STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

INTERVENTIONER FÖR ATT FÖRÄNDRA OTILLRÄCKLIG FYSISK AKTIVITET, OHÄLSOSAMMA MATVANOR, TOBAKSBRUK SAMT MISSBRUK/BEROENDE AV ALKOHOL VID SCHIZOFRENI. Mats Berglund Professor emeritus Psykiatrin vid universitetssjukhuset Lund

SBU grupp Rolf Adolfsson, Umeå universitet Mats Berglund, Lund universitet Gunilla Ringbäck Weitoft, Socialstyrelsen Thomas Davidson, SBU Mikael Nilsson, SBU Sofia Tranæus, SBU

Ett utvecklat statligt kunskapsstöd inom psykisk ohälsa Fem myndigheter sammarbetar för att utveckla kunskapsstödet till verksamheter Målet är att verksamheter ska kunna tillgodose behoven hos patienter, brukare och anhöriga Under 2013 genomfördes en bred dialog med brukare och verksamheter om behovet av insatser från myndigheterna SBU:s arbete är en insats inom ramen för sammarbetet

Schizofreni Schizofreni är i de flesta fall en kronisk och invalidiserade psykiatrisk sjukdom. Medellivslängden är i genomsnitt 15 år kortare för män och 12 år för kvinnor jämfört med den övriga befolkningen. Den ökade dödligheten beror i många fall på potentiellt åtgärdbara tillstånd som missbruk, hjärtoch kärlsjukdomar, brister i kost och motion samt cancer och självmord

NICE National institute for health and care excellence (NICE) i England. NICE publicerar kontinuerligt systematiska översikter och nationella riktlinjer för att behandla schizofreni. NICE publicerade 2014 ett nyskrivet kapitel, Interventions to promote physical health in adults. I detta inkluderades fysisk aktivitet och sunda matvanor, rökstopp och rökreduktion.

NICE För första gången redovisades metaanalyser som bas för riktlinjer inom detta område för schizofreni. SBU valde att utgå från detta kapitel vad gällde otillräcklig fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor och tobaksbruk. Vad gällde missbruk/beroende av alkohol användes SBU-rapporten om schizofreni 2012.

Metodik NICE och SBU använder delvis olika sätt att använda GRADE. I denna presentation visas bara metaanalyser med signifikanta resultat där NICE och SBU använder GRADE på samma sätt. I SBUs avslutande kommentarer används inte GRADE metodiken.

Bedömning av det vetenskapliga underlaget Evidensstyrka enligt GRADE Starkt ++++ Måttligt starkt +++ Begränsad ++ Otillräcklig + SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Registerdata Patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd jämfört med befolkningen i övrigt. Användande 2010-2012 av läkemedel för rökstopp och missbruk/beroende av alkohol.

Reduktion av övervikt Caemmerer et al 2012 Systematisk översikt. Antal studier N=17, antal patienter N=810. Icke farmakologisk intervention för viktreduktion hos patienter som använder antipsykotika. Genomsnittlig viktreduktion 3,12 kg (95% CI, -4,03; - 2.21) i interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp.

RCT-studier om fysisk aktivitet och hälsosam kost Typ Antal studier Antal patienter Fysisk aktivitet och hälsosam kost 15 1337 Enbart fysisk aktivitet 7 455 Yoga 2 180

Fysisk aktivitet och hälsosam kost. 13 olika program. ACHIEVE (Achieving Healthy Lifestyles in Psychiatric Rehabilitation). Hälsosam livsstil. Lifestyle Wellness program. Näringslära. PEP Psychoeducational program for weightcontrol. Psykopedagogik-dietist

Kombinationsbehandling fysisk aktivitet och hälsosam kost Förloppsmått Vikt slutet av behandling Vikt uppföljning <6 månader Antal studier/patienter Medelvärde (95% CI) 14/1111-2,8 kg (-3,6; -2,0) Low 5/3449-2,3 kg (-3,3; -1,3) Low Livskalitet, skalmått 6/353 0,24 (0,01; 0,47) Low Evidensstyrka NICE (GRADE)

SBU:s kommentarer om fysisk aktivitet och hälsosam kost Interventioner för att främja fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor är begränsat effektiva när det gäller att minska kroppsvikt/bmi. när det gäller att öka livskvalitetet. Någon säker evidens för att olika träningsprogram de facto förändrar den fysiska aktivitetsnivån kunde inte visas.

SBU: kommentarer om fysisk aktivitet (enbart) Interventioner för att främja enbart fysisk aktivitet var inte mer effektiva än i kontrollgruppen när det gällde vikt/bmi, ökning av den fysiska aktivitetsnivån och livskvalitet. Det fanns inget stöd för att fysisk aktivitet medför en ökad livskvalitet.

Schizofreni och rökning. Svenska studier Studie Antal individer Män rökare Kvinnor rökare Cruze 2007 241 47% 51% Bejerot 2003 161 47% 51% Levander 2007 184 46% 56% Övriga befolkningen nästan 3 gånger lägre frekvens

Samband rökning och dödlighet vid schizofreni Engelsk studie av Brown 2010 Longitudinell studie under 25 år Rökare 73% Tobaksrelaterade sjukdomar förklarade 70% av överdödligheten hos rökare. Rökare hade fördubblad dödlighet jämfört med inte rökare

RCT-studier om rökstopp och rökreduktion Typ Antal studier Antal patienter Bupropion 10 447 Vareniklin 2 137 Nikotinersättningsmedel 1 51

Bupropion mot rökstopp Förlopp Slutet av behandlingen Uppföljning <6 månader Antal studier/patient er Inga skillnader i psykisk hälsa Bupropion Placebo Evidence NICE (GRADE) 7/340 26% 7% No TNP Moderate TNP Low 5/214 13% 4% No TNP Low TNP Moderate

Vareniklin mot rökstopp Förlopp Slut av behandling Antal studier/patien ter Vareniklin Plabebo Evidence NICE (GRADE) 2/137 21% 4% Low

Evins 2014 N=247 (schizofreni 91%) 0-12 veckor Alla vareniklin och KBT För randomisering rökstopp 2/12 veckor Randomisering Varenklin (rökstopp) Placebo (rökstopp) 13-52 veckor rökstopp 24/40 (60%) xxx 9/47 Utsättande av all rökbehandling Utsättande av all rökbehandling 53-74 veckor rökstopp 12/40 (30%) x 5/47 (11%)

Gibbons 2014 Vareniklin mot placebo RCT 17 patienter alla N=8028 patienter med psykiatriska tillstånd N=1004 Neuropsykiatriska adverse events vareniklin=placebo vareniklin 2,28% nikotinersättningsmedel 3,16%

Vad kommer först rökning eller schizofreni? Myles 2012 systematisk översikt Debut av rökning sker 5,3 år före insjuknandet i schizofreni. Vid insjuknandet i schizofreni är 59% rökare. 6-120 månader efter insjuknandet i schizofreni är rökningen oförändrad.

SBU:s kommentarer vad gäller rökstopp/rökreduktion För personer med schizofreni kan läkemedel mot rökning underlätta rökstopp. Både bupropion och vareniklin har visad god effekt på rökstopp vid studier på patienter som har schizofreni och som är rökare. Bupropion har också viss effekt på rökreduktion. Nikotinersättningsmedel har visat sig generellt effektiva i studier på rökare och förväntas ha effekt också på rökare med schizofreni. Studierna av nikotinersättningsmedel på patienter med schizofreni som är rökare är dock alltför få för att dra slutsatser.

Frekvens missbruk/beroende Cruce 2007 Sverige psykosenhet Riskfylld eller skadlig alkoholkonsumtion 18% Drogrelaterade problem 9% Nordentoft 2011 Danmark nationell kohort Beroendediagnos män 46%, kvinnor 26% Schwartz 2006 USA CATIE Beroendediagnos 37%,

Försämrar beroendediagnosen funktionsnivån vid schizofreni? Generellt gäller att missbruk/beroende försvårar det psykiatriska tillståndet. Tidiga psykiatriska studier vid schizofreni visade liknande resultat. Men nyare studier baserade på nationella databaser eller representativa kliniska material visar en delvis annorlunda bild.

Suicid relaterat till missbruk/beroende vid schizofreni (Nordentoft 2011) Män Kvinnor Missbruk/beroende 5,88% 6,88% Alla med schizofreni 6,55% 4,91%

Psykosocial funktionsnivå CATIE Swartz 2006 De som använde alkohol och droger hade en generellt bättre psykosocial funktionsnivå än de som inte använde alkohol eller droger. Detta gällde både de som hade en beroendediagnos (med undantag av kokainberoende), och de som inte hade någon beroendediagnos.

RCT-studier av alkoholläkemedel vid schizofreni Naltrexon mot placebo Akamprosat mot placebo Studie Petrakis 2004 Ralevski 2011 N N=31 N=23 Resultat Naltrexon > placebo Akamprosat=placebo Endast kognitiva mått

Läkemedelsintervention för alkohol/drogmissbruk/beroende med alternativa åtgärder. Antipsykotika SGA mot FGA Primäranalyser SGA mot FGA Sekundäranalyser SGA depå mot annat alternativ Totalt antal studier (k); deltagare (N) k=4 (N=109) k=4 (N=832) k=2 (N=242) Ingående studier Berk 2000 Brown 2003 Sayers 2005 Smelson 2006 CATIE N=544 CUtLASS N=88/57 EUFEST N=103 Perkins 2008 N=45 Rubio 2006 Rosenheck 2011 Effekt 3/4 studier effekter på drogsug (craving) eller droganvändande. SGA=FGA vad gällde psykiska symptom Mindre alkoholoch droganvändande Evidens SBU (GRADE) Begränsat vetenskapligt underlag Måttligt starkt vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag

SBU:s kommentarer. Alkoholläkemedel För personer med schizofreni som missbrukar eller är beroende av alkohol har alkoholläkemedel (naltrexon, nalmefen, akamprosat och disulfiram) visat sig vara generellt effektiva för personer som utvecklat missbruk/beroende av alkohol. Studier av dessa preparat på patienter med schizofreni är dock alltför få för att draga slutsatser.

Tobaksläkemedel 365 dagar efter besök 2010-2012 Schizofreni % Befolkningen % Totalt 1,5 0,6 Bupropion 1,0 0,3 Vareniklin 0,5 0,3

Alkoholläkemedel 365 dagar efter besök 2010-2012 Schizofreni % Befolkning % Totalt 2,9 0,3 Disulfiram 1,9 0,2 Akamprosat 0,8 0,1 Naltrexon 0,8 0,1

Tobaks- och alkoholläkemedel i Sverige Både tobaks- och alkoholläkemedel används oftare vid behandling av rökning och alkoholproblem hos patienter med schizofreni än hos individer i den allmänna befolkningen.

KUNSKAPSCENTRUM FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN www.sbu.se Följ oss på Twitter: @SBU_se