Metabol kontroll och sjukvårdsutnyttjande hos typ- 2 diabetiker i primärvården.

Primärvården Uppsala Skriftligt individuellt arbete efter vetenskapliga principer 2011 Metabol kontroll och sjukvårdsutnyttjande hos typ- 2 diabetiker i primärvården. Daniel Lund 751203-1472 Handledare: Ture Ålander 1

sid. 1. Inledning/bakgrund 1 2. Syfte och frågeställningar 4 3. Projektets upplägg 5-3.1 Metod och urval 5-3.2 Tidsplan 6-3.3 Relevans för verksamheten 7-3.4 Forskningsetiska aspekter 7 4. Resultat 8 5. Diskussion 14 6. Presentation av projekresultatet samt skriftlig rapportering 15 2

Inledning/bakgrund Diabetes typ 2 är en folksjukdom som drabbar en stor del av befolkningen och antalet patienter beräknas öka. Det är en stor kostnad för samhället och kostnaderna kommer att öka i takt med att befolkningen både blir äldre och får ökad frekvens av fetma. Diabetes mellitus är ett tillstånd i kroppen med ständigt för hög nivå av glukos i blodbanan. Det kan bero på olika orsaker och brukar delas in i två olika typer, typ 1 och typ 2. Vid diabetes typ 1 föreligger en autoimmun destruktion av betacellerna i pankreas. I pankreas är det betacellerna som producerar insulin och följden av nedbrytningen blir en minskad insulinproduktion. Vid diabetes typ 2 kan kroppen producera insulin men det är otillräckligt för kroppens behov. Det förekommer även s.k. insulinkänslighet eller insulinresistens vilket leder till ett minskat glukosupptag i skelettmuskulatur och ökad glukosproduktion i levern. Utöver dessa två stora grupper av diabetes förekommer även andra typer av diabetes, t.ex graviditetsdiabetes, pankreatogen diabetes ofta orsakad av alkoholinducerad pankreatit. Insulinsekretionen regleras i första hand av glukoskoncentrationen genom pankreas, där en ökning i glukoskoncentrationen leder till ökad insulinfrisättning till blodet. Insulintes funktion är att rekrytera transportmolekyler från cytoplasman till cellmembranet då glukos inte kan tas upp i celler via diffusion utan måste fraktas genom cellmembranet. Insulin stimulerar glukostransporten ffa. i skelettmuskulatur och fettvävnad. Alfacellerna i pankreas producerar glukagon som har motsatt effekt än insulin, d.v.s. en katabol effekt/vävnadsnedbrytande för att öka blodets koncentration av glukos och aminosyror. Det sker genom en ökad glukosutsöndring från levern genom glykogennedbrytning och genom att glukosproduktionen från aminosyror stimuleras. 1 Insulinresistens innebär att cellernas förmåga att reagera på insulin är nedsatt, d.v.s. en sämre än förväntad metabol effekt i perifer vävnad av endogent insulin. 2 Glukosupptaget påverkas därmed negativt. Mekanismen till insulinresistens tros vara en lipolys av fettvävnad som ger upphov till fria fettsyror (FFS) vilka i sin tur inhiberar insulinet. Insulinet ska minska leverns omvandling av glykogen till glukos, således kommer glukosnivåerna att öka p.g.a miskad 1 Människokroppen - Fysiologi och anatomi - Haug et al. - Liber 1998 s.161-167 2 Metabola syndromet - Bakgrund, mekanismer och behandling - Peter M Nilsson et al. - Studentlitteratur 2007 s. 25-41 3

insulinfunktion. FFS infiltrerar även pankreas och skadar betacellerna som producerar insulinet. FFS påverkar även direkt insulinreceptorerna i skelettmuskulatur och minskar receptorns förmåga att binda insulin, vilket leder till att glukos inte kan transporteras genom cellmembranet. 3 Cirka 80-90 % av patienter med diabetes typ 2 uppvisar insulinresistens, som också tidsmässigt föregår den kliniska debuten av sjukdomen. Insulinresistens och nedsatt glukostolerans (ett förstadium till diabetes typ 2) medför båda ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Insulinresistens har ett nära samband med övervikt och bukfetma. Överviktiga patienter med diabetes typ 2 har ofta uttalad insulinresistens, hyperinsulinemi och inadekvat blodsockerkontroll. Insulinresistens är en varningssignal för hotande manifest diabetes typ 2 och för kardiovaskulär morbiditet. Insulinresistens karakeriseras av: Förhöjda nivåer av fria fettsyror i blodet - Medför (eller speglar) dyslipidemi, dvs sänkt HDL-kolesterol, förhöjda triglycerider och förlängd postprandiell hyperlipidemi. Därtill kommer att LDL-partiklarna är mindre och därmed mer oxiderbara och aterogena än hos icke-diabetiker. Direkt toxisk effekt av hyperlipidemi på betacellerna i pankreas har rapporterats. Denna rubbning medför också en ökad glukosproduktion i levern och ett minskat glukosupptag i muskler och fettvävnad. Hyperglykemi - Kronisk hyperglykemi ökar risken för diabeteskomplikationer. Hyperinsulinemi - Innebär en kompensatorisk överproduktion av insulin i pankreas, vilket kan leda till progredierande betacellssvikt och möjligen även i sig utöva aterogena effekter på blodkärl. I klinisk praxis mäts insulinresistens med hjälp av C-peptid, fb-glukos och postprandiell B- glukos. 4 3 Diabetes Management in Primary Health Care - Managing type 2 diabetes in adults - Jeff Unger - Lippincott, Williams & Wilkins 2007 - s.118-191 4 Internetmedicin, 2011-03-31, Insulinresistens - http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=438 4

Det finns ingen enhetlig definition av det metabola syndromet och det finns heller ingen diagnoskod i ICD-10 (International Classification of diseases). Det metabola syndromet enligt WHOs (World Health Organization) definition har en prevalens bland friska 60-åringa storstadsbor i Sverige på ca 13 procent för kvinnor och 16-19 procent för män. 5 Det metabola syndromet är en ansamling av riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom (kranskärlssjukdom, stroke och blodkärlssjukdom ute i armar och ben) avseende blodtryck, blodfetter, övervikt och höjt blodsocker. En studie har följt Uppsalamän under 33 års tid, i vilken man har undersökt om förekomst av det metabola syndromet ökade risken för total eller kardiovaskulär död, dom visade att när männen var 50 år var förekomst av det metabola syndromet kopplad till ökad risk för såväl total som kardiovaskulär död. Studien visade även att det metabola syndromet gav motsvarande riskökning också hos individer utan tidigare hjärt kärlsjukdom eller diabetes. 6 Definition på metabolt syndrom enligt WHO 1998 7 : Har personen nedsatt glukostolerans/diabetes och insulinresistens räcker det med ett ytterligare ett av nedan angivna värden för att definitionen "metabolt syndrom" skall gälla. Har personen antingen nedsatt glukostolerans/diabetes eller insulinresistens krävs två av nedanstående fem värden (riskfaktorer) 8 : a. Blodtryck över 140/90 eller behandlas med blodtryckssänkande medicin. b. Triglycerider över 1,7 mmol/l. c. HDL-kolesterol under 0,9 mmol/l för män och under 1,0 mmol/l för kvinnor. d. BMI över 30 och/eller midja-stusskvot hos män över 0,9 och kvinnor över 0,85. e. Mikroalbuminuri >= 20 µg/minut eller albumin/kreatinin ratio>= 30 mg/dygn. 5 Metabola syndromet - Bakgrund, mekanismer och behandling - Peter M Nilsson et al. - Studentlitteratur 2007 s. 43-53 6 Sundström J, et al. Clinical value of the metabolic syndrome for long-term prediction of total and cardiovascular mortality: prospective population-based cohort study. BMJ. 2006;332 (7546): 878-82. Genom Läkartidningen nr 24 25 2006 volym 103 7 Diabetes Mellitus - Ett metabolt perspektiv på en växande folksjukdom, Hindrik Mulder - Studentlitteratur 2008 - s.85-105 8 Metabola Syndromet - Bakgrund, mekanismer och behandling - Nilson et al - Studentlitteratur s. 17-53 5

I Sverige finns det sedan 1996 ett nationellt register över diabetespatienter, Nationella diabetesrigistret (NDR). 9 På den vårdcentral, Ture Ålander Läkarpraktik (TÅL), jag arbetar finns registrering gjorda på samtliga diabetespatienter sedan 2002. Syfte och frågeställningar För optimal behandling så måste man ta hänsyn till alla riskfaktorer. Syftet med undersökningen är att kartlägga hur vanligt det metabola syndromet är bland typ 2 diabetiker, skillnaden mellan män och kvinnor samt påverkan på kontakten med vårdcentralen. Det finns lite gjort på hur riskfaktorer påverkar sjukvårdsutnyttjandet. I denna studie vill jag undersöka diabetespatienternas grad av metabolt syndrom och dels hur detta påverkar kontakterna med vårdcentralen. Hypotes: Diabetespatienter med ökat antal riskfakorer för metabolt syndrom har färre kontakter med vårdcentralen, d.v.s. färre antal kontaktregistreringar. Jag delade upp undersökningen i följande frågeställningar: 1. Hur många patienter (män/kvinnor) i NDR har BMI över 30? 2. Hur många patienter (män/kvinnor) i NDR har mikroalbuminuri >= 20 µg/minut? 3. Hur många patienter (män) i NDR har HDL-kolesterol under 0,9 mmol/l för män? 4. Hur många patienter (kvinnor) i NDR har HDL-kolesterol under 1,0 mmol/l för kvinnor? 5. Hur många patienter (män/kvinnor) i NDR har antihypertensiva mediciner? 6. Hur många patienter (män/kvinnor) i NDR har systoliskt blodtryck lika med eller över 140 mm Hg? 7. Hur många patienter (män/kvinnor) i NDR har diastoliskt blodtryck lika med eller över 90 mm Hg? 8. Hur många patienter (män/kvinnor) i NDR har ingen riskfaktor, 1 riskfaktor, 2 riskfaktorer, etc? 9. Hur stor andel av patienterna (män/kvinnor) i NDR uppfyller definitionen metabolt syndrom, d.v.s. diabetes + 2 riskfaktorer eller mer? 9 Nationella kvalitetsregister - 2011-05-10 - Nationella diabetesregistret http://www.kvalitetsregister.se/arets_register/endokrinaorganen/nationella_diabetesregistret 6

10. Finns det någon könsfördelning hos diabetespatienterna i NDR avseende antalet riskfaktorer? 11. Finns det någon åldersskillnad hos patienterna (män/kvinnor) i NDR, < 65 år jämfört med patienter >65 år med avseende på antal riskfaktorer? 12. Hur många kontaktregistreringar har patienterna (män/kvinnor) i NDR haft under perioden 1/1 2009 t.o.m. 31/12 2010? 13. Finns det någon könsskillnad hos patienterna i NDR avseende antalet kontaktregistreringar? 14. Finns det någon åldersskillnad hos patienterna i NDR, < 65 år jämfört med >65 år med avseende på antal kontaktregistreringar? 15. Finns det ett samband hos patienterna (män/kvinnor) i NDR mellan antalet riskfaktorer och antalet kontaktregistreringar? Projektets upplägg Metod och urval: Litteratursökning på medicinska biblioteket Akademiska sjukhuset den 3/3 2011 med bibliotekarie resulterade i 5 olika artiklar relaterade till diabetes. I Adolfsson et al 10 artikel var slutsatsen bl.a att regelbundna återbesök bidrog till att förbättra vårdkvalitén för diabetespatienter. Utbildning av diabetespatienter ansågs vara en hörnsten för god diabetesvård. Slutligen ansåg Adolfsson et al att registrering av diabetespatienter till NDR (Nationella diabetsregistret) förbättrar för vårdenheter att kunna jämföra diabetesvårdens kvalité såväl inom den egna enheten som att jämföra den mot hela landet. Undersökningen ska visa fördelning av riskfaktorer för metabolt syndrom hos patienter med diabetes typ 2 på (TÅL), samt antal kontaktregistreringar per patient med diagnosen diabetes typ 2. 10 The Swedish National Survey of the Quality and Organization of Diabetes Care in Primary Healthcare - Swed-Qop, Primary Care Diabetes 4 (2010) s. 91-97 7

Initialt kontrollerades hur många av vårdcentralens listade patienter som var registrerade i NDR under 2009. Under 2009 var det 109 st registreringar av diabetes typ 2-patienter, endast 1 patient med typ 1 diabetes var registrerad. Vid möte (4/4 2011) med handledare Ture Ålander beslutades att projektarbetet ska inrikta sig på att undersöka hur stor andel av diabetespatienterna som är registrerade i NDR under 2009 som uppfyller kriterier metabolt syndrom enligt WHO. Urval sker genom att söka på samtliga diabetesdiagnoser i journalsystemet Profdoc Journal III på TÅL mellan 2009-01-01-2009-12-31. Därefter genomförs en kontaktregistreringssökning på dessa diabetespatienter mellan 2009-01-01-2010-12-31. I NDR genomförs sökning på respektive riskfaktor för metabolt syndrom mellan 2009-01-01-2009-12-31 och informationen förs in i Excel. Vid möte (9/3 2011) med handledare Ture Ålander diskuterades studien vidare och en genomgång av journalsystemets sökfunktioner. Det fanns ingen enkel väg att sortera ut samtliga patienter från NDR ur Profdoc Journal III för att se antal kontaktregistreringar varför detta måste göras manuellt för samtliga 109 diabetespatienter. Den informationen skrivs ut på papper och dataförs sedan in manuellt i Excel för samtliga patienter. För varje diabetespatient som är registrerad i NDR under 2009 införs varje enskild kontaktregistrering i rutsystemet. För varje patient kontrolleras att rätt personnummer stämmer med journalen för kontaktregistreringarna. Därefter kontrolleras att rätt antal kontaktregistreringar har skett genom att räkna dem i journalen och jämföra med det införda i rutsystemet. Följande kontaktregistreringar har använts: läk e-recept, läk åb, läk adm/e-post, läk tel mot, läk akut, läk nybesök, läk hembesök, ssk dokument, ssk besök, ssk diabetesmott, ssk adm, ssk telefonmott, ssk vaccination, ssk hembesök, dietist nybesök, dietist adm/beställning, dietist åb, dietist tel. Resultatet kommer att redovisas i tabellform. Statistisk analys kommer att göras med hjälp av statistikprogrammet STATA 10.1. Tidsplan: Tidsplan för PM är 200 timmar inklusive 48 timmar för forskningskurs. Totalt antal timmar för PM blir 152 timmar. Genomförandet av projektarbetet planeras till 200 timmar. 8

Relevans för verksamheten Undersökningens planering och upplägg sker i samråd med Vårdcentralschefen (Ture Ålander) samt aktuell diabetessköterska (Sara Hansson). Undersökningen har betydelse för kvalitetsäkringsarbetet på vårdcentralen och metoden kan användas på liknande sätt av andra primärvårdsenheter. Forskningsetiska aspekter Inga hinder föreligger att genomföra undersökningen inom den egna vårdcentralens listade patienter eftersom det är ett kvalitetsäkringsprojekt. Tillstånd har därför inte inhämtats från regionala etikprövningsnämnden. 9

Resultat: Ur tabell 1 framgår fördelningen av RF, som fetma, njurskada, höga blodfetter och högt blodtryck, hos män och kvinnor. Tabell 1. Metabola riskfaktorer för män och kvinnor. * Fisher s exakttest Män med BMI över 30: 20 st män av totalt 61 st män 32,8 % (20/61) Kvinnor med BMI över 30: 16 st kvinnor av totalt 48 st kvinnor 33,3 % (16/48) Ej signifikant* Män med mikroalbuminuri >= 20 µg/minut Totalt 3 st 4,9 % (3/61) Kvinnor med mikroalbuminuri >= 20 µg/minut Totalt 2 st 4,2 % (2/48) Ej signifikant* Män med HDL-kolesterol under 0,9 mmol/l Totalt 14 st 23,0 % (14/61) Kvinnor med HDL-kolesterol under 1,0 mmol/l Totalt 12 st 25,0 % (12/48) Ej signifikant* Män med antihypertensiva mediciner Totalt 46 st 75,4 % (46/61) Kvinnor med antihypertensiva mediciner Totalt 31 st 64,6 % (31/48) Ej signifikant* Män med systoliskt blodtryck lika med eller över 140 mm Hg Kvinnor med systoliskt blodtryck lika med eller över 140 mm Hg Totalt 37 st 60,7 % (37/61) Totalt 30 st 62,5 % (30/48) Ej signifikant* Män med diastoliskt blodtryck lika med eller över 90 mm Hg Kvinnor med diastoliskt blodtryck lika med eller över 90 mm Hg Totalt 10 st 16,4 % (10/61) Totalt 5 st 10,4 % (5/48) Ej signifikant* 10

Tabell 2. Könsfördelning hos diabetespatienter avseende antalet riskfaktorer (BMI över 30, mikroalbuminuri, sänkt HDL, förhöjda triglycerider samt hypertoni). Se även tabell 8. Antal riskfaktorer 0 1 2 3 4 5 Män antal/% 5st/8,2% 16st/26,2% 26st/42,6% 9st/14,8% 5st/8,2% 0st/0% Kvinnor antal/% 3st/6,3% 17st/35,4% 14st/29,2% 12st/25% 2st/4,2% 0st/0% n.s. p=0,010 n.s. n.s. n.s. Det finns 40 st män av totalt 61 st män (65,6%) registrerade i Nationella diabetesregistret (NDR) som uppfyller definitionen metabolt syndrom d.v.s. diabetes +> 2 riskfaktorer (RF). Det finns 28 st kvinnor av totalt 48 st kvinnor (58,3%) registrerade i Nationella diabetesregistret (NDR) som uppfyller definitionen metabolt syndrom d.v.s. diabetes + 2 riskfaktorer. Tabell 3. Åldersskillnad hos diabetespatienter < 65 år (födda 1945 och senare) och diabetespatienter 65 år (födda fram t.o.m 1944) med avseende på de fem riskfaktorerna hos män respektive kvinnor. Antal riskfaktorer 0 1 2 3 4 5 Median Fishers exakttest Män < 65 år 2 5 14 3 4 0 2 Män 65 år 3 11 12 6 1 0 2 0.142 n.s. Kvot <65/ 65 Kvinnor < 65 år Kvinnor 65 år 0,67 0,45 1,16 0,5 4 0 1 3 7 4 1 0 2 2 14 7 8 1 0 1,5 0.339 n.s. 11

Kvot <65/ 65 0,5 0,21 1,0 0,5 1,0 0 Tabell 4. Antal kontaktregistreringar läkare hos män/kvinnor i NDR under perioden 1/1 2009 t.o.m. 31/12 2010. Kontaktregistrering Läk återbesök Läk e- recept Läk adm/epost Läk telefonmottagning Läk akutbesök Läk nybesök Läk hembesök Män (61 st) 238 272 219 89 29 23 0 Kontaktregistrering i snitt per man (st) 3,9 st (238/61) 4,5 st (272/61) 3,6 st (219/61) 1,5 st (89/61) 0,5 st (29/61) 0,4 st (23/61) 0,0 st (0/61) Kvinnor (48 st) 174 200 198 126 21 29 3 Kontaktregistrering i snitt per kvinna (st) Signifikans * 3,6 st (174/48) n,s 4,2 st (200/48) n.s. 4,1 st (198/48) n.s 2,6 st (126/48) n,s, 0,4 st (21/48) n,s, 0,6 st (29/48) n,s, 0,06 (3/48) - *Wilcoxon ranksummetest (Mann-Whitney) Tabell 5. Antal kontaktregistreringar sjuksköterska hos män/kvinnor i NDR under perioden 1/1 2009 t.o.m. 31/12 2010. Kontaktregistrering Ssk besök Ssk dokument Ssk diabetesmott Ssk vaccination Ssk adm Ssk telefonmott Ssk hembesök Män (61 st) 200 204 112 42 83 57 1 Kontaktregistrering i snitt per man (st) 3,3 st (200/61) 3,3 st (204/61) 1,8 st (112/61) 0,7 st (42/61) 1,4 st (83/61) 0,9 st (57/61) 0,02 st (1/61) Kvinnor (48 st) 73 210 72 31 87 87 0 Kontaktregistrering i snitt per kvinna (st) Signifikans * 1,5 st (73/48) n,s, 4,4 st (210/48) n,s, 1,5 st (72/48) n,s, 0,6 st (31/48) n,s, 1,8 st (87/48) n,s, 1,8 st (87/48) p=0,0022 0,0 st (0/48) - *Wilcoxon ranksummetest (Mann-Whitney) 12

Tabell 6. Antal kontaktregistreringar dietist hos män/kvinnor i NDR under perioden 1/1 2009 t.o.m. 31/12 2010. Kontaktregistrering Dietist nybesök Dietist återbesök Dietist telefonmott Dietist adm/beställning Män 61 st 4 3 2 4 Kontaktregistrering i snitt per man (st) 0,06 st (4/61) 0,05 st (3/61) 0,03 st (2/61) 0,06 st (4/61) Kvinnor 48 st 3 1 2 0 Kontaktregistrering i snitt per kvinna (st) Signifikans går ej för få observationer 0,06 st (3/48) 0,02 st (1/48) 0,04 st (2/48) 0,0 st (0/48) Tabell 7. Åldersskillnad hos diabetespatienter < 65 år (födda 1945 och senare) och diabetespatienter >65 år (födda fram t.o.m 1944) med avseende på antal kontaktregistreringar 2009-2010. Kön, ålder Alla kontaktregistreringar (läk+ssk+dietist) totalt, medelvärde per patient, [95% konfidensintervall] Män < 65 år 803, 26 [18-38] Män >65 år 779, 24 [18-30] Kvinnor < 65 år 419,26 [20-33] Kvinnor >65 år 898, 28 [21-35] 13

Tabell 8. Samband hos diabetespatienter mellan antalet riskfaktorer och antalet kontaktregistreringar? Män: Riskfaktorer metabolt syndrom 0 RF 5 st 1 RF 16 st 2 RF 26 st 3 RF 9 st 4 RF 5 st 5 RF 0 st Antal kontaktregistreringar män (totalt 1582 st) 58 st 519 st 701 228 76 0 Antal kontaktregistreringar i snitt per man [95% konfidensintervall] 11,6 (58/5) [5 18] 32,4 (519/16) [17-48] 27,0 (701/26) [19 35] 25,3 (228/9) [14-36] 15,2 (76/5) [7-24] 0,0 (0/0) Kvinnor: Riskfaktorer metabolt syndrom 0 RF 3 st 1 RF 17 st 2 RF 14 st 3 RF 12 st 4 RF 2 st 5 RF 0 st Antal kontaktregistreringar kvinnor (totalt 1317 st) 54 st 467 st 384 st 329 st 41 st 0 Antal kontaktregistreringar i snitt per kvinna [95% konfidensintervall] 18,0 (54/3) [-7 18] 27,5 (467/17) [15 40] 27,4 (384/14) [20 34] 30,9 (329/12) [21 41] 20,5 (41/2) [14 27] 0,0 (0/0). 14

Diskussion Hypotesen var att diabetespatienter med ökat antal riskfaktorer (RF) för metabolt syndrom har färre kontakter med vårdcentralen, d.v.s. färre antal kontaktregistreringar. Studien visar att detta bara stämmer för de diabetespatienter som har mer än 3 riskfaktorer. Diabetespatienter utan RF har minst kontakter med vårdcentralen och kontakterna ökar med en till tre RF både för män och för kvinnor. Det visar att det behövs en stor vårdinsats för diabetespatienter med RF. Varför antalet kontakter minskar för diabetespatienter med fyra RF går inte att besvara med denna studie. Det skulle kunna bero på att patienter som har mindre motivation att sköta sin hälsa, även är mindre motiverade att söka vård, vilket leder till sämre metabol kontroll och därmed en ökning av antalet RF. Alternativt att vårdcentralen inte har fokuserat tillräckligt på denna patientgrupp. Studien visar att det inte finns någon ålders- eller könsskillnad avseende RF. En tredjedel av typ 2-diabetespatienterna har fetma, en fjärdedel har hyperlipidemi, och ca 5 % har tecken på njurskada. En stor andel av typ 2-diabetespatienterna har metabolt syndrom (65% män respektive 60% kvinnor) vilket visar att det är en viktig angreppspunkt för vården. Ingen åldersskillnad föreligger vad gäller metabola RF. Ingen signifikant könsskillnad finns när det gäller kontaktregistreringar hos läkare. För kontaktregistreringar hos sjuksköterska hade kvinnor dubbelt så många telefonkontakter jämfört med männen. Någon slutsats vad gäller kontaktregistreringar hos dietist kan inte tas då dietisten anställdes under mätperioden. Det finns ingen signifikant skillnad i totala antalet kontaktregistreringar mellan könen eller olika ålder. Gruppen män med 2 RF har har 27,0 kontaktregistreringar (95% CI 19-35) jämfört med 11,6 kontaktregistreringar (95% CI 5-18) hos män utan RF. Övriga män med RF har tendens till fler kontakter men är ej signifikant. Gruppen kvinnor med 2 och 3 RF har 27,4 (95% CI 20-34) respektive 30,9 (95% CI 21-41) kontaktregistreringar i snitt vilket är signifikant fler än kvinnor utan RF 18,0 (95% CI -7-18). Övriga kvinnor med RF har en klar tendens till fler kontakter. Det finns flera felkällor/bias till studien, t.ex. att om en anteckning skrivits i journalen men inte har kontaktregistrerats kan det missas, d.v.s. en räknemiss på antalet kontaktregistreringar. Det 15

kan bli fel vid den manuella inmatningen av dels till resultattabellen och dels från resultattabellen till resultatet i studien. Det kan även bli fel i registreringen från mottagningen till NDR vid den manuella inmatningen av värden i registret, patienter kan missas att registreras i NDR trots att dom är diabetespatienter. Det kan även bli avvikande besöksfrekvenser om t.ex. en patient med kroniskt bensår ofta kommer till mottagningen för omläggning. Patienter kan också lista om sig efter att dom registrerats i NDR och det ger då en missvisande besöksfrekvens. Det som är bra med den här studien är att tack vare ett bra datasystem vad gäller såväl journaler som data ur Nationella diabetesregistret fick jag tillgång till bra registreringar under en lång tid på två år. Det var litet bortfall d.v.s. en stabil population (2 st kvinnor omlistade under mätperioden och 2 män omlistade samt 1 man bortrest 1 år). God kontinuitet vad gäller läkare och sjuksköterska. Det var lätt att ta fram valida data ur Nationella diabetesregistret. Enligt vad jag vet är det här den enda studien som mäter hur patienter med diabetes typ 2 och graden av metabolt syndrom, mätt i antalet RF är relaterat till vårdutnyttjande. Ytterligare forskning behövs för att avgöra hur vårdkontakterna bäst skall fördelas hos diabetiker med metabolt syndrom. Presentation av projektresultat samt skriftlig rapportering Presentation av projektresultatet kommer ske på aktuell enhet vid lämpligt tillfälle, t.ex vid arbetsplatsträff eller motsvarande samt 21/10 2011 på Forsknings- och metodikkursen med opponering av annan ST-läkare i Allmänmedicin. Skriftlig rapportering sker till aktuell handledare (Ture Ålander) samt till kursansvarig på forsknings- och metodikkursen (Malin André och Karin Lindhagen). 16