Lymfkörtlar utredning och diagnostik Katarina Uttervall Hematologiskt Centrum Huddinge
Mål med föreläsning och kurs Att ni ska kunna: Ta upp en relevant anamnes Palpera de viktigaste lymfkörtelstationerna Bedöma och beskriva palpationsfynd Avgöra när och hur ytterligare utredning behövs
Innehåll Repetition av lokalisation och funktion av lymfoida organ Anamnesupptagning Palpation och beskrivning av fynd Utredningsgång Vanligaste bakomliggande diagnoser Fall
Lymfoida organ Benmärg Mjälte Körtlar Tonsiller Appendix vermiformis Thymus MALT
Halsens och ansiktets körtlar Preaurikulära Retroaurokulära Occipitala Övre, främre cervikala Submentala Submandibulära Djupa laterala cervikala Nedre, främre cervikala
Armens körtlar Axillära lgll Plexus lymphaticus Lymfkärl Lgll armbåge
Buk och ljumskar Lgll vid magsäcken Lgll längs aorta Lgll längs iliaca interna Inguinala lgll
Lymfkörtlar - Funktion Retikuloendoteliala systemet Vävnadsmakrofager tar hand om antigen som förs till körteln via lymfbanorna Antigenen presenteras för lymfocyterna av antigenpresenterande celler (APC) Makrofager och dendritiska celler Presenteras för utmognande lymfocyter
Lymfkörtelns uppbyggnad Trabekelsinus Lymffollikel Paracortex Medulla Märgsinus Tillförande lymfkärl Trabekel Kapsel Trabekelsinus Randsinus Små vener Avgående lymfkärl Artär Ven
Lymfkörtelförstoring Icke-maligna orsaker Maligna orsaker
Icke maligna orsaker Infektion lokal/generaliserad Bakteriell Mykobakterier (TBC, atypiska mykobakterier) Mononukleos Cytomegalovirus (CMV) HIV Andra virus
Icke maligna orsaker forts. Reumatiska systemsjukdomar RA SLE dermatomyosit Sarkoidos
Lymfom Non-Hodgkin Hodgkin Maligna orsaker Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Metastaser från solida tumörer
Är en förstorad lymfkörtel alltid patologisk?
Normalfynd: Lymfkörtlar kan anas eller är ej palpabla Barn och ungdomar är mer benägna till reaktiv lymfadenopati efter sår/infektioner Lymfkörtlar störst vid puberteten Symptom på allvarlig sjukdom oftare hos vuxna än hos barn
Lymfkörtelförstoring - Utredning Anamnes Status Prover Särskilda undersökningar
Anamnes Tidsfaktorn Infektionssymptom Maligna B-symptom Feber Nattsvettningar Viktnedgång
Anamnes forts. Andra associerade symptom Sexual- och missbruksanamnes (HIV)
Status - Lymfkörtlar Förstoring på en eller flera lokaler Storlek och läge Ange i cm (ej frukter!)
Lymfkörtlar Karaktär Fasta, elastiska, gummiartade Lymfom Hårda, adherenta till vävnader Metastas Fasta Hårda Infektion
Lymfkörtar Ömhet Ömma Infektion Aggressiva lymfom (sällsynt) Oömma Lymfom Metastas
Status - Övrigt AT Feber Ikterus Hud Tecken till kompression av blod-/lymfkärl Ledförändringar (kollagenos, RA)
Status Övrigt forts Mun och svalg Tonsillförändringar? Beläggningar? Slemhinnor? Buk Resistenser? Lever-/Mjältförstoring?
Status Övrigt forts Bröst Testiklar Thyroidea Lungor
Prover och undersökningar SR, CRP Blodstatus Leverstatus LD Urinsticka Kreatinin Calcium, Albumin
Prover och undersökningar forts. HIV-test Monospot (mononukleostest) Senare riktade undersökningar DT hals/thorax/buk Benmärgsundersökning Provexcision
Provexcision/extirpation Vid misstanke på allvarlig sjukdom Finnålspunktion är sällan ett bra alternativ Utesluter inte malign diagnos Onödig fördröjning av utredning
Provexcision/extirpation forts Liten körtel Ev. återbesök med kontrollpalpation Om möjligt samma läkare Preparatet skall vara ofixerat i NaCl (INTE formalin!)
Något om de vanligaste diagnoserna
Mononukleos = körtelfeber, kissing disease Etiologi Epstein-Barr virus (EBV) Yngre (15-25 år)
Mononukleos forts. Symtom Halsont beläggningar på tonsillerna Körtelbuk Feber
Mononukleos forts. Status- och undersöknignsfynd Lätt måttlig splenomegali Generaliserad lymfkörtelförstoring Levertransaminasstegring Ibland lätt ikterus Diagnostik Monospot (antikroppstest)
Mononukleos forts. Behandling Expektans Differentialdiagnoser Tonsillit Lymfom Akut lymfatisk leukemi (ALL)
Non-Hodgkinlymfom (NHL) Ett flertal olika subtyper, klassificeras enl WHO Indelas grovt i aggressiva och indolenta lymfom
NHL forts. Alla åldrar Mycket skiftande symptomatologi B-symptom Vanligast dock asymptomatisk, asymmetrisk körtelförstoring
NHL utredning Histologisk subtypning Finnålspunktion (cytologi) duger ej! Klinisk stadieindelning CT hals/thorax/buk Benmärgsbiopsi
NHL behandling Beror på subtyp Expektans Cytostatika Strålbehandling Prognos Aggressiva: Botbara Indolenta: I de flesta fall obotliga, men lång överlevnad
Hodgkins lymfom Yngre (15-35 år) eller äldre (> 65 år) Ofta allmänsymptom B-symptom Klåda Utredning som vid NHL
Hodgkin behandling Cytostatika Ibland med tillägg av strålbehandling God prognos Framförallt för yngre med liten tumörutbredning
Metastaser Ofta lokalt förstorade körtlar Hårda Oömma Adherent mot hud och omgivande vävnad
Lokal Hals Fossa supraclavicularis Axill Ljumskar Primärtumör Öron-näsa-hals Thyroidea Lunga Ventrikel Bröst Testis Ben Men kan också spridas hematogent till ickelokala regioner
Fall 1 33-årig man Kontaktorsak Söker akutmottagningen pga nyupptäckt resistens Socialt Undersköterska Tidigare/nuvarande sjukdomar Väsentligen frisk
Fall 1 forts. Aktuell anamnes Sedan 4 veckor noterat en knöl i vänster fossa supraclav Även besvär av trötthet, nattsvettningar, viktnedgång Senaste veckan svullen i ansiktet på morgnarna
Fall 1 forts. Status 5x4 cm stor fast, elastisk oöm körtel i vä fossa Ansiktet lätt svullet
Kontaktorsak Feber Fall 2 18-årig man Tidigare/nuvarande sjukdomar Väsentligen frisk Aktuell anamnes Sedan 1 vecka allmän trötthet, halsont och feber 39º C
Lgll Fall 2 status Bakom sternocleidomastoideus bilat ett flertal lätt ömmande lymfkörtlar, den största ca 2 cm i diameter. I vä käkvinkel 2 st 1 cm stora körtlar. I axillerna 2-3 körtlar 1-1,5 cm. 3 risgrynsstora körtlar i vardera ljumsken. Munhåla Förstorade tonsiller med beläggningar. Buk Mjuk, oöm. Nedre mjältpolen palperas vid djup inandning. Huddinge, Levern HT 2013 ej palpabel.
Fall 3 76-årig kvinna Kontaktorsak Söker akut pga knöl i vänster ljumske Status Lgll: I vä ljumske en ca 3 cm stor, hård, småknölig resistens Blodprover ua
Fall 3 forts. Preliminär bedömning Inklämt bråck? Lymfkörtel?