Tarmfysiologi Tarmens fysiologi bygger på 3 hörnstenar Motilitet Digestion Absorbtion Longitudinell fysiologi Horisontell Samspel med pancreas och galla/lever
Uppbyggnad av tarmen 3 lager
Functional design of small intestine Absorbtiva ytan = Tennisplan
Cell types in the small intestine
Tunntarmsvilli Crypt dynamics Långa smala i jejunum Tjocka breda i ileum
Formation of human gastrointestinal tract
Formation of human gastrointestinal tract
Formation of human gastrointestinal tract
Formation of human gastrointestinal tract
Symtom Kräkningar Diarre Buksmärtor Flatulens Rapningar Perianala besvär Munsår Etc etc
Esofagus
Markus - 9 månader. Kräkts sedan födelsen Tillväxten är acceptabel Tycker inte om att äta Skriker efter ett par sväljportioner välling Vaknar nattetid med hosta Vad ska vi göra?
Tilda 10 månader Kräkts sedan födelsen Tycker om maten Kräks oregelbundet, ofta efter måltid Växer bra Mor trött och förtvivlad- när ska det ta slut?
Gastroesofageal reflux förvirrande svårt Ett vanligt okomplicerat tillstånd Ett tillstånd som kan ge kraftiga besvär Ett tillstånd som påverkar livskvalitet Ett tillstånd vars verkliga prognos och effekt under vuxet liv vi inte känner till
Gastroesofageal reflux GER förvirrande svårt Fysiologiskt Sjukdom = GERD Inga typiska symtom Alla som är sjuka söker inte medicinsk vård Kroniska besvär kan göra att föräldrar accepterar Ingen gold standard metoder för diagnostik
Gastroesofageal reflux Definition : ofrivilligt inflöde av magsäcksinnehåll till matstrupen Saknas mätvärden skilja mellan fysiologisk och patologisk reflux.
Andra definitoner Regurgitation innehåll från magsäck kommer till munnen och rinner ut Uppstötning innehåll från magsäck kommer till matstrupe och eller munnen Kräkning- innehåll från magsäck /tunntarm uppstöts med muskelkraft, ut genom munnen Rumination- voluntärt, återkommande uppstötning av nyligen svald mat/dryck- spottas ut eller sväljs igen.
Definitioner GER Magsäcksinnehåll rinner till matstrupen ev längre upp GERD Symptom eller komplikationer som kan uppstå p.g.a. att magsäcksinnehåll rinner till matstrupen eller längre upp Magsäcksinnehåll rinner från matstrupe till svalget Regurgitation Kräkning Utstötning genom munnen av magsäcksinnehåll med muskelkraft
Antireflux Barriären
LES Relaxationer Pharynx UES Esophagus Crural diaphragm Pylorus Angle of His LES Stomach Tracings reprinted from Kawahara et al, Gastroenterology 1997;113:399
Motilitet/compliance i fundus +/Tömning från ventrikel uppkomst av reflux esofagus Fundus Tom magsäck Full magsäck esofagus reflux Fundus Magsäck som ej kan fyllas Magsäck som töms långsamt
Symptom som ska leda tanken till GERD Återkommande kräkningar Återkommande kräkningar i kombination med dålig viktuppgång Irritablititet Matningssvårigheter Sväljningssvårigheter Halsbränna Astma Andningsuppehåll- som ALTE Upprepade lunginflammationer Symtom från övre luftvägar
Hur går utredning till? Sjukhistoria och kroppsundersökning Röntgen esofagus? 24 tim ph mätning? Skopi med biopsier? Behandlingsförsök
Röntgen Används för att Utesluta avvikande anatomi Striktur esofagus? Tömningshinder magsäck eller duodenum Används ej för att Påvisa reflux episoder Skilja mellan normalt och inte-normalt antal refluxepisoder
24 tim ph mätning Används för att Påvisa refluxepisod Korrelera refluxepisod och symptom beträffande tid Visa hur snabbt esofagus rensar från uppstött innehåll Kontrollera effekt av behandlingl Kan ej användas för att Påvisa komplikationer till refluxepisoder Påvisa samband mellan reflux episod och apne kräver ytterliigare tekniker
Skopi Fördel Man kan se för ögat Man kan ta biopsier som kan granskas i mikroskop Grad och utbredning av eventuell inflammation Begränsning Behov sedering/narkos Svårt gradera subjektiv upplevelse Dåligt samband mellan synliga fynd och mikroskopiundersökning-pad Ger ej svar om astma eller ALTE
Scintigrafi Fördel Påvisar sur och icke-sur reflux Mäter ventrikeltömning Kan påvisa aspiration Begränsningar Ej standardiserad teknik Data för olika åldrar saknas Kan endast användas direkt efter måltid
GERD = komplikationer till GER Recid kräkningar Ananmes och status Vikt? Gråt? Matningsproblem Andningsproblem Varnings signaler? Tecken på komplikationer? Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
GER komplikation Normal mid- and distal esophagus Z-line Erosive esophagitis: grade 2 and grade 4 Erosions
Bihålor Mellan öra Skadliga effekter av Gastroesofageal reflux Svalg Stämband Luftvägar Esofagit Förlust
Sandifer Syndrome
Principles of Antireflux Surgery Restore intraabdominal segment of esophagus Approximate diaphagmatic crurae Reduce hiatal hernia when present Wrap fundus around LES to reinforce antireflux barrier
Thickened formula Unthickened formula
itpatientcasepictureviewer
Celiac disease
Figure 1 Genetic gluten intolerance. The cooking pot shows that gluten-induced disease entities in individuals with coeliac-type HLA genetics splash out of the pot irrespectively of the grade of the small intestinal mucosal enteropathy. Coeliac disease with the classic flat mucosal lesion is only one of the disease entities. Dermatitis herpetiformis (DH) is the well-known example of a gluten-dependent disorder where the small intestinal villous morphology may be even normal. The fire of the cooking pot is the genetics and X indicates hitherto unknown susceptibility genes. AD, autoimmune diseases. Kaukinen, K. et al. Gut 2007;56:1339-1340 Copyright 2007 BMJ Publishing Group Ltd.
A disease caused by gluten The Dutch physician Willem Karel Dicke in his thesis (1950) described the link between coeliac disease and ingestion of wheat gluten During the Dutch famine in 1944-1945 patients did better when wheat products were replaced by non-cereal foods Studies demonstrated that wheat, barley and rye trigger the disease
Celiac disease A polygenic chronic inflammatory disease Genetic predisposition (HLA DQ2, DQ8,?) Wheat Rye Barley Gluten A-gliadin 33-mer Substrate for ttg Loss of oral tolerance Enteropathy
Celiac disease is an immunologic disease of autoimmune type Presentation of modified gliadin peptide in context of HLA-DQ2 leads to activation of CD4+ lamina propria T cells Gliadin-specific T cells have a Th1 functional phenotype with high secretion of IFN-γ
Epidemiology The old celiac disease epidemiology A rare disorder typical of infancy incidence fluctuates between populations (1/400 Ireland to 1/10 000 Denmark) and with time A disease of essentially European origin Hardwick C, 1939
Cases per 100 000 person years Annual incidence rate of celiac disease from 1973 to 2001 250 00- -1.9 1.9 years years 22- -4.9 4.9 years years 55- -14.9 years 14.9 years 200 150 100 Genetics? 0-14.9 years 50 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Year of diagnosis 1973-1997: Ivarsson A, et al. 2000 1998-2001: Unpublished.
What is the true prevalence of CD? Whenever CD has been looked for using serological markers of disease as a screening tool, its prevalence ranges mostly between 0.5-1% of the general population in developed countries In some low income countries it may be even higher (note Saharawi 5.6%!) Catassi C et al, 2005
Non gastrointestinal manifestations Most common age of presentation: older child to adult Dermatitis Herpetiformis Dental enamel hypoplasia of permanent teeth Osteopenia/osteoporosis Short Stature Delayed Puberty Iron-deficient anemia resistant to oral Fe Hepatitis Arthritis Epilepsy with occipital calcifications
Diarrhoea or constipation Vomiting Malignancy Poor weight gain Thin with protruding belly Fatigue Depression Muscular weakness Whining Delayed development Diarrhoea or constipation Flatulence Weight loss Short stature Delayed puberty Anaemia (IDA) Fatigue Abdominal pain Anaemia Infertility Osteoporosis Dermatitis herpetiformis
Clinical manifestations of CD Gastrointestinal ( classic ) Non-gastrointestinal ( atypic ) Asymptomatic In addition: Celiac Disease may be associated with other diseases: Autoimmune disorders (Type 1 diabetes, autoimmune thyroiditis) Syndromes (Down, Turner, Williams) IgA deficiency
Classic CD is no longer classic? Diagnosis at 2½ years of age Constipation Abdominal lymphoma? Normal growth, no weight loss High IgA-AGA titer
The celiac iceberg Symptomatic Celiac Disease Manifest Mucosal Lesion Silent Celiac Disease Latent Celiac Disease Genetic susceptibility: - DQ2, DQ8 Positive serology Normal Mucosa
Diagnosis Serology IgA class IgA defiency?? Gliadin a-b Transglutminase a-b HLA DQ2 DQ8 Biopsy,
Diagnosis by small intestinal biopsy Serological markers are useful for screening not for diagnosis! Intestinal biopsy (capsule or endoscopic) is required for diagnosis Never exclude gluten from the diet before a biopsy is taken!
Serological tests Antigliadin antibodies (AGA) Antiendomysial antibodies (EMA) Anti tissue transglutaminase antibodies (TTG) first generation (guinea pig protein) second generation (human recombinant) HLA typing Note: Tests require IgA-production and sufficient gluten intake
Treatment Life-long gluten free diet (GFD) Elimination of wheat, rye and barley Pure oat is now allowed also for children (Stenhammar L, et al 2004) Adherence to the diet reduces the risk for complications also when the disease is asymptomatic Annual check up is recommended
IBD Dina 14 år Spelar fotboll, tränar Alltid varit frisk Sjuknar med magsmärtor 2 månader sedan Har blod i avföringen sedan 2 veckor Viktminskning från 45 till 39 Kommer till akuten
IBD Vad Hur Varför När
Incidens av IBD hos barn 0-16 år, 1990-2001, Norra Stockholm 18 16 14 12 CD 10 UC 8 IC 6 4 2 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Genetik vid Crohns sjd lokus på kromosom 16 identifiering av genen NOD 2 Card15=NOD 2 i monocyter aktiveras av bakteriella lipopolysaccaridaser, vilket leder till frisättning av faktor kappa B, med central roll i den inflammatoriska processen Hugo, Paris 1996 och 2000
Sammanfattning Globalt ökande incidens Från UC > CD till CD > UC CD, förändring i lokalisation från ileo-cekal till colon Riskfaktorer genetik faktorer som stör kolonisationen i tarmen
På akuten Sjukhistoria Undersökning Hb 79g/l Inläggning varför Akut Hb fall risk för svimning Kraft inflammation- allm påverkan
På avdelningen Säng Prover Blodstatus- finns andra tecken på påverkan blodbild Blödningsprover- koagulationsrubbning? Leverprover samma Avföringsprover- finns infektion i tarmen Calprotectin i avföringen Blodtryck/puls Bukstatus uppblåst- akut toxisk kolit?
Utredning Inflammation Utbredning Diagnos Skopi och biopsier Gastroskopi Koloskopi Förberedelser Laxering
Skopi Narkos Gastroskopi Koloskopi Biopsier på 15 ställen Histopatologi
Tillväxt Tillväxtdiagram Skolan BVC
Diagnos Skopi Röntgen Histopatologi Crohn Ulcerös kolit
Behandling Mål Normal tillväxt Normalt liv med normal livskvalitet Normal skolgång
Behandling Flytande kost behandling Läkemedel Kortison 5-ASA Imurel Biologiska behandlingar Remicade Humira
Annan behandling Team Information IBD-skola BUP Kurator
Magtarmkanalen och nutrition Näringen tas upp via magtarm-kanalen Självklar koppling mellan gastroenterologi och nutrition
Nutrition och tillväxt Näringen används till Basal metabolism Aktivitet Tillväxt
Nutritionsbedömning Intag Jämföra med rekommendationer Rekommendationer är för GRUPPER av FRISKA individer Ska täcka behovet hos 90% av gruppen Ej ge överdoser /toxiska mängder
Nutritionsbedömning Kostberäkning Beräknar intag enligt vad som självrapporteras 2-3-7?dagar Längden beroende på ålder och variation i matintaget Tröttsamt att utföra
Vad är tillväxt? Förändring i kroppsmassa Förändring i kroppslängd Förändring i kroppsammansättning
Antropometri Längd Vikt Huvudomfång Jämföra med standard
Antropometri Direkt mätning Vikt Längd Huvudomfång Mid-arm circumference Midjemått Skinfold
Antropometri Beräknade värden BMI Vikt för längd Längd för ålder Standard deviation (Z-score) Arm muskel yta Arm fett yta Lean body mass
Längd!!
Vikt mätning Elektroniska vågar bätte Noggrann mätning Kalibrering Vilka avvikelser får vi acceptera? 10 g för vikter under 10 kg?
Mid upper arm circumference
Arm anthropometry
Bedömning av avvikelse långsam viktuppgång Om vikten ändras mer än 1 SD under följande tidsperioder bör barnet särskilt bedömas, i första hand av BVC-sjuksköterskan, i andra hand av BVC-läkare, 0 3 mån 1,0 SD / 1 månad 4 12 mån 1,0 SD / 2 månader 12 24 mån 1,0 SD / 6 månader efter 2 års ålder 0,5 SD /12 månader Metodbok BHV SLL
Hur kan man bedöma tillväxt med hjälp av kurvor
Nutritionsstöd till barn Kan äta via munnen och använda tarmen Ja Nej Äter tillräckligt Kan använda tarmen Ja Nej Reflux Tandstatus Oralmotorik Ja Långtids EN Ja Nej Tolereras förstärkning EN Nej Nej EN PN Tolereras EN i fulla mängder Kan kosten förstärkas Ja Ja Nej
EN-produkter
Hur väljer man hur gör man? 14 mån pojke lång anamnes- osteomyelit, matvägran, viktnedgång 10% svårt med infarter behöver nutritionsstöd hur välja?
Var lägga sondspetsen Magsäck Duodenum Tunntarm
Tidsaspekt för tillförsel? Kontinuerligt? Bolus? Kontinuerligt nattetid- bolus dagtid
Enterala produkter -vad finns på marknaden Antal produkter i Sverige-olika sammansättning och smaker 147 st Näringsdrycker Sondnäringar( barn) 44(15 st) Licenspreparat Hjälpmedel: Livsmedel för särskilda näringsändamål Apoteket 1 oktober 2006
Företag på den svenska marknaden Abbott Fresenius Kabi Novartis Nutricia Mead Johnson Nestlé
Strukturera EN produkter efter protein/kväve källa Helprotein = polymer Standard Protein hydrolysat Peptidbaserad Baserad på växt/animalisk Amino syrebaserad Ej växt/animalisk
8 1993 Cases per 1000 births 7 6 1992 1987-88 1991 1989-90 1985-86 1994 5 4 1997 3 2000 2001 2 1996 1999 1998 1978-82 1973-77 2002 1 0 1983-84 1995 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Age (years) 9 10 11 12 13 14 15 Screening
8 1993 Cases per 1000 births 7 6 1992 1987-88 1991 1989-90 1985-86 1994 5 4 1997 3 2000 2001 2 1983-84 1995 1996 1999 1998 1978-82 1973-77 2002 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Age (years) 9 10 11 12 13 14 15 Screening