Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Vetenskapligt underlag Bilaga

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Vetenskapligt underlag Bilaga

2

Förord Socialstyrelsen har i detta dokument samlat det vetenskapliga underlaget för Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Underlaget hör samman med Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 stöd för styrning och ledning. De fullständiga riktlinjerna finns på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer. Där är det också möjligt att söka efter enskilda rekommendationer via sökverktyget Sök i riktlinjerna. Vi vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande har medverkat i arbetet med att ta fram det vetenskapliga underlaget för dessa riktlinjer. Lars-Erik Holm Generaldirektör Lena Weilandt Enhetschef 3

Innehåll Förord... 3 Läsanvisning... 5 Osteoporos... 6 Artros... 124 Ankyloserande spondylit och psoriasisartrit... 182 Reumatoid artrit... 227 Referenser... 466 4

Läsanvisning Figuren nedan visar hur det vetenskapliga underlaget för ett tillstånds- och åtgärdspar är disponerat. Figur 1. Exempel på redovisning av det vetenskapliga underlaget för en tillståndsoch åtgärdskombination Radnummer använd detta nummer för att hitta rätt när du växlar mellan dokumentet Stöd för styrning och ledning, det vetenskapliga underlaget och tillstånds- och åtgärdsli t Tillstånd och åtgärd Rangordning skala från 1 till 10 där 1 är lika med högst prioritet. Slutsatser om åtgärdens effekter. Evidensstyrka till exempel måttlig evidensstyrka. 5

Osteoporos Rad: A01.01 Tillstånd: Misstanke om osteoporos eller hög frakturrisk Åtgärd: Beräkning av absolut 10 års risk för osteoporosfrakturer samt höftfraktur enligt FRAX utan bentäthetsvärde (BMD) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning. Misstanke om osteoporos eller hög frakturrisk innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid misstanke om osteoporos eller hög frakturrisk predikterar FRAX (WHO fracture risk assessment tool), beräknad utan bentäthetsmätning, osteoporosfrakturer och höftfrakturer inom tio år (låg evidensstyrka). Osteoporos, dvs. benskörhet, innebär en försvagning av skelettet då mängden benvävnad och därmed får skelettet en tunnare struktur och en minskad hållfasthet. Oupptäckt och obehandlat kan det leda till en ökad risk för frakturer som orsakar smärta och funktionsproblem. Processen kan vara en del av det naturliga åldrandet men alla drabbas inte så mycket att de behöver behandling för att förhindra frakturer. Andra faktorer än ålder och låg bentäthet som också kan leda till ökad frakturrisk är kön, längd, vikt, tidigare frakturer, höftfraktur hos förälder, rökning, kortisonbehandling och vissa sjukdomar. Som ett stöd i att identifiera personer som löper hög risk för framtida frakturer finns FRAX, ett fritt internetbaserat verktyg som bedömer risken för att få en fraktur inom tio år och som används vid ställningstagande till bentäthetsmätning och/eller läkemedelsbehandling. Verktyget väger samman de riskfaktorer som är aktuella för personen och räknar ut risken att drabbas av osteoporosfraktur (höft-, kot-, överarms- eller handledsfraktur) inom tio år. FRAX-risk kan beräknas med eller utan ett värde för bentäthet (t-värde som anger graden av osteoporos) men beräkningen av tioårsrisken 6

blir säkrare med ett t-värde. Frakturrisk uttrycks som gradient of risk som tolkas som relativ risk. Vid misstanke om osteoporos används verktyget i ett första steg för att bedöma om en bentäthetsmätning behöver utföras. Vid en FRAX-risk på 15 procent eller högre bör en bentäthetsmätning övervägas för ställningstagande inför läkemedelsbehandling. FRAX är utvärderat i en kohortstudie som slutsatserna baseras på [1] Studien är den som WHO använde för att utveckla FRAX och utgjordes av nio populationskohorter från Europa, Australien, Japan och USA. Totalt ingick 46 340 kvinnor och män. Från de ingående kohorterna rapporterades 5 500 frakturer och baseline-data om riskfaktorerna för fraktur. Samtliga riskfaktorer användes för att få fram en algoritm för beräkning av tioårs risk för osteoporosfraktur. Algoritmen testades mot elva valideringskohorter. Valideringskohorterna utgjordes av 230 486 personer med över 1,2 miljoner personår. Valideringskohorterna hade sammanlagt 3 286 höftfrakturer och 15 024 övriga osteoporosfrakturer. Resultaten i FRAX-studien överensstämmer väl med valideringskohorterna. Instrumentet är främst utvecklat för att användas av läkare som inte har specialistkunskaper i ämnet. Det kan inte ersätta den kliniska bedömningen och kan inte användas för att diagnostisera osteoporos. Instrumentet tar inte hänsyn till kända riskfaktorer för osteoporos, t.ex. fallrisk, genomgångna kotfrakturer och exponering för glukokortikoider. Inte heller är det bra på att detektera kotfrakturer då det fokuserar på perifera frakturer. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. 7

Rad: A02.01 Tillstånd: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre i kombination med ett bentäthetsvärde (t-värde) på -2 eller sämre Åtgärd: Beräkning av absolut 10 års risk för osteoporosfrakturer samt höftfraktur enligt FRAX med bentäthetsvärde Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga till mycket stora svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre i kombination med ett bentäthetsvärde på -2 eller sämre innebär en måttlig till mycket hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre i kombination med ett t-värde på -2 eller sämre kan FRAX med t-värdet prediktera risken för osteoporosfrakturer inom tio år (låg evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre i kombination med ett t-värde på -2 eller sämre kan FRAX med t-värdet prediktera risken för höftfrakturer inom tio år (måttlig evidensstyrka). Osteoporos, dvs. benskörhet, innebär en försvagning av skelettet då mängden benvävnad och därmed får skelettet en tunnare struktur och en minskad hållfasthet. Oupptäckt och obehandlat kan det leda till en ökad risk för frakturer som orsakar smärta och funktionsproblem. Processen kan vara en del av det naturliga åldrandet men alla drabbas inte så mycket att de behöver behandling för att förhindra frakturer. Andra faktorer än ålder och låg bentäthet kan också leda till ökad frakturrisk: kön, längd, vikt, tidigare frakturer, höftfraktur hos förälder, rökning, kortisonbehandling och vissa sjukdomar. Som ett stöd i att identifiera personer som löper hög risk för framtida frakturer finns FRAX ett fritt internetbaserat verktyg som bedömer risken för att få en fraktur inom tio år och används som stöd vid ställningstagande till bentäthetsmätning och/eller läkemedelsbehandling. Verktyget väger samman de riskfaktorer som är aktuella för personen och räknar ut risken att drabbas av osteoporosfraktur (höft-, kot-, överarms- eller handledsfraktur) 8

inom tio år. FRAX-risk kan beräknas med eller utan ett värde för bentäthet (t-värde som anger graden av osteoporos) men beräkningen av tioårsrisk blir säkrare med ett t-värde. Frakturrisk uttrycks som gradient of risk som tolkas som relativ risk. I ett första steg används FRAX vid ställningstagande till bentäthetsmätning vid misstanke om osteoporos, och när en FRAX-risk är 15 procent eller högre bör en bentäthetsmätning övervägas. Vid ett bentäthetsvärde (t-värde) på -2 eller sämre utförs en ny FRAX-beräkning för ställningstagande till läkemedelsbehandling. Slutsatserna baseras på en kohortstudie som utvärderar FRAX [1] Kohortstudien är den studie som WHO använde för att utveckla FRAXinstrumentet. 46 340 kvinnor och män ingick i studien som utgjordes av nio populationskohorter från Europa, Australien, Japan och USA. Totalt rapporterades 5 500 frakturer från de ingående kohorterna. Från kohorterna hämtades även baselinedata om riskfaktorerna för fraktur. Samtliga riskfaktorer användes för att få fram en algoritm för beräkning av tioårsrisk för osteoporosfraktur. Algoritmen testades mot elva valideringskohorter. Valideringskohorterna utgjordes av 230 486 personer med över 1,2 miljoner personår. Valideringskohorterna hade sammanlagt 3 286 höftfrakturer och 15 024 övriga osteoporosfrakturer. Resultaten i FRAX-modulen överensstämmer väl med valideringskohorterna. Instrumentet är främst utvecklat för att användas av läkare som inte har specialistkunskaper i ämnet. Det kan inte ersätta den kliniska bedömningen och kan inte användas som en golden standard för att diagnostisera osteoporos. Instrumentet tar inte hänsyn till kända riskfaktorer för osteoporos, t.ex. fallrisk, genomgångna kotfrakturer och exponering för glukokortikoider. Inte heller är det bra på att detektera kotfrakturer då det fokuserar på perifera frakturer. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. 9

Rad: A03.01 Tillstånd: Vid en frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) på 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med dual energy x-ray absorption (Central DXA) Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga till mycket stora svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning. Kostnaden per effekt är måttlig. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre predikterar central DXA (dual energy x-ray absorptiometry) av lårbenshalsen risk för höftfraktur (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre predikterar central DXA av lårbenshalsen risk för osteoporosfraktur (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Genom att lägga till värdet från en bentäthetsmätning med central DXA i FRAX verktyget får man en bättre möjlighet att bedöma frakturrisken och därmed också ett bättre underlag för att ta ställning till om frakturförebyggande läkemedelsbehandling behövs eller inte. Vid en bentäthetsmätning med central DXA mäts benstommens mineralinnehåll i den övre delen av lårbenet eller i ländryggen med hjälp av röntgenstrålar. Resultatet anges som ett t-värde. T-värdet används för att klassificera svårighetsgraden av osteoporos och anger antalet standardavvikelser från peak bone mass inom samma kön. Enligt WHO:s definition har en person osteoporos då bentätheten är mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma befolkning. Slutsatserna baseras på en systematisk översikt med en metaanalys [2] baserad på tolv kohorter och totalt 38 973 personer från Amerika, Europa Australien och Asien. I metaanalysen utvärderades sambandet mellan bentäthet och risk för framtida fraktur. Könsfördelningen var 29 082 kvinnor och 9 891 män. Uppföljningstiden var upp till 16,3 år med totalt 168 366 10

personår. Bentäthetsmätning med central DXA bedömdes vara en mycket säker prediktor för frakturer. Metoden är väl utvärderad och används i alla stora läkemedelstudier [3-6] och det är t-värdet från central DXA som ingår i WHO:s definition av osteoporos. Det är den enda mätmetod som är utvärderad tillsammans med de riskfaktorer som ingår i FRAX [1]. Att genomföra central DXA-mätning på patienter med en estimerad tio års frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent medför en måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår, jämfört med ingen åtgärd (viss evidens) Rad: A03.02 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) på 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med Vertebral Fracture Assessment (VFA) Avgörande för rekommendationen är tillståndets stora svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan sidobild av ryggraden med vertebral fracture assessment (VFA) med stor säkerhet identifiera kotdeformiteter. (måttlig evidensstyrka) VFA innebär att man i samband med en bentäthetsmätning med central DXA även tar en sidobild av ryggraden och sedan visuellt eller med hjälp av mätapparatens mjukvara bedömer förekomst och grad av kotdeformiteter. VFA och dess förmåga att identifiera kotdeformiteter har utvärderats i en systematisk översikt innehållande fem kohortstudier [7] och slutsatsen baseras på den. Totalt ingick 1057 postmenopausala kvinnor och 25 män som samtliga hade undersökts med både konventionell röntgen och VFA. Studierna som ingår i översikten är små, populationen består övervägande av 11

kvinnor och en formell metaanalys saknas. Men undersökningsmetoderna som används är relevanta för svenska förhållanden. I analysen beräknades sensitivitet och specificitet för VFA och jämfördes med konventionell röntgen och VFA bedöms har en god förmåga att identifiera kotdeformiteter. Sensitiviteten för att detektera lindriga kotdeformiteter ligger mellan 52 96 procent och för svårare kotdeformiteter redovisas en sensivitet 87 98 procent och en specificitet för svårare frakturer på 83 94 procent. Undersökningen ersätter inte en konventionell röntgenundersökning utan används som ett komplement för att identifiera kotkompressioner Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material Rad: A03.03 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med CT/pQCT Avgörande för rekommendationen är att det finns en annan åtgärd som ger bättre förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan kvantitativ datortomografi av kotor ha samma möjlighet att prediktera kotfrakturer som DXA (dual energy x-ray absorptiometry) av ländryggen hos postmenopausala kvinnor (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan kvantitativ datortomografi av kotor inte prediktera risk för höftfraktur (måttlig evidensstyrka). 12

Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan perifer kvantitativ datortomografi av handled prediktera risk för höftfraktur men inte kotfraktur hos postmenopausala kvinnor (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer Kvantitativ datortomografi (QCT) och perifer kvantitativ datortomografi (pqct) mäter bentätheten och kan därmed prediktera risk för fraktur i likhet med central DXA (höft och rygg). Undersökningen kan också ge information om benets geometri och mängden trabekulärt och kortikalt ben, vilket inte DXA gör. Slutsatserna är baserade på två systematiska översikter som utvärderade frakturprediktion och värde för diagnostik och val av behandling och uppföljning av behandlingseffekt med kvantitativ datortomografi och perifer kvantitativ datortomografi. I den första systematiska översikten ingick två kohortstudier, där den ena undersökte QCT:s förmåga att prediktera BMD (bone mineral density) mätt med DXA, och den andra undersökte förmågan att prediktera fraktur hos postmenopausala kvinnor [8]. Tillsammans innehöll studierna drygt 500 kvinnor och mätningarna utfördes i ländrygg och underarm. QCT bedömdes vara lika effektiv som DXA när det gällde att prediktera frakturer, men ger en högre stråldos än central DXA och har en sämre precision vid upprepade mätningar. I den andra översikten ingick tolv studier med olika varianter av QCT inklusive pqct, som jämfördes med DXA avseende frakturprediktion [9]. Totalt ingick 2 040 personer och studiepopulationerna var övervägande postmenopausala kvinnor. QCT av kotor synes vara lika effektiv som central anterioposterior DXA. Perifer QCT kan prediktera höftfraktur men inte kotfraktur hos postmenopausala kvinnor. Eftersom WHO:s definition av osteoporos innefattar ett t-värde med DXA, och t-värde från andra mättekniker inte är likvärdiga, kan inte t-värde från QCT/pQCT användas för diagnostik av osteoporos. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. 13

Rad: A03.04 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) på 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med perifer DXA Avgörande för rekommendationen är att det finns en annan åtgärd som ger bättre förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan perifer DXA (DXA häl/ handled, DXL häl) prediktera frakturer (låg evidens). Vid perifer DXA (dual energy x-ray absorption) utförs bentäthetsmätningen i häl/ handled eller enbart häl. Fördelen med perifer mätning är att apparaturen är billigare och mindre skrymmande. Men den stora heterogeniteten bland perifera DXA-mätare begränsar möjligheten att jämföra resultat mellan olika varianter av mätmetoden. Slutsatsen är baserad på en systematisk översikt [10] som inkluderat 19 kohortstudier och en enskild kohortstudie [11]. I översikten där korrelationen mellan BMD och risk för fraktur utvärderades jämfördes olika varianter av perifer DXA mot central DXA. Totalt ingick 381548 personer. Kohorterna bestod till överväldigande majoritet av postmenopausala kvinnor och sammanlagt studerades endast ca 500 män. De ingående studierna skiljer sig åt avseende studieupplägg och studielängd och då olika varianter av apparatur utvärderades är inte mätningarnas säkerhet fullständigt jämförbara. Flertalet studier har genomförts med apparatur som inte finns tillgänglig i dagsläget. Översikten redovisar relativa risker för höft, kot, handled och icke-kot frakturer och de ligger i nivå med central DXA. Underlaget utökades med en kohortstudie som utvärderat perifer mätning i hälen [11]. I studien ingick 4398 postmenopausala kvinnor och data redovisas endast för höftfraktur och även de ligger i nivå med central DXA. Sammantaget pekar de ingående studierna på att perifer DXA kan prediktera fraktur i nivå med central DXA. Uppföljningsstudier där konsekutiva mätningar av perifer DXA för att utvärdera precision och nogrannhet saknas 14

och metoden är inte heller utvärderad för monitorering av patienter med osteoporos under behandling. Att genomföra perifer DXA mätning på patienter med en estimerad 10 års frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent medför en måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår, jämfört med ingen åtgärd (viss evidens). Rad: A03.05 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med ultraljud Avgörande för rekommendationen är att det finns en annan åtgärd som ger bättre förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre kan kvantitativt ultraljud av häl prediktera frakturer (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Vid denna bentäthetsmätning med kvantitativt ultraljud (QUS) skickas en ljudvåg med många frekvenser (bredband) genom benet. Den tid det tar för ljudet att passera benet samt profilen på ljudet som passerar benet registreras. Maskinen beräknar ett värde kallat stiffness, som motsvarar ett indirekt mått på bentätheten. Slutsatsen baseras på en systematisk översikt [12] med metaanalys. Analysen innehöll 14 studier med sammanlagt 46599 individer, varav 6617 män. Åldersspannet var 52,0 82.2 år, med en uppföljningstid på 1,0 5.5 år. I princip alla tillgängliga mätinstrument finns representerade och ultraljud av hälen synes vara lika effektiv som central DXA på att prediktera fraktur. 15

En nackdel med ultraljud är att det finns svårigheter att positionera den studerade mätlokalen på samma sätt vid uppföljande mätningar. Några mätutrustningar kan visualisera mätlokalen grafiskt för att underlätta positionering. Denna svårighet gör att ultraljud inte är att föredra vid monitorering av bentäthet vid pågående läkemedelsbehandling och metoden är i nuläget inte utvärderad i samma omfattning som central DXA. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Rad: A03.06 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med digital röntgen av hand Avgörande för rekommendationen är att det finns en annan åtgärd som ger bättre förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre tycks digitaliserad handröntgen prediktera frakturer hos kvinnor (låg evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Digitaliserad handröntgenanalys (DXR digital x-ray radiogrammetry) innebär digitalisering av en vanlig slätröntgen av handen och efterföljande analys av den digitaliserade bilden av de tre mellersta mellanhandsbenen. Digitaliserad handröntgenanalys ger således inte någon sann bentäthet utan ett förhållande mellan beninnehåll och geometri. I två kohortstudier innefattande totalt 2 525 postmenopausala kvinnor studerades sambandet mellan DXR-bentäthet och risk för framtida fraktur, 16

och de utgör underlag för slutsatsen. Den ena studien omfattande 1 370 kvinnor från en substudie av en dansk kohortstudie [13], och den andra var en nested case control -studie omfattande 1 155 kvinnor från USA [14]. Mätning med DXR kunde prediktera risk för fraktur i paritet med DXA (dual energy x-ray absorptiometry) men metoden är inte utvärderad för monitorering av patienter med osteoporos under behandling och det saknas studier som utvärderar konsekutiva mätningar med digitaliserad handröntgenanalys. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material Rad: A03.07 Tillstånd: Vid frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning) 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med kvantitativ magnetröntgen Avgörande för rekommendationen är att det saknas evidens för att åtgärden leder till rätt behandling. Det finns en annan åtgärd som ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om kvantitativ magnetröntgen kan användas för frakturprediktion vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre. Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Litteratursökningen identifierade endast en systematisk översikt som utvärderade kvantitativ magnetröntgen, men denna översikt rörde dock kvantitativ magnetröntgen för utvärdering av benstruktur och inte frakturprediktion, diagnostik eller uppföljning av osteoporos [15]. Det 17

saknas därmed vetenskapligt underlag för att bedöma om kvantitativ magnetröntgen kan användas vid frakturprediktion. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material Rad: A03.08 Tillstånd: Vid en frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsmätning)på 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med DXA helkropp Avgörande för rekommendationen är att det saknas evidens för att åtgärden leder till rätt behandling. Det finns en annan åtgärd som ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning och som har fått en hög rangordning En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller högre innebär en hög risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om DXA helkropp (dual energy x-ray absorptiometry) helkropp kan användas för frakturprediktion vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller högre Vid en frakturrisk enligt FRAX på över 15 procent finns en hög risk för framtida frakturer. Litteratursökningen identifierade inga studier som utvärderade bentäthetsmätning med DXA helkropp. Det saknas därmed vetenskapligt underlag för att bedöma om DXA helkropp kan användas vid frakturprediktion. Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter ett hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material 18

Rad: A04.01 Tillstånd: Vid en frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsvärde) på 15 procent eller lägre Åtgärd: Bentäthetsmätning med Central DXA Avgörande för rekommendationen är tillståndets låga svårighetsgrad och att åtgärden inte leder till en korrekt fortsatt handläggning. Kostnaden per effekt är hög. En frakturrisk enligt FRAX (WHO fracture risk assessment tool) på 15 procent eller lägre innebär en låg risk för framtida frakturer. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller lägre predikterar central DXA (dual energy x-ray absorptiometry) av lårbenshalsen risk för höftfraktur (måttlig evidensstyrka). Vid en frakturrisk enligt FRAX på 15 procent eller lägre predikterar central DXA av lårbenshalsen risk för osteoporosfraktur samt både högoch lågenergifrakturer (måttlig evidensstyrka). Vid ett FRAX-värde under 15 procent är risken för framtida frakturer låg. Vid en bentäthetsmätning mäts benstommens mineralinnehåll med hjälp av röntgenstrålar. Resultatet anges som ett t-värde och ett z-värde. T-värdet används för att klassificera graden av osteoporos och anger antalet standardavvikelser från peak bone mass inom samma kön. Enligt WHO:s definition föreligger osteoporos då bentätheten är mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma befolkning. WHO:s definition innefattar endast t-värdesbedömning med DXA av höft eller lårbenshals eller radius. Central DXA (höft/ländrygg) är numera golden standard för diagnostik, frakturprediktion och monitorering av insatt behandling. Diagnostiska kriterier enligt WHO:s definition kan inte appliceras på t-värden från andra mätningar än med DXA av lårbenshals, total höft, ländrygg eller 33 procent radius eftersom t-värden med andra mättekniker inte är likvärdiga med t-värden erhållna från DXA. Detta är inbyggt i WHO:s definition av osteoporos med DXA I en metaanalys baserad på tolv kohorter och totalt 38 973 personer från Amerika, Europa Australien och Asien studerades sambandet mellan BMD (bone mineral density) och risk för framtida fraktur [8]. Könsfördelningen 19

var 29 082 kvinnor och 9 891 män. Uppföljningstiden var upp till 16,3 år med totalt 168 366 personår. Mätning av BMD i höft med DXA av höft var en bra prediktor för frakturer hos både män och kvinnor. Inga större skillnader mellan män och kvinnor rapporterades. I en population med låg absolut risk, och detta rör framför allt kvinnor de första fem tio åren efter menopaus, finns samma effekt av bentäthet på frakturrisken som i högre åldrar, dvs. den relativa risken för osteoporotisk fraktur ökar med minskande bentäthet. Den absoluta risken för fraktur i denna yngre population är låg. Att genomföra en central DXA-mätning på patienter med en estimerad tio års frakturrisk enligt FRAX på under 15 procent medför en hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår, jämfört med ingen åtgärd (viss evidens). Rad: A05.01 Tillstånd: Fragilitetsfraktur Åtgärd: Systematisk riskvärdering, utredning och behandling Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden minskar risken för nya frakturer. Kostnaden per QUALY är måttlig. Beskrivning av tillstånd och åtgärd Att på ett strukturerat sätt se till att patienter med fragilitetsfrakturer utreds och sätts in på behandling för att minska risken för att minska risken för ytterligare osteroporosrelaterade frakturer kallas ibland frakturkedja. Den mest utvärderade arbetsmodellen för detta är fracture liasons services (FLS). Det är en multidisciplinär verksamhet som finns inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, ofta i anslutning till sjukhusens akutverksamhet där personer med frakturer behandlas. Basen i FLS-teamet utgörs av en koordinator, vanligtvis en sjuksköterska, som agerar länk mellan patient och berörda specialiteter såsom ortopedi, geriatrik och primärvård. Koordinatorn följer via journalgranskningar upp äldre personer som behandlats för fraktur och ser till att de blir kallade till en frakturriskbedömning, genomgår en bentäthetsmätning och blir insatta på frakturskyddande behandling om så behövs. Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. 20

Vilken effekt har åtgärden? Hos personer med fragilitetsfraktur leder en systematisk riskvärdering, utredning och behandling jämfört med ingen systematiskt utredning till att andelen som genomgår bentäthetsmätningar ökar (begränsat vetenskapligt underlag) fler läkemedelsbehandlingar påbörjas (begränsat vetenskapligt underlag) risken för ny fraktur minskar (begränsat vetenskapligt underlag) mortaliteten efter större frakturer minskar (begränsat vetenskapligt underlag). Effektberäkningen vad gäller risken för återfrakturer bygger på att man med ett systematiskt omhändertagande av patienter med osteoporosfraktur i högre grad kommer att genomföra fler bentäthetsmätningar och påbörja farmakologisk osteoporosbehandling. Dessutom har studier visat en positiv effekt av sådan behandling hos patienter med hög frakturrisk. Det är också viktigt att notera att det inte är visat att en eventuell minskad frakturförekomst vid systematiskt omhändertagande bara kan relateras till ökad användning av osteoporosläkemedel. Patienterna i interventionsgrupperna har sannolikt även i högre utsträckning fått rådgivning för att undvika trauman och annan icke-farmakologiskt behandling. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? FLS har utvärderats i en systematisk översikt med en metaanalys [Ganda, 2013] som redovisade verksamhetens effekter på andelen bentäthetsmätningar och påbörjade läkemedelsbehandlingar. Underlaget kompletterades med fyra studier publicerade efter översiktens sista sökning [Lih, 2011, Åstrand 2012, Van der Kallen 2014, Huntjens 2014] som redovisade effekter på återfrakturer och mortalitet. Slutsatserna baseras på 3 357 personer för bentäthetsmätningar, 3 585 personer för påbörjade läkemedelsbehandlingar, 1 295 personer för återfrakturer och 1 412 personer för mortalitet. Samtliga effekter som redovisas är positiva. Interventionsgrupperna bestod av personer från 50 år och uppåt som sökt sjukvård med fraktur i höft, handled, överarm, fot och händer och som i efterförloppet genomgått en utredning och blivit insatta på behandling via FLS verksamhet. Studierna skiljer sig åt avseende studielängd och verksamhetsupplägg. Tre av studierna [Lih, Van der Kallen, Huntjens] utvärderar verksamheter som i sin helhet ligger inom en sjukhusklinik. I Åstrands studie sker utredningen på sjukhus men patienterna flyttas sedan över till primärvården för insättning av läkemedel och vidare uppföljning. Kontrollgrupperna är inte helt likvärdiga med interventionsgrupperna och de skiljer sig åt mellan studierna. I några studier har interventionsgruppen jämförts med historiska kontroller vid samma mottagning [Åstrand 2012, Huntjens 2014] medan övriga studier har använt personer som tackat nej till FLS utredning [Lih 2011, Van der Kallen, 2014]. I de två sistnämnda studierna har de som ingår i kontrollgruppen blivit remitterade till primärvården för fortsatt upp- 21

följning. Samtliga studier som ingår i översikten [Ganda, 2013] har en kontrollgrupp men de är dåligt redovisade. Saknas någon information i studierna? Större studier saknas och bortfallet, som i några studier är stort, redovisas dåligt. Åtgärden innebär en måttlig kostnad per QALY jämfört med nuvarande vård (kalkylerad). Resultatet talar för att frakturkedja med hög sannolikhet är en kostnadseffektiv insats. Den hälsoekonomiska modellen uppskattar att fler än 20 frakturer per 1 000 patienter skulle kunna förhindras. Detta skulle leda till en minskad kostnad för frakturvård och betydande vinster i kvalitetsjusterade levnadsår. Driften av en frakturkedja bedöms vara mer kostsam per frakturpatient än den vård som bedrivs i nuläget. Referenser 1. Ganda K1, Puech M, Chen JS, Speerin R, Bleasel J, Center JR, et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2013 Feb; 24(2):393-406. doi: 10.1007/s00198-012-2090-y. Epub 2012 Jul 25. 2. Lih A1, Nandapalan H, Kim M, Yap C, Lee P, Ganda K, et al. Targeted intervention reduces refracture rates in patients with incident non-vertebral osteoporotic fractures: a 4-year prospective controlled study. Osteoporos Int. 2011 Mar;22(3):849-58. doi: 10.1007/s00198-010-1477-x. Epub 2010 Nov 24 3. Astrand J1, Nilsson J, Thorngren KG. Screening for osteoporosis reduced new fracture incidence by almost half: a 6-year follow-up of 592 fracture patients from an osteoporosis screening program. Acta Orthop. 2012 Dec;83(6):661-5. doi: 10.3109/17453674.2012.747922. Epub 2012 Nov 11. 4. Van der Kallen J1, Giles M, Cooper K, Gill K, Parker V, Tembo A, et al. A fracture prevention service reduces further fractures two years after incident minimal trauma fracture. Int J Rheum Dis. 2014 Feb;17(2):195-203. doi: 10.1111/1756-185X.12101. Epub 2013 May 28. 5. Huntjens KM, van Geel TA, van den Bergh JP, van Helden S, Willems P, Winkens B, et al. Fracture liaison service: impact on subsequent nonvertebral fracture incidence and mortality. J Bone Joint Surg Am. 2014 Feb 19;96(4):e29. doi: 10.2106/JBJS.L.00223. 22

Rad: A06.01 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Alendronsyra Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket höga svårighetsgrad och att åtgärden har en stor effekt. Kostnaden per effekt är låg. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool), minskar behandling med alendronsyra i kombination med kalcium och D-vitamin risken för kotfraktur och icke-kotfraktur jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX, minskar behandling med alendronsyra i kombination med kalcium och D-vitamin risken för höftfraktur jämfört med placebo (måttlig evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. För att förebygga nya frakturer används läkemedel som bisfosfonater. Bisfosfonater verkar genom att hämma osteoklasterna och därmed minska nedbrytningen av skelettet (antiresorptiv effekt). Läkemedlet stannar kvar länge i skelettet, vilket ger en långvarig positiv effekt på nedbrytningen. Alendronat tas en gång i veckan och kan vara svår att svälja, vilket innebär att följsamheten till behandlingen är låg [17]. Personer som redan har en fraktur eller löper mycket hög risk för framtida frakturer bör snabbt erbjudas byte till zoledronsyra vid svårigheter med medicinering. Den frakturskyddande effekten av alendronsyra har utvärderats i en systematisk översikt med en metaanalys, och slutsatserna baseras på den [3]. I översikten ingick elva randomiserade, kontrollerade studier med drygt 12 000 postmenopausala kvinnor. I studierna behandlades kvinnorna med en dygnsdos alendronsyra om 5 20 mg i minst ett år och jämförelse gjordes 23

med placebo eller kalcium eller D-vitamin, alternativt placebo kombinerat med kalcium eller D-vitamin. I samtliga studier hade interventionsgruppen även fått kalcium och i fyra studier gavs kalcium i kombination med D- vitamin. Både primär- och sekundärpreventiva studier inkluderades i resultaten. Detta medförde att studiepopulationen utgjordes av både kvinnor med diagnostiserad osteoporos och tidigare frakturer, och kvinnor som enbart hade en låg bentäthet. Men då det är den relativa minskningen i frakturer som mäts gjordes bedömningen att det inte påverkade resultaten. Effektmåtten som redovisas är höftfrakturer, kotfrakturer, icke-kotfrakturer samt biverkningar. En relativ minskning av frakturincidensen på mer än 15 procent ansågs kliniskt relevant. Ett års daglig behandling med 10 mg alendronsyra i kombination med kalcium och vitamin D minskade risken för höftfrakturer med 39 procent (relativ risk: 0,61), kotfrakturer med 45 procent (relativ risk: 0,55) och icke-kotfrakturer med 16 procent (relativ risk: 0,84). Studierna visar inte några skillnader i förekomst av biverkningar mellan intervention och kontrollgrupp, vilket är ett annat resultat än det från de äldre och större randomiserade studier som gällde som huvudsakligt underlag vid godkännandet av alendronsyra [18-20] och som visade en hög förekomst av magoch tarmbesvär. Vid uppföljningar har man funnit en något ökad risk för atypiska lårbensfrakturer vid långtidsbehandling med bisfosfonater [21]. Behandlingen bör omprövas efter tre fem år. Behandling med alendronsyra av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (god evidens). Rad: A06.02 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Denosumab Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket höga svårighetsgrad och att åtgärden har en stor effekt. Kostnaden per effekt är låg till måttlig. Det finns en annan åtgärd som har fått en högre rangordning. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det 24

finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool), minskar behandling med denosumab i kombination med kalcium och D-vitamin risken för kotfraktur, höftfraktur och icke-kotfraktur jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Osteoklaster är de celler som bryter ned benvävnad i en process som kallas resorption. Ökad resorption är en viktig orsak till osteoporos. RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand) är ett cytokin som utsöndras från både normala benceller som tumörceller och som aktiverar den så kallade RANK-receptorn. När RANKL stimulerar RANKreceptorn på osteoklasterna ökar benresorptionen. Denosumab är en human antikropp specifikt riktad mot RANKL. Efter injektion binder denosumab till RANKL, som då elimineras. I avsaknad av RANKL hämmas såväl utmognad av pre-osteoklaster till osteoklaster som aktivering av redan mogna osteoklaster. Behandling med denosumab hämmar därmed benresorptionen, vilket leder till ökad benmassa och minskad frakturrisk. Slutsatserna baseras på en treårig randomiserad placebokontrollerad studie [6] med 7808 postmenopausala kvinnor och där den frakturskyddande effekten av denosumab utvärderas. I studien behandlades kvinnorna med injektion av denosumab 60 mg var sjätte månad i kombination med kalcium och vitamin D. Kontrollgruppen fick placebo i kombination med kalcium och vitamin D. Risken för kotfrakturer minskade med 68 procent (relativ risk: 0,32), höftfrakturer med 40 procent (relativ risk: 0,60) och ickekotfrakturer med 20 procent (relativ risk: 0,80). Ingen statistisk skillnad mellan grupperna avseende det totala antalet biverkningar rapporterades. Men en statistisk signifikant ökning av allvarliga celluliter noterades. Denosumab hämmar osteoklastaktiviteten starkare än bisfosfonaterna. Betydelsen av detta vad gäller effekter och risker för sena bieffekter (käknekroser och stressfrakturer i lårben) är fortfarande oklar. RANKL är involverat i det immunologiska systemet och den ökade förekomsten av allvarliga hudinfektioner i denna studie och spridda rapporter om fall av andra allvarliga infektioner i mindre studier är ett observandum. En uppföljning efter fem sju år har publiceras som inte visar någon kvarstående ökning av infektion [22]. Behandling med denosumab av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en låg till 25

måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (skattad). Rad: A06.03 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Risedronsyra Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket höga svårighetsgrad och att åtgärden har en stor effekt. Kostnaden per effekt är låg till måttlig. Det finns en annan åtgärd som har fått en högre rangordning. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool), minskar risedronsyra i kombination med kalcium och/eller vitamin D risken för kotfraktur och ickekotfraktur jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX, minskar risedronsyra i kombination med kalcium och/eller vitamin D risken för höftfraktur jämfört med placebo (måttlig evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Risedronsyra verkar liksom övriga bisfosfonater genom att hämma osteoklasterna och därmed minska nedbrytningen av skelettet, s.k. antiresorptiv behandling. Risedronsyra är en bisfosfonat med lång retentionstid i skelettet och har därmed en långvarig effekt på benresorptionen. Slutsatserna baseras på en systematisk översikt med metaanalys [23] med sju randomiserade kontrollerade studier med drygt 14 000 postmenopausala kvinnor som behandlades i minst ett år med en dygnsdos på risedronsyra 5 mg i kombination med kalcium och vitamin D. Jämförelse gjordes mot placebo i kombination med kalcium och vitamin D. Både primär- och sekun- 26

därpreventiva studier inkluderades i resultaten. Detta medförde att studiepopulationen utgjordes av både kvinnor med diagnostiserad osteoporos och tidigare frakturer och kvinnor som enbart hade en låg bentäthet. Men då det är den relativa minskningen i frakturer som mäts gjordes bedömningen att det inte påverkade resultaten. Effektmåtten som redovisas är höftfrakturer, kotfrakturer, icke-kotfrakturer och biverkningar. Studier som jämför effekter och biverkningar mellan olika bisfosfonater saknas. En relativ minskning av frakturincidens på mer än 15 procent ansågs relevant. Risken för höftfrakturer minskade med 26 procent (relativ risk: 0,74), kotfrakturer med 39 procent (relativ risk: 0,61) och icke-kotfrakturer med 20 procent (relativ risk: 0,80), Översikten redovisar ingen skillnad i biverkningar mellan interventionsgrupp och placebogrupp. Vid uppföljningar har man funnit en något ökad risk för atypiska lårbensfrakturer vid långtidsbehandling med bisfosfonater [21]. Behandling med bisfosfonater bör därför omprövas efter tre fem år. Behandling med risedronsyra av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (viss evidens). Rad: A06.04 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Etidronsyra Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en låg till otillräcklig evidens för en effekt och att kostnaden per effekt är hög. Det finns andra åtgärder som har en effekt och som har rangordnats högt. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: 27

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma den förebyggande effekten av etidronsyra vid höft- och icke-kotfrakturer efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool) (mycket låg evidensstyrka). Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX tycks behandling med etidronsyra minska risken för kotfrakturer jämfört med placebo (låg evidensstyrka). Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Etidronsyra verkar liksom övriga bisfosfonater genom att hämma osteoklasterna och därmed minska nedbrytningen av skelettet, antiresorptiv behandling. Behandlingen sker i cykler om två veckor per kvartal då höga doser av etidronsyra kan orsaka uppmjukning av benvävnaden. Mellan cyklerna behandlas kvinnorna med enbart kalcium och vitamin D. Slutsatserna baseras på en systematisk översikt med en metaanalys [24]. Översikten inkluderar elva randomiserade kontrollerade studier med totalt 1 248 postmenopausala kvinnor med diagnostiserad osteoporos. Samtliga hade behandlats med etidronsyra 200-400 mg i cykler under minst ett år. Jämförelse gjordes med placebo eller kalcium och/eller D-vitamin. Översikten inkluderade både primär- och sekundärpreventiva studier. Detta medförde att studiepopulationen utgjordes av både kvinnor med diagnostiserad osteoporos och tidigare frakturer och kvinnor som enbart hade en låg bentäthet. Men då det är den relativa minskningen i frakturer som mäts gjordes bedömningen att det inte påverkade resultaten. Studiernas effektmått var höftfraktur, kotfraktur och icke-kotfraktur. Sammantaget bedöms det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att slutsatser om den förebyggande effekten på höft- och icke-kotfrakturer ska kunna dras. Däremot tycks behandling med etidronsyra minska risken för kotfrakturer med drygt 40 procent (relativ risk: 0.59). Behandling med etidronsyra av patienter med mycket hög risk för frakturer (efter kot- eller höftfraktur till följd av lågenergivåld) medför en hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen behandling (svag evidens). 28

Rad: A06.05 Tillstånd: Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX Åtgärd: Ibandronsyra Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en liten effekt och att kostnaden per effekt är mycket hög. Det finns andra åtgärder som har effekt och som har rangordnats högt Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld innebär en mycket hög risk för frakturer och ger en mycket hög påverkan på livskvalitet och funktion. Det finns en mycket hög risk för framtida fraktur med ytterligare påverkan på livskvalitet och förtida död. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX (WHO fracture risk assessment tool), minskar behandling med ibandronsyra risken för kotfraktur jämfört med placebo (hög evidensstyrka). Vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX tycks behandling med ibandronsyra inte minska risken för icke-kotfrakturer jämfört med placebo (låg evidensstyrka). Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av ibandronsyra på höftfrakturer vid kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld, oberoende av FRAX. Personer som har fått en kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX har en mycket hög risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Ibandronsyra verkar liksom övriga bisfosfonater genom att hämma osteoklasterna och därmed minska nedbrytningen av skelettet, s.k. antiresorptiv behandling. Ibandronsyra är godkänt i Sverige i två olika doser: 150 mg peroralt en gång per månad respektive 3 mg injektion intravenöst var tredje månad. Slutsatserna baseras på en blindad, kontrollerad randomiserad studie [25]. Totalt ingick 2 946 postmenopausala kvinnor med osteoporos som randomiserades till en av följande tre grupper: placebo, tablett ibandronat dagligen 2,5 mg alternativt intermittent behandling, 20 mg varannan dag i tolv dagar i tre månader. Samtliga deltagare behandlades med kalcium och vitamin D. 29