Hälsorisker till följd av exponering för mikroorganismer vid arbete i reningsverk

VA - Forsk rapport Nr 2005-06 Hälsorisker till följd av exponering för mikroorganismer vid arbete i reningsverk information till företagshälsovård Jörgen Thorn Lena Beijer Ragnar Rylander VA-Forsk

VA-Forsk VA-Forsk är kommunernas eget FoU-program om kommunal VA-teknik. Programmet finansieras i sin helhet av kommunerna, vilket är unikt på så sätt att statliga medel tidigare alltid använts för denna typ av verksamhet. FoU-avgiften är för närvarande 1,05 kronor per kommuninnevånare och år. Avgiften är obligatorisk. Nästan alla kommuner är med i programmet, vilket innebär att budgeten årligen omfattar drygt åtta miljoner kronor. VA-Forsk initierades gemensamt av Svenska Kommunförbundet och Svenskt Vatten. Verksamheten påbörjades år 1990. Programmet lägger tonvikten på tillämpad forskning och utveckling inom det kommunala VA-området. Projekt bedrivs inom hela det VA-tekniska fältet under huvudrubrikerna: Dricksvatten Ledningsnät Avloppsvattenrening Ekonomi och organisation Utbildning och information VA-Forsk styrs av en kommitté, som utses av styrelsen för Svenskt Vatten AB. För närvarande har kommittén följande sammansättning: Anders Lago, ordförande Olof Bergstedt Roger Bergström Daniel Hellström Stefan Marklund Mikael Medelberg Anders Moritz Peter Stahre Jan Söderström Göran Tägtström Agneta Åkerberg Steinar Nybruket, adjungerad Thomas Hellström, sekreterare Södertälje Göteborgs VA-verk Svenskt Vatten AB Stockholm Vatten AB Luleå Roslagsvatten AB Linköping VA-verket Malmö Sv Kommunförbundet Borlänge Falkenberg NORVAR, Norge Svenskt Vatten AB Författarna är ensamma ansvariga för rapportens innehåll, varför detta ej kan åberopas såsom representerande Svenskt Vattens ståndpunkt. VA-Forsk Svenskt Vatten AB Box 47607 117 94 Stockholm Tfn 08-506 002 00 Fax 08-506 002 10 svensktvatten@svensktvatten.se www.svensktvatten.se Svenskt Vatten AB är servicebolag till föreningen Svenskt Vatten.

VA-Forsk Bibliografiska uppgifter för nr 2005-06 Rapportens titel: Title of the report: Hälsorisker till följd av exponering för mikroorganismer vid arbete i reningsverk information till företagshälsovård Health risks among sewage operatives in relation to microorganism exposure Information for Industrial Health Service Units Rapportens beteckning Nr i VA-Forsk-serien: 2005-06 Författare: Jörgen Thorn, Lena Beijer, Ragnar Rylander, Avdelningen för Miljömedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Göteborg VA-Forsk-projektnr: 23-108 Projektets namn: Arbete i reningsverk en hälsorisk? Del 3 Projektets finansiering: VA-Forsk Rapportens omfattning Sidantal: 24 Format: A4 Sökord: Keywords: Sammandrag: Abstract: Målgrupper: Omslagsbild: Rapporten beställs från: Avloppsvatten, mikroorganismer, arbetsrelaterade hälsoeffekter, inflammation Sewage water, microorganisms, inflammation, infections, occupational exposure Rapporten ger det aktuella kunskapsläget om hälsorisker bland personer som arbetar i reningsverk. Avloppsvatten innehåller mikroorganismer som kan framkalla inflammation och infektion. Symtom från mag-tarmkanalen och luftvägarna är de vanligaste hälsoeffekterna. Inga data tyder på en överrisk för kronisk sjukdom. Sewage water contains microorganisms capable of inducing inflammatory reactions as well as infections. The most common health effects among sewage operatives are symptoms from the airways and the gastrointestinal tract. No increased risk for chronic diseases. Företagshälsovård Luftningsbassäng för avloppsvatten vid GRYAAB i Göteborg. Fotograf: Martin Björkman, avd. för miljömedicin, Göteborgs universitet Finns att hämta hem som pdf-fil från Svenskt Vattens hemsida www.svensktvatten.se Utgivningsår: 2005 Utgivare: Svenskt Vatten AB Svenskt Vatten AB Grafisk formgivning: Victoria Björk, Svenskt Vatten

Förord Redan i civilisationens första samhällen insåg man vikten av att omhänderta avloppsvatten för att förhindra sjukdom. På medeltiden glömdes denna kunskap bort och avfall och avloppsvatten från hushåll och verkstäder hälldes direkt ut på gatan i städerna. Senare under industrialiseringen släpptes också spillvattnet ut i vattendrag. Inte förrän på 1960-talet började man i större omfattning att rena utsläppen. Snart uppkom frågan om de som arbetade med reningsprocesserna utsattes för några risker. Arbetsmiljön vid reningsverk har studerats i flera undersökningar de senaste åren. I Sverige har större forskningsprogram utförts i Uppsala och Göteborg. Denna rapport har tagits fram vid institutionen för samhällsmedicin, avdelningen för miljömedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Författare är Jörgen Thorn, Lena Beijer och Ragnar Rylander i samråd med en referensgrupp bestående av Bo Björk, Svenska Kommunalarbetarförbundet, Skaraborg, Peter Balmér, VA-strategi, Mölndal och Bo Rutberg, Kommunförbundet, Stockholm. För sammanställande av rapporten har ekonomiskt stöd erhållits från VA- Forsk. En fullständig referenslista och rapporter från avdelningen för miljömedicin kan rekvireras från hemsidan: www.miljomedicin.gu.se. E-post: Lena.Beijer@envmed.gu.se. Postadress: Avd. för miljömedicin, Box 414, 405 30 Göteborg. 3

4

Innehåll Förord............................................. 3 Sammanfattning..................................... 7 Summary........................................... 8 1. Hälsorelaterade effekter........................... 9 1.1 Symtom............................................ 9 1.2 Gastroenterit........................................ 9 1.3 Toxisk pneumoni..................................... 9 1.4 Kronisk bronkit....................................... 9 1.5 Allergi.............................................. 9 1.6 Hepatit A........................................... 9 1.7 Cancer............................................ 10 2. Orsaker till hälsoeffekter.......................... 10 2.1 Mikroorganismer.................................... 10 2.2 Kemikalier.......................................... 10 3. Förebyggande åtgärder........................... 11 4. Medicinsk utredning............................. 11 5. Slutsatser...................................... 12 Referenser......................................... 13 Bilaga A: Referenser reningsverksarbete................ 14 Bilaga B: Referenser reningsverksarbete 2000 2004 uppdelat på exponering, symtom, hepatit och cancer....... 22 5

6

Sammanfattning Denna rapport ger en sammanfattning av det aktuella kunskapsläget om hälsorisker bland personer som arbetar i reningsverk och behandlar huvudsakligen risker relaterade till exponering för mikroorganismer. Informationen berör inte risker vid laboratoriearbete eller till följd av fysisk belastning. Informationen bygger på en genomgång av svenska och internationella undersökningar som publicerats i vetenskapliga tidskrifter, samt en undersökning bland anställda i svenska reningsverk som genomfördes under åren 2000 2003 vid Avdelningen för miljömedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Resultatsammanfattning Avloppsvatten innehåller mikroorganismer som kan framkalla inflammation och infektion. De vanligaste hälsoeffekterna bland reningsverksarbetare är symtom från magtarmkanalen och luftvägarna. Det finns inga data som tyder på en överrisk för kronisk sjukdom. Det finns ingen grund för generell vaccination mot hepatit. 7

Summary This report presents a summary of the present knowledge concerning health risks among sewage operatives with focus on risks in relation to exposure to microorganisms. The report is based on Swedish and international investigations published in scientific journals as well as a research project among Swedish sewage operatives conducted in 2000 to 2003 at the Department of Environmental Medicine, the Sahlgrenska Academy at Göteborg University, Sweden. The report does not include information on health risks due to chemical exposures, as chemicals in sewage water are present in very low concentrations and should not constitute a health risk. Hydrogen sulphide may be generated under certain conditions and is a well-known exposure risk. The risks concerning chemicals used in the processing of sewage water should be documented and supplied by the manufactures along with instructions for safe handling. Risks related to laboratory work and heavy loads are not dealt with in this report. Summary of results Sewage water contains microorganisms capable of inducing inflammatory reactions as well as infections. The most common health effects among sewage operatives are symptoms from the airways and the gastrointestinal tract. There are no data indicating an increased risk for chronic diseases. Based on the present data, no general recommendation of a vaccination program against Hepatitis A can be proposed for Swedish sewage operatives. 8

1. Hälsorelaterade effekter 1.1 Symtom Många undersökningar har visat att ett antal olika symtom kan uppträda bland anställda i reningsverk. De symtom som rapporteras oftast och med störst utbredning är från mag-tarmkanalen, trötthet, huvudvärk, ledvärk samt från övre och nedre luftvägarna. Arbetsmoment där aerosoler bildas som t.ex. rengöring av bassänger med högtryck och olika typer av reparationsarbete medför en ökad risk för symtomutveckling (se figur 1-1). till påföljande dag och efterlämnar inga men. Syndromet förorsakas av en inflammatorisk reaktion och är beskrivet i flera miljöer med hög exponering för mikroorganismer i damm- och vattenaerosol, också bland reningsverksarbetare (Thorn, Beijer & Rylander 2002; Thorn & Kerekes 2001). 1.4 Kronisk bronkit En ökad förekomst av kronisk bronkit bland reningsverksarbetare, oberoende av rökvanor, har rapporterats i några undersökningar (Thorn, Beijer & Rylander 2002; Friis, Norbäck & Edling 1999). Däremot finns inga data som visar på en ökad risk att utveckla astma. 1.2 Gastroenterit En ökad frekvens av gastroenterit har rapporterats i flera undersökningar. Symtomen drabbar särskilt personalen under de första arbetsåren (Andersson & Thorn 2000). 1.5 Allergi Någon riktad undersökning av risken att utveckla allergi vid reningsverksarbete finns inte gjord. Bland de undersökningar som gjorts har man inte visat någon överrepresentation av allergiska/atopiska personer bland anställda vid reningsverk. 1.3 Toxisk pneumoni Toxisk pneumoni är ett akut syndrom med influensaliknande symptom som feber och frossa, torrhosta, muskel och ledvärk. Symptomen försvinner i regel 1.6 Hepatit A En litteraturöversikt bland reningsverksarbetare visade ingen ökad risk att insjukna i hepatit A (Glas, Figur 1-1. Exempel på symtom som rapporterats av anställda i reningsverk. Personal som exponeras (Exponerade) och delvis exponeras (Exp-delvis) för avloppsvatten i jämförelse med oexponerade kontrollpersoner (Thorn, Beijer & Rylander 2002). 9

Hotz & Steffen 2001). Antikroppstitern mot Hepatit A kan dock vara ökad. Man drog slutsatsen att en systematisk vaccination av alla reningsverksarbetare skulle ha en mycket liten effekt på incidensen av Hepatit A. Spridningsvägen är huvudsakligen fekaloral vilket gör att infektionsrisken är låg, förutsatt att en god hygienisk standard upprätthålls bland de anställda. 1.7 Cancer Risken för cancer har undersökts i kohorter av anställda vid reningsverk som jämförts med hela befolkningen eller med en kontrollgrupp, till exempel anställda vid dricksvattenverk. En ökad risk för levercancer rapporterades från en undersökning i USA och en i Danmark. I en svensk undersökning redovisades ökad risk för cancer i prostata, mage och näsa. Det finns ingen konsistent bild i cancerpanoramat och antalet fall i de olika diagnoserna är litet vilket ger mycket breda konfidensintervall. Kända riskfaktorer som rökning och alkohol har inte kontrollerats för. Befintliga data stöder inte hypotesen att arbetsplatsexponeringen ger en ökad risk för cancer bland reningsverksarbetare (Thorn & Kerekes 2001). 2. Orsaker till hälsoeffekter Mängden luftburet endotoxin i reningsverk är i regel låg, men hög exponering kan förekomma vid vissa arbetsplatser och i samband med vissa arbetsmoment. Endotoxin en lipopolysackaridförening på utsidan av Gram-negativa bakterier. Binder till celler i luftvägarna och aktiverar en inflammatorisk reaktion Kan mätas genom provtagning i luft. Patogena bakterier som Salmonella, Campylobakter och Legionella pneumophila samt virus finns i avloppsvatten och slam eller i luften på reningsverk. Förhöjda titrar av antikroppar i blod mot flera olika virus som t.ex. Enterovirus och Norwalk virus har rapporterats bland personer i reningsverk. Risken att utveckla infektioner bedöms dock inte vara särskilt stor, men det är möjligt att en del av de besvär från mag-tarmkanalen som rapporterats beror på infektion av tarmvirus. Parasitcystor och ägg, bl.a. från Giardia lamblia har påvisats i avföringen bland personer exponerade för avloppsvatten och Giardia lamblia-antikroppar har påvisats bland reningsverksarbetare. Även Entamoeba histolytica har påvisats i avföringsprov bland avloppsvattenexponerade i högre grad än bland kontroller. Risken för parasitinfektion är dock inte särskilt stor i Sverige eftersom förekomsten av dessa parasiter är låg. I avloppsvatten finns mikroorganismer som bakterier, virus och parasiter samt olika kemikalier. Exponeringsvägarna vid reningsverksarbete är huvudsakligen genom inandning av vatten- och dammaerosol, men också via hudkontakt och förtäring. 2.1 Mikroorganismer Bakteriefloran i reningsverk består till största delen av Gram-negativa bakterier. Dessa bakterier finns i naturen och i tarmen hos människa och djur. De Gram-negativa bakterierna har på sin yta en substans endotoxin som har inflammationsframkallande egenskaper. Inandning av endotoxin i form av damm eller vattenaerosol inducerar en inflammatorisk reaktion i kroppen. 10 2.2 Kemikalier Halten och typen av kemikalier i inkommande avloppsvatten varierar bland annat beroende på vilka industrier som är anslutna till reningsverket. Generellt sett är dock utspädningen i avloppsvattnet stor vilket innebär att koncentrationen av olika kemiska ämnen blir mycket låg och exponeringsrisken för reningsverksarbetare är också låg (Jonsson & Thorn 2002). För riskerna med de kemikalier som används i processen hänvisas till de olika leverantörernas produktblad. Svavelväte kan utgöra en betydande hälsorisk. Gasen bildas då syrehalten är låg och risk för exponering förekommer vid utlopp där vattnet transporterats i tryckledningar och i dåligt ventilerade utrymmen som pumpgropar.

Vid arbete på reningsverk bedöms störst exponeringsrisk föreligga för: Gram-negativa bakterier (endotoxin) Virus Svavelväte 3. Förebyggande åtgärder Den största risken för exponering är vid arbetsplatser där aerosoler bildas. Exempel på platser där vätskeaerosoler eller damm bildas är: Pumpstationer Luftade sandfång Luftningsbassänger Silar med spritvatten eller borstar för rengöring Föravvattnare Silbandpressar Slamtorkar Komposteringsplatser Exponeringen beror på hur väl ventilerat utrymmet är. Ett luftat sandfång eller en luftningsbassäng inomhus ger en väsentligt större exponering jämfört med anläggningar utomhus. Arbetsmoment som kan medföra hög exponering är rengöring av bassänger med spolning och olika typer av reparationsarbete. Risken för aerosolbildning kan i regel bedömas vid en arbetsplatsinspektion. Där risk för aerosolbildning finns bör man ha hög ventilation. Exponeringen kan minskas genom inkapsling av utrustning som ger aerosoler. Sådan inkapsling skall, om den avlägsnas vid underhållsarbete, monteras tillbaka så snart arbetet är avslutat. Om aerosolexponering inte kan undvikas bör personlig skyddsutrustning användas. I första hand rekommenderas ett fläktassisterat andningsskydd med filter avpassat till verksamheten och det skall vara personligt utprovat. Rådgör med det lokala skyddsombudet! Det finns inte något hygieniskt gränsvärde för endotoxin. I ett kriteriadokument från 1997 föreslås en no-effect level för luftvägsinflammation på 10 nanogram endotoxin/m 3 luft och för toxisk pneumoni på 200 nanogram/m 3 (Rylander 1997). På arbetsplatser där risk för aerosolbildning föreligger kan man överväga att mäta mängden luftburet endotoxin. För svavelväte finns fastställda gränsvärden (nivågränsvärde (8 tim) 14 mg/m 3 luft och takgränsvärde (15 min) 20 mg/m 3 luft). Mätutrustning bör användas på platser där risk för bildning av svavelväte finns, t.ex. i pumpgropar eller där avloppsvatten transporteras i tryckledningar. För de infektiösa mikroorganismerna är smittvägen huvudsakligen fekal-oral. Det är därför viktigt att god hygien upprätthålls. Minska exponeringsrisken Bygg bort aerosolexponering! Där aerosolbildning inte kan undvikas bör exponeringen begränsas med t.ex. personlig skyddsutrustning. God ventilation. Utbildning av personal om riskexponering. God personlig hygien tänk på smittorisken via händer, arbetskläder och snusning. Mätutrustning som kontrollerar svavelväteexponeringen på kritiska platser. 4. Medicinsk utredning En undersökning av reningsverksarbetare kan göras med ett standardiserat frågeformulär där man tar reda på förekomst av olika symptom som är relaterade till arbetet med avloppsvatten (exempel på ett sådant formulär finns på: www.miljomedicin.gu.se). Några laboratorietester som specifikt diagnostiserar sjukdom till följd av arbete med avloppsvatten finns inte. I det enskilda fallet där personer exponerade för avloppsvatten upplever symtom kan en sedvanlig medicinsk symtombaserad utredning genomföras. Vid luftvägssymtom bör en sådan utredning omfatta spirometri med reversibilitetstest. 11

Utredning Förslag Gruppnivå Enkätundersökning med standardiserat frågeformulär Symtom relaterade till arbetet Individnivå Anamnes Symtom relaterade till arbetet Arbetsuppgifter? Aerosolexponering? Ev. sedvanlig medicinsk symtombaserad utredning Kartläggning av arbetsuppgifter och exponeringsrisk via arbetsplatsinspektion 5. Slutsatser Avloppsvatten innehåller mikroorganismer som kan framkalla inflammation och infektion. De vanligaste hälsoeffekterna bland reningsverksarbetare är symtom från mag-tarmkanalen och luftvägarna. Det finns inga data som tyder på en överrisk för kronisk sjukdom. Det finns ingen grund för generell vaccination mot hepatit. 12

Referenser Andersson G. & Thorn J. (2000). Infektionsrisk bland anställda på reningsverk i Sverige. Avdelningen för Miljömedicin, Göteborgs universitet, Göteborg, Rapport 3/2000, s. 1 23. Friis L., Norbäck D. & Edling C. (1999). Self-reported asthma and respiratory symptoms in sewage workers. J. Occup. Health 41, s. 87 90. Glas C., Hotz P. & Steffen R. (2001). Hepatitis A in workers exposed to sewage: a systematic review. Occup. Environ. Med. 58, s. 762 768. Jonsson T. & Thorn J. (2002). Exposure in sewage treatment plants Report in three parts. A. A toxicological investigation, B. Endotoxin, C. nitrogen oxide contents in exhaled air an inflammatory marker. Avdelningen för miljömedicin, Göteborgs universitet, Göteborg, Rapport 2/02, s. 1 37. Rylander R. Ed. (1997). Endotoxins in the environment A criteria document. Int. J. Occup. Environ. Health 3, s. 1 48. Thorn J. & Kerekes E. (2001). Health effects among employees in sewage treatment plants: a literature survey. Am. J. Ind. Med. 40, s. 170 179. Thorn J., Beijer L. & Rylander R. (2002). Work-related symptoms among sewage workers: a nationwide survey in Sweden. Occup. Environ. Med. 59, s. 562 566. 13

Bilaga A: Referenser reningsverksarbete Adams P.A. & Spendlove C.J. (1970). Coliform aerosols emitted by sewage treatment plants. Science. 1970;169, s. 1218 1220. Anders W. (1954). Sewer system workers in Berlin. Zeitschr. F. Hygiene 1954;139, s. 341 371 (in German). Andersson R., Bergström B. & Bucht B. (1973). Luftspridning av bakterier från ett öppet reningsverk. Vatten 1973; 2, s. 117 123. Andersson G. & Thorn J. (2000). Infektionsrisk bland anställda på reningsverk i Sverige. Rapport 3/2000, Avdelningen för Miljömedicin, Göteborgs universitet, Göteborg, Sweden, s. 1 23. Arvanitidou M., Constantinidis T.C., Doutsos J., Mandraveli K. & Katsouyannopoulos V. (1998). Occupational hepatitis B virus infection in sewage workers. Med. Lav. 1998;89, s. 437 444. Arvanitidou M., Mamassi P. & Vayona A. (1984). Epidemiological evidence for vaccinating wastewater treatment plant workers against hepatitis A and hepatitis B virus. Eur. J. Epidemiol. 2004;19, s. 259 262. Babish J.G., Stoewsand G.S., Kranz J.M., Boyd J.N., Ahrens V.D. & Lisk D.J. (1984). Toxicologic studies associated with the agricultural use of municipal sewage sludge and health effects among sewage treatment plant workers. Regul. Toxicol. Pharmacol. 1984;4, s. 305 321. Barth E., Talbott N., Gable R., Richter S. & Reponen T. (2002). Evaluation of bioaerosol exposures during conditioning of biofilter organic media beds. Appl. Occup. Environ. Hyg. 2002;17(1), s. 10 14. Betemps E.J., Buncher C.R. & Clark C.S. (1994). Proportional mortality analys of wastewater treatment system workers by birthplace with comments on amyotrophic lateral sclerosis. J. Occup. Med. 1994;36, s. 31 35. Bonanni P., Comodo N., Pasqui R., Vassalle U., Farina G., Nostro A.L., Boddi V. & Tiscione E. (2000). Prevalence of hepatitis A virus infection in sewage plant workers of central Italy: is indication for vaccination justified? Vaccine 2000;19, s. 844 849. Brandi G., Sisti M. & Amagliani G. (2000). Evaluation of the environmental impact of microbial aerosols generated by wastewater treatment plants utilizing different aeration systems. J. Appl. Microbiol. 2000 May;88(5), s. 845 852. Brautbar N. & Navizadeh N. (1999). Sewage workers: occupational risk for hepatitis C report of two cases and review of literature. Arch. Environ. Health 1999;54, s. 328 330. Brugha R., Heptonstall J., Farrington P., Andren S., Perry K. & Parry J. (1998) Risk of hepatitis A infection in sewage workers. Occup. Env. Med. 1998;55, s. 567 569. Cadilhac P. & Roudat-Thorval F. (1996). Seroprevalence of hepatitis A virus infection among sewage workers in the Parisian area, France. Eur. J. Epidemiol. 1996;12, s. 237 240. 14

Carducci A., Tozzi E., Rubulotta E., Casini B., Cantiani L., Rovini E., Muscillo M. & Pacini R. (2000). Assessing airborne biological hazard from urban wastewater treatment. Wat. Res. 2000;34, s. 1173 1178. Catalan V., Garcia F., Moreno C., Vila M.J. & Apraiz D. (1997). Detection of Legionella pneumophila in wastewater by nested polymerase chain reaction. Res. Microbiol. 1997;148, s. 71 78. Chellini E, Cherubini M, Chetoni L, Costantini AS, Biggeri A. & Vannucchi G. (2002). Risk of respiratory cancer around a sewage plant in Prato, Italy. Arch. Environ. Health. 2002;57(6), s. 548 553. Chow W.-H., McLaughlin J.K., Malker H.S.R., Weiner J.A., Ericsson J.L.E., Stone B.J. & Blot W.J. (1994). Occupation and stomach cancer in a cohort of Swedish men. Am. J. Ind. Med. 1994; 26, s. 511 520. Clark S.C. (1987). Potential and actual biological related health risks of wastewater industry employment. J. Water Pollut. Control Fed. 1987; 59, s. 999 1008. Clark S.C., Bjornson A.B., Schiff G.M., Pair J.P., Van-Meer G.L. & Gartside PS. (1977). Sewage worker s syndrome. Lancet 1977;1, s. 1009. Clark C.S., Van Meer G.L., Linnemann C.C. Jr, Bjornson A.B., Gartside P.S., Schiff G.M. et al. (1979). Health effects of occupational exposure to wastewater. In: Pahren H. & Jakubowski W., editors. Wastewater Aerosols and Disease. Preceedings of a Symposium. Sep 19 21, 1979; Cincinnati, Ohio. EPA-600/9-80-028. Clark C.S., Linnemann C.C. Jr, Gartside P.S., Phair J.P., Blacklow N. & Zeiss C.R. (1985). Serologic survey of rotavirus, Norwalk agent and Prototheca wickerhamii in wastewater workers. Am. J. Public Health. 1985;75, s. 83 85. Clark C.S., Cleary E.J., Schiff G.M., Linnemann C.C., Phair J.P. & Briggs U.M. (1986). Disease risks of occupational exposure to sewage. J. Environ. Eng. Div. 1986;102, s. 271 279. Coghlan J.D. & Kmety E. (1987). A new serovar mogdeni of serogroup Tarassovi of Leptospira interrogans isolated from a sewage plant in England. Epidemiol. Infect. 1987; 99, s. 373 377. Cronholm L.S. (1980). Potential health hazards from microbial aerosols in densely populated urban regions. Appl. Env. Med. 1980; 39, s. 6 12. Dean R.B. (1978). Assesment of disease rates among sewer workers in Copenhagen, Denmark. Env. Health Effects Research Series 1978. EPA-600/1-78-007. De Blasi R., Squeri L. & Quantarone F. (1975). Considerazioni sulla aerodiffusione di enterobatteri nei moderni impianti di ossidazione dei liquami (Research into the aerial dispersal of enterobacteria in modern oxygenation plant of sewage works.). Riv. Ital. Ig. 1975; 35, s. 147 153. De Luca G., Zanetti F., Perari A.C. & Stampi S. (2001). Airborne coagulase negative staphylococci produced by a sewage treatment plant. Int. J. Hyg. Environ. Health. 2001 Dec;204(4), s. 231 238. De Serres G. & Laliberté D. (1997). Hepatitis A among workers from a wastewater treatment plant during a small community outbreak. Occup. Environ. Med. 1997;54, s. 60 62. De Serres G., Levesque B., Higgins R., Major M., Laliberté D., Boulianne N. & Duval B. (1995). Need for vaccination of sewer workers against leptospirosis and hepatitis A. Occup. Environ. Med. 1995; 52, s. 505 507. 15

Dearfield K.L., Douglas G.R., Ehling U.H., Moore M.M., Sega G.A. & Brusick D.J. (1995). Acrylamide: a rewiew of its genotoxicity and an assessment o heritable genetic risk. Mutant Res. 1995;330, s. 71 79. Divizia M., Ruscio V., Degener A.M. & Pana A. (1998). Hepatitis A virus detection in wastewater by PCR and hybridization. New Microbiol. 1998;21, s. 161 167. Doby J.M., Duval J.M. & Beaucournu J.C. (1980). Amebiasis: An occupational disease of sewermen? Nouv Presse Med. 1980;9, s. 532. Douwes J., Mannetje A. & Heederik D. (2001). Work-related symptoms in sewage treatment workers. Ann. Agric. Environ. Med. 2001;8, s. 39 45. Dudley D.J., Guentzel N.M., Ibarra M.A., Moore B.E. & Sagik B.P. (1980). Enumeration of potentially pathogenic bacteria from sewage sludges. Appl. Env. Microbiol. 1980;39, s. 118 126. Fannin K.F., Vana S.C. & Jakubowski W. (1985). Effect of an activated sludge wastewater treatment plant on ambient air densities of aerosols containing bacteria and viruses. Appl. Env. Microbiol. 1985;49, s. 1191 1196. Fogarty J., Thornton L., Hayes C., Laffoy M., O Flanagan D., Devlin J. & Corcoran R. (1995). Illness in a community associated with an episode of water contamination with sewage. Epidemiol. Infect. 1995;114, s. 289 295. Franco E., Giambi C., Ialacci R., Coppola R.C. & Zanetti AR. (2003). Risk groups for hepatitis A virus infection. Vaccine 2003;21, s. 2224 2233. Friedrich M., Cermak T. & Heiller I. (2000). Spinal troubles in sewage workers: epidemiological data and work disability due to low back pain. Int. Arch. Occup. Environ. Health. 2000;73(4), s. 245 254. Friis L., Edling C. & Hagmar L. (1993). Mortality and incidence of cancer among sewage workers: a retrospective cohort study. Br. J. Ind. Med. 1993;50, s. 653 657. Friis L., Engstrand L. & Edling C. (1996). Prevalence of Helicobacter pylori infection among sewage workers. Scand. J. Work Environ. Health 1996;22, s. 364 368. Friis L., Vaghef H., Edling C. & Hellman B. (1997). No increased DNA damage in pheripheral lymfocytes of sewages workers as evaluated by alkaline single cell gel electrophoresis. Occup. Environ. Med. 1997;54, s. 494 498. Friis L., Agréus L. & Edling C. (1998). Abdominal symptoms among sewage workers. Occup. Med. 1998; 48, s. 251 253. Friis L., Mikoczy Z., Hagmar L. & Edling C. (1999). Cancer incidence in a cohort of Swedish sewage workers: extended follow up. Occup. Environ. Med. 1999;56, s. 672 673. Friis L., Norbäck D. & Edling C. (1999). Self-reported asthma and respiratory symptoms in sewage workers. J. Occup. Health 1999;41, s. 87 90. 16

Furr A.K., Lawrence A.W., Tong S.S.C., Grandolfo M.C., Hofstader R.A., Bache C.A., Gutenmann W.H. & Lisk D.J. (1976). Multielement and chlorinated hydrocarbon analysis of muncipal sewage sludges of American cities. Environ. Sci. Technol. 1976;10, s. 683 687. Gantzer C., Maul A., Audic J.M. & Schwartzbrod L. (1998). Detection of infectious enteroviruses, enterovirus genomes, somatic coliphages, and Bacteroides fragilis phages in treated wastewater. Appl. Env. Microbiol. 1998;64, s. 4307 4312. Gattie D.K. & Lewis D.L. (2004). A high-level disinfection standard for land-applied sewage sludges (bioaerosolids). Environ. Health Perspect. 2004;12, s. 126 131. Glas C., Hotz P. & Steffen R. (2001). Hepatitis A in workers exposed to sewage: a systematic review. Occup. Environ. Med. 2001;58(12), s. 762 768. Review. Gregersen P., Grunnet K., Uldum S.A., Andersen B.H. & Madsen H. (1999). Pontiac fever at a sewage treatment plant in the food industry. Scand. J. Work Environ. Health 1999; 25, s. 291 295. Haas D.U., Reinthaler F.F., Wust G., Posch J., Ruckenbauer G. & Marth E. (2002). Comparative investigation of airborne culturable microorganisms in sewage treatment plants. Cent. Eur. J. Public Health. 2002;10(1 2), s. 6 10. Hafliger D., Hubner P. & Luthy J. (2000). Outbreak of viral gastroenteritis due to sewage-contaminated drinking water. Int. J. Food Microbiol. 2000;54, s. 123 126. Hansen E.S., Hilden J., Klausen H. & Rosdahl N. (2003). Wastewater exposure and health a comparative study of two occupational groups. Occup. Environ. Med. 2003;60(8), s. 595 598. Heldal K., Melbostad E., Tvedt B., Eduard W., Skogstad A., Søstrand P., Bye E., Svadven P. & Lassen J. (1991). Helse og arbeidsforhold ved behandling av kommunalt avløpsvann. HD 1024/91 FOU Statens Arbeidsmiljøinstitut, 1991. Heng B.H., Goh K.T., Doraisingham S. & Quek G.H. (1994). Prevalence of hepatitis A virus infection among sewage workers in Singapore. Epidemiol. infect. 1994;113, s. 121 128. Hogstedt C. & Ohlsson C.G. (1980). Liver function among workers in sewage treatment plants. Läkartidningen 1980;77, s. 614 615 (in Swedish). Iftimovici R., Iacobescu V., Copelovici Y., Dinca A., Iordan L., Niculescu R., Teleguta L. & Chelaru M. (1980). Prevalence of antiviral antibodies in workers handling wastewater and sludge. Virilogie. 1980;31, s. 187 189. Jeggli S., Steiner D., Joller H., Tschopp A., Steffen R. & Hotz P. (2004). Hepatitis E, Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in workers exposure to waste water. Occup. Environ. Med. 2004;61, s. 622 627. Jones I.G. & Roworth M. (1996). An outbreak of Escherichia coli 0157 and campylobacteriosis associated with contamination of a drinking water supply. Public Health. 1996;110, s. 277 282. 17

Jonsson T. & Thorn J. (2002). Exposure in sewage treatment plants Report in three parts. A toxicological investigation, B. Endotoxin, C. nitrogen oxide contents in exhaled air an inflammatory marker. Rapport 2/02. Avdelningen för miljömedicin, Göteborgs universitet, Göteborg, 2002. Kangas J., Nevalainen A., Manninen A. & Savolainen H. (1986). Ammonia, hydrogen sulphide and methyl mercaptides in Finnish municipal sewage plants and pumping stations. Sci. Total Environ. 1986;57:49 55. Katzenelson E., Buium I. & Shuval H.I. (1976). Risk of communicable disease infection associated with wastewater irrigation in agricultural settlements. Sci. 1976;194, s. 944 946. Keeffe E.B. (2004). Occupational risk for hepatitis A: a literature-based analysis. J. Clin. Gastroenterol. 2004;38, s. 440 448. Kenline P.A. & Scarpino P.V. (1972). Bacterial air pollution from sewage treatments plants. Am. Ind. Hyg. Ass. J. 1972; 33, s. 346 352. Kerekes E., Thorn J. & Rylander R. (1999). Hälsoeffekter bland anställda i anläggningar för avloppsrening En litteratursammanställning. Rapport 1/99, Avdelningen för miljömedicin, Göteborgs universitet, Göteborg, 1999. Khuder S.A., Arthur T., Bisesi M.S. & Schaub E.A. (1998). Prevalence of infectious diseases and associated symptoms in wastewater treatment workers. Am. J. Ind. Med. 1998;33, s. 571 577. Koenraad P.M., Ayling R., Hazeleger W.C., Rombouts F.M. & Newell D.G. (1995). The speciation and subtyping of Campylobacter isolated from sewage plants and wastewater from a connected poultry abattior using molecular techniques. Epidemiol. Infect. 1995; 115, s. 485 494. Kominsky J.R. (1979). Non-viable contaminants from wastewater: Hexachlorocyclopentadiene contamination of a municipal wastewater treatment plant, In: Pahren H. & Jakubowski W., editors. Wastewater Aerosols and Disease. Preceedings of a Symposium. Sep 19 21, 1979; Cincinnati, Ohio. EPA-600/9-80-028. Kraut A., Lilis R., Marcus M., Valciukas J.A., Wolff M.S. & Landrigan P.J. (1988). Neurotoxic effects of solvent exposure on sewage treatment workers. Arch. Environ. Health 1988;43, s. 263 268. Kuo W., Bhattacharya A., Succop P. & Linz D. (1996). Postural stability assessment in sewer workers. J. Occup. Environ. Med. 1996;38, s. 27 34. Lafleur J. & Vena J.E. (1991). Retrospective cohort mortality study of cancer among sewage plant workers. Am. J. Ind. Med. 1991;19, s. 75 86. Ledbetter J. & Randall C.W. (1965). Bacterial emissions from activated sludge units. Ind. Med. Surg. 1965; Feb, s. 130 133. Legator M.S., Singleton C.R., Morris D.L. & Philips D.L. (2001). Health effects from chronic low-level exposure to hydrogen sulfide. Arch. Environ. Health. 2001;56(2), s. 123 131. Lange J.H., Mastrangelo G. & Thomulka K.W. (2003). Will sewage workers with endotoxin related symptoms have the benefit of reduced lung cancer? Occup. Environ. Med. 2003;60(2), s. 144 145. Lerman Y., Chodik G., Aloni H., Ribak J. & Ashkenazi S. (1999). Occupations at increased risk of hepatitis A: a 2-year nationwide historical prospective study. Am. J. Epidemiol 1999;150, s. 312 320. 18

Levin M., Froom P., Trajber I., Lahat N., Askenazi S. & Lerman Y. (2002). Risk of hepatitis A virus infection among sewage workers in Israel. Arch. Env. Health 2000;55, s. 7 10. Linnemann C.C., Jaffa R., Gartside P.S., Scarpino P.V. & Clark C.S. (1984). Risk of infection associated with a wastewater spray irrigation system used for farming. J. Occ. Med. 1984;26, s. 41 44. Lundholm M. & Rylander R. (1983). Work-related symptoms among sewage workers. Br. J. Ind. Med. 1983; 40, s. 325 329. Mattsby I. & Rylander R. (1978). Clinical and immunological findings in workers exposed to sewage dust. J. Occup. Med. 1978;20, s. 690 692. McCunney R.J. (1986). Health effects of work at waste water treatment plants: A review of the literature with guidelines for medical surveillance. Am. J. Ind. Med. 1986;9, s. 271 279. Melbostadt E., Eduard W., Skogstad A., Sandven P., Lassen J., Søstrand P. & Heldal K. (1994). Exposure to bacterial aerosols and work-related symptoms in sewage workers. Am. J. Ind. Med. 1994;25, s. 59 63. Michel O., Ginanni R., Le Bon B., Content J., Sergysels R. & Duchateau J. (1992). Inflammatory response to acute inhalation of endotoxin in asthmatic patients. Am. Rev. Respir. Dis. 1992;146, s. 352 357. Michel O., Nagy A.M., Schroeven M., Duchateau J., Neve J., Fondu P. & Sergysels R. (1997). Dose-response relationship to inhaled endotoxin in normal subjects. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1997;156, s. 1157 1164. Mulloy K.B. (2001). Sewage workers: toxic hazards and health effects. Occup. Med. 2001;16, s. 23 38. Mygind O., Laursen E., Rasmussen B. & Ronne T. (1995). Contamination of a water system with sewage. Ugeskr Laeger. 1995;157, s. 4676 4679. Nethercott J.R. & Holness D.L. (1988). Health status of a group of sewage treatment workers in Toronto, Canada. Am. Ind. Hyg. Assoc. J. 1988; 49, s. 346 350. Orsini M., Laurenti P., Boninti F., Arzani D., Lanni A. & Romano-Spica V. (2002). A molecular typing approach for evaluating bioaerosol exposure in wastewater treatment plant workers. Water Res. 2002;36(5), s. 1375 1378. Payment P., Fortin S. & Trudel M. (1986). Elimination of human enteric viruses during conventional wastewater treatment by activated sludge. Can. J. Microbiol. 1986;32, s. 922 925. Paxéus N. (1999). Organiska för(or)eningar I avloppsvatten från kommunala reningsverk. VA-Forsk Rapport 1999-12, Svenskt Vatten. Prazmo Z., Krysinska-Traczyk E., Skorska C., Sitkowska J., Cholewa G. & Dutkiewicz J. (2003). Exposure to bioaerosols in a municipal sewage treatment plant. Ann. Agric. Environ. Med. 2003;10(2), s. 241 248. Quednau M., Ahrné S. & Molin G. (1995). Klassificering av mikrofloran i kommunala avloppsvattenreningsverk med speciell inriktning mot potentiellt patogena bakterier. Lund, kemicentrum. Rao V.C., Metcalf U.G. & Melnick J.L. (1986). Human viruses in sediments, sludges, and soils. Bull. World Health. 1986;64, s. 1 14. 19

Richardson D.B. (1995). Respiratory effects of chronic hydrogen sulfide exposure. Am. J. Ind. Med. 1995;28, s. 99 108. Rylander R. (1999). Health effects among workers in sewage treatment plants. J. Occup. Env. Med. 1999;56, s. 354 357. Rylander R., Bake B., Fisher J.J. & Helander I. (1989). Pulmonary function and symptoms after inhalation of endotoxin. Am. Rev. Respir. Dis. 1989;140, s. 981 986. Rylander R (ed). (1997). Endotoxins in the environment A criteria document. Int. J. Occup. Environ. Health 1997;3, s. 1 48. Sarantila R., Reiman M., Kangas J., Husman K. & Savolainen H. (2001). Exposure to endotoxins and microbes in the treatment of waste water and in the industrial debarking of wood. Bull. Environ. Contam. Toxicol. 2001;67, s. 171 178. Scarlett-Kranz J.M., Babish J.G., Srickland D. & Lisk D.J. (1987). Health among municipal sewage and water treatment workers. Toxicol. Ind. Health 1987; 3, s. 311 319. Scarlett-Kranz J.M., Babish J.G., Srickland D., Goodrich R.M. & Lisk D.J. (1986). Urinary mutagens in municipal sewage workers and water treatment workers. Am. J. Epidemiol. 1986;124, s. 884 893. Schlosser O., Grall D. & Laurenceau M.N. (1999). Intestinal parasite carriage in workers exposed to sewage. Eur. J. Epidemiol. 1999;15, s. 261 265. Sekla L., Gemmill D., Manfreda J., Lysyk M., Stackiw W., Kay C., Hopper C., Van Buckenhout L. & Eibisch G. (1979). Sewage treatment plant workers and their environment: a health study, In: Pahren H. & Jakubowski W., editors. Wastewater Aerosols and Disease. Preceedings of a Symposium. Sep 19 21, 1979; Cincinnati, Ohio. EPA-600/9-80-028. Sjögren B., Wang Z., Larsson B.M., Larsson K., Larsson P.H. & Westerholm P. (1999). Increase in interleukin-6 and fibrinogen in peripheral blood after swine dust inhalation. Scand. J. Work Environ. Health 1999;25, s. 39 41. Shakespeare A. & Poole J. (1993). Sewage workers and hepatitis A. Occup. Health 1993;45, s. 364 366. Skinhoj P., Blain Hollinger F., Hovind-Hougen K. & Lous P. (1981). Infectious liver diseases in three groups of Copenhagen workers: correlation of hepatitis A infection to sewage exposure. Arch. environ. Health 1981;36, s. 139 143. Smith B. & Cummins K. (2004). Hydrogen sulfide exposure at a waste treatment facility. J. Occup. Environ. Hyg. 2004;1:D23 25. Sorber C.A. & Sagik B.P. (1979). Indicators and pathogens in wastewater aerosols and factors affecting survivability. In: Pahren H. & Jakubowski W., editors. Wastewater Aerosols and Disease. Preceedings of a Symposium. Sep 19 21, 1979; Cincinnati, Ohio. EPA-600/9-80-028. Stampi S., Zanetti F., Crestani A. & De Luca G. (2000). Occurrence and seasonal variation of airborne gram negative bacteria in a sewage treatment plant. New Microbiol. 2000;23(1), s. 97 104. 20

Stelzer W., Mochmann H., Richter U. & Dobberkau H.J. (1988). Characterization of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli isolated from wastewater. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. A 1988; 269, s. 188 196. Teltsch B., Kedmi S., Bonnet L., Borenzstajn-Rotem Y. & Katzenelson E. (1980). Isolation and identification of pathogenic microorganisms at wastewater-irrigated fields: ratios in air and wastewater. Appl. Environ. Microbiol. 1980;39, s. 1183 1190. Teltsch B., Shuval H. & Tadmor J. (1980). Die away kinetics of aerosolized bacteria from sprinkler application of wastewater. Appl. Env. Med. 1980; 39, s. 1191 1197. Tierney J.T., Sullivan R. & Larkin E.P. (1977). Persistence of poliovirus 1 in soil and on vegetables grown in soil previosly flooded with inoculated sewage sludge or effluent. Appl. Env. Med. 1977; 33, s. 109 113. Thorn J. & Rylander R. (1998). Inflammatory response after inhalation of bacterial endotoxin assessed by the induced sputum technique. Thorax 1998;53, s. 1047 1052. Thorn J., Beijer L. & Rylander R. (2001). Arbetsrelaterade symptom bland anställda i reningsverk: En rikstäckande undersökning, Rapport 2/01, Avdelningen för miljömedicin, Göteborgs universitet, Göteborg 2001. Thorn J. & Kerekes E. (2001). Health effects among employees in sewage treatment plants: a literature survey. Am. J. Ind. Med. 2001;40, s. 170 179. Thorn J., Beijer L., Jonsson T. & Rylander R. (2002). Measurement strategies for the determination of airborne bacterial endotoxin in sewage treatment plants. Ann. Occup. Hyg. 2002;46, s. 549 554. Thorn J., Rylander R. & Beijer L. (2002). Undersökning av anställda i reningsverk, Rapport 3/02, Avdelningen för miljömedicin, Göteborgs universitet, Göteborg, 2002. Thorn J., Beijer L. & Rylander R. (2002). Work-related symptoms among sewage workers: a nationwide survey in Sweden. Occup. Environ. Med. 2002;59, s. 562 566. Thorn J. & Beijer L. (2004). Work-related symptoms and inflammation among sewage plant operatives. Int. J. Occup. Environ. Health 2004;10, s. 96 101. Trout D., Mueller C., Venczel L. & Krake A. (2000). Evaluation of occupational transmission of hepatitis A virus among wastewater workers. J. Occup. Environ. Med. 2000;42, s. 83 87. Vaidya S.R., Tilekar B.N., Walimbe A.M. & Arankalle V.A. (2003). Increased risk of hepatitis E in sewage workers from India. J. Occup. Environ. Med. 2003;45(11), s. 1167 1170. Weldon M., Van Egdom M.J., Hendricks K.A., Regner G., Bell B.P. & Sehulster L.M. (2000). Prevalence of antibody to hepatitis A virus in drinking water workers and wastewater workers in Texas from 1996 to 1997. J. Occup. Environ. Med. 2000;42, s. 821 826. Venczel L., Brown S., Frumkin H., Simmonds-Diaz J., Deitchman S. & Bell B.P. (2003). Prevalence of hepatitis A virus infection among sewage workers in Georgia. Am. J. Ind. Med. 2003;43, s. 172 178. Zuskin E., Mustafbegovic J. & Schacter E.N. (1993). Respiratory function in sewage workers. Am. J. Ind. Med. 1993; 23, s. 751 761. 21

Bilaga B: Referenser reningsverksarbete 2000 2004 uppdelat på exponering, symtom, hepatit och cancer Exponering Barth E., Talbott N., Gable R., Richter S. & Reponen T. (2002). Evaluation of bioaerosol exposures during conditioning of biofilter organic media beds. Appl. Occup. Environ. Hyg. 2002;17(1), s. 10 14. Brandi G., Sisti M. & Amagliani G. (2000). Evaluation of the environmental impact of microbial aerosols generated by wastewater treatment plants utilizing different aeration systems. J. Appl. Microbiol. 2000 May;88(5), s. 845 852. Carducci A., Tozzi E., Rubulotta E., Casini B., Cantiani L., Rovini E. & Pacini R. (2000). Assessing airborne biological hazard from urban wastewater treatment. Water Research 2000;34(4), s. 1173 1178. De Luca G., Zanetti F., Perari A.C. & Stampi S. (2001). Airborne coagulase negative staphylococci produced by a sewage treatment plant. Int. J. Hyg. Environ. Health. 2001 Dec;204(4), s. 231 238. Gattie D.K. & Lewis D.L. (2004). A high-level disinfection standard for land-applied sewage sludges (bioaerosolids). Environ. Health Perspect. 2004;12, s. 126 131. Haas D.U., Reinthaler F.F., Wust G., Posch J., Ruckenbauer G. & Marth E. (2002). Comparative investigation of airborne culturable microorganisms in sewage treatment plants. Cent. Eur. J. Public Health. 2002 Jun;10(1 2), s. 6 10. Orsini M., Laurenti P., Boninti F., Arzani D., Lanni A. & Romano-Spica V. (2002). A molecular typing approach for evaluating bioaerosol exposure in wastewater treatment plant workers. Water Res. 2002;36(5), s. 1375 1378. Prazmo Z., Krysinska-Traczyk E., Skorska C., Sitkowska J., Cholewa G. & Dutkiewicz J. (2003). Exposure to bioaerosols in a municipal sewage treatment plant. Ann. Agric. Environ. Med. 2003;10(2), s. 241 248. Smith B. & Cummins K. (2004). Hydrogen sulfide exposure at a waste treatment facility. J. Occup. Environ. Hyg. 2004;1:D23 25. Stampi S., Zanetti F., Crestani A. & De Luca G. (2000). Occurrence and seasonal variation of airborne gram negative bacteria in a sewage treatment plant. New Microbiol. 2000;23(1), s. 97 104. Thorn J., Beijer L., Jonsson T. & Rylander R. (2002). Measurement strategies for the determination of airborne bacterial endotoxin in sewage treatment plants. Ann. Occup. Hyg. 2002;46(6), s. 549 554. Symtom Douwes J., Mannetje A. & Heederik D. (2001). Work-related symptoms in sewage treatment workers. Ann. Agric. Environ. Med. 2001;8(1), s. 39 45. Friedrich M., Cermak T. & Heiller I. (2000). Spinal troubles in sewage workers: epidemiological data and work disability due to low back pain. Int. Arch. Occup. Environ. Health. 2000;73(4), s. 245 254. 22

Gattie D.K. & Lewis D.L. (2004). A high-level disinfection standard for land-applied sewage sludges (bioaerosolids). Environ. Health Perspect. 2004;12, s. 126 131. Hansen E.S., Hilden J., Klausen H. & Rosdahl N. (2003). Wastewater exposure and health a comparative study of two occupational groups. Occup. Environ. Med. 2003;60(8), s. 595 598. Legator M.S., Singleton C.R., Morris D.L. & Philips D.L. (2001). Health effects from chronic low-level exposure to hydrogen sulfide. Arch. Environ. Health. 2001;56(2), s. 123 131. Mulloy K.B. (2001). Sewage workers: toxic hazards and health effects. Occup. Med. 2001;16(1), s. 23 38. Thorn J., Beijer L. & Rylander R. (2002). Work related symptoms among sewage workers: a nationwide survey in Sweden. Occup. Environ. Med. 2002;59(8), s. 562 566. Thorn J. & Beijer L. (2004). Work-related symptoms and inflammation among sewage plant operatives. Int. J. Occup. Environ. Health. 2004 Jan Mar;10(1), s. 84 89. Hepatit Arvanitidou M., Mamassi P. & Vayona A. (2004). Epidemiological evidence for vaccinating wastewater treatment plant workers against hepatitis A and hepatitis B virus. Eur. J. Epidemiol. 2004;19, s. 259 262. Bonanni P., Comodo N., Pasqui R., Vassalle U., Farina G., Lo Nostro A., Boddi V. & Tiscione E. (2000). Prevalence of hepatitis A virus infection in sewage plant workers of Central Italy: is indication for vaccination justified? Vaccine. 2000 Nov 22;19(7 8), s. 844 849. Franco E., Giambi C., Ialacci R., Coppola R.C. & Zanetti A.R. (2003). Risk groups for hepatitis A virus infection. Vaccine. 2003;21(19 20), s. 2224 2233. Review. Glas C., Hotz P. & Steffen R. (2001). Hepatitis A in workers exposed to sewage: a systematic review. Occup. Environ. Med. 2001;58(12), s. 762 768. Review. Jeggli S., Steiner D., Joller H., Tschopp A., Steffen R. & Hotz P. (2004). Hepatitis E, Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in workers exposure to waste water. Occup. Environ. Med. 2004;61, s. 622 627. Keeffe E.B. (2004). Occupational risk for hepatitis A: a literature-based analysis. J. Clin. Gastroenterol. 2004;38, s. 440 448. Levin M., Froom P., Trajber I., Lahat N., Askenazi S. & Lerman Y. (2000). Risk of hepatitis A virus infection among sewage workers in Israel. Arch. Environ. Health. 2000;55(1); s. 7 10. Trout D., Mueller C., Venczel L. & Krake A. (2000). Evaluation of occupational transmission of hepatitis A virus among wastewater workers. J. Occup. Environ. Med. 2000;42(1), s. 83 87. Vaidya S.R., Tilekar B.N., Walimbe A.M. & Arankalle V.A. (2003). Increased risk of hepatitis E in sewage workers from India. J. Occup. Environ. Med. 2003;45(11), s. 1167 1170. 23

Weldon M., VanEgdom M.J., Hendricks K.A., Regner G., Bell B.P. & Sehulster L.M. (2000). Prevalence of antibody to hepatitis A virus in drinking water workers and wastewater workers in Texas from 1996 to 1997. J. Occup. Environ. Med. 2000;42(8), s. 821 826. Venczel L., Brown S., Frumkin H., Simmonds-Diaz J., Deitchman S. & Bell B.P. (2003). Prevalence of hepatitis A virus infection among sewage workers in Georgia. Am. J. Ind. Med. 2003;43(2), s. 172 178. Cancer Chellini E., Cherubini M., Chetoni L., Costantini A.S., Biggeri A. & Vannucchi G. (2002). Risk of respiratory cancer around a sewage plant in Prato, Italy. Arch. Environ. Health. 2002;57(6), s. 548 553. Lange J.H., Mastrangelo G. & Thomulka K.W. (2003). Will sewage workers with endotoxin related symptoms have the benefit of reduced lung cancer? Occup. Environ. Med. 2003;60(2), s. 144 145. 24

Hälsorisker till följd av exponering för mikroorganismer vid arbete i reningsverk information till företagshälsovård Box 47607 117 94 Stockholm Tfn 08 506 002 00 Fax 08 506 002 10 E-post svensktvatten@svensktvatten.se www.svensktvatten.se