Apostolos Ppis Orl rehilitering v tnslitge Apostolos Ppis Ötl, v för orl protetik, Oontologisk inst, Jönköping E-post: postolos. ppis@lj.se smmnfttt Tnläkrtiningen presenterr här en först v en serie flleskrivningr. Fllet gäller protetisk ehnling v omfttne erosionsskor: Mn, 48 år, re mit te res till velningen för orl pro te tik på Oontologisk institutionen i Jön köp ing för eömning oh eventuell e hn ling v erosionsskor, frmför llt i överkäken. Gokän för puliering 18 feruri 2010 eömning Ptienten hr ett ehnlingsehov på grun v stort pågåene tnslitge. Slitget eöms i huvusk h orskts v erosion, men et finns även teken på viss smverkn v ttrition. Troligen hr uppstötningr oh kräkningr orskt erosion. Enligt stuiemoeller hr ett omfttne tnslitge ägt rum melln 1993 oh 2003, men melln 2003 oh 2007 ses ingen tylig progression (figur iii ). Det stämmer väl överens me ptientens uppfttning v tnslitgets stgntion efter mgopertion 1997. Ur nmnesen frmkommer ing ytterligre fktorer som kn förklr erosionsskorn, men ptienten ör informers om riskfktorer oh unvik em i möjligste mån. Rekommeners även extr fluortillskott i form v 0,2-proentig munskölj. För tt rekonstruer ptientens ett krävs omfttne protetisk ehnling innefttne kronterpi 16 26, 36, 46 oh fyllningsterpi v unerkäkens premolrer (okluslytor). Alterntiv ehnling är fortstt övervk ettutvekling, å ptienten ännu inte hr någr symtom från tänern oh progressionen efllpresenttion kgrun Allmän nmnes Ptienten hr»llti«hft mgesvär oh svårt tt tillgoogör sig näring ur kosten. Hn hr iln även hft esvär me sur uppstötningr. För tio år sen opereres ptienten för ulerös kolit. Sen ess hr mgesvären oh e sur uppstötningrn minskt rstiskt. Migrän 1 gång/1 2 måner. Tiigre kräkningr i smn me migrän, numer sälln. Meiin: Lopermi (ntiirroikum), Diklofenk vi ehov. Lokl nmnes (figur I f) Ptienten lev meveten om tt tänern såg kort ut för mer än 15 år sen. Sen ess tyker hn tt tänern livit kortre, men vrit oföränre e senste fem åren. Ptienten tror tt tnslitget huvuskligen orskts v uppstötningr oh kräkningr. Är inte meveten om prfunktion i form v tnpressning eller gnissling. Angåene kostfktorers påverkn frmkommer enst tt ptienten riker 33 l Co-Col till lunh, 2 3 gånger i vekn. Ptienten hr ing esvär från tänern oh störs r lite v estetiken:»frmtänern är lite kort.«hn är äremot något orolig för tt fortstt tnslitge sk le till kompliktioner oh kräv stor oh yr ehnling. sttus n Tylig sulus mentolilis. n Sänkt, stilt ett. Överkäksfronten hr omvän inisl kurvtur. Unerkäksfronten hr ett snett horisontlpln. Sxitning 17/47. n Restett: 17 27, 47 37. 48 oh 38 retinere. n Tylig teken på erosionsskor, som är krftigst i överkäkens pltinlytor, men ses även okluslt, uklt på täner i unerkäkens sioprtier. n Överkäksfront me erosionsgr IV: 12 22, gr III: 13, 23. n Tnslitge gr II: 16 26, 46 32, 34 36 [1]. n Distem meile. n Kries 35 istlt. Röntgen (figur II ) Röntgenutlåtne: Ett fullt etnt ett. 38 oh 48 finns retinere. Bå i tämligen horisontell positioner. Ingen säker pikl ptologi. Go mrginl förhållnen. Ingen säker kries men omfttne erosionsskor v frmför llt överkäkens täner. Dignos K03.2 Erosion K03.0 Attrition K02 Kries K07.33 Distem meile 66 tnläkrtiningen årg 102 nr 4 2010
FALLPRESENTATION Figur I f. Introrl frontliler (, ), sioiler (, ) oh oklusliler (e, f). e f Figur II : Bitewing-röntgen är tnsustnsförlust ses i premolrer. 1993-10-12 Avstån (mm) re höj istem 11/21 8,8/9,0 7,6/7,6 1,0 2003-11-25 Avstån (mm) re höj istem 11/21 8,4/8,5 7,0/6,2 2,4 2007-03-19 Avstån (mm) re höj istem 11/21 8,4/8,4 6,2/5,9 2,7 Figur III. Stuiemoeller v överkäken från 1993 (), 2003 () oh 2007 (). tnläkrtiningen årg 102 nr 4 2010 67
Apostolos Ppis öms vr oetylig till låg. Efter presenttion v ehnlings oh kostnsförslg väljer ptienten tt vvkt me ehnling v ekonomisk skäl. Bestämmer i smrå ny unersökningsti för eömning v tnslitget oh kostnsförslg i smn me tt ny tnvårsreform införs 2008 07 01. Ny eömning 2008-10-20 Ptienten upplever ing symtom från munhåln oh ingen föränring v tnsttus sen föregåene unersökning. Hns llmänhäls oh meiinering är oföränr. Uppstötningr förekommer fortfrne, vi fysisk nsträngning oh v viss typ v fö, men et är myket sälln nu för tien. Unviker sur ryker oh läsk. Ptienten önskr ehnling v estetisk skäl, vill h längre frmtäner, oh för tt minsk risken för frmti esvär vi eventuellt ytterligre tnslitge. Figur IV. Oklusliler (, ) oh frontlil () v kronpreprere täner 13 23 oh 16, 26, 36, 46. Figur V. Temporär ersättningr i kryl 13 23 oh 16, 26, 36, 46 me etthöjning. 68 tnläkrtiningen årg 102 nr 4 2010
FALLPRESENTATION Kliniskt tyks, förutom en liten frktur v 21:s inisl skär, inget tyligt tnslitge h inträfft sen unersökning i mrs 2007. Terpiplnen me kronterpi från föregåene unersökning är fortfrne inier. Me temporär kronor kn estetiken utvärers inför frmställning v e permnent (figur V ). ehnlingspln n Kronterpi 16 26, 36, 46. n Fyllningsterpi 44, 45 okluslt. n Preprotetisk slipning unerkäksfront. iskussion Hos enn ptient vles kronor i typ iii gul på molrer på grun v gulets go hållfsthetsegenskper. Smtlig premolrer i överkäken försågs me kärnförstärkt helkermisk kronor me motiveringen go estetik oh tillräklig styrk (figur Vi ). Figur VI. Permnent kronor i sioprtier, 16, 26, 36, 46 typ III gul oh 15, 14, 24, 25 kärnförstärkt helkermik. Figur VII f. Introrl iler v permnent kronor, frontliler (, ) sioiler (, ) oh oklusliler (e, f). e f tnläkrtiningen årg 102 nr 4 2010 69
Jälevik & Norén Sennery et l Minerliseringsstör emlj TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT SAmmANfATTAT Mång ptienter hr ehov v enuppyggne Hur myket en som krävs för ett fullgott resul- tt är inte helt klrlgt. De kortste implntten tekniker för tt möjliggör implnttehnling. Här presen- till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle mn kunn sätt hnlingsfilosofi oh utilning smt på e iolo- ett implntt utn lotte gängor i en envolym ters en översikt v e vnligste gisk eller ekonomisk förutsättningrn tt möt som är irk 5 x 7 mm. Ur en protetisk synvinkel envolymsökne teknikern. ess krv. På en änen v skln hr vi situtio- kn ett vr olämpligt iomekniskt oh este- är irk 7 till 8 mm lång me en imeter v 3,5 nen är implntt sätts när et inte finns tillräk- tiskt. Bsert på långtisuppföljningr v frm- Aepter för puliering 14 ugusti 2009 ligt me en för tt möjliggör instlltion oh för llt mskinerete Brånemrks implntt, inläkning v implntt för förnkring v en ro. verkr et som om implntt kortre än 10 mm är örlust v täner leer i vrierne gr I en nr änen v skln hittr vi situtioner minre lykosmm än längre implntt, vilket till nerytning v et lveolär enet är mn nväner vävnsuppyggne tekniker okså är en utre uppfttning. Senre uppfölj- smt en ök utrening v käkhålorn me mål tt återställ en ursprunglig morfolo- ningsstuier hr vist på liknne resultt me i en posterior mxilln, vilket resulterr i tt mängen en för integrtion v tion. Dett inneär tt uppfttningen om ehovet ero på tt vi sen ett tiotl år nväner ytmogin, även om ett inte ehövs för osseointegr- lång såväl som kort implntt [2]. Dett kn SAmmANfATTAT Minerliseringsstörningr i emljen är Lrs Sennery orl implntt minskr [1]. Infektioner, ystisk v enuppyggn vrierr eroene vr på sk- ifiere implntt me ättre inläkningsegen- vnligt oh ställer oft till me stor prolem för såväl p- oont r, prof, Av för föränringr, tumörer, trum, ntomisk vrinter oh kongenitl vskn v vävn är nr en terpi som självklr kn en nnn se et som iomekniskt skole. Dok är litterturen motln mn efinner sig. Där en ehnlre uppfttr skper oh tt klinikern generellt sett är ättre iomterilvetenskp, tient som ehnlre. Inte sälln ehöver fyllningr görs Inst för klinisk veten- om oh ptientern riskerr tt utvekl tnvårsräsl. skper, Shlgrensk orsker till tt mn kn hmn i en sitution me överterpi. Det finns även geogrfisk skillner sägelsefull när et gäller överlevnen för kort kemin, Göteorgs Go kunskper smt tiig ignostik oh terpiplnering inekvt enmäng för implntt i åe över- är vi i Skninvien är tämligen konservtiv implntt i mxillns posterior elr. Ptienter universitet E-post: lrs.sennery@ oh unerkäken. Mång ptienter hr ärför ett men enuppyggne tekniker oft nväns i me resorere käkr är envolymen uner- Figur III. () Uppsmling v enspån Figur IV. () Bentgning från höft- är viktigt för tt ge ptienten äst tänkr vår. Figur I. Perikymt, horisontell tillväxtlinjer i iomterils.gu.se ehov v enuppyggne tekniker för tt möjliggör implnttehnling. riktlinjer när mn sk utför enuppyggne te- krv på fst protetisk lösningr. Nen följer v implnttsäten. () Ben spån. kmmen. () Ben- resten v värlen. Dett gör et svårt tt fstställ stiger ovn nämn 5 x 7 mm ställer i g även e me ett enfilter uner preprtion emlj. Stefn Lungren Referentgrnsk Aepter för puliering 6 pril 2009 oont r, prof, Käkkirur- Målet me en implnttehnling är i först rpier i smn me implnttehnling. Den en översikt v e vnligste envolymsökne lok som kn els gisk kliniken, Oontologisk inst, Meiinsk hn tt ersätt förlore täner för tt återställ vetenskplig litterturen är okså sprsm när ehnlingsteknikern. eller mls. nen är en myket speiell struktur, ektoermlt ursprung men entin, rot oh pulp hr sitt ursprung i ekto-mesenkyml vävn. versitet pojke vrs mjölktäner intrueres vi irk 20 skl v estetisk mål vilk eror på ptientens lingslterntiven: Systemti reviews oh Rno- en översikt v enuppyggne tekniker resulttet v ett elikt smrete Emljen är kroppens hårste vävn oh en Lrs Rsmusson måners åler. Noter skillnen på gren v sk- me r, prof, Av för orl önskemål, på en ehnlne tnläkrens e- mise Controlle Trils (rt). oh klinisk resultt melln ektoerm oh mesenkym. En en hårvävn i kroppen som är v epitelilt på e inisl elrn är emljen vr i mogns- & mxillofil kirurgi, (figur iii) eller genom vskrpning v enytorn Figur II. 11, 21 hypoplsier oh opiteter. Tolvårig fkulteten, Umeå uni- en go ettfunktion. Därtill finns et en gline et gäller systemtisk genomgångr v ehn- väl evr genom evolutionen oh gång il hr tnen ingen förmåg till föränring. De höggrigt speifik oh som en när en är il förlorr kontkt me Shlgrensk kemin, vr i sekretionsfsen vi tipunkten för trumt. ursprung. Som vävn är en okså unik efter- Inst för oontologi, fsen jämfört me e ervikl elrn är emljen Tgning v utologt en me särskil enhyvlr eller skrpor. Birgitt Jälevik Oont r, ötl, Centrum Göteorgs universitet Beroene på områets omfttning kn ett en- För större rekonstruktioner nväns en från sttisk egenskpern hos en färigil tn levne eller oh kn ärför lrig reprers el- för ortoonti/peoonti, Linköping gör en känslig för störningr som kn r ett ler remoellers. Figur III. MIH trnsplntt ts introrlt eller extrorlt. Vi ett höftkmmen (figur iv). Beroene på entgningsteknik kn mn få lok som estår v åe egränst ingrepp för en- eller flertnsluk i E-post: irgitt. rn uner tnutveklingsperioen. Avvikne Emljen är uppygg v emljprismor, som kymt (figur i) oh är resulttet v stopp eller ) Fjortonårig pojke en prtiellt etne ptienten, hämts trns- kortiklt oh trekulärt en till olik grer. Det jlevik@lio.se kron- oh rotilning, mkro- oh mikroonti, estår v untr me myket tätt pke oh inromsning v prismorns tillväxt. På tvärsnitt är ll inisiver Jörgen G Norén plnttet vnligen från rmus mniule (figur kortikl enet nses mer resistent mot postopertiv resorption än et mjuk trekulär enet Professor, Inst för oonto logi, Göteorgs uniertl oh ntl täner är ll exempel på stör- prism hr ilts v fyr melolster. Prismor- som en serie linjer. Mn kn likn em me års- hörntänerns kusp- efekter i emlj oh entin liksom övertl, un- väl orgnisere hyroxiptitkristller. Vrje syns e som konentrisk ringr, på längsnitt förutom 42 oh även i) eller melln e å formen mentle (figur ii) me fissurorr eller ensåg uner loklnestesi. oh nväns vnligen för uppyggn, men versitet ningr i tnilningen. Genetisk störningr, n är orientere från emlj-entin-gränsen mot ringr hos ett trä oh e är resulttet v en perioisk tillväxten v emljen [4]. vgränse opiteter toppr uppvisr väl- Beniten som till störst el estår v kortiklt et trekulär enet nväns för tt pk melln enloken oh som inlägg i sinus mxillris metolisk sjukomr, rister i nutritionen oh emljytn. Det ytterst skiktet estår v så kll en kn nväns som ett lok eller mls för meikmenter är exempel på orsker till störningr i tnilningen [1]. Bilningen v emlj kn grovt els in i tre f- örjn i nr fostermånen, när e primär oh färg. prismtisk emlj. Tnutveklingen pågår uner lång ti me v vrierne storlek pkning på kristn, i efekter oh i sinus mxill- oh näsgolvet. Dett ingrepp görs i llmänhet ris. Moriitetsstuier hr vist tt ptientern i nrkos på inneliggne ptient. En korrekt Det är vnligt me minerliseringsstör emlj. ser: inisivern påörjr sin ifferentiering, till irk ) Sexårstäner Figur I. Bentgning från rmus mniule. () Friläggning. () Efter preprtion. från rmus jämfört me hkn [1]. till få postopertiv kompliktioner. Det är ok i llmänhet hr minre esvär efter entgning trumtisk entgning leer i g i llmänhet Cirk hälften v efolkningen oene i ett områe me låg fluorhlt hr vist sig h minst en empel Amelogeniner, prouers oh emljen Dt rörne kronologin för tänerns utvek- v MIH från linrig till () Benit som kn nväns hel eller ml Anr minre invsiv tekniker för tt få till- viktigt tt kirurgen är väl förtrogen me en lo- 1. Mtrixilning när emljproteinern, till ex- 18-årsålern när visomstänern erupterr. me vrierne gr tn me minerliseringsstörning [2]. Fluorhlten i vttnet påverkr prevlensen etyligt. 2. Minerlisering, när en utsönre mtrixen sisk stuie från 1941 [5]. De primär inisivern yggs upp till sin slutlig form oh tjoklek. ling oh minerlisering grunr sig på en kls- grv. efter losstgning me osteotom. gång till entrnsplntt är tt sml enprtikkl ntomin för tt förhinr störning v muskelfästen oh nervfunktion i områet [1]. lr i ett filter uner orrning i närliggne en Täner me minerliseringsstörningr ställer så gott som omeelrt minerlisers till irk örjr minerlisers uner örjn v grviitetens nr trimester. Den först permnent tn- oft till me prolem för såväl ptient som ehnlre. De estetisk prolemen kn vr stor. 3. Mognsfsen, när en slutlig minerlistio- 64 en som utvekls är sexårstnen. Den initiers tnläkrtiningen årg 102 nr 2 2010 tnläkrtiningen årg 102 nr 2 2010 65 30 proent. Tänern kn okså fll söner, is oh vr nen äger rum. i fjäre fostermånen oh kronns minerlisering påörjs vi föelsen oh vsluts vi irk svår tt eöv. Fyllningr ehöver oft görs Mognsfsen örjr när emljen nått sin slutlig tjoklek på et ktuell stället oh inneär tre års åler. Vrktigheten v mognsstiern om oh inte sälln utveklr ptientern tnvårsräsl [3]. ln nnt tt emljproteinern försvinner. Fs är ok till stor el okän oh e iniviuell vritionern är snnolikt stor [6]. 1 oh 2 enämns oft sekretionsfsen oh fs 3 Tnutveklingen oh emljilning mturtionsfsen. Beskrivningen är en förenkling oh senre stuier tyer på tt mognsf- Störningr i emljilningen De först teknen på en tn i utvekling ser mn i nr fostermånen. Epitelet i munhåln förtjoks oh växer ner i unerliggne mesenkym emljen estår v 96 proent minerler, huvulern, melolstern, uner ers sekretions- nerell men uner en egräns tisperio (krosen kn els in i ytterligre fser. Den mogn En störning som rr e emljilne el- (emryonl inväv). Genom en intrikt kommuniktion me signlmolekyler melln epitel- oh orgniskt mteril. en eståene efekt. Är störningen lokl till sin minerlisers vi tipunkten för störningen (fiskligen hyroxiptit, oh 4 proent vtten oh/eller minerlistionsfs kn ge upphov till nologisk störning) rs en el v tnen som Retzius strie är inkrementlinjer, tillväxtlinjer, krktär rr en enstk täner eller en gur iii). Generell ike-kronologisk störning hr ellern oh tnmesenkymet ils en tn. De emljilne ellern, melolstern, är v i emlj. På emljytn syns e som räfflor, peri- grupp grnntäner (figur ii). Är störningen ge- oftst genetiskt ursprung oh rr tänerns 54 tnläkrtiningen årg 101 nr 10 2009 tnläkrtiningen årg 101 nr 10 2009 55 Figur II. Bentgning från symphysis mnile. () Friläggning oh () preprtion v enlok. Apostolos Ppis Figur VIII. Extroh intr orl frontliler före (, ) oh efter (, ) ehnling. FÖRE EFTER I fronten utföres leuitförstärkt glskermisk kronor för optiml estetik. Då ptienten vr symtomfri kune mn i ett fll okså överväg tt lterntivt inte gör någon protetik lls. I stället skulle mn å årsvis övervk ettets utvekling oh förse ptienten me en ettsken för nttligt ruk i profylktiskt syfte. smmnfttning Ptienten rehiliteres me kronterpi 16 26, 36, 46 oh me kompositfyllningr 44, 45 okluslt. Behnlingsgången me temporär kronor enst på 13 23 oh 6:or, innefttne en etthöjning på ungefär 2 3 mm frontlt, fungere väl. Ptienten är nöj me ehnlingsresulttet oh uppvisr go munhygien vi efterföljne kontroller. Mgesvären tyks vr uner kontroll oh ptienten unviker kost me erosiv påverkn. Prognosen eöms som go. Ptienten följs upp först året me esök hlvårsvis. Återremitters ärefter till orinrie tnläkre me rået tt vi orinrie revisionsunersökningr oserver eventuell teken på slitge. REFERENSER 1. Ekfelt A, Hugoson A, Bergenl T, Helkimo M. An iniviul tooth wer inex n n nlysis of ftors orrelte to inisl n olusl wer in n ult Sweish popultion. At Oontol Sn 1990 Ot;48(5):343 9. 2. Johnsson A, Johnsson AK, Omr R, Crlsson GE. Rehilittion of the worn entition. J Orl Rehil 2008 Jul;35(7):548 66. Review. 3. Pjetursson BE, Siler I, Zwhlen M, Hämmerle CH. A systemti review of the survivl n omplition rtes of ll-ermi n metl-ermi reonstrutions fter n oservtion perio of t lest 3 yers. Prt I: Single rowns. Clin Orl Implnts Res 2007 Jun;18 Suppl 3:73 85. Minerliseringsstör emlj Tiig ignostik viktigt reskp i ehnlingen F T Benugmenttion i smn me implnttehnling en teknik- oh litterturöversikt Söker u en vetenskplig rtikel ur Tnläkrtiningen? Den finns på www.tnlkrtiningen.se 70 tnläkrtiningen årg 102 nr 4 2010