EKG som vi vanligen tänker EKG-tolkning T3 Spänning mv R T VT 2014 P Q S Bild: Klinisk Fysiologi, B. Jonson TID Sekund (s) eller ms Depolarisationens spridning... Frontalplan 4 elektroder, varav en är jordelektrod ger 6 olika avledningar från extremiteterna.sett av en elektrod på vänster sida av hjärtat Bilder: Klinisk Fysiologi, B. Jonson Dessa olika avledningar ser på hjärtaktivitetens utbredning i frontalplanet rakt framifrån Horisontalplan Vad ser de olika avledningarna? Bild: S. Jern, Klinisk EKG-diagnostik V1, V2: Höger kammare och kammarseptum V3, V4: Främre (anteriora) segment V5, V6: Laterala segment Bild: Klinisk Fysiologi, B. Jonson Bild: Klinisk Fysiologi, B. Jonson modifiering I. Ekman avl, I: Laterala segment II, avf, III: Inferiora segment 6 1
Rytmdiagnostik Hjärtfrekvens Hjärtfrekvens! Titta till höger i rytmdelen! Använd EKG-linjalen EKG 1 10 sek Många slag hög puls Få slag långsam puls Start 3 skalor för frekvens anpassade till olika pappershastighet och olika antal slag 1 hjärtslag = ett RR intervall Räkna antal slag på 10 sek. Multiplicera med 6 för att få pulsen. Använd ev. EKG-linjal Start 7 8 Rytmdiagnostik P-vågs depolarisering Hjärtfrekvens Grundrytm Regelbunden/oregelbunden kammarrytm Vad styr kamrarnas aktivering? Bild: Arrhrytmia, Sandøe Rytm= tre eller flera slag i följd med samma impulsursprung P-vågen vid sinusrytm P-vågen vid ektopisk förmaksrytm Sinusrytm Kammarrytm mellan 50 och 100 slag/min Positiv P-våg i avledning II med konstant utseende Konstant PQ-tid Normalt QRS- komplex (vid normal AV-överledning) Vår checklista Sinusbradykardi < 50 slag/min Sinustakykardi > 100 slag/min 2
Andra rytmer forts. Förmaksflimmer P-vågor saknas; istället oregelbundna flimmervågor med frekvens över 350/min Oregelbunden kammarrytm Normala QRS-komplex Förmaksfladder P-vågor saknas; i stället regelbundna fladdervågor (F-vågor) med sågtandsmönster. Förmaksfrekvens vanligen mellan 250 och 350 /min. Kammarfrekvensen är oftast regelbunden, men är beroende av blockeringsgrad i AV-noden. Blockeringsgraden i AV-noden kan variera, t.ex. kan var 4:e F-våg överledas till kamrarna, s.k. 4:1 blockering Normala QRS-komplex Andra rytmer forts. Nodal rytm Ingen P-våg alls eller retrograd P-våg före eller efter QRSkomplexet. Normalt QRS-komplex. Regelbunden kammarrytm, 40-60 slag/min. Ventrikulär rytm Breddökade QRS-komplex med avvikande utseende. Långsam kammarrytm <40/min, ev. något oregelbunden. Ingen relation mellan QRS och förmaksimpulser alt. ingen förmaksaktivitet alls. Bradykardier HR<50 slag/min Sinusbradykardi AV-block II Vissa P-vågor följs inte av QRS-komplex AV-block III Ingen överföring av impulser från förmak till kammare Förmaksrytmen går för sig Kammarrytmen går för sig i långsam takt Nodal rytm smala komplex utan överförda P-vågor Ventrikulär rytm breda komplex utan koppling till förmaksaktivitet t.ex. AV-block III Retledningshinder AV-block AV-block I Förlängd PQ-tid Alla P-vågor följs av QRS-komplex AV-block II Vissa P-vågor följs inte av QRS-komplex Finns i två varianter AV-block III Ingen överföring av impulser från förmak till kammare Förmak går i en rytm Kammarrytmen går för sig i egen långsam rytm 15 Takykardi HR>100 slag/min Extraslag - för tidiga slag Sinustakykardi Förmaksfladder Snabbt förmaksflimmer SVT = supraventrikulär takykardi Nodal takykardi Ventrikeltakykardi Supraventrikulära - SVES Ektopiskt förmaksfokus eller nodalt fokus Vanligen normal QRS-sekvens Ventrikulära - VES P-våg saknas före QRS-komplexet Breddökat QRS-komplex med avvikande utseende Diskordant T-våg Vanligen full kompensatorisk paus Ventrikelflimmer Ersättningsslag - försenade slag Slag utlöst från ett annat fokus när den normala sinusimpulsen uteblivit. 3
P-våg utseende Normal P våg Positiv i I avf och V3 V6 Bredd < 120 ms eller 6mm Höjd < 3 mm PQ-tid (från P start till QRS start) Normalt: 120 200 ms < 60 år 120 220 ms > 60 år Vänster förmakshypertrofi (P mitrale) vid > 120 ms i bredd och/eller Kort PQ tid Kort PQ tid m deltavåg stor negativ andel i V 1 Höger förmakshypertrofi (P pulmonale) vid > 0,25 mv (2,5 mm) i höjd Förlängd PQ tid AV block I Bedömning av QRS-komplexen Elektrisk axel Bredd Normal bredd 100 ms (5mm) Skänkelblock Deltavåg Tecken på genomgångna infarkter Finns det patologiska Q-vågor? Hur ser R-vågsprogressionen ut? Amplituder För höga? För låga? Elektrisk axel Huvudriktningen för den elektriska aktiviteten vid depolarisationen Anges som ett gradtal i frontalplanet och bestäms med hjälp av extremitetsavledningarna. avl -30º I 0º -avr 30º III II 120º avf 60º 90º Även för förmaksaktiveringen (P-vågen) och för kamrarnas repolarisation (T-vågen) kan el-axel anges. 21 Elaxel några exempel QRS-bredd (duration) Normal QRS-bredd 100 ms Ökad QRS-bredd 120 ms Skänkelblock 120 ms Pacemaker Kammarutlöst rytm Deltavåg Gråzon 100-120 ms Intraventrikulärt ledningshinder Deltavåg Kammarhypertrofi Lätt vänsterställd Högerställd Vänsterställd 23 24 4
Tecken på genomgångna/gamla infarkter Normala Q-vågor Patologiska Q-vågor Patologiska Q-vågor/ ändring i R-taggarnas höjd Små Q-vågor i extremitetsavledningarna p.g.a. septums aktivering Små Q-vågor i V4-V6 Liten Q i en inferior avledning (II-III) QS-komplex i V1 och/eller III Q 0,04 sekunder Q 25 % av R-vågen i samma avledning Q-våg i V2 och/eller V3 Infarkt i närmaste vägg Infarkt i motstående vägg 25 Tecken på genomgångna/gamla infarkter R-vågsprogression QRS-komplexens amplituder Höga amplituder: Mycket muskelmassa Bra elektriska transmissionsförhållanden Delvis åldersrelaterat Normal Patologisk Låga amplituder: Låg elektrisk aktivitet Dämpning av signalerna Low voltage: Alla avledningar < 10 mm (1 mv) totalutslag eller Alla extrem. avl. < 5 mm (0,5 mv) totalutslag Små variationer av elektrodläget nära hjärtat (bröstavledningar) - stor betydelse för spänningsförloppet på EKG Elektroder långt från strömkällan (extremitetsavledningar) - betydelselöst vid mindre avvikelser i elektrodplacering 27 Kammarhypertrofier Bilder: The best EKG Book yoú ll ever need Bedömning av ST-sträcka Höjning av J-punkten Max 1,5-2 mm i V 1 -V 3 Max 1 mm i övriga avledningar Vänsterkammarhypertrofi Höga/djupa amplituder R 12 mm i avl R 26 mm i V 5 eller V 6 R i V 5 eller V 6 + S i V 1 35 mm ST-sänkning i vänstersidiga avledningar T-vågsnegativisering i vänstersidiga avledningar Ev. vänsterställd elaxel Ev. ökad QRS-bredd Ev. ökat VAT Högerkammarhypertrofi Höga/djupa amplituder R S i V 1 Markerad S i V 6 ST-sänkning i högersidiga avledningar T-vågsnegativisering i högersidiga avledningar Ev. högerställd elaxel Ev. ökad QRS-bredd Ev. ökat VAT Sänkning av ST sträckan Mät 60 ms efter J-punkten Max 0,5 mm är tillåtet Formförändring Konvex? Normal form är lätt konkav Titta i alla avledningar! 30 5
ST-sträckans utseende ST-höjning Vid akut hjärtinfarkt Knickad ST-T övergång Vid bl.a. koronarinsufficiens Normal Nedåtsluttande STsänkning Vid bl.a. ischemi vänsterkammarbelastning, och skänkelblock Hängmatta Vid bl.a. digitalisbehandling T-våg T-vågen speglar kamrarnas repolarisation. Ett huvudsakligen positivt QRS-komplex följs vanligen av en positiv T-våg. T-vågen tillåts normalt vara neg i V1 samt i avl eller i III (när R amplituden är liten). Negativ T-vågor ses bl.a. vid: Hjärtinfarkt Ischemi Perimyokardit Kammarhypertrofi Cerebrovaskulära katastrofer Intrakraniell tryckstegring QT-tid QT-tiden är ett mått på hjärtats mekaniska systole Durationen varierar med kön och hjärtfrekvens Lång QT-tid kan vara orsak till arytmier Ofta används korrigerad QT-tid (QT c ) vid tolkning. Flera korrigeringsformler finns. ä Vanligast är: QT c = RR tiden 460 ms används i datortolkning för patologisk QT c med vissa bivillkor för t.ex. kön och HR < 100 Kort QT-tid Lång QT-tid U-våg Efterpotential med låg amplitud Oklar betydelse Ses oftast i samband med bradykardier Kan påverka mätning av QT-tid Sammanfattande svar Grundrytm Hjärtfrekvens Eventuella patologiska fynd/diagnos Jämför med ett tidigare taget EKG Var systematisk! Gör en egen tolkning innan du läser datorn tolkningsförslag. Ta ställning till datortolkningen. Tycker du samma sak? Vid tveksamheter visa EKG:t för någon mer. Datorn är bra på vissa saker och din hjärna på andra. Läsa vidare. Klinisk EKG-diagnostik Sverker Jern Klinisk fysiologi red. Jonsson &Wollmer EKG grunder, handledning vid tolkning och 101 kliniska fall L. Jorfeldt o O. Palm EKG-tolkning En klinisk guide, J. Schwieler, E. Swahn, J. Alfredsson, Piotr Szamlewski Finns på www.ekgtolkning.se Där man kan läsa den på nätet 35 36 6