Psykiska sjukdomsmönster i Sverige och världen

Psykiska sjukdomsmönster i Sverige och världen Jayanti Chotai Professor och överläkare i psykiatri Institutionen för klinisk vetenskap Jag tänker först tala lite om psykisk sjukdom historiskt sett, om gamla föreställningar, gamla mentalsjukhus och gamla behandlingar. Sedan kommer jag in på sjukdomsbegreppet, som ofta ifrågasätts inom psykiatrin. Därefter ska jag berätta om viktiga psykiatriska diagnoser i några huvudgrupper och avsluta genom att presentera några siffror om psykisk sjukdom och särskilt depression i ett globalt perspektiv. Under många år trodde man att psykisk sjukdom var ett straff från Gud för fel som personen hade begått. Länge har man också haft uppfattningen att de som är psykiskt sjuka är besatta av demoner som ska drivas bort genom exorcism med diverse ritualer, magiska formler och renande trolldomskraft. Hippokrates (460-370 f. Kr.), som levde i antikens Grekland, tog avstånd från dessa religiösa eller magiska förklaringar. Han ville se kroppsliga orsaker till alla sjukdomar, inklusive de psykiska. Hippokrates etablerade läkekonsten som egen disciplin och kallas därför läkekonstens fader. Han ansåg bland annat att sjukdomar var ett resultat av obalans i kroppsvätskorna. Han tänkte sig att materien bestod av fyra element, var och ett kopplat till en kroppsvätska. Blod var den kroppsvätska som reglerade en sangvinisk personlighet (livlig, växlande och sorglös); gul galla hörde till en kolerisk personlighet (hetlevrad); svart galla styrde en melankolisk personlighet (sorgmodig, känslig och långsam). Ni ser att ordet melankoli på sätt och vis har dröjt sig kvar inom psykiatrin. Den sista kroppsvätskan, flegma, gav en flegmatisk personlighet (lugn och sävlig). Galenos (129-199 e.kr.) byggde 15

sedan vidare på teorin och införde bland annat åderlåtning som ett sätt att försöka ta bort en del överskott från kroppsvätskorna. Låt oss titta lite på hur det såg ut på de mentalsjukhus som fanns långt in på 1900-talet. En del av deras patienter hörde röster, en del hade upplevelser av att vara styrda av yttre krafter eller personer. En del hade svåra förföljelsetankar, isolerade sig och uttryckte mycket rädsla och ångest. En del var kraftigt våldsamma mot sig själva eller mot andra. En del var inneslutna i sig själva och möjliggjorde inte någon vettig kommunikation med andra. En del hade djupa depressioner med överdrivna skuldkänslor och självmordstankar, en del var förvirrade och betedde sig egendomligt. En del var maniska, andra hade påtagliga svårigheter med minnet och många hade flera symtom samtidigt. Figur 1 visar hur det kunde se ut i mentalsjukvården i 1700-talets Storbritannien. Vi ser att det inte kan ha varit en trevlig miljö att vistas i. Av Figur 2 framgår att det inte hade hänt så mycket 200 år senare. Litografin visar en miljö där folk visar olika slags obehagliga symptom. På den tiden hade man ganska drastiska metoder för att ta hand om patienter som var svårhanterliga eller aggressiva, ett par exempel finns på Figur 3. Tankarna bakom den roterande stolen är att man för det första skulle veta var patienterna fanns, för det andra att lite yrsel skulle lugna ner dem, för det tredje att kroppsvätskornas fördelning skulle ändra när man snurrade patienten. Figur 1. Interiör från mentalsjukhus i England på 1700-talet. Efter en gravyr från 1735 av William Hogarth (1697 1764); bild 8 ur sviten Rucklarens väg (A Rake s Progress). 16

Figur 2. Litografin Psychopathic Ward från ca 1940 av Robert Riggs (1896 1970) beskriver miljön på Philadelphia State Hospital for the Mentally Ill, USA. Figur 3. Till vänster Cox s chair, beskriven som a moral and a medical mean in the treatment of maniacs. Det var en snurrande stol som bland annat liksom svängmaskinen till höger användes för att lugna oroliga patienter. (Ur NJ Wade, U Norrsell, A Presly: History of Psychiatry, 2005; bildkällor: Kruta, 1969; Mach, 1875: 24). Vårdplatser och sjukdomsbegrepp Hur är det idag med antalet psykiatriska vårdplatser? Inom psykiatrin har Sverige numera 5 per 10 000 invånare medan motsvarande antal för alla somatiska (kroppsliga) sjukdomar tillsammans är 23 per 10 000. Figur 4 är hämtad från WHO och berättar hur det ligger till med antalet psykia- 17

triplatser globalt sett. Antalet för Europa som helhet är i genomsnitt 9,3 och med 5 har Sverige i och för sig en jämförbar siffra men i många andra länder ser vi väldigt låga tal. Man kan diskutera väldigt mycket i frågan om det är bra eller dåligt och vad det beror på. Är det så att andra länder faktiskt har mindre sjuklighet eller är orsaken snarare en mindre utvecklad sjukvård? Figur 4. Antalet psykiatriska slutenvårdsplatser per 10 000 invånare år 2000 i världshälsoorganisationens WHO:s regioner. ( Western Pacific omfattar bland annat Kina, Australien, Nya Zeeland, Malaysia och Indonesien.) När det sedan gäller synen på psykiska åkommor är det sjukdomar eller kulturbetingade tillstånd? kan man tänka sig två modeller: Den första innebär att det finns en kärna som består av en grundläggande psykisk sjukdom, men att den kan uttrycka sig på skilda sätt i olika kulturer. Tänk på det som en persika med kärna och omgivande fruktkött: Man skalar successivt av fruktköttet för att komma åt kärnan och förstå den. Den andra modellen säger att hela den psykiska åkomman är ett kulturbetingat fenomen. Försök skala en lök för att komma åt kärnan: Snart nog finns ingenting kvar. Dagens vedertagna uppfattning inom psykiatrin är nog den första modellen, det vill säga att det finns en allmängiltig kärna av sjukdom som har varierande uttryckssätt i olika kulturer. 18

Det kom en reaktion mot sjukdomsbegreppet inom psykiatrin på framför allt 1960-talet. Anledningen var att sjukdomsstämpeln ansågs passivisera patienterna: Jag är drabbad av sjukdom, och jag kan inte göra något åt det. Att använda begreppet skulle också diskriminera personer med psykiska åkommor jämfört med andra i samhället: Ni diskriminerar mig och ser ner på mig genom att sjukförklara mig. Man införde därför två andra begrepp syndrom och störning. Syndrom står helt enkelt för en fast kombination av vissa symtom, medan störning (som kommer från engelskans disorder ) beskriver en rubbning av jämvikten. Idag används de här båda uttrycken ofta, men man har också och återigen börjat föra in sjukdom som ett användbart och accepterat begrepp. Det tycker jag är bra, eftersom också personer med psykiska problem ska ha rätt att sjukskriva sig och få sjukvård. Kriterier för diagnos Psykiatriska diagnoser ställs utifrån patientens symtom och beteende. Det finns inga kroppsliga parametrar som definitivt fastställer diagnosen. Ändå kan man säga att det finns en god överensstämmelse om diagnoserna mellan erfarna bedömare: Det är inte så att vi jobbar slumpmässigt och hux flux i psykiatrin utan det finns faktiskt en ganska stabil grund. Hur ställer man då en diagnos som depression? Figur 5 (på sidan 20) summerar de kriterier som vi brukar använda. Ni ser att det ska finnas minst fem av de uppräknade symtomen, samtliga ska ha pågått i två veckor och det ska föreligga en betydande funktionsinskränkning eller ett lidande hos personen. Ett av de båda symtom som visas överst på bilden måste finnas: Nedstämdhet eller klart minskat intresse/glädje. Sömnstörning innebär antingen att sova för lite eller för mycket; inte bara att inte kunna sova. Vid en depression med melankoliska drag är det typiskt att vakna tidigt på morgonen. Jag vill tillägga att melankolin bara är en del av depressionen och den behöver inte alls vara dominerande. Koncentrationsstörning står för svårigheter att fokusera och klara sig i jobbet eller vardagen. Nedsatt självkänsla kan leda till självmordstankar och att man känner sig värdelös. Aptitstörningar yttrar sig inte bara i att patienten saknar aptit och äter för lite det kan mycket väl vara så, framförallt vid melankoli går man ner i vikt men det kan också vara tvärtom, att den drabbade sätter i sig för mycket, tröstäter. Energibrist är ett viktigt symtom vid depressio- 19

ner och när vi behandlar patienter märker vi ofta att just energibristen blir kvar mycket längre än de andra symtomen. Man diskuterar väldigt mycket om hur man ska fånga upp den delen av sjukdomen. Egentlig depression i DSM-IV Nedstämdhet Klart minskat intresse/glädje minst ett av dessa två Sömnstörning Koncentrationsstörning Nedsatt självkänsla Självmordstankar Aptitstörning Energibrist Ökad/minskad motorik Kriterier för diagnos: - Minst 5 symtom totalt - Minst 2 veckor - Funktionsinskränkning eller lidande Figur 5. Kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - en handbok med kriterier och sjukdomskoder som publiceras av psykiaterorganisationen American Psychiatric Association i USA. Den används flitigt också i den svenska psykiatrin och täcker alla nu kända psykiatriska sjukdomstillstånd och störningar. Om vi jämför med kriterierna för en annan diagnos, mani som är raka motsatsen till depression, gäller att minst tre av de uppräknade symtomen ska ha varat minst en vecka, se Figur 6. Det ska också finnas en betydande funktionsinskränkning eller psykotiska drag. Ofta är det så med personer i en manisk episod att de mår jättebra och inte alls vill ha hjälp. De har en massa projekt på gång och tycker bara att man är dum som försöker tvinga dem till vård eller liknande. De ser inte sitt lidande utan säger låt mig vara, jag ska göra en massa grejer. Maniska personer sover väldigt lite och det är vanligt att de inte har sovit på flera nätter. De anser sig inte behöva så mycket 20

sömn eftersom de har så många projekt att hålla på med. De kan vara väldigt pratsamma och ha svårt att hålla tyst, man måste avbryta dem gång på gång för att få ur dem en vettig sjukdomshistoria (anamnes). De här personerna har många tankar som rusar genom huvudet tankeflykt och distraheras lätt när de hoppar från tanke till tanke. De har också ökad motorik, rör sig hela tiden och kan bli väldigt upprörda om man försöker hindra dem. De ägnar sig åt lustbetonade aktiviteter och kan ruinera sin ekonomi genom att till exempel planlöst placera pengar i aktier. Sexlusten ökar och de kan ha förhållanden med andra än sin partner, vilket kan få negativa konsekvenser. Manisk episod i DSM-IV Abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning minst 1 vecka (obligat) Grandiositet Minskat sömnbehov Pratsam, svårt att hålla tyst Tankeflykt, tankar rusar genom huvudet Lättdistraherad Ökad aktivitet/ psykomotor agitation Lustbetonade aktiviteter med negativa konsekvenser Kriterier för diagnos: - Minst 3 symtom - Minst 1 vecka - Funktionsinskränkning eller psykotiska drag Figur 6. Kriterierna för manisk episod enligt DSM-IV (se bildtext Figur 5). Huvudgrupper av psykiska sjukdomar En sak som vi behöver komma ihåg när man talar om psykiatri är att inte klumpa ihop allting. Ibland har jag haft patienter som säger att jag vill inte vara ett psykfall men det finns en mycket bred skala. En stor grupp psykiatriska diagnoser är förstämningssyndrom och där ingår förstås depressi- 21

onerna. Det handlar alltså om förskjutningar i grundstämningen: Om den går ner i en period ser man en depression. Vid lätt depression uppfylls inte alla de fem uppräknande symtomen i Figur 5 utan kanske två, tre eller fyra. En långvarig minst två år och ihållande form av lätt depression kalllas dystymi. En annan typ av förstämningssyndrom kallas manodepressivitet eller bipolär sjukdom. Då har personen ibland höjd och ibland sänkt grundstämning maniska och depressiva episoder eller skov. Man kan under många år se återkommande perioder med lättare eller svårare maniska tillstånd omväxlande med lättare eller svårare depressioner. Det är skälet till att dessa syndrom kallas bipolära, dessa personer pendlar mellan två poler. Om de maniska episoderna inte är så tydliga kan de här patienterna bli feldiagnostiserade med depression. Men varför är det så viktigt att veta det, depression som depression? Jo, problemet med personer som har bipolär sjukdom och blir deprimerade är att om man då försöker behandla dem med antidepressiva läkemedel blir de inte bättre, de kan till och med bli förvirrade. Man ska i det läget använda stämningsstabiliserande läkemedel. Ångestsyndromen är en väldigt stor huvudgrupp. Ångest som sådan är vanlig. Det är viktigt för säkerheten att vara rädd för saker och ting, men vi talar här om så överdriven rädsla att det blir svårt med det dagliga livet och arbetet. Panikattacker ingår i den här gruppen liksom fobier och tvångssyndrom. En annan huvudgrupp är psykotiska syndrom, där personen har tappat verklighetsförankringen. Ett exempel är schizofreni där de drabbade kan ha hallucinationer de hör röster trots att det inte kommer några utifrån utan individen själv skapar dem. Det förekommer också vanföreställningar, det vill säga att man inbillar sig saker, eller att patienten är apatisk och viljelös. Gruppen somatoforma syndrom är helt enkelt psykiska besvär som uttrycker sig i form av kroppsliga symtom. Det kan till exempel vara hypokondri i allvarlig form att man till exempel tror sig ha cancer under en lång period trots en mängd av läkarbesök och utredningar. Någon kan tro att en del av kroppen är felbyggd och bli väldigt fixerad vid det. Den här typen av sjukdomar kan också visa sig som kroppsliga symtom värk, diarré etc. under lång tid utan att man hittar någon orsak. Man får emellertid vara väldigt försiktig med detta. Det faktum att man inte hittar somatiska orsaker innebär inte att det inte finns sådana orsaker. Det är viktigt att inte psykiatrisera allt. Missbruk är ett stort och växande problem, framför allt 22

bland de unga. Sedan finns neuropsykiatriska störningar som börjar tidigt i barndomen, och där ingår ADHD, autism, Tourettes syndrom med flera. Vi har också personlighetsstörningar, som jag inte tänkte säga något om i det här sammanhanget. Vägen till diagnos Låt oss gå tillbaka till frågan om hur man ställer psykiatriska diagnoser. En viktig grund är förstås kliniska intervjuer och långsiktig observation av symtom, förlopp och behandlingsresultat. Man ska titta på patienter, träffa dem upprepade gånger och följa upp dem. När det gäller depression sade vi att symtomen ska ha varit samtidigt under två veckors tid, men vid schizofreni måste man ha haft symptomen under ett halvår så det är olika för olika diagnoser. Vidare är information från närstående en viktig faktor. Förr ansåg man att personer som har psykiska besvär levde i en väldigt dålig psykosocial miljö. De behövde lyftas därifrån, tas in på sjukhus, behandlas tills de blev bra och sedan skickas tillbaka. Det var ett naivt sätt att tänka och så ser vi det inte idag utan betraktar de närstående som resurser i behandlingen snarare än som hinder. Självskattningsformulär kan man ge till en patient för att svara på olika frågor och därigenom få en uppfattning hur personen har det inombords. Det finns också psykologiska tester som kan ge diagnoser genom att spegla hur patienten fungerar i en testsituation. Det man då testar är framför allt uppmärksamheten. Sedan finns det som vi har sett olika kriterier för att komma fram till en diagnos. Tidigare sade jag att diagnoserna inte kan fastställas med kroppsundersökningar och prover, men det finns statistiska samband med prognos, diagnos eller sårbarhet. Det är inte så att vi i psykiatrin inte forskar om biologiska faktorer. Tvärtom pågår väldigt mycket samarbete mellan psykiatri, neurologi och medicin. Neurovetenskap är ett vetenskapligt område som växer. Några exempel: I ett prov från ryggmärgsvätskan den som omger hjärnan och centrala nervsystemet kan man hitta nedbrytningsprodukter och andra ämnen som kan ge mycket information. Exempelvis medför låga nivåer av hjärnans kemiska budbärare serotonin i ryggmärgsvätskan högre risk för att begå självmord och att då använda allvarliga redskap och våldsamma metoder. Ett annat exempel är psykoakustik, som bygger på att olika personer bearbetar och upplever ljudimpulser på olika sätt. Här finns 23

det statistiska skillnader mellan friska, de som har schizofreni och de som har Aspergers syndrom. Genetik och ärftlighet är också viktigt. Mycket har satsats de senaste 30 åren på samarbete mellan olika forskare och vi har idag massor av studier som kopplar diverse gener till psykiska sjukdomar, även om ingen av dessa gener är helt avgörande för diagnosen. Det som är viktigt, och som börjar växa fram i en intressant utveckling, är genernas samspel med miljöfaktorer. Till exempel har man sett att ett svårt trauma i barndomen får mycket allvarligare psykiska konsekvenser för personer som har en viss, normal variant av en gen jämfört med dem som har en annan variant av samma gen. Olika genvarianter kan innebära att man är mottaglig och sårbar för miljöfaktorer på olika sätt. Vi gör rutinmässigt kroppsundersökningar för att utesluta en somatisk orsak bakom en psykisk sjukdom eller psykiska symtom. Man tar förstås blodprov för att kontrollera sköldkörtelfunktionen och ämnesomsättningen. Den som har väldigt hög ämnesomsättning går ner i vikt, är nervös, sover dåligt och får diarré medan för låg ämnesomsättning gör att man går upp i vikt och blir slö. Halterna av vitamin B12 och järn bör man mäta på alla som är väldigt trötta för att se om deras Hb-/blodvärde är för lågt; det kan i så fall bero på järn- eller B12-brist. Vitamin B12 är också intressant på det sättet att den som under längre tid har brist på B12 i blodet kan få kognitiva problem som påminner om demens. Urinprov är viktigt framför allt idag när drogmissbruket har ökat så mycket. Om man ställs inför en patient med svåra psykiska symptom måste man alltid undersöka om det kan vara droger som ligger bakom. Då är det i första hand en antidrogbehandling som man ska ta itu med. EKG visar hjärtats funktion och den som har en rubbning där arytmi kan få ångest. Vissa epileptiska sjukdomar kan också ge psykiska symptom, och man använder magnetkamera för att fastställa att det inte finns några förändringar i hjärnan. Risken för psykisk sjukdom Världshälsoorganisationen WHO har ett system för att samla information om sjukdomar i världen, som man sedan försöker gradera och hitta faktorer kring. Av vänstra kolumnen i Figur 7 framgår att mer än 46 % av befolkningen i USA riskerar någon typ av psykisk sjukdom under livet. Den övre gruppen av länder i tabellen har risknivåer i storleksordningen 40 %, näs- 24

ta grupp har 25-30 % risk medan den sista gruppen av länder visar låga siffror, mindre än 20 %. I tabellerna finns också en projektion där man har beräknat hur livsrisken skulle se ut om invånarna i respektive land levde upp till 75 års ålder. Det ger högre risksiffror, i flera länder kommer då mer än hälften någon gång att drabbas av psykisk sjukdom. Figur 7. Risken för psykisk sjukdom varierar över världen. Den här sammanställningen, gjord 2007 av världshälsoorganisationen WHO, visar risken för att någon gång under livet drabbas av en psykisk sjukdom och i kolumnerna till höger av just förstämningssyndrom inklusive depression. Figuren visar också motsvarande värden för personer som lever upp till 75 år. Man har också tittat närmare på när den psykiska sjukdomen först visade sig hos individen (i studien från USA), och funnit att för hälften av dem som drabbas sker debuten före 14 års ålder och för tre fjärdedelar före 24 års ålder. Det är med andra ord väldigt viktigt att satsa på de unga. Liknande siffror finns när det gäller både depressiva och manodepressiva förstämningssyndrom. Alla sjukdomar medför ett slags börda för samhället. Lars Jacobsson berättade till exempel om kostnaderna i sjukförsäkringen. Ett mått man kan använda är DALY, vilket står för det totala antalet förlorade år på grund av för tidig död eller invaliditet. När WHO 2004 rangordnade sjukdomarna i 25

hela världen utifrån det måttet hamnade depressionerna på tredje plats internationellt sett med 65,5 miljoner DALY och 4,3 % av det totala antalet. I topp för hela världen låg lunginflammationer och liknande följt av diarrésjukdomar. Psykiska sjukdomar förekom också på sjuttonde och tjugonde plats på listan genom missbruk respektive självförvållade skador. I låginkomstländer hamnar depressionerna på åttonde plats medan de ligger överst på problemlistan i medel- och höginkomstländerna och då finns också alkoholmissbruk bland de tio högsta DALY. WHO har dessutom försökt göra en prognos på hur sjukdomsbördan i världen kommer att se ut år 2030. Den visar att depressionerna väntas stiga till första plats globalt sett inom de närmaste 20 åren. På väg att öka i betydelse och belastning är också hjärt-kärlsjukdomar, trafikolyckor och diabetes medan en nedgång kan förutses för både lunginfektioner och diarrésjukdomar. Man kan utifrån den här sammanställningen säga att depressionernas betydelse i världen kommer att öka, men det beror kanske också på att man efterhand skaffar sig bättre kontroll över de andra sjuk- Figur 8. I den här studien fick patienter med olika sjukdomar ta ställning till påståendet jag skulle hellre välja att leva i ytterligare tjugo år med mitt nuvarande hälsotillstånd än att leva ett antal år kortare men med bra hälsa. Man använde en skala från 0 till 1 och ju högre siffra desto mer gärna vill man leva ytterligare tjugo år med sitt hälsotillstånd framför ett kortare liv med en bra hälsa hälsa (D Isacson, C Bingefors, L von Knorring, 2005). 26

domarna på listan. Oavsett vilket är depression ett ekonomiskt sett viktigt sjukdomstillstånd. Detta om bördan för samhället. Vi kan också titta på vilken börda och vilket lidande det innebär för den enskilde personen som drabbas av depression. Figur 8 visar ett sätt att beskriva detta. Vi ser att depressionerna ligger lägst, och det betyder i klartext att patienter med depression lider så mycket av sin sjukdom att de i högre grad än de andra grupperna är beredda att offra en hel del år av sina liv för att i gengäld få bättre hälsa under kortare tid. Sverker Olofsson: Jag tänkte att vi skulle reda ut ett par frågor direkt. Nästan det första du sade var att tidigare kopplade man psykisk sjukdom till Guds straff och demoner som ockuperade kroppen. Den här fördömande synen på de psykiska sjukdomarna ser du något av det idag? Jayanti Chotai: Jag kan väl säga att andlighet och religiositet kommer att finnas hela tiden, så visst förekommer det. I Indien till exempel driver man inte direkt bort demoner, men däremot andar som anses besätta personen. Sverker Olofsson: Här i Sverige pratar vi inte så mycket om Gud och demoner, men finns det en fördömande syn idag på psykiska sjukdomar? Märker du något av det? Jayanti Chotai: Nej, inte direkt, men det finns ett allmänt stigma: Folk skäms för att ha en psykisk sjukdom och man är rädd för att bli isolerad. Det kan vara en fördel om andra vet att en person har psykiska besvär och kan ta hänsyn till det men samtidigt blir det en svår balansgång för personerna i omgivningen för att veta hur de ska uppträda. Det är lätt hänt att man istället undviker den sjuke. Sverker Olofsson: Om jag förstod dina siffror rätt är det så att ju bättre standard vi får och ju mer samhället utvecklas, desto mer depressioner får vi. Har du någon förklaring till det? Jayanti Chotai: Ja, vi i höginkomstländerna har inte aids, malaria och diarré i samma omfattning som låginkomstländerna, men sedan är det ju också så att här i västvärlden har vi råd med att psykologisera våra problem. Jag kan säga att jag känner mig nere och det accepteras av samhället. Men för den som bor i Afrika eller Indien, där var och en måste arbeta och fungera varje dag för att familjen ska gå ihop, är det svårare att vara deprimerad: Vadå?, säger omgivningen, Gå och jobba som alla andra! Därför ser man att bland barn 27

och i u-länder uttrycker sig depression oftare men inte alltid med kroppsliga symtom därför att det är mer accepterat. Med ont i magen, ont i huvudet etc. kan jag hellre stanna hemma än om jag säger att jag är deprimerad. Sverker Olofsson: Det du egentligen säger är väl att välfärden ger oss möjlighet att vara deprimerade. Ligger det någonting i det? Jayanti Chotai: Folk lider av depressioner också i låginkomstländerna, men hos oss kan man visa sitt lidande också på det psykologiska planet. Det finns en förståelse för det, sjukvården och samhället kan hjälpa. Sverker Olofsson: När vi talar om psykiska sjukdomar kommer missbruk ofta upp och jag måste fråga: Leder missbruk till psykiska sjukdomar, ger psykiska sjukdomar missbruk eller är själva missbruket en psykisk sjukdom? Jayanti Chotai: Det är en intressant och väldigt viktig fråga. Personer med missbruk säger ofta att jag tar det här för att jag har ångest. Men det kan mycket väl vara så att ångesten har kommit just på grund av missbruket. Det är samma sak med en person som nyligen skilt sig och då säger att jag är deprimerad nu för att jag skilt mig : Det kan i själva verket vara så att den personen har haft upprepade depressioner som ledde till att förhållandet inte höll. Men din fråga är viktig och jag vill svara så här: I den amerikanska studien där man tittade på debutåldrar för olika sjukdomstyper fann man att impulskontrollstörningar, ADHD och sådant förstås börjar i mycket tidig ålder, ångestsjukdomar debuterar lite senare under barndomen, sedan kommer missbruk och därefter depressioner och psykoser. Det är möjligt att ångesten ökar bland ungdomar, vilket i sin tur leder till ett behov av att döva den med droger. Jag tycker allmänt sett att vi ska satsa på unga människor och då är drogmissbruk är ett väldigt viktigt problem. 28