Intensivvårdsteknik, 8 Högskolepoäng Provmoment: Tentamen 1:1 Ladokkod: 62II01 Tentamen ges för: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård 2014-2015. Tentamenskod: Tentamensdatum: 15-01-13 Tid: 09.00-13.00 Hjälpmedel: Inga hjälpmedel Total antal poäng på tentamen: 56 För att få respektive betyg krävs: För godkänt resultat (G) krävs: 39 För väl godkänt resultat (VG) krävs: 47 Allmänna anvisningar: 1. Kontrollera att du fått hela tentamen med totalt 10 frågor fördelade över 14 sidor. 2. Utrymmet under varje fråga och eventuellt baksidan på pappret skall räcka till dina svar. Poängbedömningen uteblir vid oläslig handstil Rättningstiden är som längst tre veckor Viktigt! Glöm inte att skriva Tentamenskod på alla blad du lämnar in. Lycka till! Ansvarig lärare: Wivica Kauppi Telefonnummer: 070-5197156
1. A-B Du har för tillfället hand om en man med en pancreatit och pneumoni samt därtill en allvarlig sepsis. Mannen respiratorbehandlas med tryckkontrollerad ventilation, men är trots detta inte att betrakta som helt stabil respiratoriskt. Hemodynamisk monitorering med PiCCO är inledd. Mannen är sederad med Midazolam och Fentanyl. Bedöms i nuläget ligga på en MAAS nivå omkring 2-1. Vidare är mannen i behov av viss farmakologisk behandling i form av en låg dos Noradrenalin för att upprätthålla MAP. I övrigt pågår total parental nutrition samt en låg dos enteral nutrition (20ml/tim) via venrikelsond. Senaste dagarna har mannen försämrat bukstatus (spänd buk) med feber samt sista timmarna även tilltagande slemproblematik, slemmet har inte varit helt enkelt att få upp med trachealsugning. Du har också auskulterat lungorna och hör att det finns mycket slem. Det är nu bestämt att det måste genomföras en CT-thorax och buk så snart som möjligt. TK 18 PEEP 8 Andn.frekv 18 FiO 2 60% Arteriell blodgas visar; ph 7.29 (7.35-7.45) PaCO 2 6.8 (4.6-6.0) PaO 2 7.9 (8.0-13.0) SaO 2 89% (95-99) Laktat 3.2 (0.5-1.6) Hb 115 Centralvenös blodgas visar; ScvO 2 61% (70-75) Sinusrytm 129/min MAP 60 mmhg CVP 11 mmhg SpO 2 90% SVRI 1790 (ref: 1700-2400) GEDV 505 (ref: 680-800) CI 2.4 l/min/m2 (ref: 2.5-4.0) I syfte att öka patientsäkerheten och undvika att problem uppstår under transport av en intensivvårdspatient, måste vi i förväg ägna oss åt att stabilisera patienten före själva transporten. Med utgångspunkt från ovanstående fallbeskrivning, med dess information och parametrar finns det således specifikt viktiga områden relaterat till patientens vitala funktioner som du på eget ansvar eller med hjälp av att skaffa dig ordination bör prioritera att optimera innan ni genomför transporten av denna patient. Redogör för vilka specifika områden vi här bör stabilisera samt förklara hur du kan gå till väga med stabilisering inom respektive område. Motivera dina svar. 6 poäng Nästkommande sida är avsedd för svaret på denna fråga.
B: Om patienten hade erhållit 100 % Fi O2 under transport till röntgen. Hur länge räcker en fylld oxygenflaska (200 bar) vid en förbrukning av ca 100% syrgas (15 liter/minut). A. Ca 30 minuter B. Ca 45 minuter C. Ca 60 minuter D. Ca 90 minuter 1 poäng
2. A-B Du tar hand om en medelålders man som anländer till IVA pga. sepsis. Mannen som omgående intuberas har också lätt feber omkring 38 grader, är varm perifert och kraftigt hypoton. Sederingsmässigt pågår Propofol och Fentanyl, där patienten i nuläget bedöms som RASS -5 (alt MAAS 0). Sedvanlig aggressiv volymterapi i form av kristalloider pågår och cirka 5500ml kristalloid är infunderad. Mannen monitoreras hemodynamisk med hjälp av PiCCO enligt nedan. Tryckkontrollerad ventilation Inspirationstryck 20 cmh2o PEEP 10 cmh2o FiO2 55% Andningsfrekvens 16/minut I:E 1:2 Sinusrytm 119/min SpO2 96% MAP 53 mmhg CVP 17 mmhg Arteriell blodgas visar ph 7.27 (7.35-7.45) PaCO2 5.1 (4.6-6.0) PaO2 11.9 (8.0-13.0) SaO2 95% (95-99) BE -6.5 (+3 - -3) HCO3 21 (22-26) Laktat 4.4 (0.5-1.6) Hb 106 Centralvenös blodgas visar ScvO2 62% (70-75%) Övriga hemodynamiska parameterar CI 2.1 l/min/m 2 (ref: 2.5-4.0) GEDV 630 (ref: 680-800) SVRI 790 (ref: 1700-2400)
På grund av mannens låga CI har er IVA-jour planer på att i nuläget inleda med infusion Dobutamin som inotropt stöd. Detta trots att vedertagna riktlinjer egentligen säger något annat. Förklara den uppenbara risken med denna inotropa drog i rådande situation och hemodynamiska status. 3 poäng B: Vilka förändringar är det mest sannolikt att du ser i nedanstående hemodynamiska parametrar vid en hyperdynam fas av sepsis. Patienten det gäller respiratorbehandlas med helt normala volymer och tryck i relation till ventilation samt har en sinusrytm. Redogör och förklara också den fysiologiska mekanismen bakom varje förändring/parameter. 4 poäng (2p för varje rätt förändring tillsammans med rätt förklarad mekanism) SVV (Slagvolymsvariation)
SVRI (Systemvaskulär resistens) 3.A-B Nedanstående kurva visar en artärtryckskurva ifrån arteria radialis hos en patient som respiratorbehandlas samt går i sinusrytm. Här kan du med hjälp av artärtryckset och monitor få ett blodtryck men du kan även erhålla annan värdefull information. Vilken ytterligare värdefull information kring patientens tillstånd kan du erhålla genom tolkning av denna kurva?
B: Redogör för de mekanismer som gör så att ovanstående kurva får detta utseende. 4 poäng 4. En sänkning av strong ion difference (SID) kan uppkomma genom att S-[Na + ] sänks. Vad blir syra-bas-effekten av en SID-sänkning? Nämn även en annan elektrolytändring som kan ge en SID-sänkning!
5.A-C Du är i slutet på ditt arbetspass på IVA då du får höra att en allvarlig olycka inträffat med flertal skadade. Tjänstgörande arbetsledare har precis beordrat alla personal, att ingen får lämna sitt arbetspass, utan invänta vidare direktiv. Några i personalstyrkan, varav du är en av sjuksköterskorna, får anvisning att gå ner till akuten och hjälpa till att ta hand om eventuella skadade. Vilka beredskapsnivåer kan finnas på ett sjukhus i samband med Allvarlig händelse/stor olycka/katastrof? Vilka åtgärder vidtas på respektive nivå? Motivera dina svar. 3 poäng B: På vilket sätt kan principerna för prioritering ändras vid en masskadesituation? På vilket sätt tas ett sådant beslut? Motivera dina svar.
C: Vid ett akut traumaomhändertagande enligt ABCDE-principerna är du just klar med ABC. Nu är det dags att gå vidare med D. Vad bör undersökas under D (Disability)? Motivera dina svar. 3 poäng 6. A-C En av patienterna som var inblandad i traumat utsattes för en traumatisk hjärnblödning. Mannen är nu sederad till MAAS 0, respiratorbehandlas med volymkontrollerad ventilation samt är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. Du noterar nu att patienten uppvisar nu tecken på stigande intrakraniellt tryck (ICP) genom att ena pupillen börjar dilateras. Osmoterapi i form av t.ex. Mannitol är vanligt förekommande inom neurointensivvård. I enstaka doser är den mycket effektiv (tex. inför operation). Förklara vilken typ av effekt som eftersträvas i samband med denna typ av behandling. Motivera ditt svar.
B: När effekten avtagit i samband med ovannämnda behandling behöver du vara uppmärksam på en specifik risk som kan uppstå. Förklara vad denna risk kan innebära för patienten. Motivera ditt svar. 1 poäng C: Trots era försök att sänka ICP försämras mannens tillstånd och man bestämmer att vidta neurokirurgisk åtgärd och planerar en dekompressiv kraniektomi i syfte att försöka reducera det intrakraniella trycket. I väntan på att transportera mannen till operationsavdelningen försöker ni optimera situationen genom att öka på tidalvolymer och andningsfrekvens via respiratorn. Förklara varför detta i denna situation är ett bra behandlingsalternativ, samt förklara de mekanismer som ligger bakom den förväntade effekten.
7. A-D Vilken arytmi ser du på följande EKG-remsor? 0,5 poäng B: Förklara vad som händer i hjärtat vid denna arytmi! 0,5 poäng C: Vilken effekt får denna arytmi på hemodynamiken? 0,5 poäng
D: Varför kan extraslag under T-vågen utlösa Ventrikelflimmer/Ventrikeltackykardi? (Rpå-T fenomen) 0,5 poäng 8. A-B En patient som efter hjärtstopp genomgår behandling av att aktivt begränsa kroppstemperaturen behöver ofta sederas kraftigt. Ett sätt att ha kontroll på tillräcklig sederingsnivå i dessa situationer är att koppla EtCo 2 till respiratorn. Vad är det vi eventuellt kan uppmärksamma hos patienten via EtCo 2 mätning i detta avseende? Motivera ditt svar. B: Vilket är huvudsyftet med att begränsa kroppens kärntemperatur till 36 grader, samt vad ger detta för fysiologiskt svar i hjärnan? Motivera ditt svar.
9.A-B Du har nu hand om en respiratorbehandlad patient med abdominellt compartmentsyndrom (ACS) på grund av en allvarlig pancreatit. På senaste datortomografi över buken har man kunnat utesluta cystor och abcesser men patienten är dock sviktande i flera organsystem. På ronden idag gjordes bedömningen att patienten är fortsatt hypovolem och i behov av volymterapi. Patienten är sederad till MAAS 1. Diskussioner förs om det är aktuellt med kirurgisk dekompression. Definiera och beskriv tillståndet abdominellt compartmentsyndrom samt redogör kortfattat även de tre kardinalsymtomen vid ACS. 4 poäng B: Redogör för Tre olika relevanta åtgärder vi nu kan vidta för att försöka reducera buktrycket i väntan på kirurgisk dekompression. Du ska även förklara själva syftet med åtgärden, dvs. varför just den åtgärden har effekt på buktrycket. Motivera dina svar. 3 poäng
10.A-C Du påbörjar ditt arbetspass och vårdar en 62-årig kvinna som sedan 8 dagar tillbaka respiratorvårdats r/t KOL exacerbation (försämring). Detta resulterade i akut respiratorisk svikt. Initialt fordrade kvinnan högt FiO 2 och höga inspiratoriska tryck för att upprätthålla adekvat ventilation och respiration men senaste dygnet har situationen stabiliserats alltmer. Urträning/weaning från respiratorn har därför påbörjats och kvinnan är sedan gårdagen endast lätt sederad med Inf. Catapressan. Tidigare var kvinnan sederad med Midazolam och Alfentanil. Trots enbart Inf. Catapressan så visar kvinnan svårigheter i att vilja trigga sina egna spontana andetag. Därför ventileras patienten fortfarande med tryckkontrollerad ventilation (TK 16 cmh 2 O, PEEP 8 cmh 2 O, AF 16/min, FiO 2 : 35%, Tryggtrigg - 2 samt I:E: 1:2). Du kontrollerar en blodgas som visar följande; PH : 7.42 PaO2: 12.6 kpa PaCO2: 3.9 kpa SaO2: 98 % Laktat: 1.5 mmol/l HCO3-:24 mmol/l BE:-2 mmol/l Hb: 110 g/l Det finns således flertal faktorer som påverkar förmåga till spontanandning i samband med urträning hos en patient med KOL. En av anledningarna utgår utifrån blodgasens parametrar. Utgå ifrån ovanstående blodgas samt patientfall och motivera kortfattat en rimlig orsak till patientens svårigheter att vilja trigga respiratorn.
B: På ronden diskuteras om man i en urträningsfas specifikt kan använda sig av respiratorns triggerfunktion. Förklara hur och i vilket syfte man kan använda sig av respiratorns triggerfunktion i samband med urträning i detta fall. Motivera ditt svar. C: Beskriv och redogör kortfattat över hur en tänkbar urträningsstrategi teoretiskt kan se ut i denna situation, det vill säga vilka förändringar är aktuella att göra på respiratorn samt varför är dessa förändringar aktuella. 4 poäng