Studieresa till Holland 3 7 maj 2010 Inger Andersson, hygiensjuksköterska Birgitta Perälä, hygiensjuksköterska Avdelningen för Mikrobiologi och Vårdhygien Akademiska sjukhuset, Uppsala
2 Hösten 2009 sökte vi (Birgitta Perälä och Inger Andersson) ett stipendium från Opus Health Care för att göra en studieresa till Holland. Våren 2010 gick resan av stapeln. Vi har ett stort problem med ökningen av resistenta bakterier i hela världen. I Norden har vi haft ett gynnsamt läge, så också Holland, trots att de är omgivna av länder som har betydligt större problem. Vi sökte stipendiet för att besöka Holland och få ta del av deras strategi till framgång och för att få träffa kollegor och besöka sjukhus samt utbyta erfarenheter. Holland är ett mycket tätbefolkat land med ca 13.2 miljoner invånare. Med en storlek på 41 526 kvadratkilometer är Holland något större än Småland men mindre än Jämtland. Det mest utmärkande draget hos Holland är det flacka landskapet. Ungefär halva landet ligger mindre än en meter över havet och en fjärdedel ligger faktiskt under havsytans nivå. Vi hade kontakt med Thea Daha före avresan. Thea är motsvarigheten till vår rikshygiensjuksköterska. Kontakten fick vi via vår nu pensionerade hygienöverläkare Ulrika Ransjö. Thea hade planerat vår vistelse från morgon till kväll. Vi hann besöka tre sjukhus samt RIVM (motsvarande Smittskyddsinstitutet). Vi bodde i Leiden, en universitetsstad ca 5 mil från Amsterdam. Thea hade gjort reskartor för varje dag så att vi enkelt kunde ta oss till de olika städerna som vi besökte med tåg och buss. Första besöket var i staden Utrecht på Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht. Vår Holländska kollega Roel Lagendijk, Infection Control Professional (ICP) tog emot oss. Sjukhuset hade 30. 000 vårdtillfällen och 24 000 mottagningsbesök per år på sjukhuset.
3 Ca 10 000 personer är anställda där. Deras inriktning är främst medicin, dvs. neurologi, kardiovaskulära sjukdomar, immunologi, infektionssjukdomar samt onkologi. Det fanns två heltidsanställda ICP, fyra ICP som arbetade halvtid, samt en dataansvarig/sekreterare fyra dagar/vecka som utförde mycket av de skrivbordsarbeten som vi hygiensjuksköterskor gör idag. ICP var i tjänst hela dygnet, de hade jour i hemmet på kvällar, nätter och helger. Mycket av vårdärendena kunde lösas per telefon. I Holland har man två års vidareutbildning till ICP. Utbildningen finns i två städer i Holland och man läser på distans under arbetstid. Deras chef var en mikrobiolog som de träffade en gång / vecka. De arbetade efter guidelines (nationella) som uppdateras vart femte år. De gav råd till vårdpersonalen i olika ärenden som t.ex. isolering av patienter, desinfektion av vårdrum, utrustning samt metoder (lokala guidelines). De hade också ansvaret för att utbilda personalen och studenter. De arbetade också med olika projekt och deltog i regionala och nationella konferenser. Deras största problem var ett ökande antal positiva med ESBL. De hade enstaka patienter som var koloniserade med VRE men ingen smittspridning eller utbrott av infektioner. Vid diarréutbrott hade man kohortvård av patienterna. De odlade regelbundet på endoskop genom att provta diskvattnet i diskmaskinerna. Vi fick besöka deras nya intensivvårdavdelning som bara hade varit öppen i tre veckor och som de var mycket stolta över.
4 Sjuksköterskorna behövde inte hämta något material för vården av patienten. De fick in en förfylld vagn som fylldes på varje dygn. Man ville inte ha personal som arbetade i patientvården springande i förråden. De sa att sjuksköterskornas profession är omvårdnad - inte städa eller hämta saker. Sjuksköterskorna behövde inte heller dela medicin, det gjordes av apotekspersonal i speciella läkemedelsrum.
5 Läkemedelsordinationen utfördes elektroniskt av läkaren direkt till apotekspersonalen. Det fanns tillgång till apotekare dygnet runt om sjuksköterskorna hade några frågor. För att få tillgång till läkemedlen var man tvungen att öppna med sin personliga ID. När läkemedelsvagnen var klar levererades den till sjuksköterskan på avdelningen. Läkemedlen var ID märkta för varje patient. Den medicintekniska utrustningen var takhängd. Det innebar rena golv utan sladdar eller utrustning på hjul. Det fanns en liten trädgård i mitten på avdelningen så att personal och anhöriga kunde vistas ute. Anhörigrummen bestod av moderna fåtöljer (avtorkningsbara) som bäddades till sängar. Vi frågade hur många nätter anhöriga fick stanna, men det var obegränsat. Alla möbler som vi såg var avtorkningsbara. Alla patienter hade egna rum med en ansvarig sjuksköterska. På kvällar och helger var man tvungen att ibland ta hand om två patienter. För handdesinfektion användes Sterillium. Alla sängar hade avtorkningsbara kuddar och madrasser. De hade ett desinfektionsrum för sängar och medicinteknisk utrustning. Där arbetade särskild personal. Övriga sängar på sjukhuset som inte hade så mycket elektronik som intensivvårdssängarna åkte till en speciell avdelning för sängrengöring. Vi tyckte att det var stora ytor på avdelningen och breda korridorer.
6 Vid entrén till sjukhuset kunde man låna en rullstol som var avtorkningsbar med samma princip som vi lånar kundvagnar på affären. Nästa dag var vi välkomna till RIVM = National Institute for Public Health and the Environment (Institutet för hälsa och miljö) som är beläget i staden Bilthoven. Motsvarar vårt Smittskyddsinstitut. LCI (National coordinator infectious Disease control) Rob Riesmeijer tog emot oss. Han är mikrobiolog och hade arbetat 1 år för RIVM Han blev anställd i samband med influensautbrottet i världen. Alla organisationer jobbar åt samma håll litet land- god kommunikation. Q-fever Coxiella burnelbii är sedan ca 1 år tillbaka något de arbetar mycket med. Man har ett utbrott i södra Holland bland bönder. Kan överföras via zoonos från framförallt bland getter och får som drabbas av denna bakterie. RIVM ger även ut broschyrer till allmänheten om resistenta bakterier m.m. Vi fick också träffa Sybren Lekkerkerk som forskade i MRSA och kommer att publicera det i Pub Med. Det pågår för närvarande två studier om MRSA i Holland. Man har bl.a sett att patienter i södra Holland som söker vård i Belgien har en annan stam av MRSA än i övriga Holland.
7 Om man har vårdats utomlands de senaste 2 månaderna i mer än 24 timmar ska man screenas för MRSA. 1989 började man arbeta efter konceptet search and destroy i Holland. En del röster hörs för att släppa lite på detta, men de vi talar med idag anser att man bör fortsätta enligt samma linje. MRSA positiva patienter sorteras in i olika riskkategorier från 1-4, där kategori 1 innebär total isolering, personalen bär hel skyddsutrustning inklusive munskydd. Vilken kategori de placeras i beror på graden av smittsamhet. Detta utvärderas dagligen, vid provsvar, förekomst av riskfaktorer etc. Vid kategori 4 är man känd bärare, men räknas ej som smittsam, man flaggar i journalen men har inga övriga restriktioner. Patienten uppmanas dock att informera om smittan vid vård etc. Vi fick också besöka PREZIES och fick där information om hur de arbetar. PREZIES står för förebyggande av nosokomiala infektioner genom övervakning. PREZIES är ett nätverk av deltagande institutioner inom sjukvård i motsvarande landsting och kommun, Institutet för Hälsa (CDO) och Nationella institutet för folkhälsa och miljö (RIVM). Man arbetar förebyggande genom att övervaka infektionsläget och återrapportera till verksamheten. Detta vet man minskar de vårdrelaterade infektionerna. I Haag åkte vi till MCH = Medisch Centrum Haaglanden där vi besökte våra kollegor Henk Saak och Frans de Vos. De arbetar mycket självständigt och träffade sin ansvariga läkare en gång i veckan. De ansåg att det var mycket viktigt att besöka vårdavdelningarna ofta och prata med personalen. Det var då man fick höra allt som inte fungerade och personalen kunde be om hjälp på stående fot. De hade en läkarkandidat som hjälpte dem med skrivbordsjobbet, smittspårning, mm. De hade inga kontrollsystem om personalen följde deras råd om t ex handdesinfektion, klädregler. De arbetade efter policyn att all personal har ett eget ansvar och att ICP inte var några poliser. Vi fick följa med dem till en snart färdigombyggd operationsavdelning. Där visade de oss många finesser, bland annat registrerades dörröppningarna automatiskt. Dom hade valt att ha små fönster in på operationssalarna, de tyckte inte om genomräckningsskåp (de stör också det laminära luftflödet).
8 En grön lampa lyste på salen när ventilationen var tillräcklig för att starta operationen, annars lyste den rött. De dukade upp på salen, men hade extra ventilation för detta. Telefoner för att inte öppna dörren i onödan. Patientsängen stod utanför operationssalen i speciell sluss under operation. De använde Sterillium på hela sjukhuset för handdesinfektion. Städningen utfördes av speciell personal. De använde alkoholbaserade rengöringsmedel och klorin (vi kände lukten av klorin). Vi fick även besöka neonatalavdelningen. Kuvöserna var nära varandra med personal och anhöriga omkring dem. Personalen hade inte skyddskläder på sig vid t ex blöjbyten. De hade avdelat en speciell person på avdelningen vars uppgift var att rengöra kuvöserna som ICP
9 ansåg var viktigt ur smittspridningssynpunkt. Denna person tog detta på stort allvar och satte en heder i att kuvöserna var rätt rengjorda. Vi besökte också dialysavdelningen där personalen hade skyddsutrustning från topp till tå vid dialysstart. Vi såg inte speciellt mycket handsprit någonstans på sjukhusen som vi besökte, t ex fanns det inte handsprit på sänggavlar, i korridorer eller till anhöriga/patienter. Det som var speciellt på detta sjukhus var att ICP hade ett mycket bra dataprogram och enkelt sätt att se vilka avdelningar som hade patienter med resistenta bakterier. Detta uppdaterades dagligen. Sista dagen visade Thea oss sjukhuset i Leiden. Vi träffade hennes chef Prof. Van den Broek (infektionsläkare) som informerade oss om det preventiva arbetet på Leidens universitetssjukhus. Han berättade också om resistensläget i Holland. I Holland finns Dutch Working Party Infection Prevention där alltså Thea är anställd. De har sin bas på sjukhuset i Leiden, men arbetar nationellt. De finansieras av hälsoministeriet och startade 1981. Målet är att utveckla och publicera uppdaterade, vetenskapligt grundade riktlinjer för förebyggande av infektion på sjukhus, vårdboenden, institutioner för psykiskt funktionshindrade, tandvård och i hemvård. Riktlinjerna syftar till att förebygga infektion hos patienter och personal och är tänkta att vara en hjälpande hand vid utarbetandet av lokala riktlinjer. Riktlinjerna omfattar en rad olika ämnen, som t.ex. basala hygienrutiner, desinfektion och sterilisering, tuberkulos och MRSA. Förutom dessa finns riktlinjer för en återhållsam användning av medicinsk utrustning och utrustning såsom katetrar, oscilloskop och nebulisatorer samt riktlinjer för förebyggande av infektioner på särskilda avdelningar på ett sjukhus såsom neonatologi, operationssalar mm. Förutom att utarbeta riktlinjer har arbetsgruppen också en rådgivande funktion. De svarar på vårdhygieniska frågor antingen per telefon, brev eller e-post. Riktlinjerna anses vara professionella normer och används som sådana av hälsoskyddsinspektör vid dennes kontroller. Thea hade också ordnat med en telefonföreläsning av en sådan inspektör från Health Care Inspectorate -motsvarande vår hälsoskyddsmyndighet. De har tillsynsansvar även över sjukvården och gör regelbundna inspektioner för att se att vården följer riktlinjerna etc. De ger förslag på förbättringar och gör sedan alltid uppföljningar en eller flera- för att se att
10 bristerna blivit åtgärdade. Om inte, kan påföljder, som ex stängning av avdelningar, komma i fråga. Vad gäller den kommunala vården så ser det annorlunda ut i Holland jämfört med Sverige. Hygiensjuksköterskorna på sjukhusen har inget ansvar för den kommunala vården. De svarar ibland på frågor per telefon, men har ingen ersättning för detta, det finns inga avtal skrivna. De kommunala boendena kan ibland anställa egna hygiensjuksköterskor, men de har då ingen anknytning till den vårdhygieniska expertisen på sjukhusen. Så vi fick tyvärr ingen inblick alls i vilken vårdhygienisk standard som finns i den kommunala vården i Holland. Den sista eftermiddagen ägnade vi åt det som Holland är så känt för; de underbara tulpanodlingarna! Vi besökte den fantastiska blomsterparken Keukenhof och fick ett underbart avslut på vårt besök!
11 Birgitta, Thea och Inger vid avskedsmiddag hemma hos Thea och hennes make. Tack för en fantastisk inblick i det holländska vårhygieniska arbetet! Inger Andersson och Birgitta Perälä