Äldre och läkemedel Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Läkemedelsgenomgångar. 24 november 2009 Ruth Lööf, apotekare, Läkemedelskommittén

Äldre och läkemedel Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Läkemedelsgenomgångar 24 november 2009 Ruth Lööf, apotekare, Läkemedelskommittén

Läkemedelsbiverkningar 15-30% av alla sjukhusinlägningar av äldre Läs Läkartidningen 2008 nr 12-13! Typ A (dosberoende biverkningar) Hjärtsvikt Blodtrycksfall Njurpåverkan Fall Blödningar Magblödningar Konfusion

ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 15 000 personer i Sörmland 80 år eller äldre (= 5%) 5 % förbrukar 20% av totala mängden läkemedel i Sörmland I genomsnitt 5-6 läkemedel per person. På äldreboenden 10. hjärt-kärlläkemedel psykofarmaka mag-tarmpreparat Inläggning på sjukhus på grund av felanvändning av läkemedel: 15-30% Stort lidande och stora kostnader

Tecken på sjukdom eller läkemedelsbiverkan? Yrsel Trötthet Aptitlöshet Blåmärken Hosta Förstoppning Illamående Förvirring Svullna underben/ fötter Svettning Hjärtklappning Irritation Aggressivitet Fall Viktigt att uppmärksamma biverkningar så att vi inte behandlar läkemedelsbiverkningar med ytterligare läkemedel

Äldre och läkemedel Åldersförändringar - ökad känslighet Polyfarmaci många läkemedel samtidigt

Åldersförändringar Förändringar farmakokinetiska farmakodynamiska Förstärkt effekt Förlängd effekt Större variabilitet Obs! Det tar längre tid tills man kan utvärdera effekten av läkemedelsförändringar.

Polyfarmaci är den enskild största riskfaktorn för läkemedelsrelaterade problem Risken för biverkningar ökar med antalet läkemedel Risken för läkemedelsinteraktioner ökar Patientens följsamhet till ordinationen minskar

Polyfarmaci Förutom den ökade risken för läkemedelsproblem, så komplicerar polyfarmacin vården av den äldre patienten. Effekterna av läkemedelsbehandling blir svåra att förutsäga och utvärdera. Eventuella biverkningar blir svåra att identifiera och kan t.o.m. misstolkas som ett symptom som kan föranleda ytterligare läkemedelsordinationer.

Läkemedelsanvändningen hos äldre i SÄBO Kungsholmsprojektet 1987-89 3 läkemedel/person Kungsholmsprojektet 1994-96 6 läkemedel/person Sjukhemsprojektet 1998 9 läkemedel/person ApoDos-studie 2003 10 läkemedel/person Sörmland: LMG (2003-2008): 10 preparat/person Öppna jämförelser 2009: Sörmland: ca 10 % av 80+: 10/fler (obs! 80+ som använder läkemedel)

Varför polyfarmaci? Effektiva läkemedel Okunskap, bl a om icke farmakologisk behandling Äldre behandlas ofta för symtom istället för att bakomliggande orsaker utreds Äldre får läkemedel av flera olika läkare Bristande dokumentation och överföring av information om läkemedelsordinationer Biverkningar av läkemedel misstolkas som symtom och behandlas med ytterligare läkemedel ("förskrivningskaskaden") Många ordinationer omprövas inte, utan förnyas slentrianmässigt

Vad gör man åt det? På nationell nivå Socialstyrelsen: Kvalitetsindikatorer för äldre SKL: Öppna jämförelser, där äldre 80+ ingår SBU: Rapport: Äldres läkemedelsanvändning I Sörmland Bl a Läkemedelskommitténs satsning på äldre och läkemedel LMG Utbildning Äldre och läkemedel med kvalitetsindikatorer Verktyg som underlättar för vården

Läkemedelskommitténs satsning på Äldre och läkemedel MÅL Läkemedelsgenomgångar från projekt till rutin oavsett var den äldre bor Ökad kunskap om äldre och läkemedel i hela vårdkedjan Socialstyrelsens indikatorer för äldre skall vara kända och tillämpas i vården

På gång i Sörmland Läkemedelsgenomgångar 2009: 16 av 21 VC deltar i LMG-ribban (ca 500 pat/år) 2003-2009: 100% av VC och 80% av säbo har provat på arbetsmodellen Läkemedelsöversyn ny Apodos (ca 600/år) 15 VC deltar (alla i norra och södra) Projekt klinisk farmaci (NLN och MSE) Läkemedelsgenomgång på ortopedklinik Övrigt: LMG-projekt i K-h, E-a (stimulansmedel) I startgroperna: Förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar, KSK, Avd 1A

Resultat LMG- Ribban 2007 Alla kvalitetsindikatorer ( SoS) förbättrades 30% minskning av psykofarmaka med stor biverkningsrisk 50% minskning av antikolinerga läkemedel Från 10 9 läkemedel/person i genomsnitt 1127 av 1697 potentiella LRP åtgärdades Utsättning och dosminskning vanligaste åtgärder I 9 av 10 fall mådde patienten oförändrat eller bättre 1500 kr kostnadsminskning per individ/år, eller totalt 700 000 kr/ år

Indikatorer för Under revidering, beräknas vara klar våren 2010 utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi Socialstyrelsens förslag www.socialstyrelsen.se Art.nr 2003-110-20

Indikatorerna delas in i: Läkemedelsspecifika indikatorer Diagnosspecifika indikatorer 11 vanliga diagnoser hos äldre Hypertoni Ischemisk hjärtsjukdom/ angina pectoris Hjärtsvikt KOL Diabetes typ2 GERD och ulcussjukdom UVI Artros / Smärta Demens Depression Sömnstörning

Läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer Indikatorer som är allmängiltiga för äldre och oberoende av vilken/vilka diagnoser patienten har Typ av läkemedel, hur och hur länge läkemedel ges, i vilken dygnsdos, hur de kombineras med varandra Nytt, remissförslag: Hur de ska användas vid nedsatt njurfunktion samt behovet av omprövning av viss läkemedelsbehandling i anslutning till vissa symtom.

1.1 Preparat som bör undvikas Långverkande bensodiazepiner Diazepam Flunitrazepam Nitrazepam Dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar, fall Källa: Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer Undvik nyinsättning, beakta risken för abstinensbesvär vid utsättning 22

Farmakokinetiska förändringar distribution Förlängd t½ för fettlösliga läkemedel pga ökad distributionsvolym Högre p-konc för vattenlösliga pga minskad distributionsvolym Ex Diazepam: Ålder: 20 år 80 år t½ 20 h ca 80 h

1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Läkemedel med betydande antikolinerga effekter (se LMK:s kort Äldre och läkemedel ) Medel mot inkontinens Lugnande medel: Atarax, Theralen, Lergigan Den äldre typen av antidepressiva medel (tricykliska antidepressiva som Tryptizol, Sensaval, Klompramin) Neuroleptika av högdostyp (t.ex Nozinan) De kan framkalla kognitiva störningar, som kan yttra sig som alltifrån lättare minnesstörningar till förvirring (konfusion)

Förslag till ytterligare preparat som bör undvikas i remissversionen Tramadol (Tiparol) Illamående, förvirring Propiomazin (Propavan) Dagtrötthet, EPS ( t ex restless legs) 22

1.2 Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation är av särskild stor betydelse Denna indikator tillämpas på några grupper av läkemedel som är vanligt förekommande hos äldre, men som inte sällan används utan välgrundad och/eller aktuell indikation, och vars användning innebär en risk för biverkningar, läkemedelsinteraktioner eller annan olägenhet för patienten.

1.2 Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation är av särskild stor betydelse NSAID Opioider Neuroleptika PPI Digoxin Loopdiuretika SSRI Ökad risk för GI-blödning, magsår, vätskeretention, hjärtoch njursvikt. Obs receptfritt! Kort t½, lägre dos, kort tid. Sedation, hallucinationer, konfusion, fall, förstoppning. Individualisera, utvärdera effekt och ompröva. Extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, ortostatism, negativa effekter på känslolivet. Ökad risk för cerebrala händelser och förtida död vid demens. Endast vid psykotiska tillstånd, ev svår aggressivitet. Utvärdera efter 2 v, ompröva regelbundet, t ex kvartalsvis. Risk för utsättningssymtom orsakad av hypersekretion av saltsyra (om behandlingstid > 2 månader). TRAPPA UT! Liten terapeutisk bredd, interaktioner. Risk för intoxikation större pga nedsatt njurfunktion. Riktomr: 0,6-1,4 nmol/l Risk för urvätskning, elektrolytrubbningar, fall. Risk för utsättningssymtom (om behandlingstid > 5 veckor), Utsättningsförsök om > 1 år (första depressionen). Trappa ut!

Indikator: Så få som möjligt ska behandlas med: NSAID vid smärttillstånd där enbart smärtstillande behandling med paracetamol bör vara tillräcklig Opioider utan att aktuell indikation (smärta) finns, eller utan att man påvisat att effekten är bättre än med enbart lätta perifert verkande smärtstillande medel Neuroleptika utan att aktuell indikation finns ( psykotiska symtom, svår aggressivitet) Källa: Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer 25

Indikator: Så få som möjligt ska behandlas med: Protonpumpshämmare utan att korrekt indikation föreligger (ulcussjukdom, ulcusprofylax vid NSAID-behandling, refluxsjukdom med dagliga besvär) Digoxin utan att aktuell och korrekt indikation föreligger (förmaksflimmer, måttlig-svår hjärtsvikt) Loopdiuretika utan känd aktuell indikation (vätskeretention vid hjärtsvikt) SSRI utan att korrekt och aktuell indikation föreligger (depression/ ångest) Källa: Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer 25

1.3 Olämplig regim Sömnmedel, varje kväll, > en månad utan omprövning NSAID, i regelbunden dosering, dagligen, >två* veckor utan ompröving Tarmirriterande laxermedel, dagligen > tre veckor, där särskilda skäl för detta saknas Undantag: Obstipationsprofylax vid starka opioider Vissa patienter med parkinson, stroke Andra neurologiska sjukdomar. Källa: Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, * förslag i remissversion *Glukokortikoider för systemiskt bruk, kontinuerlig behandling > ett år 26

1.4 Olämplig dosering Dygnsdoser som är högre än de angivna medför betydande risk för biverkan för äldre Haloperidol i en dygnsdos > 2mg (utom vid schizofreni) Risperidon i en dygnsdos >1,5 mg Oxazepam i en dygnsdos >30 mg Klometiazol >600 mg (endast som sömnmedel) Zopiklon i en dygnsdos >7,5 mg Citalopram i en dygnsdos >40 mg Sertralin i en dygnsdos >100 mg Källa: Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, *förslag i remissversionen 27 *Paracetamoli dygnsdos > 3 g/dygn

1.5 Polyfarmaci Samtidig regelbunden användning, där kombinationen är onödig eller förenad med ökad risk för biverkningar. Indikator omfattar: Två eller fler läkemedel regelbundet inom samma terapeutiska ATC grupp (enligt bilaga 2 ) Tre eller fler psykofarmaka Källa: Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer 26

1.6 Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse Interaktioner klassas enligt FASS som A-D C innebär att kombinationen av läkemedel påverkar varandra så att doserna kan behöva justeras. C- interaktioner bör beaktas vid in- och utsättning eller dosändring av endera preparat, men behöver inte utgöra något problem när behandlingen är välinställd. D innebär att läkemedelskombinationen innebär stor risk för allvarlig biverkan och därför bör undvikas. 28

Ytterligare indikatorer föreslagna i remissversionen: 1.7 Njurfunktion 1.8 Läkemedel och vissa symtom 1.9 Psykofarmaka Källa: Socialstyrelsens remissversion 26

Njurfunktionen Digoxin Flera antibiotika, tex Ciproxin Perorala diabetesmedel Kaliumsparare ACE-hämmare Gabapentin och Lyrica 1 ml/min/år Vid 80 års åldern: halverad njurfunktion egfr LMG- ribba 2007 och 2008 60 % < 60 ml/min 17 % < 30 ml/min NSAID Många opioider m.fl. se även TerapiTips 4, 2009 Beräkna kratininclearance (egfr) Enligt Cockroft-Gault formeln Kalkylator: www.fass.se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp

P-Kreatinin inte hela sanningen Exempel: Kvinna, 79 år, p-kreatinin 98 µmol/l, vikt 54 kg egfr= 35 ml/min (Cockroft-Gault) Normal njurfunktion Lätt nedsatt njurfunktion Måttlig nedsatt njurfunktion Avancerad njursvikt Terminal njursvikt egfr > 90 ml/min 60-89 ml/min 30-59 ml/min 15-29 ml/min < 15 ml/min Beräkna egfr enligt Cockroft-Gault formeln! Kalkylator finns på fass.se!

Metoder för att beräkna egfr Cockroft-Gault formel* MDRD formel (används av Capio) Cystacin C Iohexolclearance * www.fass.se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp (kalkylator)

Kvinna född 1919 (88 år), ordinärt boende Diagnoser: uppgift saknas Läkemedel: Triobe 1 tabl dagl vitaminer Furix 40 mg 2+1+0+0 tabl dagl vätskedrivande Oestriol 1 mg 2 tabl dagl för slemhinnorna Hiprex 1 g 1 tabl på morgonen och 1 tablett på kvällen förebygger urinvägsinfektioner Alvedon 500mg 2+2+2+0 tabl dagl mot värk i vänster höft Risperdal 0,5 mg 0+0+0+1 mot oro Sifrol 0,18 1+1+1+0 mot kramper Nitrazepam 5 mg 1 tabl til natten mot sömnsvårigheter Importal 10 g 2 dospåsar på morgonen, laxerande Laxoberal 10dr vid behov mot förstoppning Forlax 1 dospåse vid behov mot förstoppning Resulax enligt ordination. Snabbverkande lavemang. Underlättar tamtömning. Nitromex 1 tabl under tungan vid behov mot kärlkramp Furix 1 tablett vid behov vid bensvullnad Propyderm Smörjes vid behov på torr hud. Dexofen 1 tablett vid behov mot värk högst 4 gånger per dygn Stesolid 5mg 1-2 tabletter vid behov mot oro Madopark 1 tablett vid behov Lab: Vikt 70 kg, s-krea 150, egfr 25,2 kalium 3,0, natrium 135

Onödig eller riskfylld medicinering? Apodorm och Stesolid: långverkande bensodiazepiner=riskläkemedel för äldre. Oxazepam (Oxascand) är rekommenderad bensodiazepin om indikation för bensodiazepin finns. Zopiklon (Imovane) är det sömnmedel som rekommenderas i första hand om sömnmedel är indicerat. Bensodiazepiner, ffa omanvända under längre tid, behöver trappas ut långsamt ( FAS-UT) Furix: Indikation och dos bör omprövas. Kalium: 3,0, egfr 25 ml/min. Behov av kaliumsparande? Sifrol: egfr 25 ml/min: förslag: minska dosen till: 0,18 fördelat på 2 doser (fass.se) Oestriol 2 mg: kan vara hög dos med risk för endometrietillväxt. Om po behandling rekommenderas 1mg; lokal behandling i första hand. 4 laxermedel: vad används? Vad behövs? Triobe: indikation? Vitamininnehållet i Triobe är för låg för att behandla vitaminbrist. Triobe har indikationen förebyggande av vitaminbrist. Hiprex: rekommenderas ej, saknar dokumenterad effekt. Vid egfr< 50ml/min risk för att hippursyra bildar kristaller sämre effekt.. Risperdal: indikation? Varför sattes Risperdal in?(kan vara pga biverkningar). Bör omprövas en gång i kvartalet. Föreslår att sätta ut. Madopark vb: Indikation?

I remissversionen: Föreslag på indikator för Läkemedelsgenomgång För indikator för läkemedelsgenomgångar för äldre hänvisas till indikatorerna i dokumentet Nationella kvalitetsindikatorer. Vården och omsorgen om äldre personer (Socialstyrelsen 2009-126-111. s 37-39): Riktlinjer och rutiner för genomförande av LMG för äldre personer 65 år eller äldre som är framtagna i samverkan med ansvariga huvudmän. Andel personer 65 år eller äldre som läkemedelsbehandlas och som erhållit minst en genomgång av behandlingen under de senaste 12 månaderna Källa: Socialstyrelsens remissversion 26

Socialstyrelsens definition av Läkemedelsgenomgång En Läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner. Flera professioner involveras vid genomgångarna och vid behov finns tillgång till farmakolog, apotekare eller motsvarande. Vid genomgångarna finns aktuella uppgifter om patientens diagnoser, vissa fysiologiska värden och aktuellt hälsotillstånd. Symtomskattning sker utifrån en gemensam modell Läkemedelsrelaterade problem är beskrivna utifrån en gemensam mall. Socialstyrelsens indikatorer för läkemedelsanvändning är vägledande Läkemedelskommitténs definition stämmer väl överens med Socialstyrelsens

Läkemedelsgenomgång är ett teamarbete mellan olika yrkesgrupper Faktainsamling Symtomskattning Diagnoser Blodtryck, vikt, lab Dosrecept Läkemedelssamtal Skickas till apotekaren Identifiera LRP, ge förslag till åtgärder Oklar indikation Effekt? Riskläkemedel Biverkningar Interaktioner För hög/ för låg dos Hanteringsproblem Osäker följsamhet Analys + förslag delges läkaren eller vårdteamet (säbo) Uppföljning Dokumentation Information Läkaren beslutar

SÄRÖBOMBER

Diagnosspecifika indikatorer I väntan på den reviderade versionen har vi presenterat förslagen i remissversionen med utgångspunkt från de gamla indikatorerna för diagnoserna demens, depression, sömn, hjärtsvikt, hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom/angina pectoris. Dessa kan vi inte lägga ut på hemsidan. Länk till de gamla indikatorerna finns på LMKs hemsida. De nya indikatorerna räknas bli klara under våren 2010 och kommer då att läggas ut på hemsidan.

Behandlingstider UVI Sörmlands Vårdprogram UVI 2008 Okomplicerad cystit (kvinnor) Trimetoprim 3 dygn Furadantin 3 dygn Selexid 200 mg x3, 5 dygn eller 200 mg x2, 7 dygn eller 400 mg x2, 3 dygn Pyelonefrit, komplicerad UVI hos kvinnor Ciprofloxacin 500 mg x2, 10 dygn Cedax 400 mg x2, 10 dygn Bactrim 2 tabl x2, 10 dygn UVI hos män = komplicerad UVI Ciprofloxacin 500 mg x2, 14 dygn Cedax 400 mg x1, 14 dygn Bactrim 2 tabl x2, 14 dygn

UVI hos män = komplicerad UVI och behandlas som sådan Behandlingstid 14 dygn Äldre kvinnor: Behandla inte AUB (hos 50% av de äldre) Tillämpa växelbruk av antibiotika Lågpotent östrogen kan ha förebyggande effekt mot UVI

Vera 79 år Söker på medicinkliniken p.g.a. dåligt allmäntillstånd, oförmåga att stödja på benen, trötthet, muskelsvaghet, ökad falltendens, muntorrhet, misstänkt stroke. Status: Desorienterad x3, vaken, medverkar ej vid undersökningen, har svårt att följa instruktioner. Kan själv inte lämna anamnes. Feberfri. Saturerar 99% på luft. Vikt 54 kg. Hjärta, lungor och buk ua. BT 150/60. Puls 78/min liggande, 130/60, puls 74 stående. Neurologstatus: parkinsonism med uttalade talsvårigheter. Inga fokala neurologiska bortfallsymtom Lab: Hb 113, S-kreatinin 98, TSH 0.00, T4 34. p-glukos varierande mellan 4,4 och 15,2. HbA1c 3,8%.

Vera 79 år - läkemedelslista T. Mindiab 5mg 1x2 T. Imdur 60 mg 1x1 T. Furix 40 mg 3 + 2 T. Lisinopril 20 mg 1x1 T. Levaxin 125 µg 1x1 T. Provera 250 mg 1x2 T. OxyContin 10 mg 1x2 T. OxyContin 5 mg 1x2 T. Alvedon 500 mg 2x4 T. Duroferon 1x2 T. Risperdal 0,5 mg 1x2 T. Sobril 10 mg 1x3 T. Imovane 5 mg 1 tn Mixt. Laktulos 30mlx1

Vera 79 år läkemedelslista 2 Tabl Mindiab 5 mg 1x2 x1 Tabl Imdur 60 mg 1x1??? Tabl Furix 40 mg 3+2 1+1 Tabl Lisinopril 20 mg 1x1 ½? Tabl Levaxin 125 ug 1x1 100ug Tabl Provera 250 mg 1x2 Tabl OyContin 10 mg 1x2 utsatt Tabl OxyContin 5 mg 1x2 " Tabl Alvedon 500 mg 2x4 2x3 Tabl Duroferon 1x2 x1 Tabl Risperdal 0,5 mg 1x2 utsatt Tabl Sobril 10 mg 1x3 5mg x3 Imovane 5 mg 1 tn vb Mixt Laktulos 30 ml 1x1 vb

Fem dagar senare. Efter påbörjad läkemedelssanering och i stort sätt halvering av läkemedelsdoserna: patienten går med rullator, klarar självständiga förflyttningar, börjat äta själv, börjat svara adekvat på frågor, blivit kontaktsökande, börjat sova på nätterna.

A och O: Alltid ompröva! Start low - go slow

Verktyg som underlättar att identifiera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem (LRP) Så här hittar du till Läkemedelskommittén: E-post: lakemedelskommitten@dll.se LMK:s hemsida internt: Startsidan, organisation, Landstingets ledningsstab, Läkemedelskommittén, Äldre och läkemedel LMK:s hemsida externt: www.landstinget.sormland.se/lakemedelskommitten (Äldre och läkemedel finns längst ned i spalten till vänster) Utöver vårdprogram hittar du nyttiga filer/länkar: Synpunkter på läkemedelsanvändning vid njurfunktionsnedsättning hos äldre (TT 4, 2009) LMK:s kort Äldre och läkemedel 2009 (källa: Socialstyrelsen, artikel 2003-110-20, reviderat version klar våren 2010) Kalkylator för beräkning kreatininclearance finns på www.fass.se. (kräver uppgift om vikt, bygger på Cockroft-Gault formeln) Interaktionsmodulen på www.janusinfo.se eller fass.se Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (våren 2010) FAS-UT