Effektivare diktatskrivning Bäckby vårdcentral 21 maj 2015

EXAMENSARBETE 2015-05-21 Ulrika Pennskog Medicinsk Sekreterare, 400 YH-poäng Bäckby vårdcentral 21 maj 2015 Stora torget 7 611 83 Nyköping Tfn 0155-24 87 85 info@campusnykoping.se www.campusnykoping.se

Sammanfattning De medicinska sekreterarna på Bäckby vårdcentral i Västerås har en stressad arbetssituation, de blir ofta störda när de skriver diktat och många av diktaten innehåller problem som gör att de tar lång tid att skriva. Detta leder till en lång utskriftstid av diktaten och därmed en minskad patientsäkerhet. I denna rapport undersöks de medicinska sekreterarnas arbetssituation och hur den kan förbättras. Syftet med rapporten är att ta reda på hur de medicinska sekreterarna kan få mer störningsfri skrivtid samt att analysera och minska diktatproblemen. De metoder som har använts för att komma fram till resultaten är intervjuer med de medicinska sekreterarna samt mätningar av störningsmoment och diktatproblem. Det har även gjorts mätningar för att kontrollera hur lång utskriftstiden är innan ett diktat är färdigskrivet från det att det har dikterats. För att lösa störnings- och diktatproblemen och därmed göra diktatskrivningen effektivare och mer patientsäker föreslås i rapporten följande metoder: att ta fram och använda en självhjälpsguide med de vanligaste problemen samt lösningar på dessa att framhäva hjältens 1 roll att läkarna går en kurs i svensk språkriktighet att läkarna går en kurs i dikteringsteknik att läkarna använder lathunden för diktering (bilaga 4) som finns med som förslag i rapporten. 1 Hjälten är den medicinska sekreterare som hjälper den övriga personalen vid behov eller problem.

Innehåll BAKGRUND... 4 PROBLEMFORMULERING... 4 MÅL/ÖNSKAT LÄGE... 5 METOD... 5 RESULTAT... 6 RESULTAT FRÅN INTERVJUER MED DE MEDICINSKA SEKRETERARNA PÅ BÄCKBY VÅRDCENTRAL... 6 Arbetsuppgifter... 6 Störningsmoment... 7 Diktatlistan... 7 RESULTAT FRÅN MÄTNINGAR PÅ BÄCKBY VÅRDCENTRAL... 8 Resultat från mätningar gällande störningar... 8 Resultat från mätningar gällande diktatproblem... 9 Diktatlistans längd samt utskriftstid... 10 SLUTSATSER/FÖRSLAG... 10 HUR KAN DE MEDICINSKA SEKRETERARNA FÅ STÖRNINGSFRI SKRIVTID?... 11 Minska onödiga störningsmoment... 11 Framhäva hjältens roll... 11 ÄR DIKTATEN LÅNGA? FINNS DET NÅGRA ANDRA PROBLEM MED DIKTATEN?... 11 Inte många långa diktat... 11 Minska diktatproblemen... 12 Korta ner den långa utskriftstiden... 13 IMPLEMENTERING... 13 UPPFÖLJNING... 16 KÄLLFÖRTECKNING... 17 BILAGOR BILAGA 1: INTERVJU MED MEDICINSKA SEKRETERARE PÅ BÄCKBY VÅRDCENTRAL BILAGA 2: MÄTNING AV STÖRNINGSMOMENT BILAGA 3: MÄTNING AV DIKTAT OCH PROBLEM MED DIKTAT BILAGA 4: LATHUND FÖR DIKTERING ATT TÄNKA PÅ VID DIKTERING

Bakgrund Jag går en tvåårig yrkeshögskoleutbildning till medicinsk sekreterare vid Campus Nyköping med Eskilstuna som studieort. Utbildningen innehåller fyra Lia-perioder, lärande i arbete, där man är ute i arbetslivet och får prova på arbetet som medicinsk sekreterare. Under min första Lia-period var jag på Bäckby vårdcentral i Västerås. Bäckby vårdcentral har nästan 9000 patienter listade hos sig och tar emot cirka 100 patienter varje dag. Vårdcentralens familjeläkarmottagning omfattar besök hos läkare, sjuksköterska, labb, dietist samt arbetsterapeut. Förutom familjeläkarmottagning finns det även barnavårdscentral, mödravårdscentral, kurator samt fysioterapeut. Det arbetar sammanlagt 33 personer på vårdcentralen, varav tre är medicinska sekreterare. Två av de medicinska sekreterarna arbetar heltid, medan den tredje arbetar 75 %. De har även en pensionerad medicinsk sekreterare som kommer in och jobbar extra vid behov. Det arbetar 5-8 läkare på vårdcentralen, en är fast, två är ST-läkare och resten har långtidsvikariat eller är stafettläkare. Eftersom det var min första Lia-period och jag inte hade några tidigare erfarenheter av att arbeta i vården var det mycket som var nytt för mig. Jag märkte ändå ganska snabbt att de medicinska sekreterarna var ganska stressade och hela tiden blev avbrutna i sitt arbete av övrig personal som behövde hjälp med diverse saker. Min handledare under praktiken hann knappt skriva några diktat alls vissa dagar, trots att det var en av hennes huvudsakliga arbetsuppgifter. När vi sedan i slutet av utbildningen skulle välja examensarbete som innefattade förändringsarbete tänkte jag att det som jag upplevde under min första Lia-period på Bäckby vårdcentral skulle vara intressant att gräva vidare i och se om det gick att göra några förbättringar. Jag tog därför kontakt med Bäckby vårdcentrals verksamhetschef Ann-Sofie Andersson för att berätta om min idé att undersöka de medicinska sekreterarnas arbetssituation och se om det gick att göra några förbättringar. Ann-Sofie tyckte det lät intressant och hon berättade att det är ett stort problem att de medicinska sekreterarna hela tiden blir störda så att de aldrig får skriva ifred. Hon berättade även att de har problem med att diktaten är för långa och därmed tar lång tid att skriva. Problemformulering De medicinska sekreterarnas arbetssituation på Bäckby vårdcentral är ofta väldigt stressig och de saknar störningsfri utskriftstid vilket leder till att tiden innan diktaten är skrivna blir lång och därmed att diktaten i diktatlistan ökar. Den långa utskriftstiden innebär även en minskad patientsäkerhet i och med att den senaste informationen inte finns dokumenterad i patientjournalen samt att bland annat remisser och brev tar tid att få iväg. De problem som jag kommer att arbeta med under mitt examensarbete är de störningsmoment som de medicinska sekreterarna utsätts för dagligen samt diktaten. Syftet med rapporten är att ta reda på hur de medicinska sekreterarna kan få mer störningsfri skrivtid samt att analysera och minska diktatproblemen. För att kunna få bort onödiga störningsmoment och ge de medicinska sekreterarna ro att skriva behöver jag besvara följande frågor: Vilka arbetsuppgifter har de medicinska sekreterarna på Bäckby vårdcentral? Vilka störningsmoment utsätts de för och hur ofta? 4

Kan någon annan person eller personen som stör lösa uppgiften på egen hand? När det gäller diktaten behöver jag undersöka: Är diktaten långa? Vad gör dem långa i sådana fall? Finns det några övriga problem med diktatlistan? Är diktatlistan lång? Hur lång utskriftstid har de på sina diktat? Lösningen på dessa problem kommer att öka patientsäkerheten samt förbättra de medicinska sekreterarnas arbetssituation. Jag har valt att endast titta på de medicinska sekreterarna och deras arbete. Eftersom det är de som huvudsakligen utsätts för ovanstående problem är det dem som jag fokuserat på i mitt examensarbete. Genom att granska de medicinska sekreterarnas arbetssituation kan jag få fram både hur de upplever situationen och med hjälp av olika mätningar bekräfta den. Rapporten kommer inte att besvara hur övriga yrkeskategorier upplever problemen. Det hade blivit ett alldeles för stort arbete om jag skulle ha gjort det och den begränsande tiden som jag har till förfogande under det här examensarbetet hade inte räckt till. Jag tror även att det hade varit svårt att ta med läkarna i denna undersökning eftersom det endast är en fast läkare på vårdcentralen, de andra är bara där kortare perioder eller tillfälligt. Mål/önskat läge Verksamhetschefen Ann-Sofie har uttryckt en önskan om att de medicinska sekreterarna helhjärtat ska kunna göra en sak i taget. Det innebär i första hand ostörd skrivtid åt de medicinska sekreterarna. Ann-Sofie vill även att längden på diktaten ska kortas ner, vilket bland annat innebär att få läkarna att vara tydligare i sina diktat och att endast ta med det viktigaste när de dikterar. Metod När Ann-Sofie hade lagt fram problemen och målet var definierat började jag att fundera på vilken metod som var bäst lämpad för att undersöka problemen. Det första jag gjorde var att kolla tidigare elevers examensarbeten för att se hur de har gjort. Jag använde även Internet för att söka förändringsarbeten med liknande problem. Jag kom fram till att det bästa var att börja med att intervjua de tre medicinska sekreterarna som arbetar på vårdcentralen för att se hur de upplever sin arbetssituation. Enligt Denscombe (2000) är intervjuer en bra forskningsmetod om man söker mer detaljerad information från ett mindre antal människor. Han menar att vid intervjuer är det lättare att få människor att öppna sig och dela med sig av sina erfarenheter. Jag valde att intervjua de medicinska sekreterarna en och en för att få deras personliga uppfattning och för att undvika att de påverkades av varandra. Intervjuerna utfördes på Bäckby vårdcentral och tog cirka 15 minuter per person. Jag började intervjun med att berätta lite kort om bakgrunden, att det är ett examensarbete om förändringsarbete och att intervjun består av tre delar: arbetsuppgifter, störningsmoment och diktatlistan (se bilaga 1 för intervjufrågor). Med frågorna om arbetsuppgifter ville jag klargöra vad som hör till de medicinska 5

sekreterarnas arbetsuppgifter för att lättare kunna komma fram till vad som inte gör det. Det känns extra viktigt att ta reda på detta eftersom ett stort problem verkar vara att de medicinska sekreterarna gör mycket annat som inte hör till deras arbetsuppgifter. De andra två delarna, störningsmoment och diktatlistan, vill jag även fokusera på eftersom det är de delarna som Ann-Sofie har sagt är deras problem. Under intervjuerna var jag även lyhörd ifall de medicinska sekreterarna hade andra problem de ville ta upp. Jag hade färdiga frågor, men det var inte många ja och nej frågor utan mest frågor med öppna svar som kunde vidareutvecklas. Utifrån svaren på intervjuerna kunde jag sedan formulera formulär för att kunna mäta om de upplevda problemen verkligen var problem. Jag utformade två olika formulär, ett för att mäta störningsmomenten och ett för att mäta diktatproblemen under en vecka (se bilaga 2 och 3). För att ta reda på hur lång utskriftstid det är på diktaten samt hur långt efter de låg i diktatlistan bad jag även en av de medicinska sekreterarna att fyra måndagar i följd skriva upp datum på det äldsta diktatet samt hur många diktat som låg i diktatlistan dessa datum. Innan jag lämnade över formulären gjorde jag en enklare utprovning med en av de medicinska sekreterarna för att se att det viktigaste och mest förekommande fanns med i formulären. Utprovningen gick till så att den medicinska sekreteraren läste igenom formulären för att se att det inte var några frågetecken kring hur formulären skulle fyllas i. Vid utprovningen framkom det att det fanns ett till ofta förekommande diktatproblem, dålig svenska, vilket jag lade till i formuläret för diktatproblem. Resultat Resultat från intervjuer med de medicinska sekreterarna på Bäckby vårdcentral Intervjuerna var uppdelade i tre delar: arbetsuppgifter, störningsmoment och diktatlistan, därför presenteras resultatet från dem i tre underrubriker. Arbetsuppgifter Det arbetar tre ordinarie medicinska sekreterare på Bäckby vårdcentral. Deras huvudsakliga arbetsuppgift är journalskrivning, men de har även andra arbetsuppgifter såsom HSA-redaktör 2, listning av patienter, statistik samt att introducera ny personal. En av sekreterarna har även ansvar för anmälningsärenden, kontering av fakturor och beställning av varor. Det är inte de medicinska sekreterarnas arbetsuppgift att svara i telefon, men ibland tar de emot samtal från röntgen angående remisser eller från andra vårdcentraler angående journalkopior och provsvar. Det är ungefär lika mycket att göra alla dagar i veckan, men måndagar kan vara lite rörigare eftersom det ibland kommer nya stafettläkare 3 till vårdcentralen och de kan behöva hjälp att komma igång. Är någon av de medicinska sekreterarna sjuk hjälps de andra åt med journalskrivningen som vanligt. I december 2014 började vårdcentralen att använda journalsystemet Cosmic, så det är fortfarande ganska nytt och alla rutiner och flöden har ännu inte satt sig. 2 En HSA-redaktör har bland annat hand om beställning av inloggning samt passerkort till de anställda. 3 En stafettläkare är en inhyrd läkare som arbetar tillfälligt när det saknas fasta läkare. 6

Sedan Cosmic-starten har de tagit hjälp av skrivbyrån Conscriptor någon vecka i månaden. De har även tagit hjälp av en pensionerad medicinsk sekreterare som tidigare arbetat på Bäckby vårdcentral, hon arbetar cirka 10 20 % och som ersättare om någon är sjuk eller ledig. Varje vecka är en av de medicinska sekreterarna hjälte på vårdcentralen. Att vara hjälte innebär att det är den personen som får störas om de övriga behöver hjälp med något. Andra arbetsuppgifter som hjälten har är bland annat att avlösa receptionisten när hon går på rast eller vid behov, skriva akuta remisser och diktat med hög prioritet, ta hand om ny personal samt ta hand om posten. Varje måndag på morgonmötet informeras all personal om vem som är veckans hjälte. De medicinska sekreterarna tycker att hjälten fungerar ganska bra, men tyvärr fungerar inte delen som gäller störningar lika bra. Den övriga personalen, framför allt läkarna, brukar inte bry sig om vem som är veckans hjälte utan stör vem som helst av de medicinska sekreterarna. Stafettläkarna går oftast till den som introducerade dem istället för till hjälten. De medicinska sekreterarna tycker att det egentligen är upp dem själva att få hjälten att fungera bra när det gäller störningarna genom att hänvisa den som stör vidare till hjälten istället för att hjälpa till. Vårdcentralen har använt sig av hjälten i två år. Störningsmoment Alla de medicinska sekreterarna upplever att de ofta blir störda av någon kollega, oftast läkare, som vill ha hjälp med något. Störningsmomenten kan inträffa cirka 10 gånger på en dag, ibland mer och ibland mindre. Den personal som är van går oftast till hjälten och ber om hjälp medan de som är nya, till exempel stafettläkarna, går till den som hjälpt dem tidigare. Problemen som de vill ha hjälp med är oftast dataproblem, problem med inloggning, problem kring journalsystemet Cosmic eller andra tekniska problem. Det finns ingen it-ansvarig, utan det är oftast någon av de medicinska sekreterarna som får ringa it-support, både åt sig själva och åt andra. Diktatlistan Diktaten prioriteras som höga eller normala. Till höga räknas brev, remisser och det som är akut, resten räknas som normala. Diktaten ska helst skrivas inom tre dagar, höga helst samma dag. Det är i första hand hjälten som ska skriva de höga diktaten, medan de andra skriver de normala diktaten och då börjar de med dem som är äldst. Läkarna är oftast ganska duktiga att välja vilka diktat som ska vara höga och vilka som ska vara normala, men ibland sätter de hög prioritet i onödan och någon läkare sätter hög prioritet på allt. Det finns även någon läkare som sätter normal prioritet på det som borde vara hög prioritet, eftersom han/hon tycker att de medicinska sekreterarna borde hinna skriva diktatet inom den utsatta tiden, det vill säga inom tre dagar. Vid akuta diktat kan läkaren ibland säga till en medicinsk sekreterare personligen. I genomsnitt tycker de medicinska sekreterarna att ett långt diktat är cirka fem minuter eller mer. De tycker att en rimlig längd på ett diktat är max två minuter, om det är ett vanligt diktat utan intyg, remisser med mera. Ingen av de medicinska sekreterarna upplever att det brukar vara långa diktat, däremot tycker de att diktaten ofta är dåliga. De tycker att ett långt diktat kan gå fort att skriva så länge det är tydligt och inte innehåller en massa problem. Vanliga problem som förekommer är till exempel otydligt tal, hackande ljud, språksvårigheter och svårigheter att förstå vad läkaren menar. Vid intervjuerna framkom det att det ibland saknas vårdkontakt när diktatet ska skrivas. För att 7

kunna göra klart diktatet måste då den medicinska sekreteraren göra ett bokningsunderlag. Detta är både tidskrävande för den medicinska sekreteraren och osäkert för patienten då det kan bli fel vid valet av vårdkontakt. Det framkom även att läkaren ibland dikterar på fel enhet, till exempel barnavårdscentralen istället för familjeläkarmottagningen. Det kan innebära att de medicinska sekreterarna kanske missar de diktaten eftersom de hamnar i en annan lista. Vid intervjuerna uttryckte en medicinsk sekreterare frustration över att Cosmic ofta är segt. Hon tycker att det är för många klick när man ska göra något samt att det är en lång väntan, det känns som att datorn står och tuggar länge innan det händer något. Detta problem är inget som jag kommer att arbeta vidare med i mitt examensarbete, men är ändå intressant att nämna. Jag avslutade intervjuerna med att fråga de medicinska sekreterarna hur de upplever sin arbetssituation. Då framkom det att de alla tre känner sig ganska stressade. Det verkar som att stressnivån kan variera, men oftast är det mycket att göra och de känner att de inte hinner med sina arbetsuppgifter. Stressnivå på arbetssituationen skala 1-10 1 = Mycket lugn 10 = Mycket stressig Medicinsk sekreterare 1 8 Medicinsk sekreterare 2 7,5 Medicinsk sekreterare 3 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alla de tre medicinska sekreterare känner sig ofta stressade över sin arbetssituation. Efter intervjuerna har jag vid några tillfällen haft kontakt via e-post med en av de medicinska sekreterarna. Vid ett av dessa tillfällen framkom det bland annat att vårdcentralen använder sig av lathundar när det gäller diagnoskoder och åtgärdskoder, men det finns ingen lathund för hur man dikterar. Resultat från mätningar på Bäckby vårdcentral Mätningarna på Bäckby vårdcentral gällde hur ofta och vilken typ av störningsmoment som de medicinska sekreterarna utsattes för samt hur många diktat som innehöll problem och vilken typ av problem det var. Det var två ordinarie medicinska sekreterare som ingick i mätningarna, den tredje var ledig och kunde därför inte delta. Däremot var den pensionerade medicinska sekreteraren med i mätningarna eftersom hon arbetade måndag till och med torsdag denna vecka. Mätningarna gick till så att de fick två papper, ett för störningsmoment och ett för diktatproblem (se bilaga 2 och 3), där de själva fick sätta ett streck för varje förekomst som uppstod. Mätningen pågick måndag till och med fredag vecka 16. Resultat från mätningar gällande störningar De medicinska sekreterarna har endast räknat de störningar där de har varit tvungna att avbryta sitt arbete för att hjälpa den störande, till exempel stänga ner det de skriver eller gå iväg för att hjälpa till. Enklare frågor som kunnat besvaras utan något avbrott i sina egna arbetsuppgifter har de inte räknat som störningsmoment. 8

Veckan som mättes var en ganska lugn vecka när det gäller störningar. Detta berodde främst på att det tyvärr inte arbetade några stafettläkare denna vecka, vilket var synd eftersom de medicinska sekreterarna uttryckt att det oftast är de som behöver hjälp och stör mest. Sammanlagt stördes de tre medicinska sekreterarna 92 gånger under mätveckan, varav den som var hjälte stördes 67 gånger. Enligt de medicinska sekreterarna kan det skilja väldigt mycket från vecka till vecka när det gäller störningsmoment, vissa dagar störs de många gånger och har svårt att få ro att skriva diktat medan andra dagar störs de nästan ingenting. Se diagram nedan över störningsmoment för alla medicinska sekreterare samt hjälten. Störningsmoment 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 1 Problem med inloggning 11 Problem med teknisk utrustning 20 10 11 Problem med Cosmic 40 33 Hjälp med administration 20 12 Övrigt Alla medicinska sekreterare Hjälten De blå staplarna visar det sammanlagda antalet störningsmoment som alla de medicinska sekreterarna utsattes för under vecka 16. De orangea staplarna visar hur stor del av dessa störningar som gällde hjälten. Problem med teknisk utrustning innebär till exempel problem med skrivare, kopieringsmaskin, datorer som inte fungerar som de ska eller problem med kaffebryggaren. Problem med Cosmic innebär problem som har med journalsystemet Cosmic att göra, till exempel ringa till it-supporten för att be om hjälp. Övrigt innebär bland annat problem med in- och utstämplingar, problem i kassan, visa andra var saker finns såsom kontorsmaterial och hjälpa till med inköp från det egna förrådet. I hjältens arbetsuppgifter ingår det att hjälpa den övriga personalen med ovanstående problem vid behov, men i vissa fall skulle den som stör kunna lösa problemet på egen hand. Många gånger kommer det personal och ber om hjälp i onödan. Resultat från mätningar gällande diktatproblem Under vecka 16 skrev de medicinska sekreterarna sammanlagt 395 diktat, av dessa innehöll 163 av dem problem. Vissa av diktaten som innehöll problem hade fler än ett problem. Det totala antalet diktatproblem uppmättes till 195 stycken. När det gäller långa diktat var det endast 24 av 395 diktat som var längre än 5 minuter. Se diagrammet nedan för att se vilka diktatproblem som uppstod. 9

Kapar ord Pratar fort Pratar långsamt Mumlar Ändrar sig flera gånger Anger inga sökord "Dålig" svenska Diagnos saknas, är fel eller behöver sökas Långt diktat, 5 min eller mer Fel/ingen vårdkontakt Dikterar på fel enhet Utslängd från Cosmic Svårt att förstå vad som menas Diagrammet visar de mest förekommande problemen som uppkommer vid diktatskrivning. Dålig svenska var det problem som förekom oftast, av 395 skrivna diktat var det hela 56 av dem som innefattade detta problem. Med Dålig svenska menas att det läkaren dikterar inte är språkriktigt. Det kan till exempel vara felaktig meningsbyggnad, fel användning av ord samt egenkomponerade ord. Diktatlistans längd samt utskriftstid Under fyra måndagar (egentligen tre måndagar och en tisdag eftersom annandag påsk inföll på en av måndagarna) mätte en av de medicinska sekreterarna hur många diktat som låg i diktatlistan, hur många av dem som var högprioriterade och hur gammalt det äldsta diktatet var. Detta gjordes för att se om de kunde hålla sin utskriftstid på tre dagar och om diktatlistan är lång. Den genomsnittliga utskriftstiden på mätningen visade 16,75 dagar. Mätningsdatum Totalt antal diktat Diktatproblem 1 4 5 5 Diktat med hög prioritet Äldsta diktatets datum Utskriftstid mätt i dagar 30/3 510 8 7/3 23 7/4 382 3 24/3 14 13/4 422 11 26/3 18 20/4 360 26 8/4 12 Resultatet från mätningen visade att en genomsnittlig utskriftstid på ett diktat är 16,75 dagar, vilket är betydligt längre än de tre dagar som vårdcentralen har som gräns. 10 12 11 13 10 21 24 23 0 10 20 30 40 50 60 56 Slutsatser/förslag Syftet med rapporten var att ta reda på hur de medicinska sekreterarna kan få mer störningsfri skrivtid samt att analysera och minska diktatproblemen. Som hjälp för att komma fram till nedanstående lösningar har jag sökt på Internet om liknande problem och förändringsarbeten. Till exempel har Enheten för strategisk kvalitetsutveckling i Region Skåne haft utbildningar i värdeskapande flöde för en säker och effektiv hantering av patientdata där medicinska sekreterare har fått arbeta med problem som bland annat långa utskriftstider av diktat samt störningsfri skrivtid. Genom att läsa några av de arbeten som lagts upp på deras webbsidor har jag fått lite tips och idéer på hur andra arbetat med liknande problem. Jag har även låtit mig inspireras av tidigare studenter vid Campus Nyköping som haft liknande examensarbeten. 10

Hur kan de medicinska sekreterarna få störningsfri skrivtid? Minska onödiga störningsmoment Resultaten visar att de medicinska sekreterarna utsätts för en del störningar. Tyvärr var det inte den bästa perioden som mättes eftersom det inte arbetade några stafettläkare under mätningsveckan och det oftast är de som stör och behöver hjälp. Ändå kunde jag utifrån intervjuerna förstå att antalet störningar kan variera mycket från dag till dag. I resultaten framkom det att det är hjälten som utsätts för flest störningar, precis som det ska vara. Trots det tycker jag att problemet med störningsmomenten kvarstår eftersom både de medicinska sekreterarna och verksamhetschefen upplever det som ett problem. Många av de störningsmoment som uppstår skulle kanske kunna lösas av den som får problemet istället för att gå till hjälten eller en annan medicinsk sekreterare. För att till exempel lösa problemen med Cosmic kan det vid varje arbetsplats finnas en enklare självhjälpsguide över de vanligaste problemen som kan uppstå med förslag på lösningar. Lösningarna kan beskrivas steg för steg där det sista steget, beroende på problemet, är att ringa it-support eller be veckans hjälte om hjälp. It-supportens telefonnummer bör stå med i självhjälpsguiden så att det blir enkelt att ringa dit själv. Självhjälpsguiden gör det möjligt för läkaren att lösa problemet på egen hand utan att behöva be någon av de medicinska sekreterarna om hjälp. På det sättet slipper läkaren ödsla tid på att jaga rätt på en medicinsk sekreterare samt att de medicinska sekreterarna slipper bli störda i onödan. Framhäva hjältens roll Innan jag började med examensarbetet visste jag inte att de hade en så kallad hjälte på vårdcentralen. Jag tycker att det är en väldigt bra idé om det fungerar som det ska och under examensarbetet har jag genom att söka på Internet sett att det finns liknande lösningar på andra kliniker. Det som är viktigt för vårdcentralen är att få hjälten att fungera bättre. Det innebär att hjälten måste framhävas mer så att det blir helt självklart för alla på vårdcentralen vem de ska vända sig till när de behöver hjälp. Som det är nu informeras det på morgonmötet varje måndag vem som är veckans hjälte. Jag tycker att man även kan skriva upp det på anslagstavlan i korridoren och gärna ha med en bild så att även stafettläkarna ser hur hjälten ser ut. Man kan även sätta en skylt där det står Veckans hjälte på rumsdörren till den medicinska sekreteraren som är veckans hjälte och mejla ut varje vecka till all personal vem som är hjälte. Det är viktigt att tydliggöra vem det är man ska vända sig till om man har problem. Sedan är det även viktigt att de medicinska sekreterarna som inte är hjälte att hänvisa till hjälten istället för att själva hjälpa till. På så sätt lär sig läkarna att det inte är någon idé att gå till den som inte hjälte, utan istället gå rätt på en gång. Jag tror att det är en vanesak som med lite övning och påminnelse kan tränas in. Om hjälten används på rätt sätt innebär det ökad störningsfri utskriftstid för de övriga medicinska sekreterarna samt mindre stress över att hela tiden bli avbruten. Är diktaten långa? Finns det några andra problem med diktaten? Inte många långa diktat Ett av de problem som verksamhetschefen tog upp i början av mitt examensarbete var att hon tyckte att många diktat var långa. Under intervjuerna och de mätningar som jag gjort visade det sig att så inte var fallet. Endast 24 av 395 skrivna diktat var längre än 5 minuter. Däremot visade det sig att det fanns många andra 11

problem med diktaten, vilket kan leda till att diktaten tar längre tid att skriva och därmed kan uppfattas som långa. Jag kan även tänka mig att diktaten skulle kunna kortas ner något om läkarna lärde sig en bättre dikteringsteknik och endast dikterade det mest väsentliga. Minska diktatproblemen Det som verkar vara det största problemet, enligt både intervjuerna med de medicinska sekreterarna och mätningarna, är diktatproblemen. Av 395 skrivna diktat innehöll 163 av dem någon form av problem. För att få bort diktatproblemen tror jag att det är viktigt att få läkarna att förstå hur viktig dikteringen är och att den görs på ett bra sätt samt vilka konsekvenserna kan bli om det blir fel. Det största diktatproblemet var dålig svenska. Mycket av de medicinska sekreterarnas tid går åt till att rätta det läkarna säger i sina diktat. Även fast de medicinska sekreterarna är bra på att skriva kan det uppstå problem när läkarna uttrycker sig på ett felaktigt eller krångligt sätt. Många av läkarna har utländsk bakgrund och de vänder ibland på meningarna så att de får en annan innebörd, men självklart kan även svenska läkare ha problem med språkriktighet. Oftast vänjer sig de medicinska sekreterarna efter ett tag vid hur läkarna pratar, men i början är det ofta svårt att höra vad som sägs. Det är viktigt att det blir rätt, missförstånd kan leda till fel text i journalen och minskad patientsäkerhet. Jag tycker att alla läkarna som arbetar en lite längre tid på vårdcentralen borde få chansen att gå en enklare kurs i svensk språkriktighet. Enligt Socialstyrelsen (2012) är traditionella föreläsningar inte effektiva för att lära sig något varaktigt. Istället rekommenderar de att föreläsningarna även bör innehålla interaktiva inslag och löpande handledning. Man skulle kunna ta in en föreläsare från till exempel Språkrådet till vårdcentralen som föreläser i ämnet samt låta läkarna göra enklare övningar. För att det ska kännas mer meningsfullt för läkarna bör det vara en föreläsning med relevanta övningar som kan kopplas till deras arbete. Jag tycker även att läkarna efter utbildningen ska ha möjlighet att kontakta föreläsaren om de behöver ställa frågor eller för att bolla idéer. Det vore även bra om någon eller några av läkarna, gärna de som ofta arbetar på vårdcentralen, fick gå en kurs i dikteringsteknik. Kunskaperna från kursen kan de sedan förmedla vidare till övriga läkare på vårdcentralen. Eventuellt skulle någon av de medicinska sekreterarna också kunna gå kursen, eftersom det är de som introducerar nya läkare. Jag tror att en kurs i dikteringsteknik är en bra investering eftersom alla tjänar på det i slutändan, det blir mer lättarbetat för både läkarna och de medicinska sekreterarna samt säkrare för patienten. För att underlätta dikteringen tror jag att det skulle vara bra att ta fram en lathund för diktering så att läkarna snabbare ser vad som bör finnas med i diktatet. Jag har under examensarbetet arbetat fram ett förslag på lathund (se bilaga 4). Utifrån resultaten vid intervjuerna och mätningarna samt efter diskussion med de medicinska sekreterarna har jag kommit fram till att det som bör finnas med i lathunden är följande punkter: Diktera på rätt vårdkontakt Det är viktigt att läkarna dikterar på rätt vårdkontakt. Nu händer det ibland att de glömt skapa en vårdkontakt eller dikterar på fel vårdkontakt. Kontrollera enhet Det är viktigt att läkarna dikterar på rätt enhet så att inte de medicinska sekreterarna missar några diktat som ligger på någon annan enhet. Tala om patientens personnummer och namn För att måna om patientsäkerheten är det viktigt att säga patientens 12

personnummer och namn i början av diktatet så att de medicinska sekreterarna vet vilken patient diktatet gäller. Välj rätt dikteringsmall I Cosmic finns det olika dikteringsmallar för olika typer av diktat och det är viktigt att läkaren väljer en passande mall för att få med de rätta sökorden. Använd relevanta sökord För att undvika onödigt långa diktat bör läkare endast ta med sökord som är relevanta för patienten och besöket. Ange diagnos och helst även diagnoskod Tyvärr glömmer läkaren ibland att diktera patientens diagnos. Det är viktigt att läkaren anger diagnosen eftersom det inte är den medicinska sekreterarens arbetsuppgift att sätta diagnos. De medicinska sekreterarna vill även gärna att läkarna dikterar diagnoskoden för att underlätta deras arbete. Välj prioritet De flesta läkarna är duktiga på att prioritera diktaten rätt, men det är ändå en viktig punkt i dikteringsmallen så att inga brådskande diktat hamnar långt ner i diktatlistan. En lathund över hur man dikterar är särskilt bra för de många stafettläkare som arbetar extra på vårdcentralen, men även för de gamla och vana läkarna som kanske fastnat i sina gamla rutiner. Det blir även enklare för de medicinska sekreterarna att skriva diktaten om alla läkarna dikterar på samma sätt. Lathunden kan även vara en bra hjälp vid introduktion av nya läkare på arbetsplatsen, så att de nya läkarna lär sig att göra rätt och lika redan från början. Korta ner den långa utskriftstiden Under mätningarna framkom det att vårdcentralen hade svårt att följa sina regler med tre dagars utskriftstid för ett diktat. Resultatet från mätningarna visade att den genomsnittliga utskriftstiden låg på 16,75 dagar. Den långa utskriftstiden leder till att det saknas rätt information i patientens journal. Det kan innebära risker både för patienten och vårdgivaren och bland annat leda till fel vård eller behandling. Jag tror att störningsfri skrivtid för de medicinska sekreterarna och diktat med inga eller färre problem är lösningen på dessa problem. En annan positiv effekt av dessa lösningar är att de medicinska sekreterarna känner sig mindre stressade över sin arbetssituation. Implementering Enligt Socialstyrelsen (2012) avser implementering de procedurer som används för att införa nya metoder i en ordinarie verksamhet och som säkerställer att metoderna används så som det är avsett och med varaktighet. Socialstyrelsen beskriver implementeringsprocessen som fyra faser: Fas 1 - behovsinventering Fas 2 - installation av metoden Fas 3 - användning av metoden Fas 4 - vidmakthållande av metoden Fas 1 - Behovsinventering I fas 1 gör man en inventering av vilka behov man har av nya metoder. Metoden hamnar i centrum, inte behoven. Målet med implementeringen måste vara tydligt och kunna mätas i en uppföljning. 13

Bäckby vårdcentral har ett behov av att ge de medicinska sekreterarna störningsfri skrivtid samt att minska diktatproblemen för att kunna förkorta utskriftstiden för diktaten. Metoden för att nå dit är att: ta fram en självhjälpsguide över de vanligaste problemen samt lösningar på dessa framhäva vem som är veckans hjälte och dennes roll låta läkarna gå en utbildning i svensk språkriktighet låta någon/några av läkarna gå en utbildning i dikteringsteknik införa en lathund hur man dikterar Fas 2 - Installation av metoden I fas 2 förankras förändringen hos hela verksamheten. För att genomföra en förändring är det viktigt att all personal är medveten om och förstår varför förändringen ska införas. För att förändringen ska lyckas genomföras behöver alla i verksamheten sträva mot samma mål. Det viktigaste är att få med dem som förändringen berör, i det här fallet de medicinska sekreterarna och läkarna, så att de känner sig delaktiga i förändringsarbetet. Men det är även viktigt att den övriga personalen är positivt inställd till förändringen så att de inte påverkar de berörda negativt. Jag tycker att det är lämpligt att man vid en arbetsplatsträff, där all personal är inbjuden, tar upp nuläget samt vilka problem som finns. Därefter presenterar man de förändringar som man vill införa i korthet och vad man vill uppnå med dem. Det är viktigt att framhäva att delmålen i förändringarna leder till en bättre arbetssituation för de medicinska sekreterarna, men framför allt att de leder till en ökad patientsäkerhet. Störningsfri skrivtid Ökad patientsäkerhet Minskade diktatproblem Snabbare utskriftstid av diktat Kortare diktatlista Förbättrad arbetssituation för de medicinska sekreterarna Om delmålen uppfylls kommer patientsäkerheten att ökas och de medicinska sekreterarnas arbetssituation förbättras. Under arbetsplatsträffen bör man inte gå in på problemen med diktaten alltför mycket eftersom det inte berör alla. Däremot kan man diskutera störningsproblemen samt informera om hjältens roll och hur viktigt det är att alla som behöver hjälp vänder sig till hjälten istället för till någon annan av de medicinska sekreterarna. Det är bra att berätta om de insatser som planerats för att framhäva hjältens roll: presentera veckans hjälte varje vecka på måndagsmötet (detta görs redan), extra viktigt om det är stafettläkare på vårdcentralen sätta upp en skylt på hjältens dörr där det står Veckans hjälte sätta upp namn och bild på veckans hjälte på anslagstavlan i personalens korridor mejla ut varje måndag morgon vem som är veckans hjälte, för att informera de som eventuellt har missat måndagsmötet. Dessa åtgärder kan utföras av den som är veckans hjälte. Under arbetsplatsträffen kan man även passa på att introducera självhjälpsguiden över vanliga problem (som jag tror att någon medicinsk sekreterare är bäst 14

lämpad att arbeta fram). Man kan visa den och berätta lite kort vad den innebär och vikten av att använda den istället för att störa någon av de medicinska sekreterarna i onödan. Hjälten får till uppgift att sätta in en självhjälpsguide i de blädderställ 4 som finns inne på varje mottagningsrum samt att visa den för nya läkare vid introduktion. Vid ett senare tillfälle, eller i anslutning till arbetsplatsträffen, kan man ha ett möte med endast läkarna och de medicinska sekreterarna där man går in lite djupare på vad förändringarna innebär för dem. Då kan man presentera resultatet från mätningarna med diktatproblem samt vilka metoder man valt för att försöka förändra resultaten. De metoder som jag rekommenderat när det gäller diktatproblemen: Eftersom det största problemet med diktaten är dålig svenska" bör alla läkarna som arbetar en längre tid på vårdcentralen gå en kurs i svensk språkriktighet. För att göra läkarna mer motiverade att göra rätt vid dikteringen kan man låta föreläsaren återkomma för en uppföljning för att checka av att råden följs och besvara eventuella funderingar. Utbildningen i diktatteknik bör man låta någon/några av läkarna som är intresserade gå, eventuellt skulle en medicinsk sekreterare också kunna gå kursen eftersom det är deras arbetsuppgift att introducera nya läkare på vårdcentralen. Det är viktigt att de som går är positivt inställda till att gå utbildningen eftersom de sedan ska lära ut sina kunskaper till andra. De medicinska sekreterarna får visa lathunden för diktering och förklara lite kort för läkarna hur den är tänkt att användas. Läkarna får chansen att ställa frågor om lathunden på en gång eller återkomma till veckans hjälte senare om frågetecken uppstår. Hjälten får till uppgift att sätta in en lathund i de blädderställ som finns inne på varje mottagningsrum samt att visa den för nya läkare vid introduktion. Jag tror det är väldigt angeläget att läkarna förstår hur viktigt det är att de dikterar bra och att man får dem att känna att de på så sätt kan bidra till att patientsäkerheten ökar. De behöver få veta att de medicinska sekreterarna lägger ner mycket tid på att rätta dem i diktaten. Samtidigt är det bra för läkarna att inse att denna förändring även innebär mindre stress för dem själva då de bland annat skulle slippa fylla i luckor i journaler eller besvara meddelanden angående sådant som de medicinska sekreterarna inte hört/förstått. Fas 3 - Användning av metoden I fas 3 är det vanligt att många förändringsarbeten misslyckas på grund av att de som berörs använder metoden på ett felaktigt sätt, medvetet eller omedvetet. Enligt Fixsen (Socialstyrelsen 2012) är de tre viktigaste faktorerna för att lyckas med ett förändringsarbete: kompetens hos användarna, en stödjande organisation samt ett effektivt ledarskap. Under hela förändringsarbetet är det viktigt med stöd från verksamhetschefen Ann-Sofie. Hon bör vara lyhörd för personalens reaktioner och frågeställningar. Förutom Ann-Sofie bör några frivilliga medarbetare engagera sig djupare i förändringsarbetet och kunna fungera som stöd för den övriga personalen vid behov. 4 På skrivbordet i varje mottagningsrum finns det ett blädderställ med inplastade papper som innehåller viktig och ofta använd information. 15

Fas 4 - Vidmakthållande av metoden Implementering tar tid, ibland kan det ta flera år innan en ny metod har integrerats och blivit en del av det ordinarie arbetet. I fas 4 har förändringen blivit en rutin. När mer än hälften av de berörda använder den nya metoden som det är tänkt är metoden implementerad. För att vidmakthålla metodens kvalitet behövs arbetet följas upp. Verksamhetschefen Ann-Sofie kan vid varje arbetsplatsträff stämma av hur det fungerar med hjälten och diktaten. För att göra läkarna mer motiverade att göra rätt vid dikteringen kan man låta föreläsaren från språkrådet återkomma för en uppföljning för att checka av att råden följs och besvara eventuella funderingar. För att se att förändringen är på väg åt rätt håll och att målen uppnåtts kan man göra om de mätningar som gjordes i början och jämföra resultaten. Uppföljning För att enklast se om förändringarna har lett till en förbättring tror jag att man bör göra om samma mätningar som gjordes vecka 16, då störningsproblem, diktatproblem samt utskriftstid mättes. Jag föreslår att man cirka två månader efter introduktionen av förändringarna gör om dessa mätningar. Vid mätningarna kan samma formulär användas som användes under mätningarna vecka 16 (bilaga 2 och 3). Jag föreslår att man i formuläret för störningar tar bort övrigt och istället väljer att specificera störningen. Det gör det lättare att komma fram till vad som stör och hitta en åtgärd till problemet. Mätningarna kan gå till på samma sätt som tidigare och även nu utföras av de medicinska sekreterarna. Skillnaden vid dessa mätningar är att nu får de medicinska sekreterarna själva sammanställa resultaten och därefter jämföra med tidigare resultat. Båda mätningarna kan upprepas regelbundet. Mätningen av diktatproblem görs för att hålla koll på vilka diktatproblem som eventuellt kvarstår samt kontrollera att problemen minskar. Mätningen av störningar görs för att hålla koll på om störningarna minskar samt vem det är som störs, hjälten eller någon annan medicinsk sekreterare. Jag tycker även att de medicinska sekreterarna kan fortsätta mäta utskriftstiden på diktaten för att se om diktatlistan minskar. Även detta kan göras på samma sätt som tidigare genom att en medicinsk sekreterare varje måndag skriver upp datumet för äldsta diktatet samt hur många diktat som finns i listan. Sedan får hon jämföra med tidigare resultat. Resultaten från mätningarna med diktatproblem kan sedan utvärderas vid ett möte mellan de medicinska sekreterarna och läkarna. Därefter kan dessa resultat samt resultaten från övriga mätningar presenteras vid en arbetsplatsträff för den övriga personalen så att även de känner sig delaktiga i förändringen. Eventuellt kan man publicera resultaten på anslagstavlan i personalens korridor för att tydliggöra vad förändringen lett till samt sporra medarbetarna till ytterligare förbättringar. Denna procedur kan med fördel upprepas varje månad i samband med till exempel en arbetsplatsträff. 16

Källförteckning Denscombe, M. (2000). Forskningshandboken för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Enheten för strategisk kvalitetsutveckling i Region Skåne (2010). Värdeskapande flöden för en säker och effektiv hantering av patientdata. (Elektronisk). http://www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/programra pport_patientdata_webb_okt10.pdf Enheten för strategisk kvalitetsutveckling i Region Skåne (2011). Värdeskapande flöden för en bättre och effektiv hantering av patientdata. (Elektronisk). http://www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/rapporter/programr apport_nov%202011.pdf Anderson B, Lindblom B, Ström D, Waldenström, A. (2012). Journaler Verksamhetsrevision Region Skåne. BDO Consulting Group AB. (Elektronisk). https://www.skane.se/upload/webbplatser/revisionen/2012/kollegiemöte%20120 614/R%20journaler%20slutlig%2020120528.pdf Socialstyrelsen (2012), Om implementering. (Elektronisk). http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18723/2012-6- 12.pdf Elever från utbildningen Medicinsk sekreterare med avgångsår 2013. Examensarbeten Medsek 11, Campus Nyköping. (Elektronisk). http://moodle.campusnykoping.se/mod/folder/view.php?id=42891 Elever från utbildningen Medicinsk sekreterare med avgångsår 2014. Examensarbeten Medsek 12, Campus Nyköping. (Elektronisk). http://moodle.campusnykoping.se/mod/folder/view.php?id=42892 17

Bilaga 1 Intervju med medicinska sekreterare på Bäckby vårdcentral Dina arbetsuppgifter Vilka arbetsuppgifter har du? Har du något extraansvar, t ex it-ansvarig, register? Vilka dagar är det mest att göra för dig? Vad händer om du är sjuk? Gör någon annan dina arbetsuppgifter? Brukar ni använda vikarier? Vem sköter reception? Vem sköter telefon? Störningsmoment Upplever du att du ofta blir störd av någon kollega som vill ha hjälp med något? Hur ofta på en dag blir du störd av något som inte hör till dina arbetsuppgifter? Vilka störande moment är det? Diktatlistan Har ni någon regel om hur lång tid det får ta för ett diktat att bli skrivet från det att det dikterats? Hur prioriteras diktaten? Höga, låga? 1:or, 2:or? Tycker du att denna prioritering fungerar bra? Hur långt är ett långt diktat tycker du? Vad tycker du är en rimlig längd på ett diktat? Har du några synpunkter på er diktatlista? Övrigt Hur upplever du din arbetssituation på en skala 1-10? 1 = mycket nöjd, 10 = mycket stressig Har du något mer att tillägga?

Bilaga 2 Mätning av störningsmoment (vecka 16) Typ av störning Problem med inloggning Problem med teknisk utrustning Problem med Cosmic Datastrul Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Hjälp med administration Övrigt Sätt ett streck för varje gång du blir störd av någon annan med något som inte hör till dina arbetsuppgifter. Är det något annat störningsmoment som uppstår ofta får du gärna skriva in det som en egen rubrik.

Bilaga 3 Mätning av diktat och problem med diktat (vecka 16) Antal diktat per dag Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Sätt ett streck för varje diktat du skriver. Antal diktat med problem per dag Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Sätt ett streck för varje diktat du skriver som innehåller problem. Specificera problemet/problemen i tabellen nedan. Diktatproblem Dålig ljudkvalitet Kapar ord Pratar fort Pratar långsamt Mumlar Ändrar sig flera gånger Anger inga sökord Dålig svenska * Fel diagnos Ingen diagnos Långt diktat, 5 min eller mer Övrigt *Med Dålig svenska menas att det läkaren dikterar inte är språkriktigt. Det kan till exempel vara felaktig meningsbyggnad, fel användning av ord samt egenkomponerade ord. Om något av ovanstående problem uppkommer när du skriver ett diktat sätter du ett streck i efterföljande ruta. Ibland förekommer flera problem i ett diktat, då sätter du ett streck för varje problem. Uppstår något problem som inte finns uppräknat sätter du ett streck vid övrigt. Är det ett problem som uppkommer ofta och inte finns med så får du gärna skriva till det som en egen rubrik.

Bilaga 4 Att tänka på vid diktering Diktera på rätt vårdkontakt Kontrollera enhet Tala om patientens personnummer och namn Välj rätt dikteringsmall Använd relevanta sökord Ange diagnos och helst även diagnoskod Välj prioritet Remisser, brev och det som är akut har hög prioritet. Övriga diktat har låg prioritet.