www.pwc.se Revisionsrapport,.... 1 Lars-Ålce WlstT'Öm Cert. kommunal revisor p wc
Innehållsförteckning 1. Inlednillg... 1 1.1. Bakgrund... 1 1.2. Revisionsfråga- kontrollmål... 1 1.3. Metod... 2 2. Resultat... 3 2.1. Övergripande... 3 2.2 Patientperspektivet... 6 2.2. Personalperspektivet... 10 3 Sallllllanfattning... 11
1. Inledning 1.1. Bakgrund Akutmottagningen byggdes i mitten av 1980-talet och planerades utifrån ca 25.000 patientbesök/år. År 2013 var patientvolymen ca 42.000 besök Lokalerna är således anpassade efter en helt annan volym än vad som är fallet. Detta påverkar såväl arbetsmiljön som möjligheten att bedriva en god vård. I landstingets lokalförsörjningsplan för 2105-2017 anges att det pågår ett programarbete avseende ny akutmottagning och att planerings-/byggfasen planeras till 2014-2016. Akutmottagningen har haft en stor personalomsättning under flera år. I början av 2014 uppmärksammades arbetsmiljöproblemen alltmer då ett flertal personer bland vårdpersonalen vid akutmottagningen slutade. Diskussioner började kring ledning/styrning inom akutmottagningen, patientsäkerhet mm. Förändringsarbete vad gäller det akuta flödet startade redan 2012. I och me den turbulens som uppkom i början av 2014 påbörjades ett strukturerat förändringsarbete inom många områden. En handlingsplan för förändringsarbetet skulle tas fram. 1.2. Revisionsfråga-kontrollmål Den övergripande revisionsfrågan är om Landstingsstyrelsen har säkerställt att ändamålsenliga åtgärder vidtagits för att komma tillrätta med problemen vid akutmottagningen i Gävle, både ur ett patient- och personalperspektiv? Kontrollmål Övergripande Har en handlingsplan tagits fram för åtgärder inom akutmottagningen? Har återrapporteringar skett till landstingsstyreslen under 2014? Har organisatoriska förändringar vidtagits under 2014? Hur hanteras lokalproblemen nu och i framtiden? Patientperspektivet Vilka problem har uppmärksammats inom patientsäkerhetområdet? Har åtgärder har genomförts under 2014 för att förbättra patientsäkerheten? Har akutmottagningen ett fungerande patientflöde? 1 av 12
Personalperspektivet Har åtgärder genomförts för att säkerställa bemanning och kompetens inom mottagningen? 1.3. Metod Genomgång av dokumentation och återrapporteringar till Landstingsstyrelsen. Intervjuer med berörda divisionschefer, vårdenhetschef, kvalitetsansvarig sjuksköterska, sektionsledare samt extern projektledare. Avstämning av resultat har skett med ansvarigt regionråd och t.f verksamhetschef. Visst statistikmaterial har inhämtats från akutmottagningens administration. Besök vid akutmottagningen. 2 av 12
2. Resultat 2.1. Övergripande Hm en handlingsplan tagitsframfor ätgii1 der inom alaltmottagningen? Under mars 2014 genomfördes work shops med omvårdnadspersonal vid akutmottagningen samt läkare inom kirurgi och medicin. En extern projektledare tillsattes för att driva arbetet. Ett antal förbättringsgrupper bildades samtidigt. Arbetet resulterade i att en handlingsplan togs fram med ett stort antal aktiviteter för att förändra och utveckla arbetssättet vid akutmottagningen. Vilkaj{)riindringar hm vidtagits under 2014? Aktivitet Ledtider labjröntgen stödläkare Schemaöversyn Nyrekrytering av sjuksköterskor Rekrytering av undersköterskor Flyttat patientsamtal från sjukvårdspersonal till medicinska sekreterare Transportpersonal finns på plats vid akutmottagningen 11-04 Syfte Kartläggning av flöden, ledtider och analys av efterbeställningar Syftet var att läkaren skulle stötta vid bedömningar och höga belastningar. Fanns på plats fram till årsskiftet 2014/2015 Förändring av tider, nya rollbeskrivningar. Nu är arbetspassen 7-16, 14-22, 21.45-07.15 Ett stolt antal sjuksköterskor slutade våren 2014. Rekryteringsprocessen har pågått kontinuerligt. 10 undersköterskor anställdes under sommaren 2014 och tills vidare. Syftet var att stabilisera bemanningen på mottagningen. Syftet var att frigöra sjukskötersketid. Nu förs även diskussioner om växeln kan nyttas i större utsträckning. Frigöra tid för akutmottagningens personal till patientarbete. Tidigare ringde man efter transport/ akutmottagningens personal skötte transporten. 3 av 12
Bemanningsstöd på akuten Tillsättning av 4 sektionsledare hösten2014 städpersonal på plats 07-22 Samordning av bemanning, vikarie behov, schematekniska frågor Förstärka ledningsorganisationen. Arbetar både administrativt och kliniskt. Svarar bl a för personalintroduktion och utbildning. Finns för områden kirurgi, ortopedi, medicin och kvinnosjukvård. Mer regelbunden städning och avlastning av mottagningens personal Tidigare var det städning efter schema + insatser från akutpersonalen vid behov. Daglig styrning med uppföljning Utbildningsaktiviteter varje vecka på almten Hotochvåld Tydliggöra förbättringsområden bla utifrån avvikelserapporter. Aktiviteter synliggörs på tavlor. Kompetenshöjning. Genomförs bl a i skiftbyte n. Säkrare arbetsplats för personalen. Tidigare gick larm till väktare, nu till polis. skalskyddet har förbättrats. P wc 4 av 12
Vilkafin änd1 iugar åte1 står att genomfora utifrån handlingsplanfrån 2014? De delar som återstår att hantera är Aktivitet Utveckling av teambaserat arbetssätt. Syfte Målsättningen är att team med läkare, sjuksköterska och undersköterska skall möta patienten samtidigt för en samlad bedömning. En utvärdering pågår nu av ett försök innan ställningstagande om nästa steg. Primärvården får möjlighet att boka tider direkt på specialistmottagningar Flytt av familjeläkarjour till sjukhusområdet Rondprocessen Underkapacitetsplaner Medicinsk ledningsgrupp Underlätta för patienten, undvika besök på akutmottagningen Försök inom vissa områden. En kontaktväg in till sjukvården för patienten. Möjliggör bättre samarbete mellan verksamheterna. Syftar till att förändra rutiner för ronder och utskrivningar. Kontinuerliga utskrivningar under dagen. Syftar till att ta fram en modell för att beräkna när resursbrist föreligger och förstärkningar krävs. Syftet är att utveclda samarbetet mellan akutmottagningen och berörda specialiteter. Uppstartad process i Gävle. Har återrapporte1 ingm skett tilllandstingsstyrelsen? Landstingsstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott har haft 11 sammanträden under 2014. Vid 7 av dessa tillfållen har verksamheten vid akutmottagningen i Gävle varit upp som ett ärende. P wc 5 av 12
Har m ganisatorislca.förändj ingar vidtagits under 2014? I mars 2014 inleddes förändringsarbetet med en workshop för de som arbetar inom akutmottagningen. W orkshop m fl aktiviteter ledde fram till en handlingsplan. Samtidigt anställdes en extern projektledare för att driva förändringsarbetet. Som framgår av redovisningen under avsnitt 2.1 har ett flertal organisatoriska förändringar genomförs under 2014. Dessa handlar framförallt om organisatoriska och praktiska förändringar, rutiner, rekryteringar, kompetensutveckling etc. Hur hantel'as lokalproblemen nu och iframtiden? Akutmottagningen i Gävle har stora lokalproblem. Mottagningen byggdes i mitten av 1980-talet och en stor del av ytan är krigssjukhus vilket gör att ombyggnationer svåra att genomföra. Mottagningen dimensionerades för ca 25.000 besök. År 2014 uppgick besöksvolymen ca 44.000 besök. I avvaktan på eventuella om- och tillbyggnationer genomförs ett antal lokalanpassningar för att göra det bästa av situationen. Akutmottagningens ledning har flytta tilllokaler utanför akutmottagningen. En del av väntrummet (tidigare barnväntrum) byggs om till 2 triagerum (bedömningsrum). Den del av akutmottagningen som nu innehåller triagerum och mottagningsrum för barn kommer i sin helhet att disponeras av barnkliniken inkl barnväntrum. Familjeläkarjouren, som nu är på Södertull, kommer att få lokaler i nuvarande hudmottagning på Gävle sjukhus. Även detta är en provisorisk lösning då tanken har varit en samlokalisering. De om byggnationer som krävs beräknas vara fårdiga i början av hösten 2015. En om- och tillbyggnad av akutmottagningen är på sikt den enda lösningen för att kunna hantera de besöksvolymer som är aktuella både ur ett arbetsmiljö- och patientsäkerhetsperspektiv. Projektet har funnits med i investeringsplanen ett antal år. Problemet nu är hur byggnationer kan ske på sjukhusområdet med hänsyn till grundvattentäkt samt direktiv från MSB ang krigssjukhus. 2.2 Patientperspektivet Vilkaproblem har uppmiitksammats inom patientsi.hwi hetsområdet? Med hänsyn till akutmottagningens lokaler och den patientvolym som är aktuell så uppstår problem på patientsäkerhetsområdet. En åtgärd som vidtagits under 2014 är att åter bemanna receptionen. Tidigare var det så att patienten tog en nummerlapp och satt ner i väntrummet. Därefter blev det väntan på bedömning (triagering). Ingen personal hade översikt över P wc 6 av 12
väntrummet. Den personal som nu finns i receptionen har bl a till uppgift att ha uppsikt över de personer som kommer till akutmottagningen och larma om en patient skulle bli sämre. Ett annat problem är at ha översikt över patienterna inne på akutmottagningen. Patienter kan finnas på undersökningsrum men även i korridorerna. Ju fler patienter desto svårare att ha en säker överblick över det som sker på mottagningen. Under 2014 har totalt ca 400 avvikelser rapporterats. Dessa innehåller mer eller mindre allvarliga händelser. För att hantera dessa och utveckla processen kring avvikelser anställdes en kvalitetssamordnare under 2014. Avvikelser utreds och tas upp på arbetsplatsträffar eller direkt på mottagningen för åtgärd. De avvikelser som förekommer berör inte bra akutmottagningen utan samtliga specialiteter som har verksamhet inom akutmottagningen. I inte~uer har framkommit att det är stora svårigheter med dokumentsökning i ledningssystemet Platina vilket inte är bra ur patientsäkerhetssynpunkt. Hm åtgärder genoniforts undel' 2014jör attfo1 bättra patientsäkerhel"en? Åtgärder har vidtagits under 2014 för att förbättra patientsäkerheten exempelvis Bemannad reception Aktiviteter för att rekrytera fler sjuksköterskor Åtgärder för att frigöra sjukskötersketid Anställning av undersköterskor Sytematisk genomgång och återrapportering av avvikelser Utbildningar till personalen Rekrytering av kvalitetssamordnare stödläkare under hösten 2014 Start av medicinsk ledningsgrupp Detta är dock ett arbete som måste fortsätta för att hantera de patientsäkerhetsbrister som finns. Under våren planeras en workshop gällande patientsäkerheten med medicinsk ansvariga läkare för olika verksamheter. Verksamheten har ett fortsatt stort fokus på patientsäkerheten. 7 av 12
Hal' alwtmottagningen ettfimgm ande patientjlöde? Vid akutmottagningen har flera specialiteter verksamhet. De fyra stora är kirurgi, ortopedi, medicin och kvinnosjukvård. Därutöver tar barn, ögon, öron- näs- och hals, psykiatri och BUP emot patienter på akutmottagningen. Tabell - antal vårdkontakter per specialitet Specialitet Antal2013 Antal2014 Medicin 16-471 16.999 Kirurgi 11.059 11.964 Ortopedi 8.110 8.290 Barn 4.567 4.685 Gynekologi 1.113 636 Oron 790 1.043 Og on 332 403 BUP 18 12 Psykiatri 2 3 Totalt 42.462 44.035 Belastningen på akutmottganingen är som störst kl12 på dagen fram till sena kvällen. Normalt är måndagar den dagen som de flesta kommer till akutmottagningen men även torsdagar har sina toppar. Som mest kan det vara so patienter på akutmottagningen samtidigt. Ett vanligt mått för att mäta patientflöden är att följa vistelsetiden på mottagningen. Då mäts tiden från det att man tagit sin nummerlapp till man lämnar akutmottagningen. Den målsättningen som generellt används är 4 timmar från dörr till dörr. Väntetider på sjulamsbundna akutmottagningar - Socialstyrelsen Som ett led i uppföljningen av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet analyserar Socialstyrelsen tillgängligheten tilllandets akutmottagningar. Den senaste rapporten kom i december 2014. De väntetidsmått som används är total vistelsetid och tid till läkarbedömning. 8 av 12
Några generella slutsatser i rapporten Den genomsnittliga totala vistelsetiden för samtliga akutmottagningar har ökat något mellan 2013 och 2014. Väntetiden till första läkarbedömning är i stort sett oförändrad mellan åren. Patientgruppen 8o år eller äldre har en längre total vistelsetid i jämförelse med totalantalet patienter. Stora skillnader i väntetider över landet. Antal besök ökar. Utifrån rapporten kan utläsas att medianväntetiden (mittersta värdet) vid akutmottagningen i Gävle första halvåret 2014 var ca 175 minuter (ca 3 timmar). För gruppen 80 år eller äldre var tiden ca 215 minuter (ca 3,5 timmar). Rapporten visar även antal besök med en total vistelsetid om högst 4 timmar vid landets akutmottagningar. Utifrån rapporten kan utläsas att mottagningen i Gävle Idarar närmare 70 procent av besöken inom 4 timmar. Vid en jämförelse med andra mottagningar i landet placerar sig mottagningen i Gävle på rikssnittet. Väntetiden till första läkarbedömning är viktig ur såväl ett patientperspektiv som ur ett kvalitets- och patientsäkerhetsperspektiv. Även här placerar sig akutmottagningen i Gävle i den mittersta regionen bland landstingen med en väntetid på ca so minuter. Ca 40 procent av patienter vid akutmottagningen i Gävle får en första bedömning av läkare inom 1 timme. Vistelsetid vid akutmottagningen, Gävle statistik har tagits fram via akutmottagningen vad gäller vistelsetider (från dörr till dörr). Materialet visar att andelden patienter som har en vistelsetid på högst 4 timmar pendlar runt 70 procent under 2014. Under januari och februari 2015 har andelen sjunkit något. Detta innebär att 10-15.000 patienter årligen har en längre vistelsetid än 4 timmar. I intervjuer framkommer att barnldiniken generellt Idarar väntetiderna bra. Kirurgldiniken däremot kan ha långa väntetider. Detta beror bl a på att kirurgen på akutmottagningen kan behövas på operation. 9 av 12
2.2. Personalperspektivet Har åtfjiirder genomjörtsjör att säla>.rstiilla bem(mning och lwmpetens inom mottagningen? Bemanningsproblematiken var som störst våren 2014 då närmare 30 sjuksköterskor slutade. För att klara den akuta situationen lyckades akutmottagningen rekrytera sjuksköterskor från andra kliniker på sjukhuset och via bemanningsföretag. sjuksköterskor som arbetade på mottganingen fick även extra ersättning under hela 2014. Under sommaren 2014 beslutades att anställa 10 undersköterskor för att ldara omvårdnadsbehovet på mottagningen. Andra åtgärder, som redogjorts för tidigare, syfatade till att frigöra sjukskötersketid. I inledningen av hösten 2014 kvarstod problematiken då det fortfarande inte var några ansökningar på annonser etc. Situationen har förändrats under senare delen av 2014. Reluyteringsaktiviteterna har givit resultat. På den senaste annonsen var det 16 sökande. Det är i dagsläget inga vakanser vad gäller tillsvidareanställda sjuksköterskor men det finns ett vikariebehov. Förstärkningen med undersköterskor kommer att behållas till bemanningen är i balans. I och med att det till stora delar är personal som är ny i verksamheten har mottagningen arbetat för att utveclda introduktion och fortbildning. sektionsledarna har ett ansvar inom detta område. Under 2014 har det även skett en översyn av scheman och en bemanningsansvarig person finns placerad på mottagningen. Resultat från lilla medarbetarenkäten hösten 2014 Enkäten består av nio frågor som i sin tur är fördelade över tre delindex; motivation, styrning och ledarskap. Resultatet vägs samman i ett index. Målsättningen inom regionen är att alla enheter ska ha ett värde på 75 eller högre. Akutmottagningens sammanvägda index uppgick år 2014 tillso. År 2013 uppgick indexet till 64. Resultatet innebär att akutmottagningen visar på ett bättre resultat än regionen totalt och även i jämförelse med 2013. I sammanhanget bör dock noteras att svarsfrekvensen var lägre än genomsnittet för regionen. Ett förbättringsområde utifrån enkäten är genomförandet av utvecldingssamtal. P wc 10 av 12
3 Sammanfattning Våren 2014 utarbetades en handlingsplan för att komma till rätta med problemen vid akutmottagningen på Gävle sjukhus. Granskningen visar att ett flertal åtgärder genomförts under 2014 och att förändringsarbetet fortsätter under 2015. Genomförda åtgärder har förbättrat situationen för såväl patienter som personal. Rekryteringsaktiviteter har lett till att fler sjuksköterskor har kunnat rekryteras, schemaöversyn har genomförts, ledningsstrukturen har förändrats, receptionen har bemannats för bättre patientsöversikt och lokalmässiga förändringar pågår för att tillgodose barnldinikens behov samt bättre bedömningsrum. I dagsläget bemannas akutmottagningen med personal som är ny i verksamheten. Utbildningsaktiviteter har börjat genomföras regelbundet för att stärka kompetensen. Utvecldingen under senare delen av 2014 har varit positiv och det är väsentligt att de åtgärder som finns kvar att hantera utifrän handlingsplanen genomförs 2015. Det stora problemet idag är lokalerna som är tränga och inte ändamälsenliga för den verksamhet som bedrivs. Detta påverkar både arbetsmiljö och patientsäkerhet. Även patienternas integritet är svär att lösa i dagens lokaler. Om det nu inte är möjligt att genomföra en om- /tillbyggnation av befintlig mottagning måste alternativa lösningar fram. I en fortsättning är det även viktigt att akutmottagningen i samverkan med de specialiteter som verkar där har ett focus på patienternas vistelsetider och tid tillläkabedömning. På årsbasis får 10-15.000 patienter vänta längre än 4 timmar på akutmottagningen. Den nybildade medicinska ledningsgruppen bör hantera dessa frågeställningar. Fortsatta analyser av de avvikelser som rapporteras krävs tillsammans med åtgärder på kort och läng sikt för att säkerställa patientsäkerheten. 11 av 12
Angedatum Angenamn Projektledare Angenamn Uppdragsledare 12 av 12