Patientsäkerhetsberättelse 2010

Patientsäkerhetsberättelse 2010

2011-06-10 LK/110539 Patientsäkerhetsberättelse 2010 1 Inledning...1 2 Bakgrund...2 3 Övergripande mål...3 4 Organisation och ansvarsfördelning...3 4.1 Utvecklingsstabens understöd till patientsäkerhetsarbetet 2010...4 5 Förebygga vårdskada...5 5.1 Nationella satsningsområden...5 5.2 Smittskydd...5 5.3 Kvalitetsråd inom omvårdnad...5 5.4 Metoder och verktyg...6 5.5 Säker läkemedelshantering...6 5.6 Säker operation...6 5.7 Vårdinformatör...7 5.8 Centrala säkerhetskommittén...7 5.9 Patientfokuserad hälso- och sjukvård...7 6 Utreda vårdskada...7 6.1 Avvikelsehantering...7 6.2 Händelseanalyser...8 6.3 Riskanalyser...9 6.4 Patientnämnden...9 6.5 Folktandvården Värmland avvikelser och anmälningsärenden...9 7 Anmälningsskyldighet...10 7.1 Anmälningar enligt Lex Maria....10 7.2 Anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)...11 7.3 Anmälningar till patientförsäkringen (PSR)...11 8 Patientens delaktighet...12 8.1 Patient- och närståendeutbildning...13 8.2 Information till patienter och anhöriga...13 9 Utbildning...13 10 Bemötande...14 11 Uppföljning, analyser och återförande...14 11.1 Landstingets balanserade styrkort för 2010...14 11.2 Tertialrapporter och dialogmöten...15 11.3 Stickprovskontroller...15 11.4 Pågående mätningar i landstinget...15 11.4.1 Mätningar inom de nationella satsningsområdena...15 11.4.2 Mätning av följsamhet till vårdrelaterade infektioner...15 11.4.3 Mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler...16 11.4.4 Trycksårsmätning...17 12 Sammanfattande reflektioner och avslutning...17

PM 1 (18) Landstingets kansli Gunilla Wadsten 2011-06-10 LK/110539 Staffan Svanqvist / Antagen av landstingsstyrelsen 2011-06-14 / Patientsäkerhetsberättelse 2010 1 Inledning Den 1 januari 2011 trädde patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) i kraft och ersatte då lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS, SFS 1998:531). Enligt patientsäkerhetslagen är vårdgivare skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhet definieras i lagen som skydd mot vårdskada, det vill säga lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om lämpliga åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Vårdgivare är skyldiga att dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. Lagen kräver också att vårdgivare senast den 1 mars varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Den ska beskriva hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten, samt vilka resultat som uppnåtts. Berättelsen ska visa vilka åtgärder som har vidtagits för att identifiera, analysera och så långt som möjligt begränsa risker samt för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Denna patientsäkerhetsberättelse får ses som ett första försök att övergripande rapportera landstingets insatser på detta område. Patientsäkerhetslagen har inte gällt verksamhetsåret 2010 och nya föreskrifter med anvisningar för hur vårdgivarna ska tillämpa lagen är att vänta från Socialstyrelsen. Det senare gäller till exempel Socialstyrelsens föreskrift om vilka uppgifter som ska ingå i en patientsäkerhetsberättelse. Den väntas komma först under hösten 2011, varför det ännu inte finns någon rekommendation för hur en patientsäkerhetsberättelse ska skrivas. Landstinget i Värmland har valt att utforma sin patientsäkerhetsberättelse utifrån följande rubriker, i huvudsak baserade på dispositionen i patientsäkerhetslagen: Bakgrund Övergripande mål Organisation och ansvarsfördelning Förebygga vårdskada Utreda vårdskada

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 2 (18) Anmälningskyldighet Patientens delaktighet Utbildning Bemötande Uppföljning, analyser och återförande 2 Bakgrund Patientsäkerhetslagen baseras på hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och tandvårdslagen (SFS 1985:125). Grundläggande för arbetet med kvalitet och patientsäkerhet är fungerande ledningssystem. För närvarande regleras detta genom Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Som vägledning till föreskriften har Socialstyrelsen tagit fram handboken God vård. Denna anger de sex kvalitetsområdena: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård Patientfokuserad hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård i rimlig tid Landstinget i Värmland har i landstingsplanen för 2010 kompletterat dessa kvalitetsområden med ytterligare ett område: Hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Landstinget har under 2010 arbetat med att utveckla ett övergripande och integrerat ledningssystem. Detta innebär att det avses täcka hela landstingets verksamhet. Patientsäkerheten är ett delområde inom ledningssystemet. Landstinget har också arbetat vidare utifrån en av landstingsfullmäktige fastställd patientsäkerhetsstrategi från 2008 som bygger på Socialstyrelsens föreskrift och handbok. Strategin anger följande utvecklingsområden: samverkan med patienter utveckling av ett systemtänkande byggande av en lärande organisation stöd i säkerhetsarbetet identifierade riskområden skapande av en säkerhetskultur Resultat från verksamhetens egenkontroller får allt större betydelse för uppföljning av att vårdpraxis överensstämmer med kunskapsbaserade vårdåt-

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 3 (18) gärder, något som också lyftes fram i landstingsplanen för 2010. Avvikelserapportering är ett av medlen för samordnade kvalitetsförbättrande åtgärder. 3 Övergripande mål Med landstingsplanen för 2010 följde bilagan Balanserat styrkort. Inom det balanserade styrkortet finns flera områden som berör övergripande patientsäkerhet: säker vård, patientupplevd kvalitet, effektiva vård- och stödprocesser, evidensbaserat arbetssätt och systematiskt kvalitetsarbete, med kvantitativa indikatorer. (Se vidare avsnitt 11.1) De mål i styrkortet för 2010 som anknyter till patientsäkerheten var: Alla divisioner och övriga verksamheter arbetar aktivt med alla aktuella delar av den nationella patientsäkerhetssatsningen. Alla divisioner och övriga verksamheter klarar målet om 100 procents följsamhet till basala hygienrutiner. Alla berörda divisioner har en patientnöjdhet enligt den nationella patientenkäten som minst uppgår till riksgenomsnittet. Alla divisioner och övriga verksamheter klarar fastställda kvalitetsmål. Alla divisioner rapporterar minst 60 procent av aktuell patientgrupp till relevant kvalitetsregister. Alla divisioner och övriga verksamheter arbetar systematiskt med avvikelsehantering. Alla divisioner och övriga verksamheter genomför systematiska händelseanalyser enligt Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete av samtliga allvarliga patientskador eller händelser. Tre systemmått har funnits enligt mätplanen: Dödligheten på sjukhus. Antal ersatta skador enligt Patientförsäkringen LÖF. Antal anmälningar till patientnämnden. 4 Organisation och ansvarsfördelning Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet följer landstingets linjeorganisation, i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Det fördelas således till de olika chefsnivåerna samt i enlighet med det ansvar som alla yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och tandvården har. Styrande dokument är landstingsplanen. Utifrån denna utformas divisions- och verksamhetsplaner, inklusive balanserade styrkort på respektive nivå. Landstingsplanen fastställs av landstingsfullmäktige, divisions- och verksamhetsplaner av respektive chef i dialog med närmaste överordnad chef.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 4 (18) Divisioner och verksamheter har understöd av delar av administrationen för sitt patientsäkerhetsarbete, fram till och med 2010 i första hand genom utvecklingsstaben inom landstingets kansli. För detta stöd redogörs närmare nedan. Sedan den 1 januari 2011 har dessa resurser överförts till en hälsooch sjukvårdsstab, vars chef är underställd hälso- och sjukvårdschefen. Under 2010 inrättades en chefsläkartjänst på halvtid med uppdraget att, i samverkan med chefen för hälso- och sjukvårdsstaben, utforma det strategiska och systematiska patientsäkerhetsarbetet. Också chefsläkaren är direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. 4.1 Utvecklingsstabens understöd till patientsäkerhetsarbetet 2010 Patientsäkerhetsarbetet på landstingsnivå har under 2010 understötts och samordnats inom utvecklingsstabens olika enheter. Chefen för utvecklingsstaben har deltagit i stabschefsgruppens sammanträden men inte i hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp. Denna organisering har i viss mån försvårat samordning och ärendehantering av patientsäkerhetsfrågorna. Två medarbetare har fungerat som kontaktpersoner till Sveriges Kommuner och Landsting, utsedda av utvecklingsstabens chef. Information från SKL till landstingsledningen har under 2010 varit något otydlig. Därför har separata rapporteringstillfällen med hälso- och sjukvårdschefen inrättats. Utvecklingsstaben har under 2010 haft följande enheter: Patient- och medborgarservice (Poms) vars uppdrag bland annat är att återkoppla synpunkter på vården från patienter och närstående. Poms svarar för följande funktioner: patientnämndens kansli anmälningsansvar till Socialstyrelsen avvikelsehantering vårdinformatör utredningstandläkare tandvård för särskilda grupper LSS-handläggare handikappkonsulent stödpersoner för tvångsvårdade inom psykiatrin Läkemedelsenhet med uppdrag att verka för en rationell, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Kvalitetsenhet med uppdrag att långsiktigt och systematiskt utveckla säkerhetskultur och effektivitet. Enheten har under 2010 alltmer fokuserat på uppföljning (mätningar) och utbildning.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 5 (18) 5 Förebygga vårdskada Patientsäkerhet är ett av landstinget prioriterat, strategiskt område. En första enkät om patientsäkerhetskulturen har genomförts inom delar av organisationen tillsammans med Karlstads universitet som ett doktorandprojekt. Resultaten rapporterades i februari 2011. Ett centralt element i att forma en säkerhetskultur är en icke straffande miljö. Rapportering av avvikelser underlättas i ett öppet och tillåtande klimat, vilket i sin tur stärker förbättringsarbetet. En ny kulturenkät kommer att göras under 2011. 5.1 Nationella satsningsområden Tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting har Landstinget i Värmland och alla andra landsting och regioner arbetat med nationella satsningsområden för ökad patientsäkerhet. Den nationella satsningen fokuserar på sex typer av vårdskador som är särskilt vanliga och allvarliga. De är: urinvägsinfektioner i samband med vård infektioner vid centrala venösa infarter postoperativa sårinfektioner läkemedelsfel i vårdens övergångar fallskador i samband med vård trycksår i samband med vård Under 2010 har dessa aktiviteter samordnats inom det interna kvalitetsarbetet i utvecklingsstabens kvalitetsenhet. 5.2 Smittskydd Ett förebyggande samarbete i hygienfrågor har pågått under 2010 genom regelbundna möten med landstingets smittskyddsenhet. Se vidare avsnitten 11.3.2. och 11.3.3 nedan. 5.3 Kvalitetsråd inom omvårdnad Sedan 2004 bedrivs ett strategiskt utvecklings- och uppföljningsarbete inom omvårdnad inriktat på sårbehandling, nutrition, sömn och hygien. En ny organisation etablerades 2010. I ett särskilt kvalitetsråd ingår kvalitetsombud som får sina uppdrag från respektive avdelningschef. Kvalitetsrådet utvecklar mål och riktlinjer och gör uppföljningar inom det specifika området. Nätverksträffar hålls fyra gånger per år för kvalitetsombud och avdelningschefer. Träffarnas syfte är att förmedla aktuell kunskap, ge möjlighet till erfarenhetsutbyte och redovisa uppföljning av gemensamma stickprovskontroller. Kontrollerna görs fyra gånger per år. Mätningar görs, men ytterligare stödjande insatser behövs för att återföra resultaten av mätningarna i förbättringar.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 6 (18) 5.4 Metoder och verktyg Ett beslutsunderlag för hälso- och sjukvårdschefen utarbetades under 2010 med metoder, verktyg och mätningar för ökad patientsäkerhet. Metoderna är riskanalys, journalgranskning (Global Trigger Tool, GTT), patientsäkerhetskulturenkät, samt standardiserad kommunikation (SBAR, S = situation, B = bakgrund, A = aktuellt tillstånd, R = rekommendation). 5.5 Säker läkemedelshantering Landstingets läkemedelskommitté och läkemedelsenheten verkar för en rationell, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning, vilket innefattar en optimal läkemedelshantering i hela vårdkedjan. Landstinget har tillsammans med länets kommuner påbörjat ett arbete för Effektiv och säker läkemedelsanvändning i Värmland som bland annat innebär läkemedelsgenomgångar med stöd av riktade statliga stimulansmedel. Detta berör huvudsakligen patienter äldre än 75 år i särskilda boenden. I arbetet ingår att alla patienter ska ha en aktuell läkemedelslista efter varje vårdkontakt. Länsgemensamma rutiner har tagits fram för läkemedelsgenomgång, läkemedelsberättelse och läkemedelsavstämning. Dessa rutiner håller för närvarande på att införas hos samtliga förskrivare i länet. Två apotekare anställs inom landstinget för att implementera riktlinjerna och stödja det fortsatta arbetet. Landstinget har genomfört utbildningar i läkemedelshantering inom landstinget och kommunerna (ATC-kodsutbildningar). Utbildningar planeras även i FAS-ut (www.fasut.nu). Landstinget arbetar för att förskrivarna ska ha rätt beslutsstöd i förskrivningsögonblicket. Exempel på aktiviteter är att fler förskrivare dagligen ska använda läkemedelsförteckningen samt öka ordinationer via e-dos till länets dospatienter. Länsgemensamma ordinationsmallar har utformats i vårdinformationssystemet Cosmic, och en rutin för upprättande av nya mallar har fastställts. Arbetet leds utifrån en samverkansgrupp för Cosmic läkemedelsmodul. Terapirekommendationer upprättas och revideras årligen av läkemedelskommitténs olika terapigrupper som därefter implementerar dem genom utbildningsinsatser till förskrivare. För att minimera fel i läkemedelsförråden har landstinget tillsammans med Apoteket Farmaci AB infört sortering av läkemedel i ATC-kodsordning. 5.6 Säker operation Världshälsoorganisationens checklista vid operation är införd på operationsavdelningarna.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 7 (18) 5.7 Vårdinformatör Vårdinformatören inom enheten för patient- och medborgarservice ger information om gällande regler och patienters rättigheter. I början av 2010 ställdes många frågor om vårdgarantin, men de har minskat i takt med att verksamheterna själva alltmer behärskar detta område. Frågor om utomlänsvård och second opinion är andra exempel. Vårdinformatören kan förmedla patientinformation och skapa kontakt med verksamheterna. Samarbetet med verksamhetschefer har under 2010 varit friktionsfritt. Vårdinformatören har under 2010 deltagit i en arbetsgrupp för utåtriktad patientinformation. 5.8 Centrala säkerhetskommittén Den centrala säkerhetskommittén är en samlad plattform för allt övergripande säkerhetsarbete inom landstinget. Två av de medarbetare inom utvecklingsstaben som arbetar med patientsäkerhetsfrågor deltar numera i detta forum. 5.9 Patientfokuserad hälso- och sjukvård Kvalitetsenheten har under 2010 fortsatt med arbete inom området patientfokuserad hälso- och sjukvård. Förbättringsarbeten inom vården uppmärksammas genom utmärkelser som Årets vägvisare och Kvartalets idé. Enheten arrangerade under året också ett kvalitetsforum tillsammans med landstingets Centrum för klinisk forskning (CKF). 6 Utreda vårdskada 6.1 Avvikelsehantering Avvikelsehanteringssystemet är en av grundpelarna inom patientsäkerhetsarbetet. När en patient skadas eller riskerar att skadas ska detta rapporteras och analyseras. Ett system för att fånga upp avvikelser ger möjligheter för alla medarbetare att bidra till ett kontinuerligt förbättringsarbete. Den nya patientsäkerhetslagen understryker att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera avvikelser (kapitel 6, paragraf 4). Landstingets gemensamma IT-stöd för avvikelsehantering, Aha, används fullt ut sedan 2009 och underlättar ett systematiskt arbetssätt för avvikelsehantering. Riktlinjer och råd för avvikelsehantering har också tagits fram. Fortsatt arbete krävs dock för att uppnå följsamhet. Medarbetare har kritiserat IT-stödet för att vara alltför tidskrävande. Avvikelsehanteringen i allmänhet har fått kritik för uteblivna svar, resultat och åtgärder på verksamhetsnivå. Under 2010 har fokusgrupper tagit fram förslag till förbättringar av Aha. Detta har resulterat i en uppgradering, Aha 2.0. Denna förbättrade version börjar införas under 2011.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 8 (18) Under 2010 har utbildningsinsatser genomförts i hantering, riskbedömning och uppföljning. En tydlig trend har noterats mot återkommande genomgångar och återrapporteringar på arbetsplatsträffar i vården. En division har tagit fram en gemensam rutin och arbetar med att skapa följsamhet. Arbetet med avvikelser har resulterat i nya vårdrutiner för att öka patientsäkerheten. Den första sammanställningen av avvikelser, registrerade i Ahasystemet under 2009, gjordes under våren 2010 och överlämnades till landstingsdirektören. De mest frekventa avvikelseområdena är: vårddokumentation och informationsöverföring bristande vård kommunikation patientolycksfall läkemedelshantering Av totalt 6 314 avvikelser räknades 184 stycken som allvarliga händelser som bör utredas vidare. Detta kan jämföras med antalet Lex Mariahändelser 2010, som var 62. Av dessa fanns endast hälften rapporterade i Aha. 6.2 Händelseanalyser Ett av landstingets övergripande mål för 2010 var att alla divisioner och motsvarande verksamheter genomför systematiska händelseanalyser av samtliga allvarliga patientskador och händelser. En årsrapport för Lex Maria, HSAN, PSR och händelseanalyser har skrivits av anmälningsansvarig tjänsteman (se vidare avsnitt 7). Riktlinjer, rutiner, checklistor och mallar har utarbetats som stöd för verksamhetschefer och särskilt utbildade analysledare. Arbetet med händelseanalyser har intensifierats under det gångna året. Analysledarna har fått större vana att arbeta efter analysmetoden. Det finns minst en utbildad analysledare per division och sjukhus, sammanlagt ett drygt trettiotal. Några av dessa har gått utbildning för att få kunskap om metoden och har därefter på grund av tidsbrist inte kunnat delta i analysarbetet. Tillgången på analysledare är därför i själva verket knapp. Antalet Lex Maria-händelser ökade något under 2010 (se avsnitt 7.1). Händelseanalyser har inte kunnat genomföras för alla Lex Maria-anmälningar på grund av brist på analysledare. Analysledarna arbetar i par: en metodansvarig med ett utifrånperspektiv från utvecklingsstaben och en från respektive division eller sjukhus. Under året har ett nytt arbetssätt provats, nämligen att knyta medicinsk kompetens till analysgruppen. Denna medicinska kompetens deltar i avstämning och fungerar som bollplank men medverkar alltså inte i hela analysprocessen.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 9 (18) Analysens förslag till förbättringar överlämnas till verksamhetschefen som ansvarar för genomförande och utvärdering av förändringen. Inom division psykiatri har analysledare även uppdraget att återföra analysen samt medverka i det föreslagna förbättringsarbetet genom modifierad journalgranskning (GTT). Uppföljning av åtgärder utifrån analysresultat eller Socialstyrelsens styrande beslut har inte gjorts på landstingsnivå. 6.3 Riskanalyser Under 2010 genomförde landstinget en utbildning inom metoden riskanalys. Ett fåtal riskanalyser har genomförts under 2010. Ytterligare utbildning och träning behövs inom denna metod som är användbar både i den lokala verksamheten och på övergripande nivå. 6.4 Patientnämnden Patientnämnden är politiskt sammansatt och har en särställning, fristående från hälso- och sjukvårdsorganisationen. Den är rådgivande utan att ta ställning medicinskt eller ekonomiskt. Till denna nämnd kan patienter, anhöriga eller vårdpersonal vända sig med klagomål och synpunkter. Nämnden sammanträder sex gånger per år. Patientnämnden hanterar omkring 800 ärenden per år. Dessa delas in i följande grupper: bemötande och kommunikation organisation, regler, resurser vård och behandling Handläggarna informerar, utreder och förmedlar kontakter mellan patienter eller anhöriga och verksamheter. Handläggarnas återföring och kontakter med chefer och deras verksamheter har alltmer förbättrats. Genom att synpunkter och klagomål återförs införlivas dessa i verksamheternas förbättringsarbete. Statistik skickas till verksamheterna varje kvartal. Arbetet sammanställs i årsrapporter. 6.5 Folktandvården Värmland avvikelser och anmälningsärenden Inom Folktandvården Värmland uppmanas medarbetarna i den kliniska verksamheten att registrera alla avvikelser, främst tillbud och skador. Inom enheten för patient- och medborgarservice finns en utredningstandläkare som tillsammans med ansvarig klinikchef bedömer rapporterna och avgör den vidare hanteringen. För Lex Maria-ärenden är den ordinarie gången att utredningstandläkaren genomför händelseanalyser i samtliga fall. Redogörelser för vad som har inträffat publiceras i folktandvårdens intranätbaserade verksamhetshandbok Verket. Medarbetare informeras om nya redogörelser via den interna e-posten. På samma sätt sprids kunskap om nya beslut från Socialstyrelsen.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 10 (18) Folktandvården rapporterade 42 avvikelser av lägre allvarlighetsgrad under 2010 och 5 fall som bedömdes som Lex Maria-ärenden. Diagrammet nedan beskriver avvikelser inom landstingets folktandvård 2007 2010. Där framgår: 1) det totala antalet anmälningar till sekretariatet för patientnämnden, 2) antalet ärenden som har tagits upp för prövning i nämnden, 3) antalet Lex Maria-ärenden samt 4) antalet registrerade avvikelser i Aha (utom Lex Maria-fallen). 45 40 35 30 2007 25 2008 20 15 10 2009 2010 5 0 Reg.poms Patientnämnd Lex Maria Aha Avvikelser inom Folktandvården Värmland 2007 2010 7 Anmälningsskyldighet 7.1 Anmälningar enligt Lex Maria. Alla anmälningar enligt Lex Maria ska händelseanalyseras. Organisation med anmälningsansvariga finns, liksom rutiner och checklistor ner på verksamhetsnivå. Till de två medarbetare som under 2010 har haft ansvar för anmälningarna tillkom under hösten chefsläkaren. Ett Lex Maria-råd har funnits inom landstinget sedan 2002. Ordförande har varit en anmälningsansvarig tjänsteman fram till hösten 2010, då chefsläkaren övertog ordförandeskapet. Rådet består av anmälningsanvariga samt en representant från varje division. Det är inte beslutande utan rådgivande till de anmälningsansvariga. Rådet sammanträdde åtta gånger under året. Uppdraget är väldefinierat. Rådet diskuterar nya anmälningsärenden och tar del av Socialstyrelsens styrande beslut. Ett exempel på förebyggande arbete är policydokumentet Remisshantering god klinisk praxis som sammanställdes under året av ett par av rådets medlemmar.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 11 (18) Antalet Lex Maria-anmälningar ökade från 52 till 62 mellan 2009 och 2010. Statistiken är något missvisande, då tio allvarliga händelser under 2009 anmäldes till Socialstyrelsen först under 2010. Anmälningarna gällde: Fördröjd diagnos Läkemedelsfel Brister i vård och behandling Förväxlingar Kommunikation Besluten från Socialstyrelsen innehöll förbättringsområden med uppmaning till verksamhetschefer att genomföra och utvärdera händelseanalysens åtgärdsförslag. Exempel vid suicidärenden: vårdplaner, bättre samverkan med närstående, ökad användning av bedömningsinstrument. Andra exempel: revidera rutiner, utvärdera följsamhet, remisshantering. 7.2 Anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) Antalet anmälningar till HSAN ligger relativt konstant. Under 2010 anmäldes 56 fall, jämfört med 59 under 2009. En minskning kan noteras inom allmänmedicin och psykiatri och en ökning inom de kirurgiska disciplinerna. Anmälningarna har riktat sig mot enskilda yrkesutövare och har ofta berört bemötande, medicinsk behandling och vård. HSAN anmälningar 2009, 2010 16 14 12 10 Antal 8 2009 2010 6 4 2 0 Allmänmed. BUM BUP Hud. IVA Kirurgi Kvinnosjukv. Medicin Neurologi Verksamheter Onkologi Ortopedi Psykiatri Radiologi Ögonsjv. ÖNH Sjukhus 7.3 Anmälningar till patientförsäkringen (PSR) Patienter har sedan 1997 möjlighet att ansöka om ersättning för undvikbara skador och lidande som orsakats av vården. 2010 minskade antalet något, från 253 till 243.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 12 (18) Anmälningar PSR 2009, 2010 140 120 100 Antal 80 60 2009 2010 40 20 0 Centralsjukhuset i Karlstad Arvika sjukhus Torsby sjukhus Säffle Kristinehamn Allmänmedicin Tandvård Övriga Sjukhus m.fl. 8 Patientens delaktighet Patientens delaktighet i vården är väsentlig för att förebygga risker och säkra vården. Forskning visar att förutsättningar för patientens delaktighet är: kommunikation kunskap vårdrelation vilja och förmåga hos patient och vårdgivare Delaktighet och information följs upp genom nationella patientenkäter. Patientsäkerhetsarbetet stärks genom att patienters och anhörigas synpunkter tas tillvara. Det kan göras på flera vägar: På verksamhetsnivå har verksamhetschefen ansvar för kontakt med patienter som har drabbats av vårdskada. Det är också vanligt att patienter och anhöriga vänder sig direkt till verksamhetschefen med olika klagomål och synpunkter på vården. Kontakt mellan vården och patienten etableras också via patientnämnden. Under de senaste åren har dessa ärenden systematiskt återförts till verksamheterna. I samband med Lex Maria-anmälningar erbjuds patienten att sända in en egen skriftlig redogörelse. Anmälningsansvariga tjänstemän har ofta flera telefonsamtal med patienter inför en Lex Maria-anmälan. Samtalen bidrar till att öka patientens medverkan samtidigt som samtalen är allmänt stödjande. Vid alla händelseanalyser 2010 har patienter intervjuats. På så sätt har patienter getts möjlighet till att medverka till förbättringar.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 13 (18) Under 2010 har enheten för patient- och medborgarservice (Poms) drivit ett bemötandeprojekt där gemensamma mallar har arbetats fram för kallelser, med målet att säkerställa att rätt information och kunskap görs tillgänglig för patienten. Tillsammans med kallelsen skickas en allmän information, Bra att veta, inför mötet med vården. Under 2010 har även en väntrumsfolder tagits fram. 8.1 Patient- och närståendeutbildning Information är viktig för delaktighet och trygghet, särskilt för den som drabbas av skada, funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom. I utbildningar för patienter och närstående samarbetar vårdpersonal, erfarna patienter och erfarna anhöriga. Utbildningarna planeras tillsammans, med stöd av sjukhusbiblioteket. De bygger på dialog och ger möjlighet till ömsesidigt kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Till och med mars 2011 har tjugo utbildningar genomförts, med 300 patienter och närstående som deltagare. Exempel på teman är: Att leva med Parkinson, Att leva med diabetes, Att leva med sorg föräldrar som mist barn under graviditet eller i samband med förlossning. Landstinget i Värmland deltar också i ett nationellt nätverk för sådana utbildningar. 8.2 Information till patienter och anhöriga Patienter som skadas informeras i de flesta fall direkt av berörd personal. Rutinen är att närmaste chef informeras varefter verksamhetschefen övertar ansvaret för fortsatt handläggning. Verksamhetschefen ansvarar för kontakter mellan vården och patienter eller anhöriga. Patienter ska erbjudas psykosocialt stöd. Inom landstinget finns en rekommendation att använda rutiner som har tagits fram av Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF). Följsamheten till dessa rutiner har inte systematiskt följts upp på övergripande nivå. Patienter informeras om eventuell händelseanalys, Lex Maria-anmälan, försäkringar (PSR) och om möjligheten att vända sig till patientnämnden. Ytterligare information får de genom kontakt med landstingets anmälningsansvariga. 9 Utbildning Utbildningar inom landstinget med kopplingar till patientsäkerhetsfrågor ingår på följande områden: Introduktion av nya chefer Läkare nyanställda AT samt under ST-utbildning Verksamhetsutvecklare genom nätverket för metoder och verktyg Kvalitetsnätverk och landstingets kvalitetsråd inom omvårdnad

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 14 (18) Nätverk för avdelningschefer och kvalitetsombud ALERT /CEPS (metodiskt stöd för vitala parametrar) ATC-kodutbildning för sjuksköterskor FAS-ut för läkare och sjuksköterskor Kliniskt träningscentrum beslutat men ännu inte startat 10 Bemötande Till enheten för patient- och medborgarservice vänder sig patienter med synpunkter på vården. Återkommande är missnöje med personalens bemötande. Arbete för att förbättra bemötandet förekommer på många olika nivåer i organisationen. Poms har gjort en kartläggning för att samla erfarenheter och ge möjlighet till kunskapsutbyte och stöd mellan verksamheter. Några metoder för att förbättra bemötandet är landstingsgemensamma: Patientnärmre vård grunden är arbete med värdegrundsfrågor utifrån Socialstyrelsens handbok God Vård. Motiverande samtal målinriktad, personcentrerad rådgivningsmetod med syfte att stärka patientens egen motivation till förändring. Systemiska möten en metod för strukturerad dialog och problemlösning. Mötet ger förutsättningar för att spegla verkligheten ur ett patientperspektiv. Utbildning av chefer, handledning, etc. 11 Uppföljning, analyser och återförande 11.1 Landstingets balanserade styrkort för 2010 De mål i landstingets balanserade styrkort för 2010 som kan ses som relevanta för patientsäkerhetsarbetet återgavs i avsnitt 3 ovan. Resultaten finns redovisade i landstingets Årsredovisning 2010 och innebär i sammanfattning: Att landstinget aktivt arbetar med alla delar i den nationella patientsäkerhetssatsningen (se avsnitt 5.1 ovan och årsredovisningen sid. 14). Att landstinget inte lyckades uppfylla målet om 100 procents följsamhet till basala hygienrutiner (se avsnitt 11.4.3 nedan och årsredovisningen sid. 14). Att landstinget till stora delar har uppfyllt målet om patientnöjdhet enligt den nationella patientenkäten (årsredovisningen sid. 16). Att landstinget till stora delar klarar fastställda kvalitetsmål (årsredovisningen sid. 22).

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 15 (18) Att landstinget till stora delar klarar målet att alla divisioner ska rapportera minst 60 procent av aktuell patientgrupp till relevant kvalitetsregister (årsredovisningen sid. 23). Att landstinget till stora delar klarar målet att alla divisioner och övriga verksamheter arbetar systematiskt med avvikelsehantering (se avsnitt 6 ovan och årsredovisningen sid. 23). Att landstinget uppfyller målet att alla divisioner och övriga verksamheter genomför systematiska händelseanalyser enligt Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete av samtliga allvarliga patientskador eller händelser (se avsnitt 6.2 ovan och årsredovisningen sid. 24). 11.2 Tertialrapporter och dialogmöten Alla divisioner och sjukhus avger rapporter varje tertial till hälso- och sjukvårdschefen. De håller dialogmöten med hälso- och sjukvårdschefen flera gånger om året, då hela verksamheten följs upp, inklusive patientsäkerheten. 11.3 Stickprovskontroller Som har nämnts tidigare bedrivs ett strategiskt utvecklings- och uppföljningsarbete sedan 2004 inom omvårdnadens kompetensområden sårbehandling, nutrition, sömn och hygien. Inom dessa områden görs stickprovskontroller fyra gånger per år. Se avsnitt 5.3 ovan. 11.4 Pågående mätningar i landstinget Inom slutenvården har mätningar och åtgärder inriktats på att införa förebyggande åtgärdspaket som Sveriges Kommuner och Landsting har tagit fram för central venkateter, CVK, urinvägsinfektioner, UVI, postoperativa sårinfektioner samt följsamhet till basala hygienrutiner. Varje division ansvarar för att organisera och genomföra aktiviteter inom berörda områden och i den egna verksamheten. 11.4.1 Mätningar inom de nationella satsningsområdena Mätningar inom de nationella satsningsområdena infördes ursprungligen i projektform men har under 2010 införlivats i det interna kvalitetsarbetet. Se avsnitt 5.1 ovan. 11.4.2 Mätning av följsamhet till vårdrelaterade infektioner Under 2010 genomfördes så kallade punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner, VRI. Vid två tillfällen har detta gjorts på samtliga slutenvårdsavdelningar i samband med nationella mätningar. Resultatet för landstinget redovisades i en rapport under hösten 2010. Därefter beslutades att mätningar ska göras varje månad, då två gånger per år är för sällan för ett effektivt förbättringsarbete.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 16 (18) Dessa mätningar görs manuellt. Arbete pågår för ett IT-stöd för registrering av VRI. Ett nationellt pilotprojekt pågår för kontinuerlig registrering. Landstingets smittskyddsläkare representerar landstinget i detta arbete. 20% 15% 10% 5% 0% VRI VT 08 VRI HT 08 VRI VT 09 VRI Sep 09 VRI Okt 09 VRI HT 09 VRI Dec 09 VRI Feb 10 VRI Mar 10 VRI VT 10 VRI Maj 10 VRI Juni10 VRI Juli10 VRI Aug 10 VRI Sep 10 VRI Okt 10 VRI HT 10 VRI dec 10 VRI Jan 11 VRI Feb 11 Arvika Karlstad Torsby LiV Vårdrelaterade infektioner inom landstingets slutenvård 2008 2011 11.4.3 Mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Smittskyddsenheten organiserar hygienarbetet i landstinget. Följsamheten till grundläggande hygienrutiner och klädregler har mätts i slutenvården under ett antal år. Under hösten genomfördes den första nationella mätningen. Mätningarna genomförs via de hygienombud som finns vid alla avdelningar. Hygienombuden samverkar i ett nätverk i smittskyddsenhetens regi. Landstinget som helhet visar ett något sämre resultat än riket. Resultaten varierar på divisions-, sjukhus- och verksamhetsnivå. Närmare analyser ska göras och tillvägagångssättet vid mätningarna ses över. Vissa skillnader kan ha att göra med mätförfarandet. Uppföljningen görs av smittskyddsenheten, för åtgärder ansvarar verksamheterna. Under 2010 förbereddes införande av det IT-baserade systemet Hyru, med start i januari 2011. Systemet gör landstingsgemensam uppföljning möjlig. Kvalitetsenheten och smittskyddsenheten samverkar i detta arbete.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 17 (18) 100,0% Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% LiV Arvika Torsby CSK Primärvård Tandvård Korrekta basala hygienrutiner Korrekta klädregler Korrekta basala hygienrutiner och klädregler 11.4.4 Trycksårsmätning Mot slutet av 2010 utbildades medarbetare via Sveriges Kommuner och Landsting inför den nationella trycksårsmätningen 2011. 12 Sammanfattande reflektioner och avslutning Som framgår av den föregående redovisningen bedrivs ett mycket omfattande arbete för kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården och tandvården i Värmland. Den här föreliggande patientsäkerhetsberättelsen ska ses som ett första försök att systematiskt redovisa detta arbete. Den fulla överblicken är ännu inte möjlig att uppnå. En övergripande samordning av patientsäkerhetsarbetet återstår att förverkliga. Medvetenheten om vikten av övergripande och samordnade insatser har blivit allt tydligare under senare år. Föreskriften från Socialstyrelsen om systematiskt ledningsarbete 2005 och den alldeles nya patientsäkerhetslagen 2011 är uttryck för detta. Ett konkret inslag i insatserna från de centrala myndigheterna är de inspektioner som Socialstyrelsen under 2009 och 2010 genomförde hos såväl samtliga offentliga vårdgivare som hos de större privata vårdgivarna. Landstinget i Värmland inspekterades under hösten 2010 och har ålagts att redovisa sina planer och åtgärder för Socialstyrelsen under sommaren 2011. Socialstyrelsen konstaterade att landstinget har flera viktiga delar i ett system för styrning och uppföljning av patientsäkerhetsarbetet samt att medvetenheten om vikten av ett noggrant arbete är stor inom landstingets verksamheter.

LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-05-10 LK/110539 18 (18) Att samordna och kvalitetssäkra det omfattande arbete som redan pågår, och att utveckla områden som ännu inte är optimala är ett långsiktigt utvecklingsarbete som måste drivas riktat och med ett uttalat engagemang från landstingets högsta ledning. Detta engagemang är numera otvetydigt. För att hålla samman alla delar på detta område har en särskild arbetsgrupp bildats i vilken ingår chefsläkaren, företrädare för hälso- och sjukvårdsstaben samt landstingets kansli, under ledning av chefen för hälso- och sjukvårdsstaben. Gruppens uppgift är att inventera, organisera och systematisera befintligt och pågående arbete, initiera förändringar och tydliggöra patientsäkerhetsarbetets processer. Detta ska avspeglas i ledningssystemet och genom ett program för implementation, utbildning och uppföljning. Särskilt ska uppmärksammas verksamhetschefernas behov av understöd. Uppdragsbeskrivningar som tydliggör rollen i arbetet med patientsäkerheten ska tas fram.