Den orala hälsans betydelse vid dysfagi

MUN-H-CENTERs FOKUSDAG 2012-12-06 Den orala hälsans betydelse vid dysfagi Normal sväljning Föreläsare: Professor och radiolog Olle Ekberg Sammanfattning skriven av Lotta Sjögreen Professor Olle Ekberg inleder med att betona hur viktigt det är för vår livskvalitet att kunna äta och dricka effektivt och säkert. Konsekvenserna av onormal sväljning blir mindre allvarliga om patienten har en god salivproduktion och om saliven inte innehåller patogena bakterier. Tandhygienistens roll är därför mycket viktig vid behandling av patienter med dysfagi. Att transportera tuggan/klunken är en muskelaktivitet. Med hjälp av röntgen kan man studera hur klunken transporteras men det går inte att studera enskilda musklers aktivitet. Sväljningsapparaten består av tre olika system/pumpar: munhåla, svalg och matstrupe. Hos små barn (under ca 2 år) fungerar dock munhåla och svalg som ett system. I sväljningsapparaten finns tre envägsventiler - läpparna, mjuka gommen och struplocket - som styr maten ner i matvägarna. Den består huvudsakligen av tvärstrimmig muskulatur. Undantaget är nedre tredjedelen av matstrupen som består av glatt muskulatur. Dessa muskler används även för tal, andning, kräkning och balansering av huvudet. Av dessa funktioner är det sväljningen som kräver mest kraft och rörelseaktivitet. Sväljning sker normalt på utandning. Inkoordination mellan den orala och den faryngeala fasen av sväljningen är den vanligaste orsaken till dysfagi. Dysfagi är ett symtom som innebär sväljningsbesvär. Orsaken till dysfagi kan vara strukturell (exempelvis esofaguscancer) eller funktionell. Sväljningen har tre faser: oral-, faryngeal- och esofageal fas. Den skall vara både effektiv och säker. - Den orala fasen är viljemässig och styrs från hjärnbarken. - Den faryngeala fasen är automatisk och utlöses av att klunken når gombågarna. Vid normal sväljning sker den faryngeala sväljningsfasen alltid på samma sätt musklerna drar ihop sig i en förprogrammerad sekvens (kontraktionsvåg) som inte är lätt att påverka. Transporten genom farynx tar en sekund men vi håller andan i två sekunder. Vi sväljer normalt på utandning. Kronisk aspiration kan bero på oförmåga att hålla andan. Om man sväljer på inandning ökar risken för felsväljning. Hos små barn startar den faryngeala fasen direkt vilket ger en säkrare sväljning med bättre tidsmarginal. Deras struphuvud är högre placerat jämfört med äldre barn och vuxna och ingången till luftvägarna därmed bättre skyddade. - Den esofageala fasen är autonom. Denna fas startar med en avslappning i och vidgning av den övre esofagussfinktern. En peristaltikvåg drar ner klunken genom esofagus. Sväljningssvårigheterna kan vara orsakade av att det inte sker en avslappning i esofagus. Vid misstanke om denna orsak bör sensibiliteten testas. 1

Olika yrkeskategorier har olika roller när det gäller behandling av dysfagi: Logopeder bidrar med kunskap om sväljningsfunktion och har kunskap om musklerna som är involverade i både tal och sväljning. Sjukgymnaster har kunskap om hur sittställning och huvudposition påverkar sväljning. Arbetsterapeuter har kunskap om hur mat och dryck förs till munnen. Tandhygienister har kunskap om munhälsa och munvård. Patienter som riskerar att svälja fel behöver ha en extra god munhygien för att undvika patogena bakterier i saliven. Röntgen ger god information om den faryngeala och esofageala fasen av sväljningen men undersökningen måste standardiseras för att det skall gå att bedöma avvikelser. Patienten får dock själv välja storlek på klunken. En normal klunk är ca 2 cl. Om patienten tar för stor klunk kan detta vara tecken på nedsatt sensorik. Nedsatt oral funktion påverkar även den faryngeala och den esofageala fasen negativt. Som exempel nämns barn som sväljer flera gånger i följd och ineffektivt. På röntgen ser det ut som esofageal dysfunktion men orsaken är oftast orala problem som gör att den faryngeala fasen inte aktiveras. Det orala stadiet styrs från area 44/43 i precentrala sväljningskortex. Funktionen är oftast innerverad från båda hjärnhalvorna med ökad styrning från den dominanta hjärnhalvan men unilateral innervation förekommer. Om det som träffar gombågarna bedöms som rätt utlöses sväljning men inte om tuggan är för liten eller om den uppfattas som något som inte bör sväljas ( spik ). Från hjärnbarken (kortex) går en signal till sväljningscentrum i hjärnstammen där olika kärnor samordnar och kontrollerar sväljningen. Olle Ekberg jämför sväljningen med en pistol där den faryngeala fasen sker på ett strikt och fixerat sätt efter att man tryckt på avtryckaren. Professor Ekberg framhåller vikten av att fortsätta med oral stimulering även om patienten får sin huvudsakliga näring via PEG. Om man inte tuggar avtar salivproduktionen och spottkörtlarna minskar. Saliven har en buffrande och smörjande effekt som är viktigt både för sväljningen och för munhälsan. Olika typer av symtom från luftvägarna: - Laryngit infektion i struphuvudet/på stämbanden ger heshet - Pneumoni lunginflammation - Pneumonit infektion i lungslemhinnan - Kvävning luftfvägsobstruktion Lungorna har stor förmåga att resorbera vätska och kan absorbera en mugg vatten på kort tid. Silierna i lungan tar hand om partiklar och matar ut dem ur lungorna. Aspiration av 25 ml med lågt Ph ger dock risk för allvarlig infektion (pneumonit) i lungslemhinnan. Diagnostik och behandling Föreläsare: Med dr, leg logoped Margareta Bülow Sammanfattning skriven av Åsa Mogren Logoped Margareta Bülow pratar om dysfagi ur logopedens aspekt. Margareta Bülow och Olle Ekberg har arbetat tillsammans sedan början av 90 talet och har tillsammans utarbetat ett tvärprofessionellt omhändertagande för den här patientgruppen både vad gäller utredning och behandling. Hon beskriver hur hon fick mycket kunskap och inspiration till att arbeta med 2

utredning och behandling av dysfagi efter att ha varit i USA i början på 90 talet och gått kurs för bland annat den välkända logopeden Jeri Logemann. Margareta Bülow beskriver hur symtomen på dysfagi kan variera från en känsla av att sätta i halsen till att patienten får ett kvävningsanfall. Dysfagi kan påverka livskvalitén på många sätt. Sväljningsskräck kan vara ett symtom som utvecklas efter ett kvävningstillbud. Dysfagiomhändertagandet kan se olika ut beroende på förutsättningar på orten. Det tvärprofessionella samarbetet påverkas av olika intresseområden hos olika yrkesgrupper. Ett utredningsteam ska gärna inkludera: dysfagilogoped, radiolog, ÖNH-specialist, neurolog, gastroenterolog och inte minst en dietist som har mycket att tillföra teamet. Behandlingsteamet utformas olika beroende på den specifika problemställningen. Dysfagilogoped, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, psykolog, dietist, tandläkare och tandhygienist är exempel på yrkesgrupper som bör finnas att tillgå. Vikten understryks av att det finns specifika diagnosteam för neurologiska sjukdomar som ALS, MS, Parkinson och cancer i svalg och munhåla. Ett mer renodlat nutritionsteam med vårdpersonal som har specialistutbildning kring skötsel av perkutan endoscopic gastrostomi (PEG) kan tillföra mycket för de patienter som har eller är på väg att få PEG. Samarbetet mellan team i sjukvården och tandvården är mycket viktigt. Margareta Bülow går även igenom vad som orsakar sväljningsdysfunktionen. Det krävs en koordination av ett stort antal muskler som i exakt rätt ögonblick måste koordineras för att en säker och effektiv sväljning skall ske. Olika uppgifter finns om antalet muskler men man hör både uppgifter om 28 eller 32 muskler. Det behövs mycket liten påverkan för att något ska bli fel. Det finns ett flertal sjukdomstillstånd som kan orsaka sväljningsdysfunktion: neurologiska sjukdomstillstånd som t ex stroke, traumatiska hjärnskador, ALS, MS, och Parkinson. Även olika tumörsjukdomar, nedsatt/ dåligt tandstatus, påverkan på salivstatus, svampinfektion i munhåla och svalg, psykogen påverkan, KOL och sällsynta sjukdomstillstånd som Huntingtons sjukdom. Dessa sjukdomstillstånd kan ge sväljningsdysfunktion genom symtom som: - Anatomiska avvikelser som t ex tandstatus och dålig munhygien. - Förlamningar - Koordinationsstörningar mellan andning och sväljning. - Smärtsam sväljning som en konsekvens av strålbehandling eller svampinfektion. - Läkemedelsbiverkan som ger t ex muntorrhet, minnesstörning och förvirring. Många har flera sjukdomar och besvär och använder många mediciner samtidigt. Det händer att dysfagiteamet får remisser på patienter som anses ha psykogen dysfagi. Men man har i olika studier som gjorts sett att många med sväljningsproblem som bedöms som psykogena trots allt har en organisk orsak till sina problem. Oftast finner man någon form av påverkan på esofagus. Det är därför mycket viktigt att man utreder även de patienter där man misstänker psykogen dysfagi med en fullständig fysiologisk undersökning. 3

En studie av logoped Eva Sandin från 2005 visar att 76,5-87,5 % av de boende på Stockholms sjukhem bedömdes ha någon form av oropharyngeal dysfagi men de flesta av dessa patienter var inte utredda ordentligt. Många personer som insjuknar i stroke drabbas av dysfagi. Hos många sker en spontanförbättring av svårigheterna upp till några månader efter insjuknandet men en del kan ha kvarstående problem. Auditoriet får se filmer som visar normal sväljningsfunktion och filmer som visar felsväljning som resulterar i aspiration. Aspiration kan leda till pneumoni och aspirationsutlöst pneumoni är en inte helt ovanlig dödsorsak bland personer med dysfagi. Hur allvarligt det är att aspirera beror på personens allmäntillstånd, grunddiagnos och hur god munhälsan är. Margareta Bülow går igenom logopedens roll i en dysfagiutredning. En fråga som hon lyfter fram är: hur kan vi utbilda vårdpersonal till att identifiera dysfagi och därmed hjälpa personer med sväljningssvårigheter att kunna äta och dricka på ett säkert och effektivt sätt?. Hon konstaterar att det fortfarande finns mycket okunskap om dysfagi. Det första steget är att lära sig känna igen symtomen. Hon listar ett antal symtom som är viktiga för såväl vårdpersonal som ansvarig utredande logoped att kunna identifiera: - Avvikande ätbeteende: Förlängd ättid, undvikande av speciell föda, sittställning, handmotorik - Hosta i samband med måltid: Kan bero på felsväljning - Svag kraftlös hoststöd: Innebär oförmåga att hosta upp vid felsväljning. - Felsväljning/ aspiration kan misstänkas vid följande symtom: feber, andningspåverkan, förändrad ansiktsfärg - Rosslig, gurglig röst: tecken på uttalade sväljningssvårigheter. Retention i farynx innebär att matrester ligger kvar i svalget efter sväljningen vilket kan ge upphov till felsväljning. - Andningspåverkan: Svårigheter att hålla andan så länge som behövs för att svälja på ett säkert sätt. Inandning i samband med sväljning leder till felsväljning. - Sväljningen är fördröjd eller ofullständig - Perceptionssvårigheter. Svårigheter att uppfatta och kunna hantera mat och dryck i munnen - Sväljningsapraxi - Neglect - Tandstatus: osanerade tänder innebär en risk för aspirationspneumoni. - Tuggsvårigheter Vid en klinisk sväljningsutredning skall alltid om så är möjligt en sväljningstestning ingå. En sådan testning måste genomföras med varsamhet eftersom man kan utsätta patienten för en viss risk om man ger fel mängd eller konsistens av den testade maten och drycken. Om patienten till exempel inte alls visar tecken på tungrörlighet då man ger lite vatten bör man inte alls gå vidare med undersökningen. Den som utför bedömningen ska vara observant på tungrörelser, larynxlyftning, andningspåverkan och rosslighet. Om man bara använder tunnflytande vätska som t ex vatten vid sväljningstestningen kan man missa retention (matrester som ligger kvar i svalget efter sväljning). Det är därför viktigt att man både ger tunnflytande och lite fastare konsistens. 4

I många fall måste man efter den kliniska undersökningen gå vidare med en instrumentell utredning som t ex Fiberendoskopisk undersökning (FUS) eller en Terapeutisk sväljningsröntgen (TVSS) för att få en tydlig bild av arten och graden sväljningssvårigheterna. Valet av instrumentell metod skall baseras på aktuell frågeställning. Logopeden har fokus på den orala och faryngeala fasen av sväljningen. Om problem misstänks som är relaterade till problem med esofagus måste man remittera vidare. Resultaten från utredningen ligger sedan till grund för val av terapeutiska åtgärder. Målsättningen är att skapa en säker och effektiv sväljning. Detta innebär ofta att man fokuserar på kompensatoriska åtgärder. Alla åtgärder man rekommenderar måste följas upp kontinuerligt. Även patienter med PEG måste följas eftersom förbättring kan ske. Att kunna erbjuda till exempel smakportioner via munnen även för dem som har en PEG kan vara viktigt för livskvaliteten och som träning. Det finns många etiska beslut att ta hänsyn till vid val av behandlingsmetod. Patienten kan till exempel vilja fortsätta äta via munnen trots att utredningen har visat att det finns risker förenade med oralt ätande. Det är viktigt att diskussionen förs tillsammans med patientens ansvarige läkare och att man tydligt informerar patienten och anhöriga om de risker som kan föreligga. Behandling kan innebära måltidsanpassning ( t ex sittställning, ätverktyg), anpassad kostkonsistens, olika sväljningstekniker, oralmotorisk träning och sensorisk stimulering. Även posturala tekniker som t ex framåtböjning av huvudet eller huvudvridning kan vara mycket effektiva åtgärder. Det är dock mycket viktigt att all behandling är individuellt utformad och realistisk. Mat kan också användas som sväljningsstimulering. Syrlig sorbet kan ges 3-4 ggr/ dag via tesked när fördröjd faryngeal sväljning har konstaterats. Kolsyrad vätska har visat sig ge snabbare passagetid genom farynx och minskar risken för felsväljningar. Detta är något som Margareta Bülow och radiolog Olle Ekberg kunnat bekräfta i en forskningsstudie. Flera av åhörarna har också positiva erfarenheter av att använda detta för patienter på boenden. Det finns dock exempel på äldreboenden där man dragit in på tillgången till kolsyrad dryck av besparingsskäl. Det understryks också att man inte ska använda kolsyrad dryck till patienter som har konstaterade ofullständiga sväljningsrörelser. När det gäller patienter som har dysfagi efter kirurgi och strålbehandling vid tumörsjukdom är det extra viktigt att träning påbörjas tidigt, så snart som läkeprocessen tillåter, för att reducera fibrotisk vävnad som kan ge sväljningsdysfunktion. Progredierande sjukdomar behöver följas regelbundet. Anpassade kostkonsistenser är en viktig terapeutisk åtgärd. Man behöver dock tänka på att maten är estetisk tilltalande. Att näringen är anpassad och att smaken är god. Temperaturen är viktig liksom konsistensen. Att äta själv är viktigt för den sensoriska stimulansen. Den bästa kosten är den som patienten tycker om och kan svälja på ett säkert sätt. Margareta Bülows föreläsning är mycket genomgripande med många handfasta råd både vad gällde utredning och behandling och hon framhöll vid flera tillfällen hur viktigt det tvärprofessionella samarbetet är och inte minst samarbetet mellan sjukvård och tandvård. 5

Referenser: Sandin E (rapport 36). KC-Kompetenscentrum 2005 Cabre M, Serra-PratM, Palomera E, Almirall J, Pallares R, Clavé P. Age Ageing 2010 Jan; 39 (1):39-45 Jones, H, Rosenbek, J. Dysphagia in rare conditions. Plural Publishing, San Diego 2010 Kotz, T., Federman, AD., Kao, J., Milman, L., Packer, S., Lopez-Pietro, C., Forsythe, K., Genden, EM., Prophylactic swallowing exercises in patients with head and neck cancer undergoing chemoradiation: a randomized trial. Arc Otolaryngol Head Neck Surgery 2012; 376-82. Roa Pauloski, B., Logemann, JA., Rademaker, AW., Lundy, D., Sullivan, PA., Newman, LA., Lazarus, C., Bacon, M. Effects of enhanced bolus flavors on oropharyngeal swallow in patients treatd for head and neck cancer. Head Neck, 2012 Aug. Bülow, M., Olsson, R., Ekberg, O. Videographic analysis of how carbonated thin liquids and thickened liquids affect the physiology of swallowing in subjects with aspiration on thin liquids. Acta Radiologica 2003 44;366-372. Tandstatus och salivsekretion hos personer med dysfagi Föreläsare: Odont dr, övertandläkare Birgitta Bergendal Sammanfattning skriven av Lena Romeling Gustafsson Övertandläkare Birgitta Bergendal inleder med att konstatera att kunskapen om betydelsen av munhälsa för dysfagi är bristfällig och beskriver några studier av oral hälsa och tandvårdsvanor. Statistiska centralbyrån, www.scb.se, genomför regelbundet de s k ULF-undersökningarna (Undersökning av levnadsförhållanden), där några frågor om tandstatus ingår. En särskild sammanställning av data om personer med funktionsnedsättning resp. kronisk sjukdom visade att dessa grupper besöker tandvården mera sällan och att de även som grupp har färre tänder än jämnåriga i befolkningen. Jönköpingsundersökningarna, som är epidemiologiska tvärsnittsundersökningar av tandhälsan hos individer i åldrarna 3-80 år i Jönköpings kommun, har genomförts vart tionde år sedan 1973. Studierna visar att tandstatus har förbättrats i befolkningen med avseende på antalat tänder i olika åldrar. Sammanställningar av uppgifter i Mun-H-Centers databas över data om orofacial funktion, mestadels barn och ungdomar med sällsynta diagnoser, MHC-basen, visar bl a att 25 % har sväljsvårigheter. Sammanfattningsvis visar detta att personer med funktionsnedsättning och kronisk sjukdom har sämre tandstatus än befolkningen som helhet, att avvikelser i orofacial funktion är överrepresenterade hos barn och unga med sällsynta diagnoser, och att olika behandlingars effektivitet inte utvärderats vetenskapligt på högre bevisnivå. Birgitta Bergendal anser att några förslag till åtgärder kan vara att vårdprogram eller nationella riktlinjer för behandling vid sällsynta diagnoser utarbetas, att personer med funktionsnedsättning och kronisk sjukdom prioriteras inom tandvården och att dessa grupper när de har komplicerade tandvårdsbehov i större omfattning bör få del av specialisttandvårdens resurser. Upprättandet av kvalitetsregister kommer att förbättra möjligheterna att följa tandhälsans utveckling och 6

utvärdera resultat av behandling hos dessa grupper under förutsättning att diagnoser registreras korrekt. I Jönköping genomfördes en studie av tandstatus och salivsekretion hos personer med dysfagi. Studien omfattade 100 personer som remitterats till Öron-Näsa-Hals klinik för utredning av dysfagi. Personerna erbjöds en klinisk undersökning av tandstatus, panoramaröntgen samt salivprovtagning av stimulerad och ostimulerad saliv. En strukturerad intervju med frågor om kost, tuggning och sväljning genomfördes också. Av 90 undersökta personer i åldrarna 14-92 år var 58 personer 60 år eller äldre. Många medicinska diagnoser fanns representerade som är kända att påverka sväljningsförmågan. Nästan hälften av patienterna hade en cerebrovaskulär lesion eller en neuromuskulär sjukdom som sin huvudsakliga medicinska diagnos. Hos omkring hälften av patienterna lokaliserades dysfagin till den faryngela fasen och hos en tredjedel till den orala fasen. Resultaten av undersökningen skattades av tandläkare genom att tuggförmågan resp salivfunktionen bedömdes ha liten, måttlig eller stor inverkan på förmågan att svälja. Hos 62 % av de undersökta bedömdes tandstatus eller minskad salivsekretion, eller båda, ha måttlig eller stor betydelse för sväljförmågan. Slutsatsen av studien är att patienter med sväljningssvårigheter bör remitteras till tandvården för undersökning, utvärdering av tandstatus och salivfunktion och i vissa fall oral rehabilitering. Ytterligare studier behövs för att utvärdera munhälsan hos personer med dysfagi med bättre metoder. NOT-S är ett screeninginstrument som har utvecklats för att systematiskt bedöma orofacial funktion. Screeningen görs genom en strukturerad intervju och en klinisk undersökning och kan utföras av olika yrkesgrupper inom tand- och sjukvård. NOT-S består av en bildmanual och ett screeningformulär som finns översatt till samtliga nordiska samt flera andra språk. Denna enkla screeening gör det möjligt att jämföra orofacial funktion över tid hos samma patient för att följa sjukdomsutveckling eller utvärdera behandling. NOT-S har nu använts i flera studier hos grupper med neurologiska sjukdomar och olika sällsynta diagnoser. Resultaten kan presenteras som s k dysfunktionsprofiler, som gör det möjligt att beskriva hur orofacial funktion påverkas vid olika diagnoser. Referenser Bergendal B. Oral Hälsa och Funktionshinder. In: Hugoson A, Koch G, Johansson S (eds). In: Konsensuskonferens Oral Hälsa. Förlagshuset Gothia AB, Stockholm, Sweden, 2003, pp 69-85. Bergendal B, Mörner-Serikoff E, Forsgren L, Wallquist J. Evaluation of the impact of dental status and salivary secretion on people with dysphagia. J Disabil Oral Health 2009;10:59-64. Bakke M, Bergendal B, McAllister A, Sjögreen L, Åsten P. Development and evaluation of a comprehensive screening for orofacial function. Swed Dent J 2007;31:75 84. Mera information om NOT-S och referenser till studierna finns på Mun-H-Centers hemsida. Där kan man även ladda ner undersöknings-formulär och beställa bildmanualen. 7

Fallpresentationer Dysfagi och oral hälsa efter behandling mot cancer i huvud- hals regionen Föreläsare och sammanfattning skriven av: leg. tandhygienist Charlotte Karlsson Orala komplikationer är vanliga under och efter behandling mot cancer i huvud- halsområdet. Behandlingar som utförs kan vara kirurgi, strålbehandling, och cytostatika, antingen som enskilda behandlingar eller i kombination med varandra. I studier av denna patientkategori tas flera orala komplikationer upp såsom; mukosit, xerostomi, dysgeusi, karies, parodontala sjudomar, infektioner, trismus, och dysfagi. Dock saknas långtidsuppföljningar inom de flesta områden. Det krävs kunskap om sjukdomen och dess behandlingar för att förstå vilka orala komplikationer som kan förebyggas. Inom tandvården finns riktlinjer för omhändertagande av denna patientkategori. Vid de olika behandlingsstrategierna är det främst svullnad, känselnedsättning samt muntorrhet som orsakar dysfagi. Även strikturer, fibros och trismus har betydelse för risken för dysfagi. Flera av de anatomiska strukturerna som har betydelse vid sväljning är väldigt strålkänsliga t.ex den övre delen av konstriktor muskeln. En studie av Peponi et al, 2011 där patienterna genomgått fulldos strålbehandling enbart eller i kombination med cytostatika visar att genom att undvika dessa strukturer vid strålbehandling med IMRT (Intensitets modulerad radio terapi) så kan man minska risken för dysfagi betydligt utan att det påverkar tumörkontrollen. Studier har visat att det även är vanligt med aspirationspneumoni efter strålbehandling enbart eller i kombination med cytostatika. Oftast handlar det om tyst aspiration utan symtom som t.ex hosta, detta gör att symtomet förmodligen är underrapporterat. Hög incidens av aspirationspneumoni sågs vid en studie av Eisbruck et al, 2002 där hela 65 % drabbades av aspirationspneumoni de 3 första månaderna efter avslutad strålbehandling och 25 % de 14 första månaderna efter avslutad strålbehandling. En senare studie från Danmark av Mortensen, Jensen& Grau 2012 med 324 patienter inkluderade visar att 32 % drabbades av omfattande dysfagi. Av dessa utvecklade totalt 18 patienter aspirationspneumoni, 3 av dem dog av denna komplikation. I en studie från Nederländerna (Cnossen et al 2012) undersökte man livskvalitet (QoL) och emotionellt välbefinnande (EORTC) hos patienter med tal- och sväljsvårigheter som följd av cancer i Huvud- halsområdet och där rapporterades att dessa problem påverkar båda värdena negativt. För att belysa området och för att denna patientgrupp ska få tillgång till nödvändig rehabilitering måste vi arbeta tvärvetenskapligt. Patienterna bör få en bedömning av tal, röst och sväljning före och efter behandling. De bör informeras om att bieffekter av dessa slag kan förekomma. Ökad kunskap för onkologerna krävs liksom förbättrad dosplan. Det vore också bra om fler inom vårdkedjan skulle kunna lära ut tungrörlighetsövningar, sväljmanöver och kompensationsteknik. 8

Fall 1 Man född 1932 Patienten är strålbehandlad mot epifarynxcancer 2001. I samband med detta sattes implantatstödda fullbroar in i ök samt uk. Han har sedan haft sin revisionstandvård på allmäntandvården. I augusti 2011 remitterades han till kliniken från sin distriktsläkare för tilltagande sväljningsproblematik, dels att dryck kommer upp i näsan och att födan som tuggas inte kommer ner i svalget. Patienten plågas också värre av sin muntorrhet än tidigare och det river och svider i halsen särskilt nattetid. Han suger ständigt på Xerodent men risken för aspiration stor med tanke på problematiken. Patienten har en kostbehandlad diabetes, han är gallstensopererad samt har en stent i halspulsåldrorna. Medicinerar Plavix 75 mg, Ezetrol, Enalapril, Metoprolol, Simvastatin. När han kommer till oss mäter vi vilo- och stimulerad saliv 0 ml på 15 min=0ml/min, stimulerad salivsekretion 1,8 ml på 5 min = 0,3 ml / min, således låga värden. Patienten besväras även av trismus och hans gapförmåga är 30 mm. Dentocult svampprov tas och visar riklig växt. Antimykotiskbehandling sätts in. Kontakt tas med logoped och patienten får genomgå FUS och tas upp på gemensam dysfagirond Tillsammans framställer teamet en palatal lift som hjälper honom att svälja. Lämpliga hjälpmedel mot muntorrheten utprovas samt att en genomgång av gapträning med fria rörelser och tänjning 3 min 3 ggr/dag görs. Patienten använder sin palatal lift vid måltid och det har hjälpt honom att slippa vätska upp i nästan samt att den hjälper maten att komma ner i svalget på ett säkert sätt. Antimykotisk behandling gjorde att miljön i munnen blev bättre och symtomen med den värsta svedan lade sig. Utprovning av medel mot muntorrhet och lite nya strategier för användningen framförallt i form av Proxident smörjande gel och olja i dricksvatten har hjälpt patienten mycket. Han koopererar bra avseende rörelseträning för käken och gapförmågan har ökat till 34mm, vilket också har underlättat i matsituationen. Fall 2 Kvinna född 1938 Kvinnan är preoperativt strålbehandlad samt att resektion av halva tungan är utförd med mandibelsplit 2007 pga tungbascancer. Sjukdomar: Högt blodtryck, sömn apné Medicinering: Beoptic, ögondroppar, Normorix Atenolol Gapförmåga: 31 mm Stimulerad saliv: 0.07 ml/min Patienten fick PEG vid behandlingen 2007 och har det fortfarande pga omfattande dysfagi. I detta fall visades hela behandlingsgången tandvård/sjukvård för att ge insyn i problematiken för just denna patientgrupp. Denna patient går regelbundet var 3:e månad hos tandhygienist för stödbehandling. Hon besväras av upprepade svampinfektioner och dippar periodvis avseende kooperation egenvård och fluor. 9

Fall 3 Kvinna född 1950 Patienten är en tidigare fullt frisk kvinna som 2008 drabbades av tonsillcancer som opererades och strålbehandlades postoperativt. I samband med operation sattes PEG in. Gapförmåga 13 mm Stimulerad saliv 0,3 ml/min Patienten drabbades av en svår infektion och osteoradionekros vänster sida. Hon kan pga sin begränsade gapförmåga samt sensibilitetsnedsättning i svalget inte inta någon fast föda. Hon får stödbehandlingar hos tandhygienist i samband med kontroll av osteoradionekros. Stödbehandlingar utförs som bygger på rengöring av tänder och nekrosområde samt gapträning med Therabite. Lafora Body Disease (Lafora progressive myoclonic epilepsy, MELF) Föreläsare och sammanfattning skriven av: leg. tandhygienist Mia Zellmer Lafora Body Disease är en ovanlig sjukdom vilken debuterar under puberteten med neurologiska symtom som kramper, svimningsanfall, muskelryckningar, ataxi (okoordinerade rörelser) men framför allt en svår progressiv demens. Det är en recessivt autosomalt nedärvd sjukdom som är dödlig och karakteriseras av en ansamling av Lafora kroppar en olöslig stärkelselik massa som ansamlas framför allt i hjärnan men finns även i t ex hjärta, lever, och hud. Sjukdomen orsakas av en mutation i de gener som ökar produktionen av ett dubbel-fosfatas (ett enzym vilket ökar sockerarters förmåga att binda olösligt till varandra) varvid det bildas stärkelsemassa som förstör nervcellernas funktion. Patienten, en kvinna, insjuknade vid 20-års ålder med kraftiga kramper. Hon har inget tal utan förmedlar sig endast genom ögonkontakt och är helt rörelsehindrad. Patienten sågs första gången vid ett hembesök, hon var då sängliggande, har PEG och får ingen mat per os. Hon har haft ett flertal pneumonier. Personalen borstade ej tänderna pga att det var svårt och att det blödde kraftigt i tandköttet. Vid inspektion ses mängder med tandsten samt en kraftig gingivit. Information ges till personalen om munhälsans betydelse vid dysfagi samt ges en instruktion i hur de ska utföra munvård på patienten. Ett bildstöd framställs till personalen för att underlätta för alla att följa munvårdsprogrammet: att använda munvinkelhållare, bitstöd, dubbeltandborste samt torka ur munnen med en muntork fuktad i klorhexidin efter att munvården utförts 2ggr/dag samt att smörja i munnen med rapsolja eller fuktgel vid behov och även smörja läppar. Vid första hembesöket borstas tänderna och rengöring mellan tänderna (approximalt) utförs. Vid nästa hembesök ser det bättre ut eftersom personal har gjort en bra munvård. Patienten kommer till kliniken för fortsatt behandling. Hon lyfts över till behandlingsstolen med hjälp av en lift. I behandlingsstolen får hon halvsitta upp inbäddad i speciella kuddar, Tumlekuddar, som ger stöd åt kroppen. Hon är känslig för ljus och har på sig mörka solglasögon. För att på bästa sätt kunna ta bort tandsten lutas patientens huvud åt ena sidan och assisterande personal suger upp vattnet så att det inte kommer ner i halsen. 10

Idag kommer patienten var 3:e månad till tandhygienist för professionell tandrengöring och det ser riktigt bra ut. Personalen är motiverad och duktig på att utföra munvård på patienten. Patienten har inte haft så många pneumonier efter att munvården har intensifierats. Huntingtons sjukdom Föreläsare och sammanfattning skriven av: leg. tandhygienist Annette Carlsson Huntingtons sjukdom är en ärftlig neuropsykiatrisk sjukdom som innebär en fortskridande nedbrytning och undergång av nervceller i vissa områden i hjärnan. Det finns ca 1000 personer med sjukdomen i Sverige. Sjukdomen debuterar vanligen i 35-45 års ålder, men den kan även debutera hos barn och äldre. Symtomen är psykiatriska, kognitiva och motoriska. Ett annat namn på sjukdomen är danssjuka detta pga. de choreatiska, slingrande rörelserna. Att upprätthålla en god munhälsa är viktigt för att kunna tala, tugga och svälja. Alla dessa moment påverkas av sjukdomen. Sjukdomen medför ett ökat kaloribehov orsakat av de ofrivilliga rörelserna samt av en förhöjd ämnesomsättning i cellerna. Detta i kombination med ökad måltidsfrekvens, småätande, ändrad dygnsrytm, törst pga. muntorrhet bristande munhygien, dålig förmåga till självrengöring samt påverkan på sväljförmågan gör att dessa personer är riskpatienter avseende framförallt karies, men även parodontit. Många får PEG insatt pga de stora sväljningssvårigheterna. Trots det finns risk för pneumoni, saliv som aspireras. Har personen dåligt tandstatus med mycket bakteriebeläggningar, är det än större risk för pneumoni. Den vanligaste dödsorsaken vid Huntingtons sjukdom är aspirationspneumoni. Det är viktigt att möta patienterna med Huntingtons sjukdom tidigt för att kunna behålla eller skapa förutsättningar för en god munhälsa. Eftersom sjukdomen är fortskridande blir det svårare efter hand att kunna utföra tandbehandling framför allt beroende på de ofrivilliga rörelserna. Tumle behandlingskuddar gör att patientens ofrivilliga rörelser minskas och underlättar på så vis tandbehandlingen. En lugn miljö som inte utlöser oro och stress är av betydelse. Det är viktigt med god assistans under behandling, dubbla sugar samt att luta patientens huvud åt sidan för att förhindra att vatten rinner ned i halsen. Pausa så att patienten får chans att svälja. Tala inte med patienten under behandlingen, men informera om vad som ska ske exempelvis nu ska jag putsa, - nu ska jag spola, så att patienten är förberedd. Personer som har stort behandlingsbehov och/eller mycket rörelser premedicineras före tandbehandling med exempelvis Midazolam eller får behandling under narkos. De kognitiva svårigheterna gör att personen ibland glömmer att sköta sin munhälsa och sin tid hos tandvården. För att underlätta för patienten kan instruktioner ges av enkla hjälpmedel för munvård t ex *Collis curve dubbeltandborste, som borstar utsida, insida och ovansida samtidigt och högfluortandkrämen **Duraphat och dessutom ett enkelt bildstöd som gör det lättare för personen att komma ihåg de olika momenten. Vi påminner ofta patienten om tiden dagen före eller samma dag. 11

När sjukdomen fortskrider och de motoriska svårigheterna gör att patienten får stora svårigheter att utföra sin munvård, behöver vi motivera honom/henne till att ta emot hjälp från ex vårdpersonal. Denna behöver i sin tur instrueras hur de kan hjälpa på bästa sätt, bildstöd är återigen en god hjälp eftersom det ofta är olika personer som ska utföra munvården. Hjälp till med eller uppmuntra munhygien (rengöring av tänderna osv.) efter alla måltider och mellanmål för att förhindra aspiration av matrester som kan finnas kvar i personens mun De psykiatriska svårigheterna innebär många gånger sömnsvårigheter och att man vänder på dygnet. Det kan därför vara lämpligt att sätta upp tid för tandbehandling på eftermiddagen. Många medicinerar och är därför muntorra, vilket ökar kariesrisken avsevärt samt påverkar sväljningsförmåga och tal. Vi rekommenderar smörjande preparat i spray eller gelform, samt extra fluor. De ökade rörelserna i tungan och den försämrade koordinationen kan även medföra att personen biter sig i tungan eller kinden vid upprepade tillfällen och får ett sår som smärtar och som inte läks utan hjälp. Tandläkaren kan ta avtryck och göra en mjukplastskena som skyddar, medan såret läker. Flera artiklar påvisar att intensiv munhygien är av stor vikt för att undvika aspirationspneumoni. Oral hälsa och dysfagi Föreläsare: övertandläkare Madeleine Wertsén Sammanfattning skriven av Lena Romeling Gustafsson Övertandläkare Madeleine Wertsén inleder sin presentation med definitionen på oral hälsa som enligt Hugoson, Koch & Johansson, 2003, lyder Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom. Hälsa, välbefinnande och livskvalitet är en subjektiv och individuell upplevelse som är föränderlig över tid. Oralt frisk eller oralt sjuk avgörs av tandvårdspersonal och mäts med traditionella kliniska mått. Behöver vi egna tänder? Äldre människors livskvalitet påverkas positivt och egna tänder medverkar till en positiv självbild. Effekten ökar med ökad skörhet så det är viktigt bevara egna tänder, om möjligt, hos sköra personer (Niesten D et al, 2012) Nedsatt allmäntillstånd och reducerat antal tänder är associerade med mer tuggproblem. Obalans i munhålan kan ge försämrad oral hälsa. Goda kostvanor, bra munvård, saliv, bra buffringskapacitet ger bättre förutsättningar för god oral hälsa medan ett nedsatt allmän- tillstånd, förändrade kostvanor, dålig munvård, dålig oral motorik, muntorrhet, försämrad perception kan påverka munhälsan negativt. Nedsatt allmäntillstånd som t ex multisjuklighet, stroke, hjärt- och kärlsjukdom, lungsjukdom, Parkinsons sjukdom, diabetes dialys, och demens kan också ge försämrad oral hälsa. Tecken på nedsatt salivsekretion kan vara torra spruckna läppar, munvinkelragader, rodnad, blank tunga, torr röd slemhinna, atypisk karies. Andra tecken på nedsatt salivsekretion kan t ex vara svårt tala, svårt att äta varm och kryddad mat, en ökad risk för slemhinneinfektioner och crustor (intorkat slem). Effekter som kan ses av hyposalivation är t ex förlust av salivens 12

smörjande och mjukgörande effekt och svårigheter att tugga och att initiera sväljning vilket får till följd att vissa födoämnen som t ex grönsaker, bröd och klibbig mat undviks. Förlust av salivens självrengörande och buffrande effekt påverkar både eliminationen av socker ur saliven och ph sänkningen i dentalt plack. Låg salivsekretion ger en reducering av ph-höjande ämnen och därmed sämre buffringskapacitet. Detta resulterar i lägre ph mellan måltiderna och en långsammare återhämtning efter intag av sockerhaltiga produkter Försämrad munhygien kan också bero på dålig motorik i hand och arm, inskränkt gapförmåga, förändrad perception, sämre ork, begynnande demens och symtomen kommer ofta smygande. En väl fungerande oral motorik innebär bl a att kunna tugga samt att forma och transportera tuggan till svalget och att kunna svälja utan problem. Nedsatt rörlighet och känsel i läppar, tunga och kinder innebär svårigheter att hantera och bearbeta tuggan inför sväljning, svårigheter att hålla hel- och delproteser på plats, risk för bett i tunga och läpp, sämre självrengöring som kan innebära kvarliggande mat och läkemedel i munnen och därmed ge ökad kariesrisk, dregling och risk för aspiration. Muskulär dysfunktion och nedsatt förmåga att avlägsna mat från munnen resulterar i signifikant högre glukoskoncentration och upp till tio gånger så långa eliminationstider. En hög sockerkoncentration och förlängd sockerelimination påverkar syraproduktionen i dentalt plack och ökar därmed kariesrisken. Det finns en tydlig koppling mellan rotytekaries och förhöjd sockertid Förändrade kostvanor är inte ovanligt vid nedsatt oral motorik och valet av föda kan t ex vara att äta lättuggad mat, mjuk mat och mat med lång retentionstid i munhålan Mikrofloran kan också ändras vid nedsatt oral motorik genom ökad kolonisation av gramnegativa bakterier t ex Klebsiella pneumoniae, enterokocker och colibakterier. Ökad växt av Candida albicans, glabrata och tropicalis. Kvarstående nedsatt funktion (BI). (Oral carriage of yeasts and coliforms in stroke sufferers: a prospective longitudinal study Zhu HW et al 2006) Madeleine Wertsén menar att adekvata frågor vid risk för aspiration är t ex om det föreligger aspirationrisk före, under eller efter sväljning? Är det en tyst eller hörbar aspiration? Oral hälsa och aspirationspneumoni är beskrivet i artiklar som t ex: Primära vägen till lungorna via oropharynx genom microaspiration (Tablan et al 2004) Förhindrad bakteriekolonisation i oropharynx förhindrar ventilator associerad pneumoni (Bergmans et al 2001, Fields 2008, Munro 2009) Förhindrad bakteriekolonisation i oropharynx kan endast ske genom att avlägsna dentalt plack med hjälp av tandborstning (El-Solh etl 2004, Shinn, 2004) God munvård minskar aspirationspneumonier hos personer på särskilda boenden (Yoneyama et al 2002, Adachi et al 2002) Sammanfattningsvis säger Madeleine Wertsén att den orala hälsan försämras av oral dysfagi och dålig oral hälsa kan vara livsfarligt för personer med aspirationsrisk. 13

Information om en nyutgiven bok samt två kommande utbildningar: Dysphagia Diagnosis and Treatment, ISBN 978-3-642-17886-3 Editor Olle Ekberg, 2012 Grundkurs Dysfagi Utredning och behandling av oro-pharyngeal dysfagi hos vuxna personer. 15-17 april 2013, Malmö. Kursansvarig: Leg logoped, Med dr Margareta Bülow 3 rd Congress Dysphagia Diagnosis And Treatment. 12-14 september 2013, Malmö, www.essd2013.org 14