Vad är värdet/faran med att operera tidigt? Sofia Strömberg Kärlkirurg Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Vad är värdet/faran med att operera tidigt? Sofia Strömberg Kärlkirurg Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Symtomgivande Karotisstenos Naturalförloppet vid symptomgivande karotisstenos Results: There were 2,204 ischemic strokes, including 365 strokes of large-vessel subtype (16.6% of all ischemic strokes). Extracranial internal carotid artery (ICA) stenosis was associated with 8.0% of all ischemic strokes, while extracranial ICA occlusion and intracranial atherosclerosis were each associated with 3.5% of strokes. Carotid Artery Stenosis as a Cause of Stroke Matthew L. Flaherty. M et al Neuroepidemiology 2013;40:36 41

Symtomgivande Karotisstenos Naturalförloppet vid symptomgivande karotisstenos Nascet 1991 The New England Journal of medicine

Symtomgivande Karotisstenos Naturalförloppet vid symptomgivande karotisstenos Fairhead, J; Mehta, Z; Rothwell, P; MD, PhD Neurology. 65(3):371-375, August 9, 2005.

Symtomgivande Karotisstenos Naturalförloppet vid symptomgivande karotisstenos The ANSYSCAP study E. P. Johansson et al. IJS 2012 Vol 8, June 2013, 220 227

Naturalförloppet vid symptomgivande karotisstenos Symtomgivande Karotisstenos

National STROKE Strategy Markers of a quality service Carotid intervention for recently symptomatic severe carotid stenosis should be regarded as an emergency procedure in patients who are neurologically stable, and should ideally be performed within 48 hours of a TIA or minor stroke.

Nationella Riktlinjer för Strokesjukvård Vid symtomgivande höggradig karotisstenos (70 99 procent, stenosgrad mätt enligt NASCET) utan kontraindikation hos patient med TIA eller lindrigt stroke minskar skyndsam (inom 14 dagar) karotiskirurgi risken för svårt stroke eller död med 48 procent (evidensstyrka 1).

Komplikationsrisk vid CEA Rantner et al; 0-7 dagar jmf 8-174 dagar Ingen skillnad - hur många opererades inom 3 dygn? Salem et al; 2 patienter < 48h från index event Goodney et al; OR 7.0 < 6h patientmaterial på ca 300 patienter som genomgått urgent/emergency operation inom 24h/6h från admission och inte från spt! Rerkasem et al; more data are required on the risk and benefit of more urgent surgery (<1 week) for TIA and minor stroke

Mål Att undersöka hur stor den perioperativa risken för stroke eller död är i relation till tid mellan neurologisk varningshändelse och operation.

Swedvasc Maj 2008 Maj 2011 2763 patienter, 164 (5.9%) exkluderade pga CAS, crossover etc 3 (0,1%) exkluderades pga avsaknad av 30 dagars uppföljning 2596 patienter

Tidsgrupper 0-2 dagar n=148 (5,7%) 3-7 dagar n=804 (31,0%) 8-14 dagar n=677 (26,1%) 15-180 dagar n=967 (37,2%)

Peri-operativ stroke och död

Antal operationer per dag Antal operationer 250 200 150 Antal operationer 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Dagar från indexevent

Antal komplikationer per dag Andel komplikationer 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% Andel komplikationer 8,0% 6,0% 4,0% 2,0%,0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dagar från indexevent

Risk of Early Ipsilateral Recurrent Stroke in a Population with Symptomatic Carotid Stenosis Sofia Strömberg, Klas Österberg, Annika Nordanstig, Tobias Bentzel, Göran M.L. Bergström

Mål Studera risken att återinsjukna i stroke efter cerebrovaskulär varningshändelse orsakad av symtomgivande höggradig karotisstenos i en verklig population.

Recurrent Strokerisk-Studien Ultrasound carotid arteries 2004 to 2006 n=413 Ultrasound carotid arteries 2010 to 2012 n=439 Ultrasound 2004 to 2006 and 2010 to 2012 with stenosis 70%, n=852 Asymptomatic carotid stenosis n= 392 Major Stroke as index event n=23 Ipsilateral occlusion n= 33 Stroke in evolution n=5 Missing follow-up 30 days n=2 Symptomatic carotid stenosis 70% n= 397 Ultrasound 1 day after index event n=75 Ultrasound 2 days after index event n=322 Figure 1. Flow diagram of patients included in study.

Risken att Återinsjukna i Stroke 397 patienter 75 patienter med ultraljud dag 0-1

Risken att Återinsjukna i Stroke 7,5% 4,0% 2,0%

Risken att Återinsjukna i Stroke

Konklusion Att operera dag 0-2 är förenat med en ökad komplikationsrisk och troligen är denna risk större än naturalförloppet. Akut operation bör endast göras på medicinsk indikation hos enstaka patienter eller i studieform.

TACK!

Symtomgivande Karotisstenos Naturalförloppet vid symptomgivande karotisstenos When patients who experienced a new TIA were excluded from the analysis, the NR rate of new stroke was 22.7% (37 patients); NR by time periods was 28 patients (17.2%) in the first 72 hours, 8 (4.9%) at 7 days, and 5 (3.1%) at 14 days. High Risk of Early Neurological Recurrence in Symptomatic Carotid Stenosis Angel Ois et al Stroke. 2009;40:2727-2731; originally published online June 4, 2009

100% 90% Index event 80% 70% 60% 50% 40% 30% Major stroke Minor stroke Crescendo TIA afx 20% 10% 0% 2 Days 3-7 Days 8-14 Days > 14 Days Total

Patienter i 0-2 dagars gruppen som fick en komplikation Table S2. Characteristics of patients with perioperative complications in whom surgery was performed 0-2 days after qualifying event. Patient Age Gender Qualifying event Time to surgery (days) ABCD2 Hyper- tension Diabetes Cardiac disease Complication 1 72 male minor stroke 0 no no no death 2 72 male TIA 2 5p yes no no death 3 68 female TIA 1 4p no no no major stroke 4 72 male TIA 1 7p yes yes no minor stroke 5 70 male TIA 1 4p no no yes minor stroke 6 79 male TIA 2 6p yes yes yes minor stroke 7 78 female minor stroke 2 yes no yes major stroke 8 72 male TIA 2 6p yes yes no major stroke 9 79 female TIA 2 5p yes no no major stroke 10 77 female TIA 2 5p no no no minor stroke 11 66 female TIA 2 5p yes no yes minor stroke 12 55 male crescendotia 2 4p yes no yes minor stroke 13 68 male amaurosis fugax 2 3p yes no yes minor stroke 14 83 female TIA 2 5p yes no no minor stroke 15 61 male minor stroke 1 no no no death 16 59 male TIA 1 3p yes no no minor stroke 17 64 male TIA 0 3p no no no minor stroke