/(\ BESLUT inspektionen för vård och omsorg 2014-02-21 Dnr 8.5-3705/2014 1(9) Avdelning sydöst Monika Jönsson monika.j onsson@i v o.se Borgholms kommun Socialnämnden Box 52 387 21 BORGHOLM Ärendet Tillsyn av verksamheterna Trädgårdsvägen, Ranstadvägen och Åkerbohemmet, Borgholms kommun Beslut Nämnden ska vidta följande åtgärder: Säkerställa ledning, styrning, och uppföljning av hälso- och sjukvården inom verksamheten Trädgårdsvägen säkerställa en patientsäker läkemedelshantering säkerställa att all personal i berörd verksamhet får utbildningsinsatser om rapporteringsskyldigheten enligt lex Maria Ovanstående åtgärder ska redovisas i en handlingsplan av vilken även framgår tidplan och vem som ansvarar for genomförandet. Redovisning av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Inspektionen for vård och omsorg (IVO) senast den 14 april 2014. Om de krav som ställs inte uppfylls kan Inspektionen for vård och omsorg komma att utfårda föreläggande med eller utan vite. Bakgrund IVO genomförde inspektion på gruppbostaden på Trädgårdsvägen, gruppbostaden på Ranstadvägen samt äldreboendet Åkerbohemmet den 4-6 november 2013. Syftet med tillsynen var att följa upp det anonyma samtal som inkommit om att de boende inte hade det bra vid ett boende samt den tidningsartikel som publicerats under sommaren 2013 angående nattbemanningen på Trädgårdsvägen och Åkerbohemmet. Representanter från IVO var inspektörerna Marie Svensson, Morrika Jönsson och Kaisu R Kull. Aktuellt ärende avser hälso- och sjukvården vid verksamheterna. Det som avser socialtjänsten vid verksamheterna handläggs i separata ärenden: Inspektionen för vård och omsorg Telefon 010-788 50 00 Fax Box2163 registrator@ivo.se Org nr 202100-6537 550 02 Jönköping www.ivo.se
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-3705/2014 2(9) Trädgårdsvägen dnr. 8.5-35775/2013 Ranstadvägen dnr. 8.5-35774/2013 Åkerbohemmet dnr. 8.5-35608/2013 Underlag Protokoll från intervju med personal den 5 november 2013 Protokoll från intervju med enhetschef den 6 november 2013 Protokoll från intervju med Medicinskt ansvarig sjuksköterska Protokoll från oanmäld inspektion den 18 december 2013 Yttrande och utredning som inkommit från socialnämnden i Borgholms kommun den 17 januari 2014. Redovisning av tillsyn IVO genomförde den 4 november 2013 en oanmäld nattinspektion av gruppboendet på Trädgårdsvägen, gruppboendet Ranstadvägen och äldreboendet Åkerbohemmet. En anmäld inspektion med intervju av personal och granskning av akter genomfördes den 5 november 2013. En intervju med ansvarig enhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) genomfördes den 6 november 2013. Ytterligare en oanmäld inspektion gjordes den 18 december 2013 då den personal som var på plats intervjuades. En muntlig återföring av tillsynens resultat gjordes till socialnämndens ordförande, vice ordförande, socialchef, verksamhetschef för Individ och familjeverksamheten, kommunstyrelsens ordförande och kommunchef den 19 december 2013. Representanter får IV O vid återfåringen var avdelningschefen Birgitta Hagström, enhetschefen Margareta Fransson, inspektören/juristen Michaela Hecht Gunnarsson och inspektörenkaisur Kull. IVO klargjorde bland annat att den kultur som präglar gruppboendet Trädgårdsvägen inte är acceptabel. Nämnden anmodades att senast den 17 januari 2014 inkomma med ett yttrande avseende de uppgifter om missförhållanden som presenterades vid återfåringen och som överlämnandes i skriftlig form, samt att inkomma med en redogörelse får vilka åtgärder som planerades med anledningen vad som framkommit.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-3705/2014 3(9) Gruppboende Ranstadvägen Allmänt På boendet bor det tre män och en kvinna. De boende är födda1946 1959. Två av de boende går på daglig verksamhet, en är åldrad och behöver mycket stöd och en av de boende har palliativ vård. Personalen uppger att ena delen av huset har mer karaktären av äldrevård medan den andra delen är mer en traditionell gruppbostad. Läkemedelshantering Intervju med personal Personalen uppgav att de har kunskap om och att de känner till rutinen för läkemedelshantering. Delegeringen utförs på riktigt sätt, enligt personalen. Personalen uppgav också att de får den information och utbildning som behövs för att använda medicinstekniska produkter på ett tryggt och säkert sätt. Personalen vet hur de ska agera när den boende har behov av akutvård och när kontakt med hälso- och sjukvårdpersonal behöver tas. Intervju med chefen Chefen anser att personalen har kunskap om och känner till rutinen för läkemedelshantering. Hon bedömer att personalen utför delegerade uppgifter på rätt sätt. Chefen anser även att personalen har fått och får den information och utbildning som behövs för att använda medicintekniska produkter på ett tryggt och säkert sätt. Chefen tycker att personalen vet hur de ska agera när den enskilde har behov av akutvård samt hur och när kontakten med hälso- och sjukvårdpersonal ska ske. Chefen påtalar att sjuksköterskan inte har någon fast tid på Ranstadvägen. Inte heller arbetsterapeut eller sjukgymnast kommer till boendet med någon regelbundenhet. Äldreboende Akerbohemmet Allmänt Åkerbohemmet är en byggnad bestående av två huskroppar i två plan, med förbindelse mellan huskropparna i båda planen. Två enheter är avsedda för personer med demenssjukdom och innefattar åtta boende på va.tje enhet. Två enheter benämns äldreboende och där bor åtta personer på en våning och nio på den andra. Utöver detta finns ett gruppboende för personer med funktionsnedsättning, vilket ligger i anslutning till Åkerbohemmet. Nattpersonalen vid Åkerbohemmet har även ansvar för tillsyn av gruppboendet nattetid.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-3705/2014 4(9) Läkemedelshantering Intervju medpersonal Personalen känner till rutinen för läkemedelshantering och har kunskap så att de kan utföra delegering på ett patientsäkert sätt. De uppger att de får den information och utbildning som behövs för att använda medicintekniska produkter på ett patientsäkert sätt. Personalen vet hur de ska göra när den boende har behov av akut vård och hur och när kontakt med hälso- och sjukvårdpersonal ska tas. Gruppboendet Trädgårdsvägen Allmänt På boendet bor det tre män som är födda mellan 1938-1957. Männen har olika funktionsnedsättningar, olika behov och olika förmågor. Två av dem har bott på boendet i många år, en av dem flyttade in i september 2013. Arbetsgruppen består av sex personer som arbetar efter rullande schema både dag och natt. Läkemedelshantering Intervju medpersonal Den intervjuade personalen på Trädgårdsvägen uppgav att de har delegering av överlämnande av läkemedel till de boende. Något delegeringsunderlag för någon av personalen fanns inte i verksamheten. Personalen beskrev att situationen kring läkemedelshanteringen ofta var "rörig". Under en dag hade all personal ansvar för läkemedelsadministreringen, vilket kunde innebära att de inte visste om den boende fått sin medicin eller inte. Då personalen inte heller alltid pratade med varandra var det svårt att "hålla koll" på medicinerna. Personalen gav medicinerna till de boende vid matbordet, av den orsak att den ska ges i samband med måltid. De uppgav att rutinen säger att man ska ge medicinen på den boendes rum, men så har inte alla i personalgruppen gjort. I samband med att personalen hämtade medicinen från den boendes rum, signerades signeringslistan för att sedan ta med medicinen ut till allmänna utrymmen, matsalen, och ge den där till de boende. Det hände även att personalen glömde att signera. Det hände också att när man hämtat medicinen från den enskildes rum, gav man den vidare till en annan personal som skulle ge den till den boende. Personalen uppgav att det ibland inträffade att personal stoppade medicinen (apodospåse) i sin ficka och att den glömdes och att den boende då inte fick sin medicin. Vid ett tillfälle upptäckte personalen av en händelse att en boende hade en liggande i sitt medicinskåp. Ingen av personalen hade fått information om vare sig den boendes tillstånd eller att han hade detta läkemedel vid behov.
Inspektionen for vård och omsorg Dnr 8.5-3705/2014 5(9) Intervju med chef Chefen upp gav att hon var medveten om att det fanns okunskap hos personalen angående läkemedelshantering och delegering. Hon har vid varje APT påtalat att medicinerna ska överlämnas inne hos de boende och inte vid matbordet ute i det allmänna utrymmet. Trots detta så fortsatte personalen att hantera medicinerna på felaktigt sätt. Intervju med Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS ser över läkemedelsforvaring och dokumentation regelbundet. I varje rum forvaras den boendes läkemedel i ett låst medicinskåp. MAS uppgav att han var medveten om att det fanns okunskap hos personalen på Trädgårdsvägen angående läkemedelshantering och delegering. MAS framhöll att sjuksköterskorna inte fullgjorde de nödvändiga uppfoljningarna for arbetsuppgifterna som är delegerade, enligt gällande rutin. Hälsa Intervju med personal En av personalen beskrev att en av de boende inte kunde gå ut Orsaken var att han hade tarmproblem och hade., berättade personalen. På frågan vad man gjort åt hans svarade hon att hon inte visste. Kontakt med läkare togs endast då akuta problem uppstod. Det forekom inga planerade uppfoljningsbesök, t.ex. läkemedelsgenomgångar. Det framkom att de boende :far vänta länge på hjälpmedel som arbetsterapeuten beställer. Personalen framforde att de inte fått det stöd och hjälp av hälso- och sjukvårdspersonal som de behövde. sjuksköterskan var aldrig i verksamheten mer än vid påringning från personalen. Det gällde även kontakten med sjukgymnast och arbetsterapeut. Vid tiden for inspektionen gällde det en i och en till en som den boende väntat på i nästan två månader. Personal uppgav att det fanns kunskapsbrister kring de boendes psykiska och fysiska hälsa. Det finns inte någon teamsamverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal i verksamheten. Cheftintervju Chefen beskrev att vare sig sjuksköterskan, arbetsterapeuten eller sjukgymnasten hade inplanerade tider och kom inte med någon regelbundenhet till verksamheten, utan endast då personalen påtalade det.
Inspektionen for vård och omsorg Dnr 8.5-3705/2014 6(9) Intervju med Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS uppgav att det finns ett avtal med landstingets vårdcentral och privatläkare i Löttorp som besöker de boende regelbundet samt vid behov. Det görs systematiska läkemedelsgenomgångar och det är sjuksköterskan som initierar dessa samt även kontaktar läkaren vid behov. Övrig information från MAS Enligt MAS har det tidigare varit många avvikelserapporter avseende hot och våld på Trädgårdsvägen. En lex Sarah- anmälan gjordes 2012 när en personal slog en boende. MAS säger vidare att det i "modem tid" varit få avvikelser. Diskussion fors om skillnaden på teamsamverkan med hälso- och sjukvårdspersonal mellan de olika verksamheterna. Det fungerar på Åkerbohemmet med regelbundna träffar, men inte på gruppboendena Trädgårdsvägen och Ranstadvägen. Detta ska MAS ta med sig till diskussion med verksamhetschefen for hälso- och sjukvård. MAS har under hösten gett ansvarig sjuksköterska for området i uppdrag att se över situationen for varje enhet for att de boende ska ges en patientsäker vård. Det har gjorts en omorganisation for rehabpersonal, vilket innebär att från november kommer det finnas en arbetsterapeut på heltid for norra delen av Borgholms kommun. Nämndens utredning I den internutredning som inkommit till IVO från nämnden framkommer olika uppgifter angående läkemedelshantering, vilket är en patientsäkerhetsfråga. MAS uppger att det inte finns några indikationer, "i modem tid, på att läkemedelshantering inte skulle ha fungerat". Samtidigt uppger MAS, som svar på en fråga om kompetensbehov hos personalen, att utbildning i " läkemedelshantering kan de komma att behöva, utifrån vadjag forstått av kritiken... och avvikelsehanteringen". Vid en dokumentanalys av sammanställning av avvikelser på Trädgårdvägens gruppboende, framkom det att den absolut vanligaste avvikelsen är att läkemedel inte är given. A v totalt 20 avvikelser rörande läkemedel under perioden 2010-2013 var det 17 stycken som handlade om läkemedel som inte var givna. Utifrån de uppgifter som framkom finns brister inom både planering, styrning, kontroll, dokumentation och redovisning, kopplat till patientsäkerhetsarbetet Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 3 kap 1,3 och 6 kap 3 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 2 a och 24 1-3 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL
Inspektionen for vård och omsorg Dnr 8.5-3705/2014 7(9) 4 kap. 3 Socialstyrelsens foreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000: l) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården 3kap l Socialstyrelsens foreskrifter och allmänna råd(sosfs 2005 :28) om anmälningsskyldigheten enligt lex Maria Socialstyrelsens foreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) Ledningssystern for systematiskt kvalitetsarbete Bedömning De brister som framkornmit i granskningen hänfors till gruppboendet Trädgårdsvägen. Enligt 3 kap l PSL ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälsooch sjukvården upprättas. IVO bedömer att nämnden brister i sitt åtagande avseende: avvikelsehantering läkemedelshantering ledning, styrning, uppfåljning Ä ven i nämndens utredning framkorn det att vårdgivaren saknade struktur i planering, styrning, kontroll, dokumentation och redovisning kopplat till patientsäkerhetsarbetet Avvikelsehantering Enligt 3 kap 3 PSL ska vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfort eller hade kunnat medfora en vårdskada. SOSFS reglerar anmälningsskyldigheten enligt lex Maria. MAS uppgav i intervjun att han hade regelbunden översyn av läkemedel och dokumentation. Det framkorn även att det var få avvikelser avseende läkernedelshantering. Nämndens utredning visar dock att det finns avvikelser avseende läkemedelshantering som skulle kunnat leda till anmälan enligt lex Maria. Det var känt att det fanns brister hos personalen avseende rapporteringsskyldigheten gällande vårdskada eller risk for vårdskada. IVO anser att det finns stora brister kring rapporteringsskyldigheten av vårdskada eller risk för vårdskada både i personalgruppen och hos personer i ledande befattning. IVO bedömer att det saknas kunskap kring rapporteringsskyldigheten då händelser av den karaktären inte har rapporterats och inte heller anmälts enligt lex Maria. Detta är en allvarlig brist som nämnden genom utbildningsinsatser måste åtgärda.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-3705/2014 8(9) Läkemedelshantering Enligt 6 kap 3 PSL ska den som tillhör hälso- och sjukvårdpersonalen få delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har fårutsättningar att fullfölja uppgiften. Delegering avseende läkemedelshantering regleras även i 4 kap. 3 SOSFS 2000: l. Personalen beskrev vid intervjun att det var "rörigt" kring läkemedshanteringen, både avseende överlämnande och signering. Det hände även att de boende inte fick sin medicin då den kunde bli kvarglömd i någon av personalens ficka. Det var känt att det fanns okunskap hos personalen angående läkemedelshantering och delegering och att sjuksköterskoma inte fullgjorde de nödvändiga uppföljningarna för arbetsuppgifterna som är delegerade, enligt gällande rutin. sjuksköterskor hade fått i uppdrag att se över vm:je enhet för att kunna ge en patientsäker vård men det framgår inte om det hade gjort någon uppföljning. Det har inte heller framkommit när uppföljning var planerad. Detta är en allvarlig brist som nämnden måste åtgärda. Ledning, styrning och uppföljning Enligt 24 HSL skall det inom verksamhetsområde som kommunen bestämmer finnas en sjuksköterska som ansvarar för att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårspersonal när en patients tillstånd fordrar det. Vidare framgår det att beslut om att delegera ansvar får vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna. Anmälans görs till den nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Av IVO: s utredning framgår att MAS haft kännedom om brister i verksamheten avseende både avvikelsehantering och läkemedelshantering. MAS uppger även att sjuksköterskorna inte fullgjort sitt uppföljningsansvar avseende delegeringar, vilket MAS även brustit i. IVO kan, vilket även nämnden gör, konstatera att MAS inte fullgjort sitt uppdrag enligt gällande lagstiftning då han inte agerat utifrån den information som MAS hade avseende brister i läkemedelshantering samt att ingen uppföljning genomförts av det uppdrag avseende kontroll av patientsäkerheten som getts sjuksköterskorna som var knutna till verksamheten. Enligt 2 a HSL skall hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär bland annat att den särskilt skall vara av god kvalitet och med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandling,
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-3705/2014 9(9) vara lättillgänglig, bygga på respekten för patientens självbestämande och integritet samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Personalen har beskrivit kunskapsbrister kring de boendes fysiska och psykiska hälsa. Man visste t ex inte vad som gjordes för den boende som hade så ' 1tt han trots att detta var ett återkommande tillstånd. Det fanns inte heller någon regelbundenhet avseende kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal såsom läkare, sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut. De boende fick bl a vänta orimligt lång tid på hjälpmedel. Personalen uppgav att de inte fick det stöd de ansåg sig behöva från hälso- och sjukvårdspersonalen. Sammanfattningsvis kan IVO konstatera att den vård och behandling som de boende på Trädgårdsvägen ges inte är förenligt med vare sig hälso- och sjukvårdslagens eller patientsäkerhetslagens intentioner. Enligt 5 kap. 2 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS utöva egenkontroll Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialijänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. IVO bedömer att verksamheten brustit i den egenkontroll avseende hälso- och sjukvården som ska säkra verksamhetens kvalitet. Nämnden åläggs att redogöra för hur man säkerställer att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamhetens kvalitet i enlighet med SOSFS 2011:9. Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Margareta Fransson. I den slutliga handläggningen har inspektören Michaela Hecht Gunnarsson deltagit. Inspektören Monika Jönsson har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg cljjjjalt~~ Marga~ Fransson t_itilt-t l~ Monika J önsson