Stabil kranskälssjukdom Vanlig förekommande Angina pectoris är det vanligaste symtomet Prevalens: 5% vid 50 årsålder, 10-14% vid 75 årsålder Prognosen är god, årlig mortalitet 1% Stora resurser går till utredning Krav på kostnadseffektiv handläggning
Stabil kranskärlssjukdom Nationella, europiska och amerikanska riktlinjer rekommenderar utredning utifrån riskprofil baserad på ålder, kön, och typ av bröstsmärta Risken justeras utifrån totala kliniska bilden Utredningen styrs utifrån risken att patienten har kranskärlssjukdom.
Stabil kranskärlssjukdom, Guidelines
Fakta - allmänt kliniskt kunskapsstöd
Stabil kranskälssjukdom Vårdnivå och remiss Primärvården ansvarar som regel för stabil icke invalidiserande angina pectoris (innebärande att yrkesverksam bör kunna fortsätta i sitt arbete och pensionär leva acceptabelt pensionärsliv).
Stabil kranskälssjukdom Remiss till medicinkliniken (kardiolog, vederbörande sjukhus) vid: Invalidiserande stabil angina trots behandling med minst två antianginösa preparat. Arbetsprov med lättutlösta bröstsmärtor, blodtrycksfall, uttalad ventrikulärarytmi och/eller ST sänkning > - 2 mm i två angränsande avledningar. Arbetsprov med låg fysisk arbetsförmåga, (< 70 % av beräknat normalvärde) eller då arbetsprovet är Inkonklusivt men misstanke om allvarlig coronarinsufficiens kvarstår efter medicinering. Måttlig till uttalad provokationsutlöst ischemi vid myocardscint (>10% av myokardiet).
Stabil kranskärlssjukdom Remiss till medicinkliniken (kardiolog, vederbörande sjukhus) vid: Tidigare PCI eller CABG-behandlade patienter, med recidiv av måttlig till svår angina pectoris. Patienter med allvarlig ventrikelarytmi. Invalidiserande bröstsmärta av oklar natur där övrig utredning inte kunnat fastställa diagnosen. Patienter med sannolikhetsrisk > 85 % ( se nedan), efter en samlad bedömning av komorbiditet, symtomgrad och livskvalitet.
Stabil kranskärlssjukdom Akut remiss till medicinkliniken (akutmottagningen) vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom: Snabbt debuterande angina (några veckor). Snabbt försämrad, tidigare stabil angina (några veckor). Angina med vilobesvär.
Stabil kranskärlsjukdom Diagnostik och utredning Bedöm sannolikheten för att diagnosen är riktig med hjälp av tabell 1 (symtombeskrivning) och tabell 2 (riskvärdering). Ta ställning till lämplig diagnostik med ledning av riskvärderingen.
Stabil kranskärlssjukdom I utredningen ingår: Anamnes: De senaste riktlinjerna från ESC (European Society of Cardiology) poängterar vikten av en bedömning av pre-test probablity, PTP (sannolikhet för koronarsjukdom) enligt tabell 1 och 2 som skall ge vägledning om fortsatt utredning.
Tabell 1, klassifering av bröstsmärta Typisk angina* (säker) Atypisk angina ( möjlig ) Icke-anginös bröstsmärta Uppfyller alla tre kriterier: 1) retrosternal bröstsmärta/obehag med typisk intensitet och duration 2) ansträngning eller emotionell korrelerad 3) går över efter vila och/eller nitroglycerin Uppfyller två av ovan kriterier Uppfyller Ingen eller endast en av ovan kriterier
Karaktär av bröstsmärta vid misstänkt myokardischemi Lokalisation Karaktär på obehag Duration Typiskt retrosternalt Mellan epigastriet och underkäke/tänder, mellan skulderblad, händer och fingrar Tryck, trångt i bröstet, bandformat, tyngd, kramande, dyspnè Angina <15min; om >15min är differentialdiagnos hjärtinfarkt Längre än ett par sekunder
Tab 2, Bedömning av risk för stabil kranskärssjukdom (pre-test probabilitet, PTP) Typisk angina risk % Atypisk angina risk % Icke anginös smärta risk % Ålder Män Kvinnor Män Kvinnor Män kvinnor 30-39 59 28 29 10 18 5 40-49 69 37 38 14 25 8 50-59 77 47 49 20 34 12 60-69 84 58 59 28 44 17 70-79 89 68 69 37 54 24 >80 93 76 78 47 65 32
Bedömning av sannolik diagnos och val av utredning Risk <15% (vita boxar): Sök efter andra orsaker till symtomen. Risk 15-65% (blå boxar): Remitteras för arbetsprov i första hand om de kan göra detta, alternativt myokardscintigrafi om arbetsprov är olämpligt Risk 66-85% (rosa boxar): Remitteras i första hand för myokardscintigrafi. Risk >85% (röda boxar): Betraktas som hög risk, klar diagnos. Sätt in medicinering och ta ställning till koronarangiografi utifrån en samlad bedömning innefattande bland annat comorbiditet, livskvalitet och symptomgrad.
Basal utredning Angina pectoris är en klinisk diagnos Ställs med hjälp av anamnes Status och objektiva undersökningar används för att bekräfta, uteslutta och bedöma svårighetsgraden Om anamnes ger misstanker på instabil angina ska patienten handläggas akut. Nydebuterad (senaste 4 veckorna) betraktas som instabil
Stabil kranskärlssjukdom, Undersökningar Fysikalisk undersökning: Den fysikaliska utredningen kan vara helt normal. Undersökningen bör omfatta auskultation av hjärtat (hjärtfrekvens, blås- eller biljud) och halskärl (blåsljud). Kontroll av blodtryck i båda armarna. EKG. Kan vara normalt: Patologiskt EKG (t ex ST-sänkning) indikerar ökad risk. Röntgen cor/pulm vid misstanke om pulmonell hypertension eller annan hjärt/kärl/lungsjukdom. Laboratorieprover: NT-proBNP kan inledningsvis hjälpa till att besvara frågan om hjärtsvikt. Se flödesschema nedan. Hb, blodsocker, lipider, elektrolytstatus, lever- och njurfunktionsprover bör tas.
Stabil kranskärlssjukdom, Ekokardiografi (UKG) UKG kan krävas för att utesluta annan genes till symtom ( hjärtsvikt, klaffsjukdom). Ekokardiografi kan avstås från: hos unga och friska patienter med stark misstanke om extrakardiell genes till bröstsmärta. hos multisjuk patient där resultatet av undersökningen inte kommer påverka utredning och behandling och fortsatt utredning.
Stabil kranskärlssjukdom, arbetsprov Arbets-EKG är fortfarande förstahandsmetod vid sannolikhetsrisk 15-65 %, med iakttagande av EKG-förändringar, hemodynamiska parametrar, förekomst av bröstsmärta och skäl till ev. avbrytande av provet. ST-sänkning > 2 mm, ST-höjningar, abnorm blodtrycksreaktion, tillkomst av arytmier och/eller oväntat låg fysisk prestationsförmåga är tecken talande för kranskärlssjukdom. Utebliven BT-stegring eller BT-fall indikerar allvarlig Tyst ischemi (ST-sänkningar utan samtidig angina) bör behandlas på likartat sätt som patienter med symtomatisk ischemi. Arbetsprov är olämpligt/ ej konklusivt vid: måttlig och svår hjärtsvikt ( alternativ diagnostik är myokardscint eller koronarangiografi) skänkelblock pacemaker pågående digitalismedicinering
Stabil kranskärlssjukdom, Myokardscintigrafi Myokardscintigrafi med arbetsprovokation eller farmakologisk provokation ar aktuellt vid: Svårvärderad arbetsprov eller olämpligt hos patienter med sannolikhetsrisk 15-65% Patienter med sannolikhetsrisk 66-85%. Dessa undersökningar har högre sensitivitet och specificitet än arbetsprov. Om dessa patienter har KOL/astma bör aktuell spirometri finnas inför ev. farmakologisk provokation.
Stabil kranskärlssjukdom, Coronar CT-angio Koronar CT angiografi ( i Linköping, ordnas via kardiolog) kan övervägas för att utesluta koronarsjukdom hos utvalda patienter i intervallet av måttlig sannolikhet (15-65 %). Metoden har begränsad tillgänglighet
Non-invasiva diagnostiska metoderna
Stabil kranskärlssjukdom, koronarangiografi Koronarangiografi (i Jönköping, ordnas via kardiolog). Om diagnosen är oklar och/eller det finns symtomatiska eller prognostiska skäl att överväga ett kranskärlsingrepp ( ffa pat med sannolikhet/ risk >85% och patienter med typisk angina och hjärtsvikt) Patienten remitteras till kardiolog för bedömning och ställningstagande till kranskärlsröntgen. Den angiografiska bilden utgör också underlag till om PCI (perkutan coronar intervention) eller by-pass kirurgi (CABG) är att föredra, eller om enbart fortsatt medicinsk behandling är indicerad. Symtom som bör leda till övervägande av kranskärlsingrepp är invalidiserande angina och symtom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet, trots medicinsk behandling.
Initial utredning, flödesschema
Stabil kranskärlssjukdom, samlad riskstratifiering av patienten Ålder, kön, typisk angina inkluderad i initial bedömningen Andra risk faktorer Resultat av noninvasiv diagnostik (arbetsprov, myokardscint, UKG) Diabetes Rökning Hypertoni Hyperlipidemi heriditet
Stabil kranskärlssjukdom Stabil angina pectoris är att betrakta som en godartad sjukdom med ungefär samma förväntade överlevnad som en frisk person i samma ålder. PCI mot stenoser minskar besvären av kärlkramp men förebygger inte hjärtinfarkt.
Stabil kranskärlssjukdom, behandling Behandling av livsstilsfaktorer ( Fakta levnadsvanor) Farmakologisk behandling ASA 75mg x 1, alternativ Klopidogrel 75 mg x 1 av ASA allergi Metoprolol 50-200 mg x 1 alt. Bisoprolol 2,5-10 mg x 1 Lipidsänkande ( Fakta hyperlipidemi) Anfallskupering Nitroglycerin Underhållsbehandling med långverkande Nitro Tillägg av kalciumantagonist Ev. ACE hämmare vid hypertoni, diabetes, nedsatt VK funktion.
Stabil kranskärlssjukdom, behandling Revaskularisering Om patienten har svår/invalidiserande angina eller objektiva tecken på måttlig/uttalad ischemi trots antianginös terapi, bör man utföra koronarangiografi och ev revaskularisering med PCI eller CABG. Revaskularisering leder vanligen till förbättrad prognos vid följande angiografiska fynd: Huvudstamsstenos, Proximal LAD-stenos, 2-3 kärlssjukdom med nedsatt LV-funktion, och vid utbredd ischemi motsvarande > 10 % av myokardiet.
Stabil kranskärlssjukdom, behandling Läkemedel efter Perkutan Coronar Intervention (PCI) Livslång behandling med Trombyl 75 mg/dag är rekommenderad. Tillägg av Clopidogrel 75 mg/dag i minst en månad efter Bare Metal Stent (BMS) och behandling med läkemedelsballonger Drug Couated Ballong (DCB). Förskrivning sker av kardiolog. Tillägg av Clopidogrel 75 mg/dag under 6 månader efter Drug Eleuting Stent (DES) och efter behandling med DCB och sedan stentning med BMS. Patienter med hög blödningsrisk kan behandlas under kortare tid, men minst 3 månader. Förskrivning sker av kardiolog.
Stabil kranskärlssjukdom
Stabil kranskärlssjukdom, behandling Refraktär angina pectoris Patienter med invalidiserande angina pectoris trots optimal medikamentell terapi där ytterligare revaskularisering (PCI/CABG) inte är möjlig kan bli föremål för alternativ symtomlindrande behandling, till exempel baksträngsstimulator.
Stabil kranskärlssjukdom, sammanfattning De nya riktlinjerna från europeiska kardiologföreningen rekommenderar ett nytt flödesschema för utredning och behandling av patienter med misstänkt angina pectoris. Processen börjar med klinisk utvärdering av sannolikheten för att den enskilde patienten har stabil angina pectoris. Denna sannolikhetskalkyl baseras på symtomatologi, ålder och kön. Därefter görs oftast icke-invasiv testning för att fastställa diagnosen. Så snart diagnosen stabil angina pectoris ställts inleds optimal läkemedelsbehandling, och en riskstratifiering görs för varje patient för att avgöra vem som har nytta av invasiv utredning med angiografi och revaskularisering.