Metodrådet Stockholms läns landsting - Region Gotland

Metodrådet Stockholms läns landsting - Region Gotland Health Technology Assessment HTA-rapport 2011:4 Kan rumsdesinfektion med torr väteperoxiddimma minska smittspridning av C.difficile? HTA-grupp Olle Aspevall Björn Eriksson Gunnar Öhlén Granskare Lars Lindqvist Måns Ullberg Metodrådet SLL - Region Gotland Projektansvarig: May Blom Ansvarig för Metodrådet: Elisabeth Persson

Health Technology Assessment (HTA) HTA är en systematisk granskning av den vetenskapliga dokumentationen för en metod eller teknologi inom hälso- och sjukvården. Avsikten med ett HTA-projekt är att värdera en viss teknik eller metod avseende Effekter i form av patientnytta och risker Etiska aspekter Organisatoriska aspekter Kostnader och kostnadseffektivitet HTA-rapporten ger inga råd utan är ett underlag för beslutsfattare. Metodrådet SLL Region Gotland använder sig av det internationellt utarbetade GRADE-systemet för att gradera evidensstyrkan i det sammanlagda vetenskapliga underlaget för slutsatsen avseende en viss fråga. Evidensstyrkan graderas i fyra olika nivåer: GRADE Starkt vetenskapligt underlag Det är mycket osannolikt att ytterligare forskning kommer att ändra nuvarande estimat av metodens effekt Måttligt starkt vetenskapligt underlag Det är sannolikt att ytterligare forskning kan ändra nuvarande effekt estimat Begränsat vetenskapligt underlag Det är mycket sannolikt att ytterligare forskning kan ändra nuvarande effekt estimat Otillräckligt vetenskapligt underlag Alla estimat av effekterna är mycket osäkra 2

Innehållsförteckning Projektledning och medverkande.. 4 Utlåtande och sammanfattande bedömning.. 5 Bakgrund... 7 Metoder. 8 Aktuell teknologi.. 9 Organisation. 9 Ekonomi och hälsoekonomisk analys. 10 Etiska aspekter 10 Frågor för det aktuella HTA-projektet 10 Evidensprövning. 10 Slutsatser. 12 Referenslista 13 Bilaga 1.14 Bilaga 2 16 Bilaga 3.. 17 Bilaga 4 19 Illustration över HTA-flödet.. 21 Metodrådets arbetsutskott... 21 3

Projektledning och medverkande Medarbetare i HTA-gruppen Olov Aspevall, med dr, överläkare, Vårdhygien, HSF, SLL Björn Eriksson, med dr, överläkare, Smittskydd Stockholm, HSF, SLL Gunnar Öhlén, verksamhetschef, akutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Gruppmedlemmarna har inte uppgivit intressekonflikter vid jävsdeklaration. Frågan ställdes av Gunnar Öhlén, specialitetsordförande i akut omhändertagande, verksamhetschef akutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Vid Metodrådet har projektledningen bestått av May Blom, med dr, vetenskaplig projektledare, Metodrådet SLL - Region Gotland Elisabeth Persson, docent, ansvarig för Metodrådet SLL - Region Gotland Susanne Allander, med dr, specialistläkare, Metodrådet SLL - Region Gotland Natalia Berg, bibliotekarie, Karolinska Universitetssjukhuset Erika Wiberg, bibliotekarie, Danderyds sjukhus samt medlemmar av Metodrådets arbetsutskott Granskare Lars Lindqvist, professor, överläkare, FOUU, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Måns Ullberg, docent, överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Adress Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) Stöd för Evidensbaserad medicin Metodrådet SLL Region Gotland Box 17533 118 91 Stockholm http://produktionssamordning.se/sv/tema/hta--metodradet/ E-post elisabeth.persson@sll.se En rapport har tagits fram, kvalitetssäkrats och fastställts i Metodrådets arbetsutskott. Projektet startade i februari 2011. Den systematiska litteratursökningen inkluderade publikationer till och med mars 2011. 4

Utlåtande och sammanfattande bedömning 2011-09-23 Frågor för det aktuella projektet Kan rumsdesinfektion med evaporiserad torr dimma av väteperoxid, jämfört med annan kemisk desinfektion - ge en kliniskt betydelsefull minskning av risken för smitta från en patient med C.difficile till nästa patient som läggs in i samma rum? - ge minskad kontaminering av C.difficile, mätt som colony forming units? Sammanfattning Denna HTA-rapport omfattar en systematisk litteraturöversikt avseende desinfektion med evaporiserad torr väteperoxiddimma av vårdrum kontaminerade med Clostridium difficile (C.difficile). Denna bakterie är sporbildande och kan orsaka allvarlig vårdrelaterad diarrésjukdom. Projektets frågor: Kan rumsdesinfektion med evaporiserad torr dimma av väteperoxid, jämfört med annan kemisk desinfektion, ge en kliniskt betydelsefull minskning av risken för smitta från en patient med C.difficile till nästa patient som läggs in i samma rum? Kan rumsdesinfektion med evaporiserad torr dimma av väteperoxid, jämfört med annan kemisk desinfektion, ge minskad kontaminering av C.difficile, mätt som colony forming units? Efter en systematisk litteratursökning och första bortsållning av irrelevanta träffar identifierades nio artiklar som kvalitetsgranskades av projektgruppen. Endast tre artiklar uppfyllde uppställda inklusionskriterier. En artikel adresserade patienter och de övriga två vårdrum. Kvaliteten på de granskade studierna bedömdes generellt som låg. Området är svårstuderat då många olika faktorer påverkar förekomsten och spridningen av mikroorganismer. Personalens noggrannhet vid städning och rengöring är en viktig faktor som kan påverka utfallet, särskilt när en ny metod införs som ökar uppmärksamheten inom området. Andra hygienrutiner inom vården kan också påverkas. Att urskilja en viss faktor och dess betydelse i sammanhanget är därför svårt. Det pågår studier av tekniken på Novum vid Karolinska Institutet, Huddinge. Bland annat testas olika koncentrationer av väteperoxid. I Norge pågår fortsatt utveckling av tekniken och dess effekt på olika bakterier och virus. Den pågående forskningen kan bidra till ökad kunskap om metodens effekter i framtiden. Slutsatser Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om rumsdesinfektion med evaporiserad torr dimma av väteperoxid minskar kontamineringen av C.difficile, mätt som colony forming units ( ). Rumsdesinfektion med evaporiserad torr väteperoxiddimma, jämfört med desinfektion med hypoklorit, visade i en randomiserad kontrollerad studie en signifikant minskning av odlingspositiva ytor där patienter infekterade med C.difficile hade vårdats. Liknande resultat rapporterades i en observationsstudie. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om rumsdesinfektion med evaporiserad torr väteperoxiddimma av kontaminerat vårdrum kan förhindra smittspridning av C.difficile till nästkommande patient ( ). I en observationsstudie med historisk kontroll sågs 5

en nedgång i förekomsten av C.difficile-orsakad diarré på högriskavdelningar när desinfektion med väteperoxiddimma användes rutinmässigt i misstänkt kontaminerade vårdrum. Sammanfattningsvis pekar resultaten på att väteperoxiddimma kan minska förekomsten av bakterien C.difficile, men den kliniska betydelsen av detta är inte klarlagd. Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) har vid sammanträde den 23 september 2011 beslutat att på grund av otillräckligt vetenskapligt underlag bör inte metoden generellt införas inom SLL. Fortsatt forskning inom området välkomnas dock, i synnerhet vid situationer där dagens metoder för desinfektion visats vara otillräckliga. 6

Bakgrund Varje år drabbas tusentals patienter av vårdrelaterade infektioner. För den enskilda patienten kan en vårdrelaterad smitta innebära insjuknande i svårbehandlade infektioner som medför långa sjukdomsperioder eller till och med kroniska sjukdomstillstånd. För sjukvården blir konsekvensen höga behandlingskostnader och förlängda vårdtider. En mätning från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) 2008 visade att drygt tio procent av patienterna inlagda på landets sjukhus drabbades av en vårdrelaterad infektion. Urinvägsinfektioner, hud- och sårinfektioner samt lunginflammation var vanligast. Även C.difficileorsakad diarré är en vanlig vårdrelaterad infektion. Om man utgår från laboratorieverifierade fall som rapporterats i Stockholm kan man uppskatta antalet fall till minst 1 200 per år. Den totala kostnaden för alla vårdrelaterade infektioner överstiger idag 3,7 miljarder kronor per år enligt en rapport från Socialstyrelsen. Det finns ett stort behov av nya desinfektionsmedel med god effekt mot C.difficile eftersom det finns problem med de medel som hittills rekommenderats (1). Denna rapport utvärderar en ny metod för desinfektion. Området är dock svårstuderat då många olika faktorer påverkar förekomsten och spridningen av mikroorganismer. Personalens noggrannhet vid städning och rengöring är en viktig faktor som kan påverka utfallet särskilt när en ny metod införs som ökar uppmärksamheten inom området. Andra hygienrutiner inom vården kan också påverkas. Att urskilja en viss faktor och dess betydelse i sammanhanget är därför svårt. Det är också viktigt att hålla isär begreppen rengöring, desinfektion och sterilisering. Se definitioner nästa sida. Renhetskraven för medicintekniska produkter som penetrerar hud eller slemhinnor alternativt kommer i kontakt med slemhinnor eller skadad hud är välgrundade. Det finns många studier som beskriver risker och smittspridningar då dessa inte uppfyllts (2-5). Riskerna med kontakt mellan kontaminerade ytor och oskadad hud är mindre studerade. Att denna potentiella spridningsväg har någon avgörande betydelse har inte visats i studier. Därmed kan även värdet av desinfektion av patientnära ytor ifrågasättas (6,7). Vissa studier har dock visat att patienter som vårdas i rum där en patient med vankomycinresistenta enterokocker eller andra multiresistenta bakterier tidigare vårdats löper större risk att smittas än patienter som vårdats i andra rum (8,9). Detta talar för att patientnära ytor kan ha en betydelse och att desinfektion av dessa skulle kunna vara av värde för att minska smittspridning. För närvarande finns inte några idealiska ytdesinfektionsmedel som är effektiva mot C.difficile. Vissa oxiderande medel har antingen haft en låg effekt eller skadat ett flertal ytmaterial. Hypoklorit som används i Storbritannien rekommenderas av miljöskäl inte i Sverige. Ett annat skäl som ökar angelägenheten att hitta nya desinfektionsmetoder är att det under de senaste åren har beskrivits en C.difficile-stam som orsakat stor smittspridning på sjukhus i ett flertal länder (Canada, USA och flera länder i Europa). 7

Metoder Begreppen rengöring, desinfektion och sterilisering har nära samband. Syftet med alla tre metoderna är att förhindra smittspridning. Rengöring Den rengöring som görs före desinfektion eller sterilisering syftar till att avlägsna organiskt material, annan smuts och höga kontaminationstal av mikroorganismer. Vanligen används diskmedel eller rengöringsmedel och vatten. Ibland kan ultraljud användas. Desinfektionseller steriliseringsprocessen fungerar inte om organiskt material finns kvar på föremålet som ska behandlas. Desinfektion Vid desinfektion minskas antalet smittämnen på materiel så att det inte är smittfarligt. Det som kan finnas kvar är sporer och svampar. Efter användandet av materiel är det viktigt att desinfektera så fort som möjligt. Det finns två metoder för desinfektion, värmedesinfektion i diskdesinfektor som används för flertalet instrument och som inte belyses mer i denna rapport samt kemisk desinfektion. Sterilisering innebär en mycket höggradig avdödning av alla typer av mikroorganismer. Det används till exempel för kirurgiska instrument. Sterilisering behandlas inte ytterligare i denna rapport. Aktuella vårdrutiner Kemiska ytdesinfektionsmedel används inom sjukvården för desinfektion av ytor på möbler med mera kring patienten, så kallade patientnära tagytor, och för att desinfektera viss utrustning som används i vård av patienten. Vid rengöring/desinfektion av tagytor och utrustning är det viktigt att notera skillnaden i förfarandet vid a) behov av rengöring eller desinfektion av ytor på utrustning som används för vård av patienten (medicintekniska produkter) b) behov av rengöring eller desinfektion av ytor i patientens omgivning För rengöring/desinfektion av medicintekniska produkter (a) finns krav formulerade 1. Ytor som penetrerar hud eller slemhinnor eller kommer i kontakt med vätskor till områden som normalt är sterila ska vara sterila. 2. Ytor som kommer i kontakt med slemhinnor eller skadad hud ska vara höggradigt rena. Kraven varierar beroende på användningsområde (från en mikroorganism per 1 000 artiklar för endoskop till enstaka mikroorganismer per artikel för till exempel kompresser). Inga sjukdomsframkallande mikroorganismer får förekomma (10). 3. Ytor som kommer i kontakt med hel hud ska vara synligt rena (11). När det gäller rengöring eller desinfektion av patientnära tagytor (b) ges inga rekommendationer i Vårdhandboken. Däremot till rena, patientnära ytor anges att alkoholbaserat desinfektionsmedel med rengörande effekt är lämpligt att använda (12). 8

Praxis i sluten akutsjukvård inom Stockholms läns landsting (SLL) är att patientnära tagytor ska rengöras dagligen. Trots att endast rengöring ska utföras har i allmänhet alkoholbaserat desinfektionsmedel med tillsats av tensid använts eftersom arbetet då blir enklare än med rengöringsmedel och vatten. För patienter som har multiresistenta bakterier krävs daglig desinfektion av tagytor och desinfektion vid slutstädning enligt SLL:s handlingsprogram (13). Aktuell teknologi Den nu utvärderade teknologin rör en desinfektionsmetod med en dimma av väteperoxid. Teknologin är utvecklad under ett tiotal år av olika leverantörer i Europa samt i USA för att minska nosokomiala patogener i hälso- och sjukvården. Maskinen fungerar genom att en torr dimma av väteperoxid (H 2 O 2 ) sprayas ut i rummet efter en snabb uppvärmning. Väteperoxiddropparna är små och skjuts från varandra, vilket förhindrar uppbyggnad av större droppar. Metoden är testad för desinfektion av bland annat elektronisk, medicinteknisk utrustning utan att dess funktion påverkas negativt. Maskinen programmeras för önskad desinficeringstid och antal cykler upp till tre. Vid desinfektion av ett sjukvårdsrum måste luftomsättningen via ventilationen stängas av. Detta innebär i en normal sjukvårdsmiljö att till- och frånluft måste tejpas över med plast. Rummet kan sedan inte användas förrän 15 minuter efter avslutad desinfektion. Total omställningstid av vårdrummet är cirka tre timmar. Vid den nyligen genomförda nybyggnationen av transplantationsavdelningarna på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge har anordning för avstängning av ventilationen installerats. Den kan regleras med en enkel knapptryckning utanför varje patientsal, vilket gör att såväl förberedelserna inför en desinfektion påtagligt reduceras samt att rummen åter kan användas inom några minuter efter att ventilationen åter satts på. I Sverige har teknologin använts i mycket begränsad omfattning. I Norden har den utnyttjats i större utsträckning både i Danmark och framförallt i Norge där större utvecklingsresurser avsatts för utvärdering, såväl i patientnära sjukhusmiljö som i hanteringen av patientnära medicinteknisk utrustning på sjukhus och i hemmet. Vidare har tekniken använts inom äldreboenden för att minska infektioner, till exempel MRSA. Det pågår studier av tekniken på Novum, Karolinska Institutet, Huddinge. Bland annat testas olika koncentrationer av väteperoxid. I Norge pågår även studier om vidareutveckling av tekniken och dess effekt på bakterier och virus. Organisation Vid ett eventuellt brett införande av denna teknologi kan olika organisatoriska lösningar vara aktuella. Tjänsten skulle antingen kunna avropas i sin helhet från ett externt företag eller organiseras sjukhusinternt, till exempel utgående från de steriltekniska avdelningarna. Exempel finns från både Danmark och Norge där ett externt företag utfört en samtidig sanering av en hel intensivvårds- eller neonatalavdelning med större antal maskiner. 9

Ekonomi och hälsoekonomisk analys Vid en hälsoekonomisk analys behöver såväl den extra omställningstiden av aktuella vårdplatser beaktas, som personalkostnad och avskrivningskostnad på utrustningen samt väteperoxidkostnaden. Utrustningskostnaden ligger 2011 på under 150 000 kronor per enhet. Patroner med H 2 O 2 motsvarar en desinfektionskostnad per rum på upp till 500 kronor. Dessa samlade kostnader skall vägas mot behandlingskostnader för uppkomna infektioner. Etiska aspekter Ny metodik som minskar kontamineringsgraden av patogena bakterier i vårdrum och andra patientnära ytor är potentiellt av stort värde för vården. Dock är det svårt att kvantitativt avgöra vilken betydelse den kontaminerade omgivningen har för smitta och insjuknande med olika agens, till exempel C.difficile. Eftersom en mer rutinmässig användning av evaporiserad torr väteperoxiddimma dels kräver specifika arbetsinsatser av vårdpersonal eller annan personal och dessutom blockerar vårdrum för beläggning under viss tid, kanske ett par timmar, har detta logistiska konsekvenser som ännu inte kan bedömas klart. I vardagssjukvård med hög beläggning kan det innebära att patienter får vänta, till exempel i en korridor, innan ett vårdrum är klart för användning. Det är således svårt ur etisk synvinkel att motivera införande av denna teknologi så länge den samlade nyttan när det gäller att förhindra insjuknande inte är klart påvisad. Frågor för det aktuella HTA-projektet Kan rumsdesinfektion med evaporiserad torr dimma av väteperoxid, jämfört med annan kemisk desinfektion - ge en kliniskt betydelsefull minskning av risken för smitta från en patient med C.difficile till nästa patient som läggs in i samma rum? - ge minskad kontaminering av C.difficile, mätt som colony forming units? Problem Intervention Comparison Outcome (PICO) Problem: Intervention: Comparison: Outcome: Evidensprövning Patientrum där C.difficile-infekterad patient vårdats Torr dimma av väteperoxid Annan desinfektion Minskad förekomst av infektion med C.difficile hos nästföljande patient Lägre kontaminationsgrad av C.difficile Systematisk litteratursökning Två bibliotekarier utförde i februari 2011 sökningar i nedan beskrivna databaser. Sammanlagt identifierades 223 referenser. Efter att dubbletter sorterats bort återstod 193 referenser för genomgång av abstracts, och 172 artiklar som inte stämde med PICO eller andra inklusionskriterier sorterades bort. Sedan gjordes en genomgång av 21 artiklar i fulltext. Därvid befanns ytterligare tolv artiklar vara irrelevanta. Återstående nio artiklar skickades till projektgruppen för granskning. Sökningar gjordes i databaserna PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL, HTAdatabaser, CRD, www.clinicaltrial.com. Inklusionskriterier: RCT och observationsstudier. Språk : Engelska, svenska, norska, danska och tyska. För detaljer, se bilaga 1 och 2. 10

Eftersom endast en randomiserad studie jämförde två olika desinfektionsmedel och detta gällde C.difficile, beslöts att begränsa analysen till denna bakterie. Granskning av litteratur Projektgruppen granskade nio artiklar. Sex artiklar som inte studerade C.difficile specifikt exkluderades. Tre studier inkluderades. I två observationsstudier utan separata kontrollgrupper rapporterades före-efter-jämförelser av odlingsresultat avseende C.difficile respektive frekvensen patientinsjuknanden i diarré orsakad av C.difficile (14,15). I en randomiserad kontrollerad studie av Barbut et al jämfördes effekten av två desinfektionsmetoder på odlingsresultat avseende C.difficile (16). I den amerikanska studien av Boyce et al där man på ett sjukhus i misstänkt kontaminerade vårdrum rutinmässigt använde hypoklorit som desinfektionsmedel studerades insjuknandet i C.difficile-diarré under en tiomånadersperiod. Under den efterföljande tiomånadersperioden användes istället desinfektion med väteperoxiddimma och nya mätningar gjordes.(14). På fem högriskavdelningar sjönk förekomsten av C.difficile-diarré signifikant. Även på sjukhuset i stort sågs en minskad incidens, men minskningen var inte statistiskt signifikant. I studien mättes även trender i antibiotikakonsumtion och efterlevnad av hygienrutiner. En viss korrelation mellan antibiotikakonsumtion och incidens av C.difficile påvisades. I observationsstudien av Shapey et al togs odlingsprov avseende C.difficile från diverse ytor i slumpvis utvalda, färdigstädade vårdlokaler på ett engelskt sjukhus (15). Elva av dessa vårdlokaler (nio isoleringsrum och två slussar/förråd) hörde till tre geriatriska vårdavdelningar som bedömdes ha hög risk för C.difficile-smitta. Fyra av rummen hade före städningen härbärgerat patienter med manifest C.difficile-infektion, och rutinstädningen i dessa rum inkluderade kemisk desinfektion med 1 % hypokloritlösning. Inte desto mindre påträffades C.difficile på åtminstone ett tagställe i varje rum. Därefter genomfördes desinfektion med evaporiserad torr väteperoxiddimma i 10 av de 11 rummen på de geriatriska vårdavdelningarna, med efterföljande provtagning från samma tagställen. Studien visade en minskning av kontamineringsgraden från 24 % positiva odlingar före (48 av 203 prov) till 3 % (7 av 203 prov) efter väteperoxiddesinfektion. Skillnaden var statistiskt signifikant. Fyra av de desinfekterade rummen förblev av olika anledningar oanvända, och förnyad provtagning efter 3-6 veckor visade fortsatt låg förekomst av C.difficile (2 av 80 prov, 3 %). I den randomiserade studien av Barbut et al undersöktes 31 rum på två franska sjukhus. Desinfektion med evaporiserad torr väteperoxiddimma jämfördes med 0,5 % hypoklorit som ytdesinfektionsmedel i vårdrum där patienter infekterade med C.difficile hade vårdats. I rummen med hypokloritdesinfektion (standardbehandling) sjönk andelen odlingspositiva ytor från 24 till 12 %. I rummen med väteperoxiddimma sjönk andelen från 19 till 2 %. Skillnaden mellan metoderna var statistiskt signifikant. Det bör beaktas att jämförelsemetoden hypoklorit inte används i Sverige av miljöskäl. Se bilagor 3 och 4. 11

Slutsatser Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om rumsdesinfektion med evaporiserad torr dimma av väteperoxid minskar kontamineringen av C.difficile, mätt som colony forming units ( ). Rumsdesinfektion med evaporiserad torr väteperoxiddimma, jämfört med desinfektion med hypoklorit, visade i en randomiserad kontrollerad studie en signifikant minskning av odlingspositiva ytor där patienter infekterade med C.difficile hade vårdats. Liknande resultat rapporterades i en observationsstudie. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om rumsdesinfektion med evaporiserad torr väteperoxiddimma av kontaminerat vårdrum kan förhindra smittspridning av C.difficile till nästkommande patient ( ). I en observationsstudie med historisk kontroll sågs en nedgång i förekomsten av C.difficile-orsakad diarré på högriskavdelningar när desinfektion med väteperoxiddimma användes rutinmässigt i misstänkt kontaminerade vårdrum. Sammanfattningsvis pekar resultaten på att väteperoxiddimma kan minska förekomsten av bakterien C.difficile, men den kliniska betydelsen av detta är inte klarlagd. Obesvarade frågeställningar Hur påverkar införande av metodiken vårdrutiner i övrigt, logistiskt och tidsmässigt? Vilken betydelse för insjuknande i vårdrelaterade infektioner har desinfektion av vårdrum och patientnära ytor? 12

Referenslista 1. Vårdrelaterade infektioner är en stor risk. Rapport socialstyrelsen 2009-06-16 tillgänglig på www.socialstyrelsen.se 2. Gonzalez-Candelas F et al. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus (HCV) during colonoscopy diagnosis. Virol J. 2010;7:217. 3. Gutelius B et al. Multiple clusters of hepatitis virus infections associated with anesthesia for outpatient endoscopy procedures. Gastroenterology. 2010 Jul; 139(1):163-70. 4. Blajchman MA et al. Platelet transfusion-induced Serratia marcescens sepsis due to vacuum tube contamination. Transfusion. 1979 Jan-Feb;19(1):39-44. 5. Heltberg O et al. Nosocomial epidemic of Serratia marcescens septicemia ascribed to contaminated blood transfusion bags. Transfusion. 1993 Mar; 33(3):221-7. 6. William R Jarvis, The Inanimate Environment. I: Bennett & Brackmann s Hospital Infections, 5th Ed, 2007. 7. Maki DG et al. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infections. N Engl J Med 1982;307:1562. 8. Drees M et al. Prior environmental contamination increases the risk of acquisition of vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis. 2008 Mar 1; 46(5):678-85. 9. Huang SS et al. Risk of acquiring antibiotic-resistant bacteria from prior room occupants. Arch Intern Med. 2006 Oct 9;166(18):1945-51. 10. Sjöberg L. Mikrobiologisk renhet hos medicintekniska produkter i hälso-och sjukvården samt tandvården, i Att förebygga vårdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsen 2006. 11. Mari Banck, Medicintekniska produkter med specificerad mikrobiell renhet, Renhetsgrader. Tillgänglig på www.vardhandboken.se 2010-12-08. 12. Mats Walder, Desinfektion av ytor, Desinfektion, Tillgänglig på www.vardhandboken.se 2010-12-08. 13. Handlingsprogram för meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) gällande inom enheter för sluten vård inklusive geriatrik, rehabilitering och psykiatri samt sjukhusansluten öppenvård i Stockholms län. Tillgänglig på www.vardhygien.nu 2010-12-08. 14. Boyce, J. M., N. L. Havill, et al. "Impact of hydrogen peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in a healthcare setting." Infect Control Hosp Epidemiol 2008. 29(8): 723-729. 15. Shapey, S., K. Machin, et al. "Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards." J Hosp Infect 2008. 70(2): 136-14. 16. Barbut, F., D. Menuet, et al.. "Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide drymist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores." Infect Control Hosp Epidemiol 2009 30(6): 507-514. 13

Bilaga 1 Systematisk litteratursökning Frågor för det aktuella HTA-projektet Kan rumsdesinfektion med evaporiserad torr dimma av väteperoxid, jämfört med annan kemisk desinfektion, - ge en kliniskt betydelsefull minskning av risken för smitta från en patient med C.difficile till nästa patient som läggs in i samma rum? - ge minskad kontaminering av C.difficile, mätt som colony forming units? Problem Intervention Comparison Outcome (PICO): P= Patientrum där C. difficile infekterad patient vårdats I = Torr dimma av väteperoxid C= Annan desinfektion O= Minskad förekomst av infektion med C. difficile hos nästföljande patient och lägre kontaminationsgrad av C. difficile Inklusionskriterier: RCT, observationsstudier. Språk: Engelska, svenska, norska, danska, tyska. Två bibliotekarier utförde i september 2010 sökningar i nedanstående databaser enligt följande sökstrategier. Sammanlagt identifierades det 223 referenser. Efter att dubbletterna sorterades bort blev det 193 referenser kvar för genomgång av abstracten, och 172 artiklar som inte stämde med PICO eller andra inklusionskriterier sorterades bort. Därefter gjordes en genomgång av 21 artikel i fulltext där ytterligare 12 artiklar sorterades bort. Nio artiklar skickades till projektgruppen för granskning. Sökningar gjordes i databaserna PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL, HTAdatabaser, CRD, www.clinicaltrial.com. PubMed Resultat: 142 träffar disinfection OR disinfectant OR disinfectants OR decontamination OR hospital OR intensive care units OR patient's room OR patient's rooms OR contaminated OR infection control OR environmental contamination OR nosocomial infection OR nosocomial infections OR hospital acquired infection OR hospital acquired infections OR cross infection OR cross infections OR multiple drug resistance OR staphylococcal infections OR staphylococcal infection OR mrsa OR Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus OR Methicillin Resistance OR clostridium difficile OR vancomycin-resistant enterococci OR vre OR tuberculosis OR calicivirus AND 14

(hydrogen peroxide AND (vapor OR vapour OR vaporized OR dry mist OR aerosol OR aerosols)) OR dmhp OR sterinis EMBASE Resultat: 58 träffar (staphylococcal infection OR vancomycin resistant enterococci OR hospital acquired infection OR nosocomial infection OR mrsa OR vre OR vancomycin resistant enterococcus OR bacterial infection OR cross infection OR hospital infection OR virus infection OR airborne infection OR multidrug resistance OR calicivirus OR clostridium OR multi* drug resistance OR tuberculosis infection OR staphylococcal infection OR methicillin resistant staphylococcus aureus infection) AND ((environment* OR ward* OR room*) AND (sanitation OR decontamination OR disinfection OR clean*)) AND (aerosol* OR droplet* OR vapor* OR vapour* OR smokes OR fume OR fumes OR fog OR fogs OR mist*) AND (hydrogen peroxide OR h2o2 OR dmhp OR dry mist hydrogen peroxide) Limits: English Cochrane Library Resultat: 2 träffar (disinfect* or decontaminant* or hospital or intensive care units or patient* room* or contaminat* or infection control or nosocomial infection* hospital acquired infection* or cross infection* multiple drug resistance or staphylococcal infection* or mrsa or methicillinresistant staphylococcus aureus or clostridium or vancomycin-resistant enterococci or tubercul*):ti,ab AND (hydrogen peroxide and (vapor* or vapour* or dry mist or aerosol*) ):ti,ab CINAHL Resultat: 21 träffar ((hydrogen peroxide and (vapor or vapour or vaporizide or vapourizide or dry mist or aerosol*)) or dmhp) and (disinfect* or decontaminant* or hospital or intensive care units or patient* room* or contaminat* or infection control or nosocomial infection* or hospital acquired infection* or cross infection* multiple drug resistance or staphylococcal infection* or mrsa or methicillin-resistant staphylococcus aureus or clostridium or vancomycin-resistant enterococci or tubercul*) HTA-databaser, CRD, www.clinicaltrial.com 0 träffar 15

Bilaga 2 Flödesschema Rumsdesinfektion med torr väteperoxid dimma Records identified through database searching (n = 223) Additional records identified through other sources (n = 0) Records after duplicates removed (n = 193) Records screened (n = 193) Records excluded, Did not fulfil PICO or other eligibility criteria (n= 172) Full-text articles assessed for eligibility by librarians (n= 21) Full-text articles excluded, Did not fulfil PICO or other eligibility criteria (n = 12) Full-text articles assessed for eligibility by project group (n = 9) Articles excluded by project group with reasons (n = 6) Articles included in qualitative synthesis (n = 3) 16

Bilaga 3 Inkluderade artiklar Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer Barbut, F., D. Menuet, et al. (2009). "Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores." Infect Control Hosp Epidemiol 30(6): 507-514. RCT Jämförelse av två ytdesinfektionssätt på två Franska sjukhus. In situ studie. 31 rum där patienter med C.difficile vårdats randomiserades efter sedvanlig rengöring till 1) ytdesinfektion med 0,5 % hypoklorit (16 rum) eller 2) väteperoxid-dimma (15 rum). 12 eller 13 ställen i rummen samplades för odling av C.difficile, före och efter desinfektion. In vitro studie av sporicid effekt av 0,5 % hypoklorit resp. väteperoxid-dimma. Sporer från 3 olika C.difficile stammar preparerades på bitar av vinyl polychloride eller laminate som placerades i tomma patientrum. Sporprov på laboratoriebänk som ej exponerats var kontroller. In situ -studie: i hypokloritrum sjönk andel odlingspositiva sites från 46/194 (24%) till 23/194 (12%), P<0.002. I väteperoxid-rum motsvarande från 34/180 (19%) till 4/180 (2%), p<0.001. D.v.s. en minskning av 50% i hypokloritrummen och 91% i väteperoxid-rummen, p< 0.005. In vitro : båda metoderna minskade antalet sporer kraftfullt, men effekten av hypoklorit var tidsberoende. För natriumhypoklorit krävs 20 min inverkningstid för att uppnå samma effekt som väteperoxid (ca 4 log10 reduktion av viabla C. difficilebakterier/sporer). Vanligaste kontaminerade ytor före desinfektion var badrumsgolv, toalettsits, handfat, telefon, sängbord, fönsterbänk. Efter desinfektion var kvarvarande kontamination vanligast på badrumsgolv, stol, och toalettsits. Detta var lika för båda desinfektionssätten. Boyce, J. M., N. L. Havill, et al. (2008). "Impact of hydrogen peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in a healthcare setting." Infect Control Hosp Epidemiol 29(8): 723-729. Observationsstudie Före-efter studie på amerikanskt universitets-affilierat sjukhus med 500 bäddar. 5 avdelningar med hög frekvens C.difficile dekontaminerades initialt med väteperoxiddimma. Därefter dekontaminerades alla rum på sjukhuset efter vård av en C.difficile patient. Incidensen C.difficile jämfördes före intervention, juni 2004 t.o.m. mars 2005, och under intervention, juni 2005 t.o.m. mars 2006. Odlingar från ytor i vårdrum utfördes före och efter väteperoxid desinfektion. Incidensen på de 5 avd sjönk från 2.28 fall/1000 pat-dagar före till 1.28/1000 pat-dagar efter interventionsperioden, p=0,047. Den sjönk på varje avdelning av de 5 under interventionsperioden. Incidensen på hela sjukhuset sjönk från 1.36/1000 till 0.84/1000, p=0.26, dvs ej sign. Odlingar av C.difficile var pos från 11/47 (25.6%) och 0/37 prov före resp. efter dekont, p<0.01. En specialanalys under de mån där smittfrekvens av NAP-1 var jämförbar (nov 2004-mars 2005 med nov 2005-mars 2006) visade en nedgång i incidensen från 1,89 till 0,88/1000 patientdagar en reduktion med 53% p=.047 Flera subgruppsanalyser gjordes, bl.a incidens under de månader en utbrottsstam, NAP-1,var påvisad på sjukhuset. Efter att denna dök upp i nov 2004 vidtogs flera andra kontrollåtgärder som inte diskuteras närmare. Man mätte också trender i antibiotikakonsumtion och nämner efterlevnad av hygienrutiner. Viss korrelation mellan antibiotikakonsumtion och incidens av C.difficile påvisades men analyserades ej tillsammans med dekontamination med väteperoxid. 17

Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer Shapey, S., K. Machin, et al. (2008). "Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards." J Hosp Infect 70(2): 136-14. Observationsstudie Studie av kontaminering av C.difficile på sjukhus i Nottingham, England. Man indelade rum i : Hög risk: 11 rum på 3 äldrevårdsavd. Väteperoxid behandling gjordes i 10 högriskrum. Nya odlingar gjordes efter detta och efter 3-6 v i 4 isoleringsrum som hade förblivit tomma. Ca 20 odlingar gjordes från varje rum. Före dekontaminering med väteperoxiddimma: C.difficile påvisade i alla utom ett rum Hög risk: 11/11 Efter dekontaminering av 10 högriskrum. Hög risk: 5/10 24% av alla odlingar positiva före väteperoxidbehandling, 3% efter, p<0.0001 4 oanvända högriskrum testade 3-6 v efter dekontaminering: 9 isoleringsrum på äldrevårdsavd var alla positiva för brittisk epidemisk C.difficile-stam efter sedvanlig städning, även efter hypokloritbehandling. Väteperoxidbehandlingen ansågs lätt att utföra. De ställen som var fortsatt positiva (7/203) var ofta svårstädade områden, skadade möbler, textilier osv. Inga analyser av effekt på smittspridning gjordes. 2/80 odlingar positiva. Visar med odlingsteknik att väteperoxid effektivt reducerar förekomst av C.difficile i miljön efter att infekterad patient vårdats. 18

Bilaga 4 Exkluderade artiklar Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer French, G. L., J. A. Otter, et al. (2004). "Tackling contamination of the hospital environment by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide vapour decontamination." J Hosp Infect 57(1): 31-37. Observationsstudie Man jämförde desinfektion avseende MRSA på ytor, före-efter terminal cleaning kontra väteperoxid-dimma. 359 odlingsprov togs före vanlig rengöring från ytor i 18 enkelrum, 2 st 4-bädd rum, 4 badrum nyligen belagda av MRSA pat. Alla rum var odlingspostiva. 264/359 (74%) odlingspinnar var pos. 124 odlingar matchades före-efter terminal cleaning. 111/124 (90%) var pos före, 82/124 (66%) pos efter terminal cleaning. 85 odlingar matchades före-efter väteperoxid-dimma. 61/85 (72%) var odlingspos före, 1/85 (1.2%) pos efter väteperoxid-desinfektion. De flesta isolat av MRSA hade samma antibiotika resistensmönster som isolatet från den pat som nyligen belagt rummet, men även andra stammar hittades. Inga kliniska studier på minskad spridning av MRSA till patienter gjordes. Hardy, K. J., S. Gossain, et al. (2007). "Rapid recontamination with MRSA of the environment of an intensive care unit after decontamination with hydrogen peroxide vapour." J Hosp Infect 66(4): 360-368. Observationsstudie Screening av ytor avseende MRSA vid specificerade tillfällen under 3 mån före väteperoxiddesinfektion. Under 3-mån-perioden före desinfektion fanns MRSA i 11.2% av odlingsprover. Endast vid ett tillfälle var alla odlingar negativa. Efter terminal cleaning var 5 lokaler odlingspositiva. Efter väteperoxiddimma var alla lokaler odlingsnegativa avseende MRSA. 24 h efter återintag av pat hittades MRSA på 5 lokaler. 2 av de 9 intagna pat var kända MRSA bärare, men MRSA hittades spridda till flera lokalisationer förutom kring en av MRSA pat. 48 h och 1 v efter väteperoxiddimma var alla prover neg. 2v efter väteperoxiddimma fanns MRSA i miljön och fanns därefter kvar vid efterföljande provtagningar. 16.3% av lokaler generellt var positiva avseende MRSA efter väteperoxid dimma. 3 mån före väteperoxiddimma vårdades 10 MRSA varav 3 bedömdes förvärva MRSA under IVA tiden. Motsvarande siffror efter väteperoxid-dimma var 12 MRSA pat varav 7 förvärvade MRSA på IVA. Således högre transmission efter väteperoxidbehandling. 19

Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer Trevor D. Lawley,1* Simon Clare,1 Use of Purified Clostridium difficile Spores To Facilitate Evaluation of Health Care Disinfection Regimens Applied and environmental microbiology, Oct.2010,p.6895 6900 Vol.76,No.20Lawley, T. D., S. Clare, et al. (2010). Djurstudie Otter, J. A., M. Cummins, et al. (2007). "Assessing the biological efficacy and rate of recontamination following hydrogen peroxide vapour decontamination." J Hosp Infect 67(2): 182-188. Observationsstudie Användning av väteperoxiddimma med före - efter studie av kolonisering av MRSA, gramnegativa stavar (GNR) och VRE i omgivningen kring 1 pat i ett rum. Odlingspositiva lokaler före terminal cleaning : MRSA 18/30, 60%, GNR 9/30, 30%, VRE 1/15, 6,7% i första experimentet. Odlingspositiva lokaler efter terminal cleaning : MRSA 12/30, 40%, GNR 3/30, 10%, VRE 1/15, 6,7% i första experimentet. Odlingspositiva lokaler efter väteperoxiddimma: MRSA 1/30 (3,3%), GNR och VRE neg. En av författarna arbetar på företaget som tillverkar produkten. Efter 7 d: MRSA 12/30, 40%, GNR 2/30, 6,7%, VRE neg. Efter 19 d: MRSA 10/30, 33%, GNR 3/30, 10%, VRE neg. Otter, J. A., M. Puchowicz, et al. (2009). "Feasibility of routinely using hydrogen peroxide vapor to decontaminate rooms in a busy United States hospital." Infect Control Hosp Epidemiol 30(6): 574-577. Observationsstudie Undersökning av logistik avseende desinfektion med väteperoxid-dimma på sjukhuset jan 2006 t.o.m. okt 2007. Pat var infekterade med C.difficile, 1095 rum, norovirus, 110 rum, MRSA eller VRE 78 rum, acinetobacter 63 rum, andra multi-resistenta Gramneg. bakterier, 219 rum. 1194 rum missades, oftast pga att pat skrevs ut på tid då företagets personal ej var i tjänst. Endast 251/1194(21%) rum kunde ej desinficeras pga bristande resurser i övrigt. Genomsnittlig tidsåtgång för 93 rum desificerade med väteperoxid var 270 min. Motsvarande tid för 64 rum desificerade med bleach var 67 min. Sjukvårdsperonal städade före och efter väteperoxid-dimma. Väteperoxiddimma bedöms i studien kunna fungera i rutin, men ytterligare studier nödvändiga. Otter, J. A., S. Yezli, et al. (2010). "Hydrogen peroxide vapor decontamination of an intensive care unit to remove environmental reservoirs of multidrugresistant gram-negative rods during an outbreak." Am J Infect Control. Observationsstudie Patienter screenades avseende multi-resistenta Gram-negativa bakterier (MDR-GNR) under 6 mån efter dekontamination. Alla isolat typades med pulsfältgel elektrofores (PFGE). Efter rengöring, före väteperoxidbehandling: 10/21 (47.6%) ytor odlingspositiva för MDR-GNR. Dessa var 5/12 sängområden, sköterskestationen, mm. Efter väteperoxidbehandling: 0/63 ytor odlingspositiva. 6 patienter förvärvade MDR-GNR under de följande 6 månader, varav 4 hade identiskt PFGE-mönster med isolat identifierade före väteperoxidbehandling. Väteperoxid innebar effektiv dekontaminering och till synes avbrott under några månader av transmission av MDR-GNR, som dock återkom efter några månader. 20

Illustration över HTA-flödet Fråga från verksamhet, specialitetsråd, HSF m fl Slutgiltig rapport till Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) och frågeställare Metodrådet Till Metodrådets arbetsutskott för kvalitetssäkring Specialitetsråd HTA-grupp bildas och HTAbibliotekarier gör litteratursökning Metodrådet ger stöd -EBM -Etik -Ekonomi -Hälsoekonomi -Organisation -Statistik HTA-grupp läser och utvärderar inkluderade artiklar Preliminär rapport skrivs Till granskare Metodrådets arbetsutskott (AU) Natalia Berg, bibliotekarie, Karolinska Universitetssjukhuset Johannes Blom, med dr, bitr överläkare, Kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Peter Gunvén, docent, överläkare, Onkologiska kliniken, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset Catharina Ihre Lundgren, med dr, överläkare, Bröst-endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Claes Lennmarken, docent, överläkare, Anestesi och intensivvård, Capio S:t Görans sjukhus Olof Nyrén, professor i klinisk epidemiologi, Institutionen för Medicinsk Epidemiologi och Biostatistik, Karolinska Institutet Thomas Kunze, med dr, chefläkare, Visby Lasarett, Region Gotland Cecilia Ryding, med lic, specialistläkare, Kvartersakuten Surbrunn Niklas Zethraeus, ekon dr, hälsoekonom, LIME, Karolinska Institutet Gunnar Ljunggren, med dr, överläkare, Metodrådet SLL Region Gotland Elisabeth Persson, docent, ansvarig Metodrådet SLL Region Gotland Susanne Allander med dr, specialistläkare, Metodrådet SLL Region Gotland May Blom, med dr, vetenskaplig projektledare, Metodrådet SLL Region Gotland 21