ENDOKRINKIRURGI Martin Almquist Endokrin-sarkomsektionen, kirurgiska kliniken, SUS Lund 2013-11-22
Ämnesområden inom endokrinkirurgin Sköldkörtel Bisköldkörtel Endokrina buktumörer: -binjure, NET 2
Keep it simple! 3
Operationsindikation i endokrinkirurgi Storlek Överaktivitet - för mycket hormoner Cancer 4
Diskussion två och två Din kompis som läser till ingenjör på LTH har fått en knuta på halsen. Hon är jätteorolig. Kan det vara cancer? Du som snart är läkare, vad skall man göra åt detta? 5
Utredning knöl på halsen Anamnes (hereditet, tid strålning el kirurgi, sväljningssvårigheter, andningspåverkan, röstpåverkan, hur snabbt har knutan kommit/vuxit, symtom på hypohyperthyroidism) Palpation (läge, storlek, förskjutbar, rör sig med sväljningen, konsistens, lymfkörtelstationer) TSH FNP med ultraljud 6
Fall Din kompis är tidigare frisk, har inte tidigare opererats på halsen, har inte fått strålning mot halsen, har ingen sköldkörtelsjukdom i släkten På platsen för thyroidea finns en 3 cm stor, mjuk men fast, välavgränsad knöl som rör sig fritt med sväljningen Inga lymfkörtlar att känna TSH, T3, T4 normala Kompisen får gjort FNP som visar kolloidstruma 7
Fall Hur skall kompisen behandlas? 8
Sköldkörtel opindikation Storlek Överaktivitet Cancer 9
Sköldkörtel 10
Operationsmetod Halv eller hel +/- lymfkörtlar 11
Risker Recurrenspares Blödning Infektion Hypoparathyroidism Hypothyroidism livslång Levaxinbehandling 12
Operation av thyroidea Noggrann teknik blodtomt! Specialutbildad kirurg hög volym God anatomisk kunskap För patienten lindrigt ingrepp lite smärta, ofta fint ärr, ett dygn på sjukhus, 14 dagar hemma 13
Hyperthyreos 14
Sköldkörtelcancer Papillär vanligast, god prognos, även vid lymfkörtelspridning Follikulär god prognos, hematogen spridning Medullär mer aggressiv, c-celler, kalcitonin, MEN2 Anaplastisk högaggressiv Lymfom, metastaser 15
Keep it simple! 16
Patientfall diskussion två och två Kvinna 57 år Radiusfraktur 2 år sedan, i övr frisk Nu trött, söker VC Utredning? 17
Patientfall diskussion två och två Gift, arbetar som handläggare på arbetsförmedlingen, två utflugna barn som studerar på högskola Mycket att göra på jobbet men trivs bra Har det bra med maken, har många fritidsintressen men är trött och orkar inte riktigt Fys status ua 18
Patientfall Nekar alkohol, depressiva besvär, sömnsvårigheter BMI 28,3 Hb, V, CRP, SR, Kreat, Na, K, TSH, EKG ua Ca 2,55 19
Patientfall Joniserat Ca 1,47, PTH 8,6 Vad gör vi nu? 20
Parathyroidea 4 stycken Stora som risgryn Ivar Sandström 21
Primär hyperparathyroidism Prevalens 2-3% bland kvinnor 50-75år Hyperkalcemi och samtidigt förhöjt PTH Trötthet, nedstämdhet, minnessvårigheter, nedsatt bentäthet, frakturer, njursten, hjärt-kärlsjukdom 22
Primär hyperparathyroidism operation Oftast ett solitärt adenom Hög botfrekvens ca 95% Sestamibiscintigrafi Ultraljud Intraoperativ PTH mätning 23
Primär hyperparathyroidism efter operation Ca och PTH normaliseras Bentäthet förbättras Neuropsykiatriska symtom ofta bättre Risk för recurrenspares, hypokalcemi, kvarstående phpt, blödning, infektion Skonsam operation, ett dygns vårdtid, 14 dagar hemma 24
Bensträckare! 25
Binjure 26
Varför operera? 27
Operationsindikation i endokrinkirurgi Storlek Överaktivitet - för mycket hormoner Cancer 28
Binjurekirurgi Tidigare stor ovanlig operation behäftad med stor morbiditet Nu relativt vanlig rutinoperation på universitetssjukhus Oftast laparoskopiskt, öppet vid stor tumör 29
Binjurekirurgi indikationer Överaktivitet: kortison Cushing, aldosteron Conn katekolaminer: noradrenalin, adrenalin feokromocytom Cancer/misstänkt cancer binjurebarkscancer, malignt feokromocytom, metastas 30
Incidentalom Fler och fler CT undersökningar görs Förstoring i binjuren som hittas en passant Endokrinolog utreder hormonellt 31
Neuroendokrina tumörer NET ( carcinoid ) 32
33
Klassifikation WHO-klassificering NET: Grupp 1: Högt differentierad neuroendokrin tumör (proliferationsindex < 2 %) (Grad1) Grupp 2: Medelhögtdifferentierad neuroendokrin cancer (proliferationsindex > 2 % men < 20 %) (Grad2) Grupp 3: Lågt differentierad neuroendokrin cancer (proliferationsindex > 20 %) (Grad3) Grupp 4: Blandad exokrin/endokrin tumör 34
NETpatientfall Man 45 år Under flera års tid svettattacker och flush med rodnad i ansiktet Utredning? 35
NET patientfall Man 45 år Under flera års tid svettattacker och flush med rodnad i ansiktet Förhöjda nivåer av Kromogranin A och urin- 5HIA CT visar multipla leverförändringar. Op med tunntarmsresektion och kolecystektomi. Leverembolisering i senare skede. Underhållsbehandling med Sandostatin LAR 36
37
CT bild 38
NET tunntarm Ca 2/100 000 Långsamt växande (Ki 67 index <2%) Kronisk cancer Multimodal behandling (kirurgi, embolisering Sandostatin/somatuline, Interferon) 39
Varför ska man bli endokrinkirurg? Roligt! Utmanande! Tacksamt! Utvecklande! Trevliga kollegor! 40