktionsmetoderna har använts under olika tidsperioder med introducerande av SeeStar i början av 2005. Andra studier har påvisat undersökarens erfarenhet som inverkande faktor i uppkomst av pneumothorax. Vi har inte tagit det i beaktande i den här studien. Hänsyn har heller inte tagits till huruvida punktion skett mot samma storlek och djup på lesionen eller inte. Det har visats att mindre och, från bröstkorgsväggen, djupare lokaliserade lesioner uppvisar en ökad frekvens av pneumothorax 4. I vår studie har inte betydelsen av detta heller värderats. Det är lite konfunderande att denna studie uppvisat en nära dubbelt så stor pneumothoraxfrekvens gentemot ekvivalenta studier 5,6. Specifikationen kring hur pneumothorax uppmätts är dock låg i granskade studier 5,6, varför det är svårt att utvärdera eventuella bedömnings- eller mätskillnader. Behandlingskrävande pneumothorax ligger dock i samma storleksordning.
Slutsats Det förelåg ingen skillnad i frekvens av pneumothorax efter CT-vägledd punktion med SeeStar jämfört med punktion utan SeeStar. Användningen av CT-genomlysning inverkade inte på uppkomna pneumothorax. Det gjorde inte heller icke pleuraengagerande lungsjukdom. Förekomst av pleuraengagerande lungsjukdom verkade snarast skyddande mot uppkomsten av pneumothorax. Kön eller ålder inverkade inte i uppkomsten av pneumothorax. Kontroll efter fyra timmar är motiverat. Kontroll med konventionell lungröntgen är tillfylles för att diagnostisera nytillkomna eller progredierande pneumothorax. Referenser 1. Geraqhty PR. et al. Radiology 2004 Juli;232(1):305, discussion 305-6. 2. Golfieri R. et al. Radiol Med (Torino) 1998 Apr;95(4):329-37 3. Haramati LB et al. AJR Am J Roentgenol 1995 Juli;165(1):53-5 4. Wallace MJ et al. Radiology 2002 Dec;225(3):823-8 5. Kee-Min Yeow et al. Chest 2004:748-754. 6. F. Laurent et al. Clinical Radiology (2000) 55, 281-287