Förord. Med hopp om god nytta Michael Freitag

Förord Detta akutkompendium har utkommit sedan 1996 och skall ses som en hjälpreda i det dagliga arbetet. Vi hoppas kompendiet skall finnas i Din rockficka och användas regelmässigt. Vi är emellertid tacksamma för synpunkter och förslag till innehåll och förbättringar. Jag vill rikta ett stort och varmt Tack till alla som medverkat med framtagandet av kompendiet och alldeles särskilt till Walid El-Hams och sekr. Ulla Hellström som mycket förtjänstfullt arbetat med att se till att detta kompendium finns. Med hopp om god nytta Michael Freitag Dessa riktlinjer gäller fram till nya, alternativt reviderade PM kommer. Vid osäkerhet kontrollera mot PM som finns i datorn, på Inblick, under verksamhetsområde Internmedicin, PM, akutkompendium. Walid El-Hams 1

2

Akutmedicin Endokrinologi Gastroenterologi Hematologi Kardiologi Lungmedicin Neurologi och stroke Njurmedicin Reumatologi Tromboembolism

Akutmedicin RLS-GCS-MEWS... 5 A-HLR... 7 LUCAS.... 8 Barn HLR... 9 Anafylaktisk reaktion/chock... 11 Neurologstatus vid koma................................ 12 Medvetandesänkning Medvetslöshet Koma... 13 Intoxikationer:... 16 Allmänt... 16 Paracetamolförgiftning...se Gastroenterologi sid 57 Inandning av toxiska gaser... 23 Status Epileptikus... se Neurologi och stroke sid 110 Alkoholabstinensbehandling... 26 Meningit... 28 Sepsis.................................................. 31 Pneumoni... 33 Antibiotikabehandling vid akuta symptom på infektion.... 36 Åtgärdskort vid katastrof larm.... 38 Telefonnummer: AVA-Med R... 61785 AVA-Med B... 61788 Med akuten.... 61792 Med jour.... 63160 Med dagbakjour... 63163 Specialister: Urban Olzon... 63586 Per Löfdahl... 63703 Carl-Marcus Lokrants... 63451 4

RLS 85 (Reaction Level Scale) 1 Vaken. Ej fördröjd reaktion. 2 Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. 3 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering. - - - - Medvetslös - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta. 5 Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. 6 Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta. 7 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta. 8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion. GLASGOW COMA SCALE (GSC) Ögonöppning: Ögonen hålls spontant öppna 4 Ögonen öppnas vid tilltal 3 Ögonen öppnas efter smärtstimulering 2 Ingen ögonöppning vid smärtstimulering 1 Svar på tilltal: Patienten är fullt orienterad 5 Desorienterad/konfusíonell 4 Reagerar på tilltal med enstaka ord 3 Reagerar på tilltal med oartikulerat ljud 2 Ingen reaktion på tilltal 1 Motorisk reaktion: Patienten åtlyder uppmaning adekvat 6 Patienten lokaliserar smärta 5 Pat drar undan armen vid smärtstimuli av fingernagelbädd 4 Patienten böjer armbågen (flexion) vid smärtstimulering 3 Pat sträcker armbågen (extension) vid smärtstimulering 2 Ingen reaktion vid smärtstimulering 1 5

MEWS = Modified Early Warning Score Poäng 3 2 1 0 1 2 3 RESP < 9 9 14 15 20 21 29 30 PULS 40 41 50 51 100 101 110 111 130 130 SYST BLTR 70 71 80 81 100 101 199 200 TEMP 35 35,1 36 36,1 38,0 38,1 38,5 > 38,5 CNS Nytillkommen Alert Reagerar Reagerar Reagerar ej förvirring på tilltal på smärta på smärta URIN Ej kissat senaste Kissat mindre Kissat normalt Kissat mer 24 timmar än normalt än normalt Kriterier för att tillkalla MIG Om MEWS 5 poäng Eller saturationen akut försämras till < 90 % med O 2 givet enligt avdelningens rutiner Eller personal känner allvarlig oro över hur patienten tillstånd utvecklas ska ansvarig sjuksköterska kalla på avdelningsläkaren och på MIG. Telefonnr till MIG: 62190 6

7

8

Flödesschema för Avancerad HLR Barn Starta HLR 15:2 takt: 100 kompressioner/min Ventilera med 100 % syrgas Anslut defibrillator eller övervakning Analysera rytmen Kontrollera pulsar VF / VT Asystoli/ Bradykardi/PEA Defibrillera x 1 Adrenalin 4 J/kg Dos 0,01 mg/kg i.v HLR i 2 minuter 15:2 HLR i 2 minuter 15:2 ALLMÄNT: Ge Adrenalin var 3:e till 5:e minut, vid VF/VT ges första dosen före 3:e defibrilleringen Överväg: Vätska 10 20ml/kg Antiarytmika (t.ex. Cordarone 5 mg/kg) Acidoskorrigering Korrigera reversibla orsaker t.ex.: Hyper/hypokalemi Hypotermi Hypovolemi Hypoxi Hypoglukemi Tamponad Övertryckspneumothorax Toxiska tillstånd Tromboembolier i lungorna Tänk på long QT-syndrom Om patient återfått spontan cirkulation, men ej medvetande, bör man överväga hypotermibehandling enligt samma kriterier som för vuxna. 9

Tubstorlek, defibrillering och läkemedel. Adrenalin använd det utspädda adrenalinet 0,1mg/ml. Dosering 0,01 0,1 mg/kg kroppsvikt. Tribonat 0,5 mmol/ml. Dosering 2 ml/kg kroppsvikt Ringer-Acetat 20 ml/kg kroppsvikt. Albumin 5 % 10 ml/kg kroppsvikt. Cordarone i bolusdos, 5 mg/kg ges vid defibrilleringsresistent ventrikelflimmer eller ventrikeltakycardi utan puls. Maxdos 300 mg. Cordarone ska spädas med glukos 5 % (obs ej med NaCl, som ger fällning) till 15 mg/ml. En ampull Coradrone 50 mg/ml 3 ml + 7 ml glucos 5 % ger Cordarone 15 mg/ml, 10 ml. Injektionen ska följas av HLR om patienten är pulslös. Defibrillering inom 60s efter given bolus. Om patienten har puls ges Cordarone långsamt under minst 3 min. Dosen kan upprepas. Ev. Xylocard 20 mg/ml. Dosering 1 mg/kg kroppsvikt vid VT med pulsar. Inf. Magnesium 0,1 mmol/kg vid Torsades de pointes. vilket motsvarar inj. Addex Magnesium 1 mmol/ml, 0,1 ml/kg. Ålder Nyfödd 3 mån 1 år 5 år 9 år 12 år 14år Vikt 3 kg 5 kg 10 kg 20 kg 30 kg 40 kg 50 kg Endotrachealtub (med kuff) 3,0 3,5 4,0 5,0 6,0 6,0 7,0 Defibrillering 4 J/kg 12 20 40 80 120 160 200 Adrenalin (0,1 mg/ml) 0,01 mg/kg 0,3 0,5 1 2 3 4 5 ml Cordarone bolusdos (50 mg/ml) spädes till 15 mg/ml med glukos 5 % Dos 5 mg/kg 1,0 1,7 3,3 6,7 10 13,3 16,7 ml Xylocard (20mg/ml) 1 mg/kg 0,15. 0,25 0,5 1 1,5 2 2,5 ml Addex Magnesium (1 mmol/ml) 0,1 ml/kg. 0,3 0,5 1 2 3 4 5 Ringeracetat 20 ml/kg 60 100 200 400 600 800 1000 ml Albumin 5 %, 10 ml/kg 30 50 100 200 300 400 500 ml Tribonat (0,5 mmol/ml) 2 ml/kg 6 10 20 40 60 80 100 ml 10

Anafylaktisk chock svår anafylaktisk reaktion (snabbversion): Alltefter reaktionens svårighetsgrad vidtages följande åtgärder 1. Patienten bör ligga ner, höjd fotända, avbryt eventuell tillförsel av misstänkt utlösande agens. 2. Skaffa omedelbar hjälp. Notera tidpunkt. Tillkalla anestesijour på sökare 62190. 3.Fri luftväg och oxygentillförsel 5 l/min via näsgrimma eller 10 l/min via mask. 4. Åstadkom fri intravenös väg. Starta omgående snabb intravenös infusion (Ringeracetat 1000 ml). Behovet av vätska kan snabbt komma att uppgå till flera liter. 5. Inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3 0,5 ml intramuskulärt. Upprepas var 3:e 5:e min vid behov 6. Inj. Hydrokortison (Solu-Cortef) 200 mg i.v. Alternativt inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml i.v. 7. Vid astmasymtom Inhalation Ventoline 2 mg/ml 2,5 ml + Atrovent 0,5 mg/ml 1 ml 8. Tablett Tavegyl 1mg, 2 st, eller Inj. Tavegyl 1mg/ml 2 ml i.m eller långsamt i.v. Försiktighet, risk för blodtrycksfall. 9. Om patienten behandlas med betablockad kan detta göra anafylaxin refraktär mot konventionell behandling. Behandlingen kan då kompletteras med: inj Atropin 0,5 mg/ml, 1 2 ml iv inj Glucagon 1 mg/ml, 1 3 ml iv, under hjärtövervakning. OBS! kontakt med bakjour! 10. Efter behandling av svår anafylaxi skall patienten alltid övervakas minst 12 timmar. 11. Adrenalin intravenöst ges bara under speciella förhållanden, vid kardio vaskulär chock eller i terapiresistenta fall. Behandlingen ges under EKG övervakning. Inj Adrenalin 0,1 mg/ml, 2 ml i.v. som upprepas med ett par minuters mellanrum vid kvarstående symtom. Risk för svåra biverkningar ss takyarytmi, myoardinfarkt och även intracerebral blödning. Hänvisning: Var god se fullständigt PM under kapitel lungmedicin. (sid 89) Mats Lagerstedt Bäst före: 20091231 11

Neurologstatus vid koma Medvetslöshet har metabol toxisk infektiös genes i ca 2/3 av fallen, pupillreflexer är bevarade och det föreligger vanligen ingen sidoasymmetri i statusfynd. Ofta långsam utveckling och flukturerande fynd. Fokalneurologiska statusfynd kan dock förekomma vid hypoglykemi, leverkoma och hyponatremi. Vid stukturell genes föreligger omfattande lesion, vanligen intracerebral blödning/infarkt eller hjärnstamsskada, med fokalneurologiska och asymmetriska fynd i status. Avsaknad av fokalneurologi kan dock ses vid t ex subarachnoidalblödning, cerebral sinustrombos, vaskulit och kroniskt/bilateralt subduralhematom. Vakenhetsgrad: Medvetandegrad bedöms efter bästa respons och bästa sida efter perifer och central smärtstimulering i käkvinklar, i orbitas ovankant eller i bröstbenet. Vilken nivå? Snabb/långsam vakenhetssänkning? Fluktuerande vakenhetsgrad? Andningsmönster: Osäkert lokaliserande värde. Oregelbundna andningsmönster förekommer vid hjärnstamslesion. Pupillreaktion: Mycket resistent mot metabol påverkan och kvarstår trots djupt metaboliskt koma. Små pupiller talar för metabol-toxisk påverkan eller skada på diencephalon eller de sympatiska banorna i hjärnstammen. Bilateralt medelvida till vida ljusstela pupiller talar därför starkt för strukturell skada engagerande mesencephalon. Ensidig vid ljusstel pupill talar för oculomotoriuspåverkan (ex uncusherniering vid expansiv supratentoriell lesion). Ögonen, ställning och rörelser: Blickdeviation? Spontana ögonrörelser? Doll s eye-reflexen? Cornealreflex? Ryckningar i ögonlocken? Ögonbottnar? Okonjugerade ögonrörelser är ett tecken på hjärnstams- eller cerebellär skada eller pares av kranialnerv III, IV eller VI. Konjugerade spontana ögonrörelser från sida till sida tyder på fungerande hjärnstam och förekommer vid metabol-toxiskt koma. Om patienten har intakt pupillreaktion, normal Doll s eye reflex och kornealreflex, är strukturell hjärnstamslesion osannolik. Rörlighet/motorik: Spontan motorisk aktivitet sidoskillnad? Reflexer sidoskillnad? Asymmetrisk reaktion vid smärtstimulering? Nackstyvhet? Kan saknas vid djupt koma. Positiv Babinski? Kan saknas vid strukturell lesion med djupt koma. Bilateralt positiv Babinski kan ses vid både metabol-toxiskt och strukturellt koma. Minnesramsa för neurologstatus: VAPÖR (Vakenhetsgrad - Andning - Pupill - Ögon - Rörlighet) Karin Johnsson Bäst före 091231 12

Medvetandesänkning/Medvetslöshet/ Koma Behandlingsstrategi: Försök med hjälp av anamnes och status att ställa en säker diagnos. Starta med det enkla mot potentiellt livshotande tillstånd Behandla brett (räkna med det värsta) och Om du hittar en sannolik diagnos: Påbörja en specifik behandling Försök att bekräfta diagnosen Överväg andra diff. diagnoser Vid tveksamhet bredda behandlingen Tabellen nedan ger dig tips och förslag. Handläggning: Be sjuksköterskan att: Dokumentera tiden. Kontrollera Temp. O2-Sat. Blodtryck. EKG. Sätt 2 venfloner och ta prover: Kapillärt P-glukos, Hb, CRP Hb, vita, trombocyter, PK, APTT, Bas-test Na, K, kreat, BE, leverstatus, TSH, kalciumjon, kortisol, B12 och folsyra TNT, myoglobin, blodgas inkl. laktat, Intox-prover Eventuellt: U-sticka, urin/blododling, grav. test, drogplatta. Urinkateter. 1. Stabilisera patienten Tänk ABCDE! A: Luftväg och ev. nackskada: Fri luftväg? Risk för aspiration? Behov av intubation? Kontakta Narkosläkare. B: Andning: Ge syrgas 10 L/min via mask, även vid risk om koldioxidretention. Vid avancerad KOL sikta på O2 Sat 91 92 % om hypoxi är utesluten. C: Cirkulation: BT? Puls? Kapillär återfyllnad. Behov av chockbehandling? Ringer-acetat vid behov. D: Disability: Efterlys svar på P-glukos. Skalltrauma? Nackstyvhet (ej vid misstänkt nackskada)? Neurologstatus: Vakenhetsgrad (RLS). Pupiller: Storlek. Direkt och indirekt ljusreaktion. Ögonrörelser. Blickdeviation. Rooving eyes. Rörlighet/motorik: Smärtreaktion. Extrimetetsreflexer. Muskeltonus. Babinski. 13

Vid patologiska fynd se PM för Neurologstatus vid koma. E: Exposure: Efterlys temp. Titta efter petekier, synliga skador, stickmärken. 2. Ta en adekvat anamnes: Ambulanspersonal. Anhöriga. Fråga specifikt efter DM, epilepsi, depression, intox. 3. Gör en mer detaljerad systematisk undersökning. 4. Om du inte hittar en sannolik diagnos: Överväg att ge: Tiamin 100mg iv Glukos 50 ml 50 % iv Lanexat (flumazenil) 0,3 mg iv och/eller Naloxon (tid Narcanti) 0,4 mg iv. Vid misstanke om meningit/encefalit: Handläggning enligt PM för meningit. Ge kortison och antibiotika utan fördröjning enligt PM för Meningit punkt 4 och 5. Ge antiviral behandling. Beställ CT. OBS! Ingen LP vid koma pga inklämningsrisk. Beställ en urakut CT-skalle: Alltid vid trauma, vid fokal neurologi och vid oklar medvetandesänkning. Följ med patienten till röntgen (risk för komplikationer). 5. Vid fortsatt oklarhet Bestäm behandlings-/vårdnivå. Behandla brett: Kortison och antibiotika enligt PM för Meningit punkt 4 och 5. Antiviral behandling. Tiamin 100mg iv. Antiepileptika enligt PM för Status Epilepticus. Övervaka patienten och minska risken för komplikationer: Två infarter. KAD. IVA? V-sond? Telemetri? Artärnål? 14

6. Diskutera gärna med andra kollegor (bakjour, infektions jour, narkos och neurokirurg) 7. Glöm inte anhöriga! Differentialdiagnostik: Minnesregel: H U S K M E D M I D A S Herpes Herpesencefalit. Anamnes. CT. LP? Behandling nedan Annan encefalit Uremi Uremi. Prover IVA? Urinretention Dialys?Prisma? Status Status epilepticus Anamnes. Kramper? PM Status Postiktalitet EEG? Epilepticus Korsakoff Korsakoff. Wernicke Alkoholanamnes Behandling nedan Metabolt Elektrolyt rubbning. Hudfärg. BT. Prover PM Endokrin Addison. Hypotyroidism Extern Trauma. Hypotermi. Anamnes. Temp Temp Hypertermi Dysfunktion Chock. BT. Prover. Myoklonus. IVA? Hypertensiv encefalopati. Gynecomasti. Spider naevi PM Gastro Leverencefalopati Meningit Meningit. Feber. Nackstelhet. PM Meningit Abscess /sepsis Petekier. CRP. Vita. LP Intox Sedativa. Anamnes. Små pupiller? PM Intox Analgetika. Alkoho Injektionsmärken? Prover Diabetes Hyper-/hypoglykemi. Prover. Blodgas. PM Endokrin Hyper-/hypoosmolärt status Andning Andningsinsufficiens. O2-sat. Blodgas Respiratorbeh? CO-intox. Hyperkapni. Hypoxisk encefalopati Stroke SAH. Intrakraniell Anamnes. Fokal neurologi CT-skalle blödning Infarkt. Ödem Trauma. Mass effect Övrigt Psykogent: Uteslutningsdiagnos? Psykkonsult? depression, katatoni, konversions syndrom Walid El Hams Bäst före 091231 15

Intoxikationer Initialt omhändertagande Sätt på dig handskar! A Airway. Skapa fri luftväg. Kan patienten tala finns luftväg. B Breathing. Tillse att patienten andas. Håll koll på syrgassaturationen. C Circulation. Kontrollera att cirkulationen är under kontroll, blodtryck, puls, blodgaser. Sätt Venflon, 1 2 ingångar. 1 2 liter Ringer-acetat efter behov. Renspola nålen med koksalt och avstå från droppet om patienten är vaken och stökig. Anamnes Viktigt att försöka få uppgifter, antingen från medföljande eller ambulanspersonal. Låt ambulanspersonalen lämna rapport när alla är samlade. Är det bara en misstänkt eller klar intox? Alternativ förklaring (HUSK MIDAS)? Preparat? Mängd? Tidpunkt för intag? Reagerat så här tidigare? Gamla journalanteckningar? Blodsmitta? Identitet känd? Nivå Mycket medvetandesänkta eller medvetslösa kontakta narkosjour för IVA-övervakning. Vaken patient observeras på med akut (RLS 1 2--3). Provtagning Valet av prover är givetvis beroende av patientens uppgifter och allmäntillstånd. Blodgaser, se ovan. Hb, LPK, Na, K, kreatinin, leverstatus, CRP, paracetamol, salicylater, etanol, metanol, basöverskott, glukos. Extrarör med blodprov (gelrör), 1 2 st är ofta bra att ta. Spara urinprov för ev toxinanalys. Finns bl.a. i traumarummet. Överdosering av läkemedel kan ofta analyseras (särskild remiss), men svaret kommer inte akut. EKG vid misstanke om kardiell påverkan (t.ex. vid intox av tricyklika). Giftinformationscentralen GIC Tel 112, 08-736 03 84 eller 08-517 747 42 (för sjukvården), eller för allmänheten 08-33 12 31. Ring till GIC vid förgiftningstillbud, ha detta som grundregel. GIC kan svara på det mesta vid förgiftning av olika gifter, läkemedel, insektsstick, ormbett, svamp. Ny hemsida, mycket användbar se http://www.giftinformation.se/. 16

Antidoter Det finns en del antidoter på lasarettet. Apoteket AB hjälper oss att hålla preparaten aktuella. I FASS finns avsnitt om överdosering och intoxikationer, samt under V03 Medel vid förgiftningar, överdoseringar mm. Vanliga antidoter är exempelvis Narcanti (naloxon) mot morfinpreparat, Lanexat mot bensodiazepiner. En uppdaterad lista över antidoter finns lokalt i antidotskåpet på med akut, men också via Inblick, intranätet. V-sond, kräkning och kol Det kan vara en fördel att tömma ventrikeln om det giftiga medlet nyligen har intagits (<1 (2) tim). Pat ska vara vid medvetande om man ska sätta V-sond och ventrikelskölja på akuten. Kräksirap används i praktiken sällan på vuxna, men är en möjlighet i vissa fall. Kol (Carbomix m fl) är lämpligt när någon har blivit förgiftad och ger i praktiken ofta bättre resultat än ventrikeltömning. Om patienten har kräkningar är kol inte lämpligt och man ska inte ge kol eller inducera kräkning vid intag av frätande medel och petroleumprodukter, ej heller om patienten är medvetandesänkt. Röntgen Lungröntgen när lungödem eller tendens därtill misstänks. Buköversikt vid misstanke om drogsmuggling via tarmarna (nedsvalda kondomer med narkotika). Observation / Remiss Principiellt bör en patient som intoxikerats observerats under åtminstone sex timmar. I praktiken är detta många gånger omöjligt av olika skäl. Observera att effekter av morfin kan återkomma trots att naloxon (kortare verkan) har använts. Erbjud remiss till psyk akut för uppföljning, särskilt när depression misstänks. 17

Heroin och opioider Heroinöverdos-syndrom innebär sänkt medvetandegrad, minskad andningsfrekvens och miotiska pupiller, nästan alltid i relation till iv missbruk, men intranasal administration finns rapporterad. Heroinrelaterade dödsfall är starkt associerade till samtidigt bruk av alkohol eller andra droger. Vid god respiration behöver inte Narcanti ges, man kan då istället observera patienten fortlöpande. Vid andningspåverkan etablera fri luftväg och ge iv, im eller sc naloxon (Narcanti), initialdos vanligen inj Narcanti 0,4 mg iv. Var försiktig och spruta gärna successivt, eftersom vissa missbrukare vaknar promt och kan bli aggressiva! Om önskad förbättring av andningsfunktionen inte inträder omedelbart efter intravenös administrering, kan injektionen upprepas med 2 3 minuters intervall. Alternativt kan man efter 3 5 min ge högre dos (1 2 mg iv). Om 2 3 injektioner inte ger signifikant förbättring talar detta för att fler preparat är inblandade. Prova då i första hand inj Lanexat 0,3 mg intravenöst. Upprepa med 0,1 0,2 mg Lanexat till maximal total dos om 2 5 mg. Patienten bör observeras under minst 2 3 timmar, eftersom det finns benägenhet för återkommande hypoventilation (opioidernas effektdura tion överstiger den för Narcanti) eller andra komplikationer (pneumoni, lungödem, kramper, arytmier mm). Infusion Narcanti kan övervägas när stora doser har krävts för att häva andningshämningen. Singeldos Narcanti anses ha effekt endast under 20 40 minuter. Amfetamin, ecstasy och kokain Användningen av dessa droger har ökat i Norden sedan mitten av 90-talet, dödfall finns beskrivna. Amfetamin, ecstasy och kokain ökar mängden av dopamin, noradrenalin och serotonin i nervsystemet, vilket ger CNSstimulation och en generell sympatomimetisk stimulering. Ecstasy är ett amfetaminderivat, MDMA metylendioxymetamfetamin. De ecstasytabletter som finns på marknaden innehåller allt från ecstasy till amfetamin, efedrin och koffein. Den aktiva mängden verksam substans varierar mycket i de preparat som finns på den illegala marknaden. Till denna grupp centralstimulerande medel räknas också LSD, meskalin, magic mushrooms (psilocybin) och PCP, som i regel alla ger mildare intoxikationer. GHB behandlas separat nedan. Toxicitet i form av dödsfall är högst hos kokain, därefter amfetamin och sist ecstasy. Förgiftningarna ger först en stimulatorisk fas, därefter en depressionsfas och kan sålunda te sig olika i förloppet. Lätta förgiftningssymtom: Agitation, lättare sinustakykardi, svettningar och muskelsymtom. Behandlingskrävande symtom är i regel kardiovaskulära och centralt utlösta, vilket ger takykardi, takyarytmier, hypertension och kramper, senare hypotension och koma. Därtill ses ibland hypertermi och rabdomyolys, samt påverkan av njur-, lung- och leverfunktioner. Hypertermi är en viktig indikator för dålig prognos och bör behandlas aggressivt. 18

Behandling huvudsakligen symtomatisk Vid peroral förgiftning: Ge kol (Carbomix), ev föregånget av ventrikelsköljning innan dess. Vid agitation och lätt hypertension: Bensodiazepiner, t.ex. Stesolid 5 mg iv, eller mer. Vid motorisk oro: Bensodiazepiner (Stesolid iv). Vid andningsinsufficiens: Beskrivits strax efter intag av stora kokainmängder hanteras som vanligt med fri luftväg och kontrollerad respiration. Kontakta narkosjouren. Vid allvarlig hypertension: I första hand labetalol (Trandate) som har en kombinerad alfa- och betablockerande effekt (rena betablockare har givit koronar vasokonstriktion hos kokainförgiftade). Vid svåra takyarytmier (risk för ventrikulära arytmier): Ge iv propranolol (Inderal) vid amfetaminförgiftning (mest dokumenterat), vid kokain förgiftning kortverkande selektiva betablockare iv (Brevibloc (esmolol)). Sotalol och amiodaron (Cordarone) har beskrivits som teoretiskt väl lämpade preparat vid takyarytmier under dessa förgifningar. Vid hypotension och kardiogen chock i depressionsfasen: Traditionell chockbehandling med volymtillförsel och dobutamin (Dobutrex)- eller noradrenalininfusion (finns som antidot) har visats effektivt i förgiftningsfall. Bröstsmärtor efter kokainintag är ofta koronar vasokonstriktion dvs angina pectoris, och sekundära myokardinfarkter är vanligt i obduktionsmaterial. Behandlas som angina. Hypertermi är allvarligt och indikator för både ökad morbiditet och mortalitet. Bör behandlas intensivt. Frekventa tempkontroller, avkylning, rehydrering har beskrivits viktigt. Iv haloperidol (Haldol) och iv propranolol (Inderal) har haft positiva effekter i djurförsök vid amfetaminförgiftning. Vid kramper, vanligt: Ge Stesolid. Vid koma: IVA-nivå. Invänta uppvaknande. Tillse att andning och cirkulation är tillfredsställande. Håll patienten välhydrerad. Följ temperatur, blodgaser. 19

GHB Intoxikationer med GHB, gammahydroxybutyrat, har blivit vanliga under de sista åren. GHB används mycket i England, Danmark, och i Sverige i Norrland och utmed västkusten. GHB är ännu inte så vanligt i Helsingborg. Det är lätt att framställa och kvaliteten på synteserna är växlande. Preparatet ger eufori, sedan somnolens, illamående, kräkningar, anestesi, koma, apnéer och ev andningsdepression. Bradykardier och udda, aggressivt beteende kan förekomma. Dödsfall förekommer pga andningsstillestånd. Säljs som GHB, Fantasy, liquid ecstasy, Natural power och Pro-G i flytande lösning, ibland som pulver eller i kapslar. Typfallet är en ung person, ofta mycket ung, som inkommer medvetslös nattetid. När unga människor kommer in efter oväntade aggressiva utfall, eller med sänkt medvetande eller i koma bör man misstänka GHB-förgiftning. Patienterna vaknar ofta från koma till medvetande på 3 5 tim spontant. GHB används ofta tillsammans med sprit och andra preparat som potentierar effekten. Effekter Effekten av GHB är en dosrelaterad CNS-depression och behandlingen är symtomatisk. Lättare intoxer ger amnesi och hypotoni. 20 50 mg GHB/kg ger eufori, ostadighet till somnolens, och koma vid 50 70 mg GHB/kg. Dessutom ses bradykardi, bradypné och Cheyne-Stokes andning, oregelbunden respiration, illamående och kräkningar. Andra överdoseringssymtom är huvudvärk, desorientering, urininkontinens, kramper i käken och benen, hypotermi. Agitation och aggressiva utfall kan inträffa fastän patienten är nästan i koma. Ovanliga symtom är hypertension, ortostatisk hypotension, hematuri, hallucinationer, akut delirium och Wernicke-Korsakoffs syndrom. EKG-förändringar är i regel utan hemodynamisk betydelse och behöver inte behandlas: Högergrenblock, ST-höjningar, U-våg. I minst hälften av fallen är GHB intoxer kombinerade med alkohol och/eller amfetaminpreparat (se ovan). Behandling Antidot saknas. Övervakning av cirkulation och andning är viktigast (risken för dödsfall kopplas till respirationsinsufficiens). Kräkning är kontraindicerad pga preparatets snabba CNS-deprimerande effekt. Undvik ventrikelsköljning (meningslös pga den snabba absorptionen). Man kan ge atropin vid bradykardi och behandlingen är i övrigt symtomatisk. Uppvaknandet är ofta plötsligt från djupt koma reser sig patienten i sängen och är fullständigt vaken. Härefter försvinner patientens symtom snabbt och permanent. Bensodiazepiner Bensodiazepiner (BZD) används i vården som hypnotika och sedativa sedan 60-talet. Preparaten blev snabbt populära, missbrukas ofta och används i berusningssyfte antingen ensamma eller tillsammans med alkohol eller andra substanser. BZD potentierar effekten av GABA, som är den viktigaste inhiberande neurotransmittorn i CNS. 20

Effekter Vid överdosering ses nystagmus, hallucinationer, ataxi, påverkat tal, hypotoni, amnesi, hypotension, andningspåverkan, agitation. Ofta är patienten påverkad av andra substanser samtidigt. Behandling Övervaka andning och cirkulation. Sätt Venflon. Spara blod och urin för ev analys. Antidot: Lanexat. Ge inj Lanexat 0,3 mg intravenöst. Upprepa med 0,1 0,2 mg Lanexat till maximal total dos om 2 (5) mg. Ventrikelsköljning kan vara indicerad inom 1 timme efter intag. Kräksirap är kontraindicerad. Engångsdos kol (Carbomix) rekommenderas upp till 4 timmar efter intag. Överväg blandintoxikationer. Toxiciteten i sig är för BZD ganska låg. I övrigt symtomatisk behandling. Alkohol Känsligheten för etanol är individuell och mycket varierande. Alkoholister kan tåla stora mängder och vara relativt opåverkade trots höga promilletal. Omvänt kan personer, ovana vid etanol, och särskilt små barn vara mycket känsliga. Dödsfall kan inträffa vid alltför snabbt intag. Den akutletala dosen ligger vid 3 4 promille (65 90 mmol/l), vilket innebär att en person som väger 50 kg kan avlida efter att snabbt ha druckit 37 50 cl 40 %-ig sprit. 1 glas vin (1 dl) innebär 10 g etanol, 4 cl snaps 12 g, 1 flaska vin 70 g, och 37 cl sprit 120 g. På akuten finns alkometer som mäter i utandningstest. Tag också S-Etanol 1 etanol i serum motsvarar S-etanol 22 mmol/liter. Tag även S-Metanol om anamnesen talar för metanolintox. Etanol metaboliseras konstant med cirka 0,1 g/kg kroppsvikt och timme, vilket motsvarar ca 0,15 (3,3 mmol/l) per timme. Effekter Berusningens fyra stadier är excitation, somnolens, koma och hypoxi/mors. Vid intoxikation ses medvetandepåverkan, reflexbortfall, ibland anisokori och Babinskis tecken; Perifer cirkulationspåverkan (dilatation, hudrodnad), hjärtpåverkan, andningsdepression, hypotermi, hypotoni, chock, andningsstillestånd och hjärtstillestånd. 21

Behandling Den berusade patienten bör i första hand observeras utan behandling. Säkerställ cirkulationen och fria luftvägar. Undvik avkylning. Medvetslös patient observeras på IVA. Vid allmänpåverkan dropp med glukos (t.ex. Rehydrex med glukos 25 mg/ml). Överväg särskilt blandintoxikation, även risk för inträffad aspiration, skallskada, hypoglykemi (särskilt stor risk för diabetiker!), skelettskador, buktrauma (blödning). Etanoldropp bör övervägas om metanol påvisas där meta nolvärdet är över 30 mmol/l och etanolvärdet under 20 mmol/l. Mot oro hos stökig, berusad patient (där skallskada inte misstänks) kan ges Theralen, droppar 40 mg/ml, 20 100 mg vid behov (20 100 droppar; 1 droppe = 1 mg). Vid lungödem ges Impugan. Vid generella kramper Stesolid, kan dock ge andningspåverkan (ha mask och blåsa i beredskap). Remiss till psyk akut när allmäntillståndet så medger. Per Björgell 20030810 Referenser Giftinformationens hemsida http://www.giftinformation.se/. Karl A Sporer: Acute Heroin Overdose, Ann Int Med 1999; (130): 584 590 Christoffer Hedetoft & Hanne Rolighed Christensen: Amphetamin, ecstasy og cocain Kliniske aspekter hos den akut forgiftede patient Ugeskr Læger 1999; 161: 6907 11. Jytte Engelsen & Hanne Rolighed Christensen: Gammahydroxybutyrat en endogen substans og et nyt rusmiddel Kliniske aspekter hos den akut forgiftede patient Ugeskr Læger 1999; 161: 6903 7. Robin Mantooth, Toxicity, Benzodiazepine, 2001, emedicine, http://www.emedicine.com/emerg/topic58.htm Per Björgell & Astrid Björgell, Jourläkarboken 4:e upplagan 2002. 22

Inandning av toxiska gaser Retande gaser, Systemtoxiska gaser, Heta gaser, Inerta gaser. Observara att brandrök kan innehålla samtliga av de tre förstnämda gastyperna. Retande gaser reagerar med luftvägarnas slemhinnor och ger lokal skada och i värsta fall lungödem. Gaser med hög vattenlöslighet (ex. syror, lut, ammoniak, fluorväte, klorväte, tårgas, zinkklorid) ger skador högt upp i luftvägarna och risken för lungödem är liten om inte expositionen är massiv. Gaser men låg löslighet ( ex. klor, isocyanater, nitrösa gaser, fosgen) tränger ut mera perifert i luftvägarna med risk för lungödem under minst 24 timmar. Symptom Smärta i näsa, mun och svalg, ökad salivproduktion, hosta, andnöd, kvävning, allmänpåverkan såsom illamående, medvetslöshet, cirkulationspåverkan. Behandling Strikt vila i halvsittande ställning minskar risken för lungödem. Syrgas Bronkdiolatantia vid tecken till obstruktivitet. Inhalationscortikosteroider 0,4mg/dos 4x1 upprepat 2 ggr närmaste timmen och därefter ytterligare 2 3 ggr närmaste dygnet. Antibiotika ( Kåvepenin 1g x3 alt BensylPc 1g x3) vid kraftig exponering och risk för utbredd slemhinneskada. Beh. bör pågå minst en vecka eller tills läkning av skadorna. Vid lungödem CPAP eller PEEP. Diuretika av föga värde. Observationstid minst ett dygn. Systemtoxiska gaser tas snabbt upp av blodet i lungorna och ger uttalad systemtoxisk påverkan med medvetslöshet och cirkulationssvikt. Ex. kolmonoxid, cyanid, organiska fosforföreningar, kvävedioxid och svavelväte. Ger, med undantag av svavelväte, inga symptom från luftvägarna. Symptom Medvetslöshet, andnings- och cirkulationssvikt. Behandling Avbryt ex positionen. Syrgas så snart man misstänker systemtoxisk påverkan. Medvetslösa beh. enligt sedvanliga principer. Specifika antidoter finns för bl.a kolmonoxid, cyanid och org.fosforföreningar. Vg se särtryck ur läkemedelsboken som finns på läkarexp och i antidotförrådet. För cyanid och kolmonoxid se även brandrök. 23

Inerta gaser är inte skadliga i sig själva men tränger undan syrgas och förhindrar därigenom syreupptag. Ex. kvävgas och koldioxid. Symtom Hypoxi med medvetslöshet. Behandling Avbryt.ex.positionen Syrgas Kontrollera och åtgärda ev. acidos Brandrök kan innehålla en rad skadliga ämnen där man i första hand bör tänka på kolmonoxid och cyanid. Den varma röken kan ge slemhinnesvullnad (ex. termisk epiglottit) eller rent av brännskador i luftvägarna. Bronkoskopi kan övervägas. Symptom Coma, chock, huvudvärk, berusningskänsla, kramper, parestesier, dyspnoe/tackypnoe, oro. Medvetande- och/eller cirkulations-påverkan kan förekomma både vid kolmonoxid- och cyanid-exposition men vid neurologiska symtom fr.a. i kombination med acidos och sot i mun/svalg skall cyanidförgiftning misstänkas. Tag ALLTID HbCO, B-cyanid och blodgas akut! OBS! Upprepade kontroller av HbCO och ph. Kontrollera under beh.tiden U- resp. P- myoglobin med tanke på rabdomyolys. Behandling kolmonoxidförgiftning (påbörja beh. innan svar på HbCO) Pat med kortvarig exposition och endast lätt huvudvärk/illamående behandlas endast med vila och frisk luft. 100 % syrgas på mask el CPAP med 2,5 cm vatten till pat med allvarligare symptom än lätt huvudvärk/illamående. Förnyad bedömning efter 4 timmar, om oförädrat eller försämrat tillstånd överväg HBO-beh, vg se nedan. Behandla tills HbCO är mindre än 5 %, dock minst 6 timmar. Komatös, somnolent eller krampande pat skall intuberas. Respiratorbehandlas med 100 % syrgas, PEEP och lätt hyperventilation för att motverka hjärnödem. Acidosbehandling vid ph under 7,2. Hyperbar oxygenbehandling (HBO-beh dvs tryckkammare) skall övervägas (narkosjour sök 61690) 1. strikta indikationer utifrån HbCO finns inte men kan övervägas redan vid HbCO över 20 % men definitivt vid HbCO över 40 %. 2. om pat.(oberoende av HbCO) är, eller har varit, medvetslös, är cirk.instabil, har cardiella symptom,lungödem eller metabol acidos. 3. återinsjuknande efter fritt intervall(oberoende av HbCO). 4. gravida skall behandlas på vida indikationer. 24

Behandling av cyanidförgiftning (bör inledas på skadeplats). Tänk alltid på cyanidförgiftningsrisken där inredningar, möbler etc. varit inblandade. Behandla på vid indikation. Diagnos får verifieras senare. 100 % sygas, kontrollerad andning vb. OBS risk för andingsstillestånd. Cyanokit(hydroxokobolamin som komlexbinder) är 1:a handsmedel. Dosering vuxna: 5 g som infusion under 15 30 min. Behöver sällan upprepas. Natriumtiosulfat (ökar omvandl till mera atoxiskt tiocyanat) 2:a handsmedel. Dosering: Natriumtiosulfat 150 mg/ml, 100 ml i.v under 5 10 min. Kan upprepas. Obs få ej ges samtidigt med hydroxokobolamin. Övrigt Tänk på att brandrökskadade också kan behöva samma behandling som vid retande gaser. Vid tecken till slemhinneskada kan profylaktisk antibiotikabehandling vara aktuell, t.ex T. Kåvepenin 1g x3 under 1 vecka. Urban Ohlzon Bäst före 091231 25

Alkoholabstinens Riskfaktorer för komplikationer: Tidigare abstinenskramper eller delirium. Högt och långvarigt alkoholintag (70 cl sprit/ dag i 2 veckor). Annan somatisk åkomma framför allt UVI, pneumoni, skalltrauma, blandmissbruk, vätske- och näringsbrist. Symptom: Svårabstinens: Ångest, motorisk oro, hyperreflexi, insomnia, puls>100, feber och svettning. Predelirium (hotande delirium): Tremor, plockighet, förhöjt blodtryck och feber. Därefter syn- och hörselhallucinationer (ofta smådjur). Stark ångest. Delirium: Predelirium + Desorientering och konfusion. Ibland med vegetativa symtom = Delirium tremens (hög mortalitet). Wernicke-Korsakov: Minnesstörning, försvagad ögonmotorik, abducens pares, nystagmus, ataxi, grumligt medvetande, konfusion och koma. Kräver intravenösbehandling med Tiamin. sjunkande alkoholhalt ordinära abstinens symtom risk för abstinenskramper risk för DT Alkoholdrickandet avbryts dygn 1 dygn 2 dygn 3 dygn 4 26

Behandling: Kontrollera B-glukos, Hb, vita, trc, PK, APTT, Na, K, kreat, leverstatus. S-K två ggr dagligen, sjunkande nivå är en risk markör för deliriumutveckling. Behandlingen måste anpassas individuellt. Alla patienter: Inj Betabion 50 mg/ml, 2 ml i.m. dagligen i 5 dagar. T. Oralovite T. Folacin 5 mg T. Nitrazepam 5 mg Mix. Theralen 40 mg/ml Vid lätt abstinens börja med: 1x2 i en månad. 2x2 i en månad. 1 2 till natten vid behov. 1 ml v.b. T. Stesolid 5 mg, 1 2 tabletter vid behov. Kontroll av Puls, BT och abstinenssymptom x3. Patientens puls styr den fortsatta behandlingen (skall hållas under 100 slag/minut). Vid svår abstinens, stigande puls, tilltagande symtom eller vid predelirium: T. Stesolid 10 mg 1+1+1+1 dag 1 1+1+1 dag 2 1+0+1 dag 3 ½+0+½ dag 4 Ev. övergång till parenteral administration: inj Stesolid Novum 5 mg/ml 2 ml im. eller inj Stesolid Novum 5 mg/ml 2 4 ml iv långsamt. Det är inte ovanligt med doser om flera hundra mg diazepam/dygn i vissa fall för att motverka utveckling av delirium. Man kan även överväga tillägg av inj Haldol 5 mg/ml 1 ml i.m. I tveksamma fall kontakta specialist. Observera att: Lättare abstinens kan behandlas polikliniskt. Bensodiazepiner minskar risken för DT och krampanfall. Tillägg av ett antiepileptiskt preparat ger ingen ytterligare minskning av risken för abstinenskramper. Substitutionsbehandling med tiamin minskar risken för neurologiska komplikationer. Tiamin skall ALLTID ges till ALLA och ALLTID INNAN patienten serveras kolhydrater. I urakuta fall skall tiamin ges intravenöst. En god sömn är en viktig del av behandlingen, väck ALDRIG en dille som somnat! Urban Ohlzon Walid El Hams Bäst före: 091231 27

Meningit, bakteriell Vid misstanke om bakteriell meningit skall patienten omedelbart omhändertas. Antibiotikabehandling skall vara påbörjad inom en halvtimme efter ankomst till sjukhus. KLINIK Vanligaste symptomen är allmänpåverkan, huvudvärk, kräkningar, ljusskygghet, nackstyvhet och som regel feber. Vid oklar medvetandesänkning skall bakteriell meningit alltid övervägas. HANDLÄGGNING 1. Snabb undersökning avseende medvetandegrad, andning, cirkulation, nackstyvhet, neurologstatus och hudkostym ( petekier, septiska embolier). 2. Venös infart i vilken prover ( Hb, vita, diff, trombocyter, CRP, B-glukos, Na, K, Krea, PK, APTT och 2 blododlingar i omedelbar följd) tages. NPH-odling, svalgodling. 3. Lumbalpunktion: Rör 1: 2 ml för ev. senare analys ( virusisolering, virusserologi). Rör 2: 2 ml i ett sterilt rör för odling, direktmikroskopi och ev. antigentest och PCR. Rör 3: 1 5 ml sprutas ned i en aerob blododlingsflaska till odling. Förvaras i rumstemperatur till transport. Under jourtid, då tiden för transport dröjer mer än några timmar, dock förvaring i värmeskåp. Rör 4: 1 2 ml till Kem lab för akut analys av celler, glukos, laktat och protein. Vid bakteriell meningit vanligen >500 celler. Om liquormängden är liten prioritera odling enl. rör 3! Baktlab i Lund tar emot prover till kl 12.00 lör-sön. För optimalt omhändertagande ring 046-17 32 60 och meddella att liquorprover är på väg. Undantag när LP ej skall göras initialt 1. Medvetslös patient (RLS 4) 2. Snabbt sjunkande medvetandegrad (RLS 2 3) eller kraftig psykomotorisk oro. 3. Fokala el generella epileptiska kramper senaste 1 2 timmarna. 4. Hemipares 5. Andra centralnervösa fokalspt och lång (>3 dygn) anamnes. 6. Ökad blödningsbenägenhet (PK 1.6, Trc<30 ) I detta fall startas kortisonbehandling och antibiotikabehandling omedelbart efter att blododlingarna tagits. Vidare handläggning av undantagsfallen ovan punkt 1 3 Omedelbar intensivvård med assisterad ventilation och sedering CT och därefter kontakt med neurokirurg LP med tunn nål om tillståndet stabiliseras. punkt 4 5 CT med kontrast. LP om fokal expansiv process/hjärnödem ej föreligger punkt 6 LP om blödningsbenägenheten åtgärdats 28

4. Kortisonbehandling Inj Betapred 8mg x4 i.v. Första dosen före antibiotika eller samtidigt! Gives i 4 dagar. 5. Antibiotikabehandling vid okänd etiologi Preparat Dos, vuxna Samtliga patienter Claforan + 3g x4 Doktacillin 3g x4 Pc-allergi (ej typ 1) Meronem 2g x3 Pc-allergi (typ 1) Kloramfenikol + 1g x3 Vancocin 1g x2 6. Antibiotikabehandling vid känd etiologi Agens Preparat Dos, vuxna Meningokocker Bensyl-Pc 3 g x4 pc-allergi (ej typ 1) Claforan 3 g x4 pc-allergi (typ 1) Kloramfenikol 1 g x3 Pneumokocker Bensyl-Pc 3 g x4 pc-allergi (ej typ 1) Claforan 3 g x4 pc-allergi (typ 1) Kloramfenikol + 1 g x3 Vancocin 1g x2 OBS! ev. nedsatt pc-känslighet enl. MIC-bestämning MIC 0.1 1.0 mg/l Claforan 3 g x4 MIC 2.0 mg/l Claforan+Vancocin 1 g x2 +Rifampicin 600 mg x2 Haemophilus influenzae Claforan 3 g x4 Pc-allergi (ej typ 1) Claforan 3 g x4 Pc-allergi (typ 1) K loramfenikol 1 g x3 Listeria Doktacillin 3 g x4 pc-allergi (ej typ 1) Meronem 2 g x3 pc-allergi (typ 1) Trimsulfa + 20 ml x2 Vancocin 1 g x2 S. aureus Claforan + 3 g x4 Rifampicin 600 mg x2 MRSA el KNS Vancocin + 1 g x2 ev Rifampicin 600 mg x2 Övriga bakterier enl resistensbestämning Behandlingstid Meningokocker Haemophilus influenzae Pneumokocker Listeria, gramnegativa bakt, S.aureus, KNS 7 dagar 10 dagar 10 14 dagar 14 21 dagar 29

7. Övrig behandling Intubation för kontrollerad ventilation kan bli aktuell vid tecken på hotande inklämning, respiratorisk insufficiens, septisk chock mm. Kontakta narkosjour för IVAvård samt överväg kontakt med Neurokirurgiska kliniken Lund för ev. intrakraniell tryckmätning och behandling. Äv. om patienten initialt ej kräver IVA-vård bör narkosjour informeras om att det finns en meningitpatient som kan komma att kräva IVA-vård. Vid kramp gives diazepam 5 10 mg iv akut. Överväg kramp-profylax (vanligen Pro-Epanutin, ang dosering se FASS). 8. Om patienten primärt omhändertages på annan klinik än Infektionsklinik skall jourhavande infektionsläkare alltid kontaktas. Detta får dock ej fördröja den akuta handläggningen. 9. Profylax Meningokocker Nära kontakter (familj/ hushåll) Ciproxin 750 mg i engångsdos till vuxna, 20 mg/kg till barn. Alternativt Rifampicin 600 mg x2 x II till vuxna, 10 mg/kg/dos till barn. Vid graviditet ceftriaxon(rocephalin) 250 mg x1 iv el im 30

Sepsis Definition Sepsis ett infektionsutlöst tillstånd med SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Feber > 38 eller < 36 Hjärtfrekvens > 90/min Andningsfrekvens > 20/min Lpk > 12x10 eller < 4x10 Svår sepsis Sepsis + minst en organdysfunktion (kardiovaskulär, njur, lever, CNS eller koagulationspåverkan eller oförklarad metabol acidos) Septisk chock Sepsis + MOD (Multi Organ Dysfunktion) + hypotension trots adekvat vätsketillförsel. Akut handläggning Syrgas 2 4 l på näskateter eller 4 6 l på mask 2 perifera venväggar Ringeracetat 500 ml/30 min i första nålen. Blodprover genom andra nålen Hb, EVF, LPK, TPK, Na, K, Kreat, Leverstatus, B-glukos, DIC-prover Blodgasanalys Blododlingar 2 + 2 Urinodling samt, om tillståndet så indicerar även odlingar från andra lokaler, ex sår, LP, faeces, sputum. Sätt KAD. Mät urinproduktion/timme (minst 0,5 ml/kg) Ge antbiotika enligt nedan Monitorera puls, blodtryck, andningsfrekvens SaO2x6 första timmen Om ej snabb förbättring kontakta IVA för överföring dit Behandling Hörnstenarna i terapin är: Antibiotika Vätskebehandling Hypoxibehandling Vid IVA-vård: Sträng blodsockerkontroll med mål 4 6,5 mmol Sträng blodsockerkontroll med mål 4 6,5 mmol Hydrocortison 100 mg x3 vid vasopressorberoende sepsis Ev. drotrecogin (Xigris ) i samråd med IVA bakjour 31

Antibiotika Förslag till första dosen Oklar samhällsförvärvad sepsis Typ I allergi Focus i urinvägar Typ I allergi Bukfokus Typ I allergi Sepsis hos neutropena Typ I allergi Cefotaxim 1 g x3 + gentamycin 4 6 mg/kg Clindamycin 600 mg x3 + gentamycin 4 6 mg/kg Cefotaxim 1 g x3 + gentamycin 4 6 mg/kg Inj Ciprofloxacin 400 mg x2 + gentamycin 4 6 mg/kg alt. inj Eusaprim 10 ml x2 plus gentamycin 4 6 mg/kg Tazocin 4 g x3 + gentamycin 4 6 mg/kg alt Tienam 0,5 g x3 Inj Ciprofloxacin 400 mg x2 + inf Flagyl 1,5 g x1 + gentamycin 4 6 mg/kg Tienam 0,5 mg x4 plus gentamycin 4 6 mg/kg eller Meronem 0,5 g plus gentamycin 4 6 mg/kg Tazocin 4 g x4 + gentamycin 4 6 mg/kg Vancocin 1x2 + gentamycin 4 6 mg/kg eller inj Eusaprim 10 ml x2 plus gentamycin 4 6 mg/kg. 32

Behandling av samhällsförvärvad pneumoni Definition och symptom Symptom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Vanliga symptom är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttallad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Hos äldre personer kan symptomen vara diffusa. Etiologi Pneumokocker är den helt dominerande orsaken till samhällsförvärvad pneumoni, följt av Haemophilus influenzae och Mycoplasma pneumoniae. Etiologiskt agens kan hos den enskilde patienten inte med säkerhet förutsägas med hjälp av den kliniska och röntgenologiska bilden. Vissa faktorer kan tala för: Pneumokocker- Akut sjukdomsdebut, LPK >15x109 Mycoplasma- Låg ålder (<50 år), långsamt insjuknande, torrhosta, LPK <10x109, interstitiella lunginfiltrat och fall i omgivningen. Haemophilus- Vanligare hos patienter med KOL. Legionella- Utlandsvistelse, air condition. Oftast patienter med nedsatt immunförsvar, rökare. CNS-påverkan, leverpåverkan, hyponatremi och relativ bradykardi. Bedömning av svårighetsgrad CRB-65 Confusion Respiration > 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mm Hg el diastoliskt < 60 mmhg) Ålder > 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör 33

Behandling och diagnostik CRB-65 0 1 2 3 4 poäng Vårdnivå Hembehandling Sjukhusvård alt Sjukhusvård öppenvård med uppföljning Överväg IVA-vård Mikrobiologisk Sputumodling alt NPH-odl om Blododling x2 Blododling x2 Blododling x2 diagnostik sputa saknas Ev blododling x2 Sputumodling alt NPH-odl Sputumodling alt NPH-odl om sputa saknas Sputumodling alt NPH-odl om sputa om sputa saknas. Överväg Pneumokock- och legionellaantigen i urin. saknas. Pneumokock-och legionellapneumokock antigen i urin Vid misstanke på atypisk genes sputumprov antigen i urin. Sputumprov för PCR av för PCR av Legionella, Mycoplasma och Legionella, Mycoplasma och Chlamydia* Chlamydia* Överväg bronkoskopi Initialt antibiotikaval T.Kåvepenin 1 g x3 Inj Bensyl-Pc 1 3 g x3 iv Inj Bensyl-Pc 1 3 g x3 iv. Bensyl-Pc 3 g x3 iv+ Tavanic 500 mg x2 Misstanke om Haemophilus (Gäller äv.kol-pat! ). Vid misstanke om atypiskt agens tillägg av Pc-allergi typ1:inj Clindamycin 600 mg x3 iv+ (ex KOL-pat: T.Amimox alt. peroral beh: T.Kåvepenin 1 g x3 Inj. Abboticin 1 g x3 iv alt Tavanic 500 mg x2 Tavanic 500 mg x2 500 mg x3 vid KOL: T.Amimox 500 mg x3 Pc-allergi typ 1: Inj Clindamycin 600 mg x3 iv Misstänkt atypiskt agens: Misstänkt atypiskt agens: Vid misstanke om atypiskt agens tillägg av T.Surlid 150 mg x2 T.Surlid 150 mg x2 Inj. Abboticin 1 g x3 iv alt Tavanic 500 mg x2 Pc-allergi typ 1: T.Surlid 150 mg x2 alt alt Inj Abboticin 1 g x 3iv. Vid KOL: T.Bactrim 2x2 alt K.Dalacin 300 mg x3 Pc-allergi typ 1: K.Dalacin 300 mg x3 Inj Clindamycin 600 mg x3 iv+ Vid KOL: T.Doxyferm 100 mg x1 alt T.Surlid 150 mg x2 Tavanic 500 mg x2 (första dagen 200 mg x 1). alt Inj Abboticin 1 g x3 iv. Vid KOL: T.Bactrim 2x2 alt T.Doxyferm *Om sputa saknas hjälp av sjukgymnast med inducerat sputum alt NPH-aspirat för diagnostik av Mycoplasma och Chlamydia, Legionella ej möjligt på detta prov. 34

Antibiotikabehandling vid känd etiologi Så snart en etiologi har verifierats skall riktad behandling ges. Vid verifierad legionellainfektion ges Tavanic 500 mg x2 alternativt Inj Azitromax 500 mg x1 initialt Övergång till peroral behandling när patienten är kliniskt förbättrad och feberfri. Kontroller Kroppstemperatur, andningsfrekvens, syrgasmättnad, hjärtfrekvens, blodtryck och mentalt status skall initialt följas minst 2 gånger per dygn. För patienter med allvarlig pneumoni (CRB-65 poäng 2 4) skall kontrollerna initialt göras betydligt mer frekvent, initialt ofta 1 2 ggr/timme. Behandlingstid 7 dagar Vid verifierad legionellainfektion 10 dagar. Verifierad infektion med S. Aureus alt gramnegativer 14 21 dagar Uppföljning Klinisk kontroll bör göras på alla med verifierad pneumoni. Vid komplicerat förlopp eller riskfaktorer som rökning eller underliggande lungsjukdom liksom vid misstänkt malignitet bör rtg-kontroll utföras efter 6 8 veckor. 35

Riktlinjer för behandling av patienter med akuta symptom på infektion Riktlinjerna gäller de första dygnen tills specifik diagnos alternativt odlingssvar erhållits. Mål: Att undvika cefalosporiner och kinoloner till patienter med infektion pga risk för selektion av multiresistenta bakterier. Har patienten överhuvudtaget en bakteriell infektion som kräver anti biotikabehandling? Blod- och urinodla alltid före insättning av iv-antibiotika. Vid misstänkt luftvägsinfektion tages även sputumodling (om sputa saknas NPHodling). Vid misstänkt meningit eller septisk chock kontakta omedelbart infektionsjouren! Doserna gäller patienter med normal njurfunktion. Vid nedsatt njurfunktion se doseringsschema. Nedan anges intravenös behandling från start. Om patienten är opåverkad och kan ta tabletter går det naturligtvis bra att börja med peroral behandling. Symptom Behandlingsförslag Vid pc-allergi typ 1 Har patienten en misstänkt luftvägsinfektion? Nej Har patienten en misstänkt övre urinvägsinfekton? Nej Har patienten en misstänkt hud- och mjukdelsinfektion? Ja Ja Ja Inj. Bensylpenicillin 1 3g x3 iv. Gäller äv. KOL-patient! Oral uppföljning: T. Kåvepenin 1g x3; vid KOL: T.Amimox 500 mg x3 Har patienten nyligen vårdats på sjukhus: Inj. Doktacillin 2g x3 iv. Oral uppföljning T. Amimox 500 mg x3 Inj. Cefotaxim 1g x3 iv. alternativt Inj Gentamycin 4,5 mg/kgx1 iv Oral uppföljning: T. Bactrim 2x2 alternativt T.Ciprofloxacin 500mg x2 (OBS! se resistensbesked) Inf. Bensylpenicillin 1 3g x3 iv. vid misstänkt streptokockinfektion. Inj. Clocaxillin 2g x3 4 iv. vid misstänkt stafylokockinfektion. Oral uppföljning: T. Kåvepenin 1g x3 alternativt T. Heracillin 1g x3 Inf. Clindamycin 600 mg x3 iv. Oral uppföljning: K.Dalacin 300 mg x3 Vid KOL: T.Bactrim 2x2 alternativt T.Doxyferm Inj Gentamycin 4,5 mg/kg x1 iv alternativt Inf. Eusaprim 10 ml x2 iv Inf. Clindamycin 600mg x3 iv. Oral uppföljning: K.Dalacin 300mg x3 Nej Har patienten en misstänkt bukinfektion? Ja Inj.Tazocin 4g x3 4 iv alternativt Inj Cefotaxim 1g x3 iv+ Inf. Flagyl 1.5gx1iv ( därefter 1gx1 iv) I komplicerade fall: Inf. Tienam 0.5g x3 iv Inf. Flagyl 1.5gx1iv (därefter 1g x1 iv)+ Inf Ciproxin 400mg x2 iv. Nej Har patienten en helt oklar bakteriell infektion? Ja Inj. Bensylpenicillin x3 iv + Inj. Gentamycin 4,5mg/kg x1 iv OBS! Dosjustera Gentamycin vid nedsatt njurfunktion Inf. Clindamycin 600mg x3iv.+inj Gentamycin 4,5 mg/kg x1 alt. Inf Eusaprim 10ml x2 iv + Inj.Gentamycin 4,5mg/kg x1 36

Doseringsrekommendationer av de vanligaste antibiotika vid nedsatt njurfunktion http://www.fass.se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp (Kreakalkylator) F x (140-ålder) x vikt Kreatininclearance = krea F= 1,23 för män F= 1,04 för kvinnor Kreatininclearance >80 41 80 20 40 <20 Bensylpenicillin 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 Cloxacillin 2 g x 3 2 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 Cefotaxim 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 Doktacillin 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 2 1 g x 2 Ceftazidim 1 g x 3 1 g x 2 0,5 g x 2 0,5 g x 1 Ceftazidim, neutropena 1 g x 4 1 g x 3 0,5 g x 3 0,5 g x 2 Tazocin 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 2 Tienam 0,5 g x 3 0,5 g x 3 0,5 g x 3 0,5 g x 2 Cefuroxim högdos 1,5 g x 3 0,75 g x 3 0,75 g x 2 0,75 g x 1 Cefuroxim lågdos 0,75 g x 3 0,75 g x 3 0.75 g x 2 0.75 g x 1 Ciproxin iv 400 mg x 2 400 mg x 2 400 mg x 2 400 mg x 1 Ciprofloxacin po högdos 750 mg x 2 750 mg x 2 500 mg x 2 750 mg x 1 Ciprofloxacin po lågdos 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 500 mg x 1 Gentamycin 4,5 6.0 mg/kg 4,5 mg/kg 2,2 mg/kg Försiktigt! Koncentrationen av Gentamycin (Nebcina, Netilyn) tas 8 timmar efter dos och ska då vara mellan 1,5 4 mg/l. Vid högre koncentration förläng doseringsintervallet! 37