Tentamen i vetenskapligt förhållningssätt 18 mars 2010

Transkript

1 Tentamen i vetenskapligt förhållningssätt 18 mars 2010 Besvara följande frågor i anslutning till de utdelade artiklarna: I. Kawakami S, Kihara K, Fujii Y, Masuda H, Kobayashi T, Kageyama Y. Transrectal ultrasound-guided transperineal 14-core systematic biopsy detects apico-anterior cancer foci of T1c prostate cancer. Int J Urol Aug;11(8): II. Takenaka A, Hara R, Hyodo Y, Ishimura T, Sakai Y, Fujioka H, Fujii T, Jo Y, Fujisawa M. Transperineal extended biopsy improves the clinically significant prostate cancer detection rate: a comparative study of 6 and 12 biopsy cores. Int J Urol Jan;13(1):10-4. Notera noga hur frågorna är formulerade; ber jag er värdera eller diskutera en artikel i något avseende vill jag alltså inte ha ett återberättande av innehållet, utan ert eget ställningstagande till dess värde (inkl argumenten härför). Det går bra att hänvisa till svar på en annan fråga (i stället för att upprepa detaljer). Utrymmet ger en fingervisning om hur långt svar jag som mest förväntar mig på varje fråga. Att skriva längre svar lönar sig som regel dåligt. Gräns för godkänt prov 20 p (62%). Lycka till! 1. Diskutera hur författarna i Introduktionen använder bakgrunden för att beskriva behovet av den egna studien i a) artikel (I) (2 p) b) artikel (II) (2 p) a) Förf diskuterar begränsningar hos den gängse transrektala sextantbiopsin och transrektala biopsier över huvud taget, och kommer så över på den transperineala vägen och de fördelar den skulle kunna ha. Då få studier har publicerats om denna biopsiväg, har de goda argument för behovet av sin egen studie, som handlar om en ny transperineal biopsimetod. b) Här startar man med att peka på tidigare studier som visat att punktion med fler biopsier ger högre frekvens positiva fynd. Därefter konstaterar man, liksom i (I), att transperitoneala biopsier är otillräckligt utvärderade, och anför egna opublicerade data som antyder att transperineal punktion ger bättre utdelning med 12 biopsier än med 6 biopsier. Även i denna artikel finns således goda argument för behovet av den aktuella studien, som gör just denna jämförelse. 1

2 2. Hur vill du kommentera meningen Men with PSA levels greater than 40 ng/ml and palpable tumors were also excluded from the study (I; sid 614)? (2 p) Meningen kan tolkas på två sätt: antingen att män som uppfyller båda kriterierna (PSA>40 och palpabel tumör) exkluderas, eller att män som uppfyller minst ett av kriterierna exkluderas. Den senare tolkningen är orimlig, då förf senare redovisar delmaterial med positivt resp negativt palpationsfynd. Problemet skulle ha undvikits om de i stället skrivit t ex Men with PSA levels greater than 40 ng/ml combined with a palpable tumor were also excluded from the study. 3. Diskutera och värdera urvalet av patienter i de båda studierna i stort. (3 p) Materialstorleken är ungefär densamma i de båda studierna, liksom andelen positiva fynd. Artikel (I) beskriver en prospektiv studie med väldefinierade inklusions- och exklusionskriterier. Det finns tämligen tydliga inklusionskriterier även i (II), studien är prospektiv och materialet konsekutivt. Överlag är därför patienturvalet ganska tillfredsställande i båda studierna. 4. Hur värderar du beskrivningen av de använda metoderna (ej statistiska metoder) i artikel (I) och (II)? Vilka uppgifter finns resp saknas under rubriken Methods? (4 p) I båda artiklarna finns tillfredsställande beskrivningar av utrustning, biopsiteknik och klinisk hantering av patienterna. Dock är det anmärkningsvärt att båda studierna undviker att med ett ord beskriva de histopatologiska metoderna (färgningsteknik, granskare m m), vilket är en viktig del av varje metod för biopsidiagnostik för cancer. 2

3 5. Har lämpliga statistiska metoder använts i artikel (II)? Motivera. (3 p) Ja; Mann-Whitney och χ 2 är lämpliga för att jämföra uppmätta värden respektive proportioner mellan två grupper. Parat Wilcoxon-test är lämpligt för att jämföra upprepade mätningar gjorda på samma material, även om man för dikotoma variabler oftast föredrar McNemarʼs test. (Att parat Wilcoxon-test eg. förutsätter intervallskaledata, eftersom man subtraherar mätvärden från varandra, kan man bortse från när variablerna är dikotoma.) 6. a) Hur bedömer du redovisningen av statistiska metoder i Tabell 1 i artikel (I)? (2 p) Att andelen med abnormt palpationsfynd jämförs mellan cancerpatienter och övriga fall med Fishers exakttest är rimligt, liksom att ett antal uppmätta värden jämförs mellan de två grupperna med ANOVA (även om t-test är en vanligare metod för att, med samma resultat, göra jämförelser mellan två grupper). Dock är det inte möjligt att, som fotnoterna till tabellen anger, jämföra uppmätta prostatavolymer med Fishers exakttest; detta måste rimligen vara ett feltryck. b) Vad anser du om formuleringen av följande mening på sid 615 i (I): There was no statistical difference in cancer detection rate in men with previous negative biopsies (22/71; 31%) and men without previous biopsy (83/218; 38%) (P = 0.321). (1 p) Formuleringen är slarvig men fullt begriplig. Det borde ha stått någonting i stil med: There was no statistically significant difference in cancer detection rate between men with previous negative biopsies (22/71; 31%) and men without previous biopsy (83/218; 38%) (P = 0.321). 7. Diskutera formuleringen...detection improved significantly: 20.4%, from 79.6% to 100% (78 98 of 98) på sid 11 i artikel (II). (2 p) Procentberäkningen är besynnerlig. De 20 fall som tillkommer när man lägger till de sista 6 biopsierna är mer än en fjärdedel (25%) av de 78 som upptäcktes utan dem. Vad förf menar är sannolikt att 20,4% av de 98 fall som upptäcktes med 12 biopsier inte skulle ha upptäckts med de 6 första. Procentuella förändringar brukar beräknas med utgångsvärdet (här 78) som bas, inte slutvärdet (98). 3

4 8. Vilka siffror är mest intressanta i artikel (I), de i Tabell 4 eller i Tabell 5? Motivera ditt svar och jämför med de argument författarna anger. (3 p) Siffrorna i Tabell 5 ( unique cancer detection rates ) anger hur många tumörer som skulle ha missats om man uteslutit resp punktionsplats ur protokollet, och detta bör vara kliniskt mest relevant då man diskuterar olika biopsiprotokoll. Sannolikt finns detta skäl underförstått i artikeln, trots att förf som argument nämner skillnaderna i antal positiva biopsier mellan T1c- och T2-tumörer. 9. Diskutera hur risken för överdiagnostik behandlas i artikel (II). (3 p) Risken för misstag hos patologen nämns över huvud taget inte (liksom inte heller valet av histopatologiska metoder). Risken att man påvisar kliniskt icke signifikanta tumörer tas upp i Diskussionen, och man redovisar under Resultat (sid 12) att inga sådana fall påträffades, vilket är förtjänstfullt. 10.Jämför redovisningen och diskussionen av komplikationer till biopsin i de båda artiklarna. (2 p) I artikel (I) uppräknas under Resultat (sid 616) tämligen noggrant de komplikationer som uppträdde, både mindre allvarliga och mer allvarliga. I Diskussionen förs ett balanserat resonemang om att denna punktionsmetod kan ha mindre komplikationsrisk än den transrektala. I (II) redovisas aldrig komplikationer under Resultat, utan endast i Diskussionen (sid 13) framkastas att man inte sett några komplikationer (utan närmare definition av begreppet). Artikel (I) är således överlägsen på denna punkt. 4

5 11.Från vilken av artiklarna tycker du man kan dra de intressantaste slutsatserna? Motivera. (3 p) Artikel (I) har som främsta syfte att presentera en ny punktionsteknik, och slutsatserna blir därför inte så starka. Det går t ex inte att säga om denna punktionsstrategi är bättre än någon annan. Man konstaterar dock under Conclusion att studien visat en apiko-anterior fördelning av icke-palpabla T1c-tumörer, vilket har mer akademisk än praktisk betydelse. Artikel (II) formulerar en tydlig forskningsfråga med relevans för den kliniska tillämpningen: Hur stort är mervärdet av att utöka antalet biopsier från 6 till 12? Svaret på denna fråga är också tydligt: man får ett mått på hur många fler tumörer som hittas (även om man kan invända mot sättet att räkna procent liksom flera andra metodologiska egenheter hos studien). Artikel (II) tillåter alltså mer intressanta slutsatser är (I). 5