k Cochleaimplantat "att återskapa ett sinne" CI konferens Örebro 2 juni 2012 Planering. Arbetet med att ta fram VIS nya Policy kring olika typer av Hörselimplantat var avklarat, nästa steg var att föreslå olika vägar att marknadsföra policyn. Vid ett möte i november 2011 med VIS-riksstyrelse lade vi, Kerstin Tynderfeldt Risenfelt, Christina Svedberg och bjarne sundström - den s k CI-gruppen, fram den första idén som kommit upp och det var att det borde ske i samband med en träff, en konferens. Platsen för konferensen var "som vanligt" Stockholm, alla vägar bär ju dit. Bästa tiden vore naturligtvis, så snart som möjligt, d v s helst på våren i mars/april. Vid en liten koll på Internet upptäckte vi att en av leverantörerna av Cochleaimplantat, CI, precis hade gått ut med en information om att de planerade för den stora implantatdagen 10 mars. Vi tyckte då att det inte var en bra ide att VIS sedan skulle ordna en CI-konfererns någon månad efter. bjarne föreslog istället att VIS unde kontakta Audiologiska kliniken i Örebro, där de nyligen startat med CI-operationer på vuxna patienter, och fråga om CI-teamet där var intresserade av att tillsammans med VIS Örebro länsförening genomföra en konferens med inriktning på just CI. Christina och bjarne fick i uppdrag att kontakta Audiologiska kliniken och lägga fram förslaget. De bestämde omgående träff med chefen för kliniken, och vid ett möte med Regina Blom, enhetschef för fördjupad rehabilitering, la de fram sitt förslag och presenterade även ett programförslag. Programförslaget hade CI-gruppen tagit fram utifrån det sätt på vilken Policyn var uppställd, vad som händer före, under och efter en CI-operation. Förslaget diskuterades i CI-teamet vid Audiologiska kliniken och personalen där tände direkt på idén. CI-teamet består av audiologer (specialist läkare), audionomer, kirurg/ ÖNH-läkare, kurator och ingenjörer. CI konferens Örebro sid 1
bjarne träffade sedan CI-teamet ännu en gång, då han först gav en kort presentation av VIS som organisation samt också överlämnade frågeställningar till de olika yrkeskategorierna. Dagen för konferensen bestämdes också, och det fick bli lördagen den 2 juni. Då först kunde en från alla de olika yrkesgrupperna ställa upp. Vid första mötet med CI-teamet framkom att ett samarbete med hörselvården i Värmland om att patienter från Värmlandslandsting skulle opereras i Örebro, snart skulle undertecknas. När det sen var klart, beslutades att inbjudan till den här konferensen skulle gå ut till patienter i Värmland- och Örebro län, de som var gravt hörselskadade, d v s hade ett TMV4 > 70dB på bästa örat eller en taldiskrimination på 50 procent eller sämre. Programmet för denna CI-konferens var upplagt på ett sätt som kan illustrera hur ett tänkt förlopp för en CI-kandidat kan se ut. Är patienten en person med s k proredigerad hör- selnedsättning (en hörselnedsättning som fortsätter att försämras) så har patienten säkerligen täta kontakter med audionomen och sker hörselnedsättningen plötsligt ex plötslig dövhet, kommer patienten direkt i kontakt med en audiolog/specialistläkare. De som varit gravthörselskadade/vuxendöva en längre tid kanske inte har lika täta kontakter med hörselvården får, om intresse för CI finns, själva ta kontakt med hörselvården. Gör audionomen/audiologen/specialistläkaren bedömningen att ett CI (eller annan typ implantat) kan bli aktuellt kommer patienten att erbjudas samtal med kurator. Efter dessa inledande samtal tas ärendet upp i CI-teamet för utredning. Blir resultatet att en implantatoperation ska göras får patienten även träffa en kirurg. När operationen är genomförd och processorn (den yttre delen s k hörapparaten) ska kopplas in kommer ingenjören in i bilden och tillsammans med audionomen tar de hand om inställningar av processorn och hörselträning. Slutligen återkommer samtal med kuratorn. VIS Policy kring olika typer av hörselim- CI konferens Örebro sid 2
plantat är uppbyggd på samma sätt och är tänkt att vara en vägledning den som står i begrepp att få ett hörselimplantat. Phonak sponsrade. Är eller blir man hörselskadad är det viktigt att lära sig tänka positivt. Foto 2 - hela uppslaget övre del Konferensdagen. Våren hade startat med rekordvärme i början av maj, så det var med en viss bävan vi såg framemot lördagen den 2 juni, men tackochlov så blev det en lite kylslagen lördag då många tyckte det var helt ok att sitta inne och lyssna på intressanta föredrag. bjarne sundström, representant för VISÖrebro länsförening och dessutom ingenjör vid Audiologiska kliniken, öppnade CIkonferensen och hälsade alla 110 deltagarna välkomna. Han berättade att det var VISÖrebro tillsammans med Audiologiska kliniken och Hörselvården i Värmland som tillsammans ordnade konferensen. Leverantörerna av CI, Cochlear Nordic och Möllerströms Medical AB, samt hjälpmedelsleverantören bjarne berättade sedan en liten historia om en äldre man vars syn var mycket dålig. Mannen var på besök på sjukhusets syncentral för att testa sin syn och träffade där en nyutexaminerad ögonläkare. Efter flera olika tester visade resultaten att mannen bara hade 10 procent syn på sitt högra öga och 5 procent på det vänstra. Ögonläkaren visste inte hur han skulle kunna berätta detta för mannen, han var ju i princip helt blind, stackars människa. Läkaren tog mod till sig och sa: - Jag måste tyvärr berätta för farbror att han bara har 10 procent syn på det högra ögat och endast 5 procent på det vänstra! Mannen tittade på läkaren och sa med ett leende: - 5 procent, det var inte dåligt! CI konferens Örebro sid 3
Läkaren - Men det betyder ju att farbror är nästan blind!! Mannen: - Jo men mitt vänstra öga är ett porslinsöga! Läkaren: - Hur kan ni överhuvudtaget se nåt alls med ett porslinsöga??!! Mannen: - Jo, jag har borrat ett litet hål! ---------------- bjarne berättade vidare att när han i maj 1998 testade sin hörsel konstaterades att han hade 0 procent hörsel (d v s "stendöv") och så hade han varit sedan bilolyckan 1971. Men efter att läkaren/kirurgen - dr Göran Bredberg, Södersjukhuset i Stockholm - hade borrat ett hål i hans huvud - ja då kunde han höra igen! Det är om att "borra ett hål i huvudet" - "att återskapa ett sinne" som denna konferens ska handla om. telefon, och kanske kan vi njuta av musik igen! Är vi då hörande igen? Hörselskadade? Implantathörande? Eller fortfarande vuxendöva? Fortfarande är vi reservdelsmänniskor. Plötsligt kan vi stå där bland hörande vänner utan fungerande batterier, med trasiga sladdar eller något annat tekniskt problem som gör att CI inte fungerar, - och då känner vi oss dövare än någonsin. CI hjälper inte heller särskilt mycket i bullriga miljöer, t.ex. i trafiken, när många pratar på en gång eller i lokaler med dålig akustik. Tekniken hjälper inte alltid. VIS arbetar för att vuxendöva ska få möjlighet till att höra igen, men också med att sprida kunskap om alternativ kommunikationshjälp, som TSS ( Tecken Som Stöd) och skrivtolkning. Vi ser fram emot en givande dag då vi får lära oss mera! Det var starten på konferensen, men först gick ordet till VIS vice ordförande Kerstin Tynderfeldt Risenfeld. Kerstin TR började med att berätta om att VIS startades 1995 som ett förbund för vuxendöva, en utsatt grupp som ofta blev utanför i arbetslivet och det sociala livet. Målsättningen var att hitta alternativa lösningar på kommunikationen mellan våra anhöriga, vänner, arbetskamrater, sammhället och även mellan oss vuxendöva själva. Vuxendöva definierades som de som inte längre kunde höra ens med starka elektroakustiska hjälpmedel (ca 1978 Projekt Vuxendöva, red anm), de som ändå försökte använda hörapparater förde en ojämn kamp mot sin strävan att kunna kommunicea med sin omgivning. Nu har vi hörselimplantat av olika slag: CI, EAS, ABI och kanske flera för oss okända förkortningar. När CI, cochleaimplantat, kom innebar det en revolution! Med den nya tekniken kunde vi hör igen. Att höra med CI är roligt! Vi hör våra vänner, vi hör fåglarna och naturens ljud, vi hör kanske i Foto 3 Helge Specialistläkaren Helge Lyckberg, Hörselvården i Karlstad: Helge L startade sitt föredrag med att ta upp örats anatomi, hur örats olika delar, ytterörat, mellan örat och innerörat, genom sin sinnrika uppbyggnad förstärker det mekaniska ljudtrycket som når örat, innan det i innerörat CI konferens Örebro sid 4
omvandlas till elektriska signaler. Han gick sen vidare och förklarade innerörats - cochlean - uppbyggnad och funktion, hur vätskan i innerörats tre kanaler sätts i rörelse av ljudtrycket, hur dessa rörelser, som dessutom är frekvensspecifika, påverkar de fyra raderna med hörceller. En rad med inre hårceller och tre rader med yttre hårceller, det s k Cortiska organet. spolen till det inopererade implantatet. Implantatet omvandlar signalerna till elektrisk energi som skickas vidare till elektrodraden inuti hörselsnäckan. Elektroderna går förbi de skadade hårcellerna och stimulerar hörselnerven direkt. Hjärnan tar emot och tolkar signalerna och du hör ljud! Ljudet kan styras via fjärrkontrollen eller direkt på ljudprocessorn. Bild 1 Cortiska organet Han visade bl a bilder av det Cortiska organet tagna med elektronmikroskopi, av professor Helge Rask-Andersen, Uppsala. Innerörat har en form av en snäcka, och ca 2,5 vindlingar (varv) Längden på dessa vindlingar är ca 28mm, och frekvensfördelningen är att vid runda fönstret där registreras höga frekvenser 20 000Hz och vid toppen av snäckan - Apex - 200Hz När hörcellernas flimmerhår - stereocilier - böjs av vätskevågen, öppnas kanaler i flimmerhårets bas, vätskan som finns i scala media, och som är elektriskt laddad med positiva K+ joner ger upphov till små elektriska strömmar, som motsvarar det ljud vi hör och som sedan skickas vidare upp i hörselnerven. Hörselnerven går sen vidare upp till den primära hörselbarken som ligger i temporalloben. Detta är vad som händer i ett friskt öra, där alla eller de allra flesta av hårcellerna är intakta. När hårcellerna av olika anledningar inte fungerar så uppstår en hörselskada. Med ett CI går man förbi den skadade hårcellen. Så här går det till: Ljudprocessorn fångar upp ljud och omvandlar det till digitala signaler. Processorn sänder de digitala signalerna via Vilka typer av hörselskador är en indikation för att operera in ett CI på vuxna? Tonaudiometri: Ett tonmedelvärde TMV4 sämre än 70dB HL på det bästa örat. Talaudiometri: FB-listor- sämre än 50 procent på det bästa örat. Med optimalt anpassade hörapparater: Tomaudiometri i ljudfält: Lika med eller sämre än 50dB HL vid 4 khz Tonaudiometri: Sämre än 50 procent med F- listor Foto 4 Karin S Audionom Karin Skoglund, CIteamet Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro Karin S berättade att man inom hörselvården alltid först försöker hitta den maximala anpassningen med en konventionell hörapparat innan man startar en utredning om CI. När det sen visar sig att de indikationer, som nämnts ovan uppnåtts, så kommer läkaren eller audionomen att ta upp frågan om ett implantatoperation med patienten. CI konferens Örebro sid 5
Bild 2 Karin och skador som är dolda eller svåra att se vid röntgen- eller datortomografiundersökningar. Foto 5 Malin A CI utredning Patienten tas regelbundet upp på teammöte under hela utredningen Läkarbesök Hörselutredning Kuratorsbesök Röntgen skallben Träff med tidigare CI-opererad patient Teambeslut, inklusive val av implantattyp och öra Besök hos opererande ÖNH-läkare Vaccination mot pneumokocker När utredningen om ett cochleaimplantat startat, har man, förutom de mätningar som tidigare nämnts, möjlighet att göra individuella bedömningar med ex ASSR* 1, ABR* 2, Vemp* 3, OAE* 4, Tester av kommunikationsförmågan med och utan avläsning. Röntgenundersökning vid behov i form av CT (Computed Tomografi) Datortomografi eller på svenska - skiktröntgen, MRT (Magnetresonanstomografi) en metod där man inte använder röntgenstrålar utan en magnetkamera med vilken man kan upptäcka och lägesbestämma och klassificera vissa sjukdomar Kurator Malin Andersson, CI-teamet Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro. Malin A började med att tala om hur viktigt team-arbetet kring en CI-utredning är, och hon berättade vilka de som ingår i CI-teamet är och vilka olika yrkeskategorier de representerar. ( fler personer än de som föreläste på konferensen). Malin övergår sen att berätta om den psykosociala delen, som berör psykologiska och sociala förhållanden. T.ex tankar, känslor, mående etc och familjerelationer, arbetssituationer, sociala situationer etc. Hur ser familjesituationen ut, hur är boende situationen, finns det anhöriga där patienten kan få stöd och förståelse under en utredning, operation och inprogramering/hörträning? Hur ser arbetssituationen ut, trivs hon/han bra på sin arbetsplats, hur är hörselsituationen, fungerar kommunikationen med arbetskamraterna bra? Vad har hon/han för fritidsintressen, hur fungerar det hörselmässigt i dessa miljöer. Har hon/han måst sluta/undvika någon hobby/ aktivitet p g a hörseln? Kuratorn ställer också frågor om hon/han själv har reflekterat kring sin hörselsituation, har den påverkat henne/honom positivt eller negativt? Brukar hon/han berätta om hur svårt det är att höra eller brukar hon/han försöka dölja hörselnedsättningen? Har någon i hans/hennes närhet uttryckt att de inte gillar CI konferens Örebro sid 6
cochleaimplantat? Hur har hon/han i så fall bemött deras åsikter? Man ska också ta upp frågan om tinnitus och frågar om hon/han kan beskriva, hur den låter och i vilken grad hon/han besväras av den? Man berättar om att en CI-operation, kan förändra tinnitusen till det bättre eller att den blir sämre, man är trots allt inne i innerörat och påverkar. Inte minst viktigt är att ta upp frågan om vilka förväntningar hon/han har inför en CIoperation. Förväntningarna i sig kan påverka resultatet och hur pass nöjd man blir. (bild 3 Malin 1 motivation) Motivation: Motivation kan ses som en inre drivkraft och en vilja att åstadkomma någonting, att ta makten, det är hon/han själv som kan påverka. Motivation kan ses både som piska och morot. Hur mycket tid är hon/han själv beredd att lägga ner på hörträning. Hur hög är motiveringen för hörträning? Vad kan hon/han göra för att vid behov höja motivationen? Om det inte blir som man tänkt sig, förväntningar om att CI skulle lösa alla kommunikationsproblem i hemmet, på arbetsplatsen i föreningen etc. men det blev inte riktigt så? Har hon/han en plan B? Jag lever vidare och gör det bästa av situationen, jag lär mig TSS parallellt med att jag gör CI-utredningen för att vara på den säkra sidan, Jag kan börja använda skrivtolk i vissa situationer Om hon/han behöver stöd kan det sökas hos de olika professionerna i CI-teamet, läkaren och kirurgen kan svara på medicinska frågor, audionomer kan ge goda råd om hörtaktik, ingenjörerna kan ge de bästa tekniska lösningarna och kurator kan stötta med samtal. CI-leverantörernas information Innan deltagarna bjöds på lunch, fick de båda leverantörerna av CI möjlighet att informera om sina produkter. Solveig Stenmark, Cochlear Nordic AB och Björn Möllerström, ägare av Möllerströms Medical AB. Foto 9 och foto 10 CI konferens Örebro sid 7
rar man in till örats cellsystem. Båggång, städet och ansiktsnerven identifieras och man skapar en öppning in till mellanörat. Öppningen, ca 2x3mm, ligger mellan ansiktsnerven och smaknerven. Här visade Ingrid den första filmen. En fördjupning görs i skallbenet som bädd för implantatet. Man öppnar sedan runda fönstret där elektroden ska föras in i scala tympani. Nästa filmvisning, visade hur själva elektroderna sakta matas in genom det runda fönstret. Viktigt att denna inmatning går långsamt så att det inte uppstår "svallvågor" inne i scala tympani och att dessa i sin tur orsakar skador på nervcellerna. Nästa steg är att kontrollera att implantatet fungerar. Ingrid visade den tredje filmen, där man just ser de sammandragningar i stapediusmuskeln, belägen i innerörat, som indikerar att elektroderna fungerar. Muskellagren och Foto 6 Ingrid A alt foto 7 hud sys igen. Själva operationen brukar ta ca Kirurg/överläkare Ingrid Augustsson, CIteamet, Öron/Näs/Halskliniken, Universitets- 2-3 timmar och därefter dröjer den ännu några timmar innan patienten vaknar. Går allt bra sjukhuset i Örebro. De allra flesta av deltagarna såg nog detta fö- kommer patienten att få åka hem redan nästa redrag som det mest intressanta, och då av den dag. Foto anledningen att Ingrid A lovat visa kortare fil8 Stemer kring olika delar av själva implantatopefan J rationen. Hon började med att gå igenom och Införklara mellanörat och innerörats (cochlean) läge i skallbenet och deras olika beståndsdelar samt deras inbördes läge. Hon redogjorde för de åtgärder man vidtar för att med elektronisk övervakning undvika att skada ansikts- resp smaknerven. Patienten får alltid en antibiotikainjektion innan operationen mot pneumokocker Man startar operationen genom att på huden markera var snittet ska läggas, därefter friläggs skallbenet och med ett diamantborr bor- genjör Stefan Jonasson, CI-teamet Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro. Ingenjörens roll startar när CI-teamet bestämt vilken typ av implantat man ska använda. I dagsläget använder man implantat från MedEl och Cochlear. Implantatet kontrolleras CI konferens Örebro sid 8
före operationen så att det säkert reagerar och fungerar. Under själva operationen, efter att kirurgen placerat implantatet i snäckan, kontrolleras att implantatet ej blivit skadat under införseln i snäckan. Kontrollerar att implantatet har kontakt med vävnaden och i sin tur med hörselnerven, mäter upp lägsta nivå som behövs för att få en reflex från en specifik muskel i mellanörat, stapediusmuskeln, ( det som Ingrid tidigare visat i film tre), mäter hörselnervens respons på elektrostimulering. Inkoppling av CI-processorn görs ca 3-4 veckor efter operationen när huden är ordentligt läkt. Stefan J berättade att inkopplingen av processorn sker under en två veckors period träffar patienten ingenjören och audionomen. Start måndag vecka 1 och fortsätter sen på tisdag och torsdag, vecka 2 på tisdag och torsdag. Först görs själva inprogrameringen av ingenjören och det tar ca 2 timmar och därefter avslutas dagen med besök hos audionomen som under ca en timma gör en hörträning. De första inställningar som görs är att man ska hitta den lägsta nivå där patienten kan uppfatta en signal, på varje kanal (elektrod), sedan går man vidare och ställer in en "lagom" nivå där signalen inte upplevs för stark, också detta för och även fortsatt hörträning med audionom. Den sista torsdagen, det är den "sista" inprogrameringen i den första perioden som sedan avslutas med ett kuratorbesök. Efter denna första inprogramering kallas patienten nästa gång för kontrollbesök efter 1 månad, sen 3, 6 och 12 månader. Vid dessa kontrollbesök sker fortsatt teknisk anpassning samt hörselmätningar. Finns det behov erbjuds ytterligare besök hos läkare, kurator, audionom och ingenjör. Audionom Karin Skoglund, CI-teamet Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro. Karin S återkom och berättade nu hur hörträningen genomförs efter det att processorn kopplats in. Det är dock flera faktorer som påverkar hur resultatet av hörträningen blir. Hörselbakgrunden, d v s tiden som hon/han levt som hörselskadad/döv och som påverkat hur hon/han minns olika ljud. Medicinska faktorer exempelvis hur många nervtrådar i hörselnerven som fungerar. Kognitiv/ språkligförmåga och motivation och miljö. varje kanal. Bild 5 Stefan 1 Under de följande dagarna fortsätter inprogrameringen, man kollar implantates funktion, optimerar processorns inställning, ger patientten instruktioner för att hjälp till med tillvänjning, hantering och genomgång av tillbehör Bild 6 Karin 2 Audionomens viktigaste uppgift är nu att hjälpa och uppmuntra patienten att komma igång med tillvänjning av sitt CI. Tipsa om olika sätt att hörselträna, ex tolka textmaterial. Svårighetsgraden på dessa textmaterial anpassas till patientens förutsättningar. Hörträningen görs både rent auditivt och audiovisuellt (man hör och avläser samtidigt). Man ger även råd och stöd kring hörselnedsättningen. CI konferens Örebro sid 9
Kurator Malin Andersson, CI-teamet Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro (Red anm. Malin A kunde inte närvara på em, varför hon även tog upp vad som händer efter CI-operationen vid sitt tidigare anförande. Jag har dock valt att lägga in denna del så att det följer VIS Policy kring olika typer av hörselimplantat.) Efter CI-operationen, efter de två veckorna med inkoppling av processorn och hörträning inbjuds patienten till ett besök hos kuratorn. Vid detta besök tar man upp frågor som: hur har det gått med inkopplingen av processorn och hörträningen? Blev det som hon/han hade tänkt sig? Var det något som kom som en överraskning? Hur ser hon/han på framtiden, de samtalar även om de egna reflektionerna efter patienten fått ett CI. föreläsarna. Vi som ordnat denna CI-konferens fick direkt efter konferensen och även veckan efter många samtal/e-mail från deltagarna där de tackade för de mycket intressanta och givande föreläsningarna. Det framkom tydligt att konferenser med detta tema och denna uppläggning varit efterlängtad. CI-gruppen och VIS riksstryrelses förhoppning är nu att andra länsföreningar skall ta kontakt med "sitt" CI-team för att tillsammans med dem kunna orda liknade CIkonferenser. CI-gruppen lovar att, efter bästa förmåga, ställa upp och hjälpa till. Text och foto bjarne sundström Bild 7 Malin 2 Kuratorn gör även en uppföljning där man vid behov ger stödsamtal kring hur hörseln blev efter operationen, vilka förväntningar infriades och vilka inte. Hur lång tid det tog att öva upp talförståelsen och kanske motiverande samtal för att patienten ska göra de viktiga hörträningsövningarna. Praktiska frågor kring t.ex bidrag är ju en annan del av kuratorns arbete. Efter detta sista föredrag ägnades en dryg halvtimma åt frågor från deltagarna. Foto 11 Wilandersalen 2 Konferensen avslutades med fika och en sista chans för deltagarna att träffa leverantörerna och kanske få ett enskilt samtal med någon av CI konferens Örebro sid 10
Anm: * 1 ASSR: Auditory Steady State Response, vilket bygger på elektriska impulser som framkallas i hjärnan genom givet stimuli av kontinuerliga amplitud- och frekvensmodulerade sinustoner. De elektriska impulserna registreras av elektroder som är placerade på huvudet (Roeser et al.,2007). Sedan 1990-talet har denna mätmetod funnits på kliniker runtom i världen (Rance, 2008) och har även på senare tid blivit mer vanlig på kliniker i Sverige. * 2 ABR: Auditory Brainstem Response (Hjärnstamsaudiometri) som registrerar hörselnervens och hjärnstammens svar på ljudstimuli, är en av de vanligaste elektrofysiologiska mätmetoderna och började användas kliniskt på 1970-talet. Det är en metod som bland annat används vid utredning av neurologiska sjukdomar och för hörseluppskattning på patienter som inte kan eller vill medverka vid vanliga psykoakustiska test (SAME, 2004). * 3 VEMP: Vestibular evoked myogenic potentials, Balansundersökning. Vid testet stimuleras hinnsäcken med hjälp av ett ljud i örat. Ljudstimuleringen leder till en muskelreflex som registreras med hjälp av hudelektroder på de sneda halsmusklerna. Vid registreringen måste halsmusklerna vara spända. Musklerna spänns genom att hålla huvudet vridet under registreringen. Varje registrering tar cirka 15 sekunder och upprepas cirka 3-4 gånger per öra. * 4 OAE: Otoakustiska emissioner OAE är ett sätt att testa inneörats funktion. Ljudklickar ger upphov till ett svagt eko från ett friskt öra och används som ett komplement till övriga hörseltest. Testet används även vid hörselscreening på nyfödda barn. ------------------ CI konferens Örebro sid 11