Kompetenssamverkan för en säkrare läkemedelsbehandling Ulrika Gillespie ulrika.gillespie@farmbio.uu.se leg. apotekare och doktorand Akademos, Akademiska sjukhuset Avd. för farmakokinetik och läkemedelsterapi, BMC
Patienter på akutmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala 3 avdelningar medelvårdtid 5 dagar Medelålder 80 år, 65% kvinnor 50% från särskilt boende 50% har ApoDos CLkrea: 30ml/min (ca 25% av normal njurfunktion) Blandade inläggningsorsaker 10 receptförskrivna stående läkemedel Hög omsättning på läkare och SSK
Gunvor 81 år Bor i eget boende med hemtjänst, kommer in till akuten förvirrad och med symptom på hjärtsvikt Har ApoDos (5 sidor, 8 förskrivare) 21 läkemedel (8 i påsarna, 3 stående i original förpackning, 4 vid behov, 6 med oklar indikation som ej hämtats ut senaste året) Läggs in på akutmedicinsk avdelning, får 4 nya läkemedel...
Kompetenssamverkan Projektgrupp i Uppsala Claes Mörlin, docent, överläkare Astrid Forsström, läkemedelschef Akademiska sjukhuset Agneta Eklund, chef Läkemedelsenheten, Uppsala läns Landsting Henrik Toss, överläkare, klinikchef Ulrika Gillespie, leg. apotekare, doktorand Håkan Melhus, professor klinisk farmakologi, överläkare Anna Alassaad, leg. apotekare Ann-Sofie Norrman-Lawasani, sjuksköterska, avdelingschef Dan Henrohn, apotekare, ST-läkare, doktorand
80+ studien Huvudfrågeställning: Kan akutbesök och akuta återinläggningar undvikas hos äldre patienter med hjälp av vårdavdelningsbaserade apotekare?
80+ studien Studieupplägg: Patienter 80+ Akut inlagda på akutmedicinsk vårdavdelning, Akademiska sjukhuset, Uppsala Randomiserad (200 patienter i aktiv grupp, 200 patienter i kontrollgrupp) 12 månaders uppföljning
80+ studien Huvudeffektmått: Antal besök på akutmottagningen under 12 månader Antal återinläggningar (totalt / läkemedelsrelaterade) under 12 månader Kostnad för sjukhusbaserad vård under 12 månader
80+ studien Apotekarnas uppgifter i vårdteamet: Inläggning Vårdtid Utskrivning Läkemedelslista fastställs Läkemedelsgenomgång Utskrivningssamtal Information till PV Telefonkontakt efter 2 månader
80+ studien Apotekarnas uppgifter i vårdteamet: Inläggning Vårdtid Utskrivning Läkemedelslista fastställs Läkemedelsgenomgång Utskrivningssamtal Information till PV Telefonkontakt efter 2 månader
Knut 79 år Till akuten pga återkommande bröstsmärtor Diagnoser: förmaksflimmer, angina pectoris, KOL, hypertoni. Hjärtinfarkt x 2. Njursvikt Läkemedel vid inskrivning enl läkemedelslista: T Trombyl 75 mg 1x1 T Emconcor 5 mg 1x1 T Imdur 30 mg 1x1 Inh Spiriva 18 mkg 1x1 Inh Symbicort 1x2 T Citodon 2x2 T Diklofenak 50 mg 1 vid behov
Knut 79 år Till akuten pga återkommande bröstsmärtor Diagnoser: förmaksflimmer, angina pectoris, KOL, hypertoni. Hjärtinfarkt x 2. Njursvikt Läkemedel vid inskrivning enl läkemedelslista: T Trombyl 75 mg 1x1 T Emconcor 5 mg 1x1 Under läkemedelsintervju: T Imdur 30 mg 1x1 Inh Spiriva 18 mkg 1x1 - Allopurinol 300 mg 1x1 Inh Symbicort 1x2 - Simvastatin 20 mg x 1 T Citodon 2x2 - Waran?? T Diklofenak 50 mg 1 vid behov - Anv av inhalatorer? - Kortverkande nitro? - Glömmer då och då
Läkemedelsanamnes Inhalatorer Furosemid! Receptfritt och naturläkemedel Krossade tabletter Oro, missuppfattningar mm mm
80+ studien Apotekarnas uppgifter i vårdteamet: Inläggning Vårdtid Utskrivning Läkemedelslista fastställs Läkemedelsgenomgång Utskrivningssamtal Information till PV Telefonkontakt efter 2 månader
Agnes 91 år Akutbesök (efter fall i hemmet), förvirrad, väger 45 kg Diagnoser: Hypertoni, kroniskt förmaksflimmer, demens? Kärlkramp, epilepsi efter stroke 2001, inkontinens. Hade en magblödning 2002, då sattes Trombyl ut. Läkemedel enligt läkemedelslistan: Lanzo kaps 30mg 1x2 Digoxin tabl 0,13mg 1x1 Fem-mono tabl 20mg 1x2 Oestriol tabl 1mg 1x1 Seloken Zoc tabl 100mg 1x1 Enalapril tabl 20mg 1x1 Zopiklon tabl 5mg 1x1 Alvedon tabl 500mg 2x4 Tradolan tabl 50mg 1x3 Ultracortinol ögdr 1x2 i Gabapentin kaps 300mg x3 Ovesterin vag 0,5mg 2/v
Agnes 91 år Akutbesök (efter fall i hemmet), förvirrad, väger 45 kg Diagnoser: Hypertoni, kroniskt förmaksflimmer, demens? Kärlkramp, epilepsi efter stroke 2001, inkontinens. Hade en magblödning 2002, då sattes Trombyl ut. Läkemedel enligt läkemedelslistan: Lanzo kaps 30mg 1x2 För hög dos Digoxin tabl 0,13mg 1x1 För hög dos Fem-mono tabl 20mg 1x2 Toleransutveckling? Oestriol tabl 1mg 1x1 Dubbelförskrivning Seloken Zoc tabl 100mg 1x1 För hög dos? Enalapril tabl 20mg 1x1 För hög dos? Zopiklon tabl 5mg 1x1 Fallriskläkemedel Alvedon tabl 500mg 2x4 För hög dos Tradolan tabl 50mg 1x3 Fallriskläkemedel Ultracortinol ögdr 1x2 i Utsatt, står kvar på listan Gabapentin kaps 300mg x3 För hög dos Ovesterin vag 0,5mg 2/v Dubbelförskrivning
Njurfunktion forts. S-kreatinin (69-113 μmol/l) Högt om: stor muskelmassa, proteinrik kost, nedsatt njurfunktion mm. Ex 1. 20-årig manlig kroppsbyggare,100kg, med perfekt njurfunktion S-krea: 120 μmol/l Ex 2. 95 årig kvinna, 40kg, njursvikt S-krea: 90 μmol/l
Njurfunktionsberäkningar Används för att försöka få en uppfattning av GFR/renalt clearance Cockrofft and Gaults ekvation: CL kreatinin = k vikt ( 140 Serumkreatinin ålder) k =1,23 för män och 1,04 för kvinnor Ex 2. 95 årig kvinna 40kg, njursvikt S-krea: 90 μmol/l CLkrea: 20 ml/min
Henry 85 Diabetes II (ca 1990) blind pga retinopati (2000) Angina pectoris (1995) -infarkt 2003, 2005 -svikt (2005) Stroke 2006 Epilepsi efter stroke Aktuellt: Pitting ödem, pleuravätska, nedsatt AT, undernärd. vikt: 65 kg, S-krea: 65μmol/l Beräknat CLkrea = 68 ml/min
Gabapentin sedan 8 dagar som EP prevention Dos 1800mg per dygn Kreatininclearance (ml/min) > 80 50-79 30-49 15-29 <15 Dygnsdos (mg) 900-3600 600-1800 300-900 150-600 150-300
Henry 85 forts. Dag 1, vårdavdelning: Somnolent, yr, förvirrad
Henry 85 forts. Cystatin C GFR =20ml/min Rekommenderad dos: 150-600mg
80+ studien Apotekarnas uppgifter i vårdteamet: Inläggning Vårdtid Utskrivning Läkemedelslista fastställs Läkemedelsgenomgång Utskrivningssamtal Information till PV Telefonkontakt efter 2 månader
Utskrivning på 30E
80+ studien Resultat: Interventi on Kontroll Skillna d Sjukhusbesök (inläggningar + akutmottagningsbesök) 266 316-16% Återinläggningar (Totalt) *Inte statistiskt signifikant 217 223-3%* Återinläggningar (LM 9 relaterade) Akutmottagningsbesök 49 45 93-80% -47%
80+ studien Resultat forts: Intervention Kontroll Skillnad Kostnad för sjukhusbaserad vård per patient (SEK) 86 500 89 500 3000 Kostnad för intervention per patient (SEK) 1 200 0-1 200 Kostnad totalt per patient (SEK) 87 700 89 500 1 800
80+ studien Besparingspotential Akademiska sjukhuset: Minskad kostnad per patient 1 800 SEK Under undersökningsåret 5 000 medicinska patienter (80+) Total kostnadsminskning 9 000 000 SEK Referens: A Comprehensive Pharmacist Intervention to Reduce Morbidity in Patients 80 Years or Older - A Randomized Controlled Trial Gillespie U, Alassaad A, et al. Arch Intern Med. 2009;169(9):894-900
Queensway Carleton Hospital, Ottawa, Kanada
Journaltext
Lärdomar från 80+ studien: Apotekarna behöver vara integrerade i sjukvårdsteamet med full tillgång till information om patienterna Läkaren ansvarig för förskrivningen Apotekare behöver klinisk påbyggnadsutbildning Patientfokus istället för revirtänkande!
Slutsats Ökad patientsäkerhet, bättre kvalitet på läkemedelsanvändningen och minskat utnyttjande av sjukhusbaserad vård till följd av farmaceut med i vårdteamet.
Uppsala 2010 3 akutmedicinska avd. 3 geriatriska avd. 1 kirurg- + 1 ortopedavd. PV (2 apotekare) 2 medicinavd. Enköpings lasarett