Akut medvetslöshet. Louise Ziegler. Danderyds sjukhus. 23 januari 2015

Transkript

1 Akut medvetslöshet Louise Ziegler Medicinkliniken Danderyds sjukhus 23 januari 2015

2 Vad är medvetande? 1. Medvetandeinnehåll Styrs av cortex. 2. Vakenhet Styrs av ARAS (ascenderande retikulära aktiveringssystemet) i pons, mesencephalon och diencephalon.

3 Medvetslöshet - Definition Medvetslös/komatös: helt okontaktbar, ej väckbar. Reagerar ej på stimuli. Medvetandepåverkad/somnolent: slö, sömnig, svarar inte på alla stimuli (i första hand ej på tilltal). Förvirrad/konfusorisk

4 Vad orsakar medvetslöshet? Droger/ alkohol/ läkemedel Cerebral infarkt Epilepsi Infektion Hypoglykemi Tumör/ ödem Trauma Funktionellt Elektrolytrubbningar Leverencephalopati Cerebral blödning Hypoxi/ anoxi Hypotermi m.fl

5 Vad orsakar medvetslöshet? Diffus påverkan Strukturell skada

6 Vad orsakar medvetslöshet? Metabol Hypoglykemi Diffus påverkan Toxisk Alkohol/ droger Leverkoma Anoxisk Störd impulsöverföring Infektion EP Meningit, encephalit

7 Vad orsakar medvetslöshet? Infarkt Svullnad - oftast ej urakut medvetslöshet Strukturell skada Blödning Intracerebral blödning Subarachnoidalblödning (Trauma) Subdural- eller epiduralblödning (Penetrerande skada)

8 Vaken medvetslös Vaken, alert Förvirrad = konfusorisk Slö, sömnig = somnolent Sover, svårväckt = stuporös Ej väckbar= komatös

9 Hur snabbt blir man medvetslös? Urakut Hjärnstamsstroke, subarachnoidalblödning, epilepsi, hjärtstillestånd Under någon eller några timmar CNS-infektion, intoxikation, supratentoriell blödning, metabolt koma, ischemisk stroke Långsammare Metabolt koma, subduralhematom, ischemisk stroke

10 Akut bedömning och handläggning 1) Stabilisera patienten 2) Sök och behandla orsaken

11 Akut bedömning och handläggning 1.Stabilisera ABCDE + basal utredning på akutrummet 2.Sök orsaken Anamnes Journaluppgifter HUSK MIDAS Ytterligare utredning: DT, LP m.m. 3.Behandla

12 ABCDE Airways = Fria luftvägar Status: mun och svalg Åtgärder: Lyfta upp hakan Ta bort ev. främmande kroppar Suga vid behov Svalgtub (Intubering) Framstupa sidoläge

13 ABCDE Breathing = Andning Status: Andningsfrekvens (=AF) Andningsmönster Andningsrörelser Saturation A-blodgas Åtgärder: Ge syrgas!

14 Andning Cheyne-Stokes andning Metabolt koma Bilateral hemisfärdysfunktion (stroke) Kussmaul andning Metabol acidos

15 ABCDE Cirkulation Status: Blodtryck Puls Perifer cirkulation EKG Åtgärder: Sätt iv. infarter Ge iv. vätska (Ringeracetat, NaCl)

16 Glöm inte..

17 ABCDE Disability = Neurologi Status: Vakenhet = GCS eller RLS Hjärnstamsfunktioner Nackstyvhet Muskeltonus Babinski

18 Hjärnstamsdiagnostik pupiller Bedöms avseende Reaktion Storlek Pupillreflexen är det sista som lämnar människan

19 Hjärnstamsdiagnostik ögon Ögonens ställning Deviation conjugee? Ögonrörelser Spontana, nystagmus Vestibulookulär reflex (Doll s eye-test) Kornealreflex (Ögonbottenspegling Papillödem = några dagars tryckökning)

20 Rörlighet/motorik Observera Spontan motorisk aktivitet symetrisk eller ensidig? Smärtstimulera Centralt och perifert och iakttag svarsrörelser (ingår i GCS/RLS)

21 ABCDE Exposure = Exponera patienten. Leta efter ytliga tecken till skada Temp. Hud: Petechier? Stickmärken? Annan skada? Brillenhematom? Lukt? Öron - blod

22 Poän g Ögonrörelser 4 Normal / spontan 3 Öppnas vid tilltal 2 Öppnas vid smärta 1 Ingen reaktion Bedömning av medvetandegraden Poän g Svar på tilltal 5 Orienterad 4 Förvirrad 3 Osammanhängande/ begripbara ord 2 Grymtningar 1 Reagerar ej Glasgow Coma Scale GCS 3 15 poäng Poän g Rörelser vid stimulering 6 Lyder uppmaningar 5 Lokaliserar smärta 4 Drar undan (withdrawal response) 3 Böjer (decorticate response) 2 Sträcker (decerebrate response) 1 Ingen reaktion

23 Glasgow Coma Scale poäng = opåverkad eller mild påverkan 12 9 poäng = måttlig påverkan 8 eller lägre = allvarlig påverkan GCS<8 = intubationsgräns om den sammantagna bedömningen gör att intubation är akutell

24 Akut bedömning och handläggning 1.Stabilisera ABCDE + basal utredning på akutrummet 2.Sök orsaken Anamnes Journaluppgifter HUSK MIDAS Ytterligare utredning: DT, LP m.m.

25 Anamnes Identifiera patienten, fråga om insjuknandet och fyndplats Fråga ambulanspersonal, ev. vittnen Ring anhöriga och vänner Leta igenom plånbok, kläder, väskor Tidigare sjukdomar Diabetes? Epilepsi? Missbruk? Psykisk sjukdom? Medicinlista Waranbricka? Tomma tablettburkar?

26 HUSK MIDAS H erpes encefalit U rosepsis S tatus epileptikus K orsakoff-wernicke M eningit I ntoxikation D iabetes A ndningsinsufficiens S ubdural-/subarachnoidalblödning

27 Kvinna 35 år Inkommer en lördag kväll ca. kl. 20. Ej väckbar, reagerar ej på tilltal, ej på smärta. GCS=4. Andningsfrekvens 25-30/min. Saturation 100%. Snarkande andning. BT 160/90 Bilateralt vida pupiller. Misstänkt pos. Babinski bilat. Sträckkramper i benen.

28 Man 49 år Inkommer medvetslös med ambulans till AKM. Rasade plötsligt ihop på golvet på arbetet för 30 min sedan. I ambulansen högt BT, urinavgång och har kräkts. Vad gör du nu?

29 Man 49 år ABCDE: A: håller fria luftvägar B: saturation 100%, AF 22/min, rena andningsljud. C: BT 220 systoliskt, puls och EKG ua. D: dålig ljusreaktion hö pupill, hö-sidig hemipares, kramar svagt vä hand. Misstänkt pos Babinski hö. E: afebril, bra blodsocker, inga synliga skador Samla information: Inga tidigare kända sjukdomar

30 Kvinna 23 år Du larmas till en avdelning där en patient plötsligt har blivit medvetslös. Hon har snarkande andning och BT 120/70. Hon genomgick artroskopi vä. knä för 3 h sedan Vad gör du?

31 Man 83 år Du tillkallas till urologavd då en patient har hittats i sängen medvetslös. Har spridd prostatacancer. Lades in igår p.g.a. hematuri och bekymmer med KAD samt smärta.

32 Man 83 år ABCDE A: patienten håller fria luftvägar B: AF 6/min. Saturation 87% C: BT, puls och perifer cirkulation ua D: mios, små pupiller bilat. E: p-glukos 6,2. Afebril. Samla information Svåra cancersmärtor. Morfinplåster insatt idag.

33 Man 53 år Inkommer medvetandesänkt och har enligt ambulansens rapport hittats i ett köpcenter.

34 Man 53 år ABCDE: BT 200/105, tackykard Initialt GCS <8 men vaknar till. Då förvirrad. Tungbett. Urinavgång. Samla info: Anhöriga berättar att pat. har alkoholberoende. Är periodare och slutade dricka i förrgår. DT skalle: ej urakut men skall göras.

35 Man 31 år Inkommer på morgonen till AKM med ambulans. Sedan igår kväll känt sig allmänpåverkad. Stigande feber och tilltagande huvudvärk. Är sedan en timme omtöckad och slö. Du blir snabbt hämtad till akutrummet då pat nu är medvetslös och krampar

36 Man 31 år ABCDE: A: håller ej fri luftväg trots svalgtub. B: Saturation 85% med 10 L O2, AF 32/min. C: BT 70/?, puls RR 130/min, blek. D: Övergående kramper. GCS = 6. Nackstyv. E: temp 40,1, p-glukos 8, petechier över armarna och händerna.

37 Sammanfattning 1) ABCDE. Stabilisera patienten livräddande på kort sikt. 2) Samla mer info 3) Fundera över diff.diagnoser 4) Diagnostisera 5) Behandla livräddande på längre sikt

38 På akutrummet Snabb-glukos och CRP Blodgas helst med elektrolyter EKG Blodprover ( intox, stroke, buk ) Ev. odlingar LP? Blodgruppering/ BAS-test? U-prover infektion/intox