Vårdriktlinjer vid hjärtsvikt Gäller för distriktsläkare i Primärvården Örebro läns landsting DEFINITION OCH INDELNING 3 Svårighetsgrad 3 SYMTOM 3 DIAGNOSTIK 4 Anamnes 4 Status 4 Utredning 4 VÅRDNIVÅ OCH REMITTERING 5 Patienter som kan behöva bedömas av kardiolog: 5 Sviktmottagning på sjukhus 5 Telefonnummer till hjärtsviktsmottagningarna 5 BEHANDLING 5 Icke-medikamentelI behandling 6 Läkemedelsbehandling vid systolisk vänsterkammarinsufficiens 6 Diastolisk dysfunktion med bibehållen systolisk funktion 9 Latent hjärtsvikt 9 FÖRSLAG TILL KVALITETSUPPFÖLJNING FEL! BOKMÄRKET ÄR INTE DEFINIERAT.
Om vårdriktlinjer Framtagande av vårdriktlinjer för Primärvården är ett systematiskt sätt att komma överens om och dokumentera önskad standard i val av diagnostik, behandling och vårdnivåer vid olika sjukdomstillstånd. Dessa vårdriktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp, granskats av en referensgrupp och godkänts av vårdcentralscheferna. Vårdriktlinjerna ska omfatta vanliga sjukdomstillstånd bygga på god kunskap och erfarenhet ha klinisk relevans i Primärvården vara korta och sammanfattande vara lätta att hantera i primärvårdens vardagsarbete vara väl förankrade i verksamheten utarbetas i nära samverkan med länsdelssjukvården tas fram då ett gemensamt synsätt är hälsoekonomiskt motiverat gagna patienterna. Dokumentfakta Arbetsgrupp för vårdriktlinjer vid hjärtsvikt Julio Loayza, överläkare, medicinkliniken, Karlskoga lasarett. Tommy Fraser, överläkare, medicinkliniken, Lindesbergs lasarett. Jan Johansson, distriktsläkare, Askersunds vårdcentral. Håkan Lindgren, distriktsläkare, Hallsbergs vårdcentral. Tomas Kronvall, överläkare, kardiologkliniken, USÖ. Staffan Öjlert, distriktsläkare, Olaus Petri vårdcentral. Gäller för Distriktsläkare i Primärvården i Örebro läns landsting Giltighetstid Reviderade nov 2009. Gäller från januari 2010 och skall revideras senast 2012. 2
Definition och indelning 40-50 (2-3%) av en allmänläkares ca 1500 patienter kan beräknas lida av symtomgivande hjärtsvikt. Lika många beräknas ha asymtomatisk vänsterkammardysfunktion. Ju äldre patientklientel desto större förekomst. Prognosen är dålig oberoende av etiologin. Före ACEhämmarna var mortaliteten vid mild svikt 5-10% per år medan den vid svår svikt ökade upp till 50%. Den kliniska diagnosen hjärtsvikt förutsätter närvaro av symtom. Inget enskilt symtom eller kliniskt fynd är dock patognomont för hjärtsvikt, varför diagnosen måste baseras på noggrann anamnes, kliniska fynd och objektiva undersökningsresultat talande för systolisk eller diastolisk vänsterkammardysfunktion (Ekokardiografi, NT-pro_BNP). Svårighetsgrad indelas i fyra klasser enligt NYHA (New York Heart Association) NYHA I NYHA II Nedsatt hjärtfunktion utan symtom. Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast efter fysisk aktivitet av mer än måttlig grad. NYHA III Medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet, allt ifrån gång i lätt motlut till av- och påklädning. Lättare fall (klarar att gå >200m på plan mark utan besvär) hänförs ibland till klass III a och svårare till klass III b. NYHA IV Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Pat. är ofta sängbunden. Kliniska symtom och fynd är dåligt korrelerade till objektiv mätning av hjärtats funktion. Ejektionsfraktionen (EF) är det mått som anses bäst vid val av behandling och bedömning av prognos: EF = Slagvolym/Slutdiastolisk volym Symtom Normal >50% Lätt nedsatt 40-50% Måttligt nedsatt 30-39% Uttalat nedsatt <30% Trötthet Andfåddhet Ortopné Nattlig hosta Nykturi Hjärtklappning Paroxysmal nattlig dyspné Ansträngningsintolerans 3
Diagnostik Anamnes Tidigare hjärtkärlsjukdom? Hypertoni? Hastighet i symtomutveckling? Funktionsgrad enl. NYHA? Begränsande faktorer? Trötthet, dyspné, smärta. Andra sjukdomar? Status Hjärta (takykardi, extra ton, blåsljud) Lungor (takypné, lungrassel, pleuravätska) Halsvener (liggande o sittande )? Ödem Cyanos Perifer kyla Bukpalpation (leverförstoring, ascites). BT? Utredning EKG: Ett helt normalt EKG utesluter med 98 % säkerhet systolisk vänsterkammardysfunktion med ejektionsfraktion under 40 %. P-BNP: Ett förhöjt BNP är ej säkert liktydigt med hjärtsvikt. För att säkerställa diagnosen hjärtsvikt krävs ett hjärteko. Om BNP-värdet är lågt är emellertid hjärtsvikt med stor sannolikhet uteslutet och hjärteko är då ej nödvändigt. Ekokardiografi: På fysiologiska kliniken USÖ och vid fysiologiska avdelningen, medicinkliniken Karlskoga, görs en primärvårdsanpassad hjärtekoundersökning där man utöver bedömning av kammarfunktionen får en enklare bedömning av klaffunktionen. På USÖ kan webbokning göras på förtursfall. Särskild rutin finns för detta. I Lindesberg önskar man alltid funktionsanamnes och uppgift om BNP på hjärtekoremisserna. Om man önskar samtidig klinisk bedömning av läkare behövs ytterligare en remiss med fylligare anamnes. Patienten kan då få en klinisk bedömning av läkare vid samma besök. Eko bör göras efter infarkt. Hb, Na, K, Krea, B-glukos, lipidstatus, thyreoideaprov Hjärtsvikt är en symtomdiagnos. Etiologin måste fastställas! 4
Viktiga differentialdiagnoser lungsjukdom övervikt myocardischemi utan angina lungemboli venös insufficiens Vårdnivå och remittering Patienter som kan behöva bedömas av kardiolog: NYHA IIIB + IV Ischemisk hjärtsjukdom där operation kan bli aktuell Signifikanta mitralis- eller aortaklaffvitier P-kreatinin > 200 mol/l Symtomatisk hypotension Na < 130 mmol/l eller hypovolemi Terapirefraktär hjärtsvikt Allvarliga arytmier Instabil hjärtsvikt Unga patienter, alltid Oklar etiologi till hjärtsvikten Åtminstone yngre patienter Sviktmottagning på sjukhus På samtliga kardiolog/medicinkliniker finns sköterskebaserad hjärtsviktmottagning. Där kan man vid behov få hjälp med: Inställning av ACE-hämmare och/eller betablockare. Diagnostik vid svårvärderat utredningsresultat. Information till patient och anhöriga angående sviktsjukdomen. Sköterska från vårdcentralen kan auskultera. Telefonnummer till hjärtsviktsmottagningarna USÖ 019-602 54 21 el 019-6025422 Karlskoga 0586-66201 Lindesberg 0581-85344 Behandling Behandlingen skall i första hand inriktas på etiologin. Hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom (dessa två svarar för 75% av sviktfallen), thyroideasjukdomar, anemi, diabetes, alkoholöverkonsumtion, klaffsjukdom och övervikt (sömnapné). Utlösande orsaker kan också vara infektion, arytmi, NSAID. 5
Icke-medikamentelI behandling God patient-läkar relation med bra kontinuitet, välutbildad patient, gärna specialutbildad sköterska Vätske- och saltrestriktion (ej extrasalt), regelbunden viktkontroll Undvika stora måltider Motion så långt symtomen tillåter Undvika isometrisk ansträngning Hjälp till rökstopp och alkoholkonsumtionsminskning Läkemedelsbehandling vid systolisk vänsterkammarinsufficiens Syftar till att minska symtomen men även att minska morbiditeten och mortaliteten. NYHA I NYHA II NYHA III & NYHA IV ACE-hämmare såväl efter infarkt (initieras vanligen av kardiolog) som utan känd infarkt om EF<40%. Betablockad efter infarkt. Börja med ACE-hämmare. Vid intolerans prövas Atacand. Vid symptom på vätskeretention ges även diuretika, främst långverkande loopdiuretika. Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas. Efter stabilisering påbörjas behandling med betablockerare. Försiktig upptitrering av dosen. Standardbehandling: ACE-hämmare (Atacand vid intolerans) + diuretika + betablockerare (kardiologfall om NYHA IV). Om detta ej hjälper ev. spironolakton i låg dos. Följ kalium noggrant.alternativ till Spironolakton kan vara dubbelblockad dvs ACE-hämmare+ARB. Ev. digoxin, speciellt vid förmaksflimmer. Behandling med diuretika och digoxin omprövas fortlöpande beroende på symtomutveckling. Nedan angivna måldoser ska hos äldre ofta hållas lägre. ACE-hämmare Upptitreringsschema vid insättandet (risk för blodtrycksfall). Fler ACE-hämmare än de nedan angivna finns med hjärtsviktsindikation. F.n. rekommenderas Ramipril och Enalapril. 6
Enalapril Besök Kontrollera Dos Dag 1 Na, K, Kr Skall finnas aktuellt 1:a dos på mott 2,5 mg Observationstid Se kommentar nedan Dosering till återbesök 2,5 mg x 1 i 3 dagar 2,5 mg x 2 i 4 dagar Efter 1 vecka Na K Kreat BT L/S 5 mg x 2 eller 10 mg x 1 Efter 1 mån Na K Kreat BT L/S 10 mg x 2 ev. 20 mg x 1 Efter 2-6 mån Na K Kreat BT L/S Som ovan Ramipril Besök Kontrollera Dos Dag 1 Na, K, Krea Skall finnas aktuellt 1:a dos på mott 1,25 mgx1 Observationstid Se kommentar nedan Dosering till återbesök 1,25 mgx2 Efter 1 vecka Na K Krea, BT L/S Dosering till återbesök 2,5 mg x2 Efter 2 veckor BT L/S Dosering till återbesök 5 mg x2 (måldos) Efter 3 veckor Na K Krea, BT L/S När lämplig dos titrerats ut kan såväl Ramipril som Enalapril ges som engångsdos Om patienten är stabil, har lätt-måttlig svikt, normala elektrolyter, ej står på kärlvidgande medicin (tex. Calciumhämmare, Alfadil) och ej har mer än 40mg Furix dagligen kan inställning ske utan övervakning på mottagningen. Pat med calciumhämmare övervakas med blodtryck (L/S) 4 timmar på mottagningen. Risk för K, Na, Kr, BT Effekten dröjer ofta några månader Vid symtomatisk hypotension eller Kr med 30-50% från utgångsvärdet eller Kr>200 mol/1, reducera i första hand diuretikadosen och i andra hand ACEhämmardosen Vid hosta byt till Atacand. Ibland dock utsättning Försiktighet vid signifikant aortastenos. (ges ibland efter kardiologbedömning) Minska helst diuretika hos de med höga doser före insättande av ACE-hämmare Kaliumsparande diuretika och kaliumsubstitution utsättes (spironolakton åtminstone tillfälligt) före insättande av ACE-hämmare. Spironolakton 12,5-25 mgx1 kan dock senare utgöra ett komplement i behandlingen. NSAID och ACE-hämmare hör ej ihop 7
Diuretika Minsta effektiva dos. Ev. intermittent behandling 2-3 ggr/vecka. Kontrollera elektrolyter och njurfunktion. Ompröva kontinuerligt om dosreduktion kan ske. Ofta är självbehandling med ökad diuretikados vid viktuppgång, ödem eller andfåddhet möjlig (ett ökat patientdeltagande är många gånger önskvärt) Loopdiuretika Långverkande Lasix retard 30-60 mg Risk för Na, K, Mg, Ca, urat, hypovolemi, alkalos, försämrad kolhydratmetabolism. Snabbverkande Furix 40-80 mg Ökad dos vid njursvikt. Kaliumsparare Amilorid 5-10 mg Risk för K Spironolakton 12,5-25 mg Risk för K, Na, gynekomasti, endometrieblödning, impotens. Tiazider Salures 2,5-5 mg Risk för K, Mg, Ca, urat, försämrad kolhydratmetabolism. Ingen effekt vid njursvikt. Betablockare Titrering av betablockerare, kan göras i primärvård. Man försöker nå slutdos men vid bradycardi och hypotension lägre slutdos. Hjärtfrekvensen är ett bra mått på effekten. Kontraindikationer Kardiogen chock, bradycardi, AV-block II och III. Astma och obstruktiv lungsjukdom för karvedilol. Försiktighet Vid astma och obstruktiv lungsjukdom. Behandling Bisoprolol (Emconcor CHF): Startdos 1,25 mgx1. Dosen dubbleras varannan vecka. Måldos 10 mgx1. Metoprolol (Seloken Zoc, Metoprolol Hexal): Startdos 12,5 mgx2 med upptitrering varannan vecka till måldos 200 mg x1 Karvedilol (Kredex): titrering inleds med 3,125 mgx2. Dosen dubbleras varannan vecka till 25 mg 1-2x2(NYHA II-III: 1x2 < 85 kg, 2x2 > 85 kg, NYHA IV:1x2) 8
Digitalis Indikationer 1. Förmaksflimmer plus hjärtsvikt 2. 4:e-handspreparat vid svår hjärtsvikt Digoxin 0,13-0,25 mg Risk för intoxikation vid K, Ca, hypothyreos. Obs! både tachy- och bradyarytmier vid intox. Captopril och Spironolakton ökar S-digoxin Försiktighet vid njursvikt och äldre patienter! Koncentration ska ej överstiga 1,0 mmol/l Andra behandlingsmetoder Fullmedicinerad patient med uttalade symtom (NYHA III-IV) och dokumenterad uttalad nedsatt vänsterkammarfunktion (EF<35%) och breddökade komplex på EKG (QRS>120 ms) kan vara aktuella för resynkroniseringsbehandling med biventrikulär pacemaker (CRT) Remiss för bedömning kardiologen USÖ Behandling av hjärtsvikt med bibehållen systolisk funktion (diastolisk dysfunktion) Dokumentation avseende behandling är begränsad. Försiktig diuretikabehandling vid vätskeretention. God frekvenskontroll av betydelse. Ofta betablockad. Indicier finns för att ARB i högdos kan minska behovet av sjukvård men det vetenskapliga underlaget är begränsat. (kardiologfall) Latent hjärtsvikt På vissa grupper kan ökad uppmärksamhet vara påkallad och P-BNP kontrolleras. Eventuellt hjärteko. Långvarig hypertoni, särskilt om EKG-förändringar Diabetiker Förmaksflimmer (kan dock i sig ge förhöjt P-BNP) Vänstergrenblock Fysisk aktivitet Råd om fysisk aktivitet och deltagande i anpassad träning bör erbjudas alla patienter i NYHA II- III. Sjukgymnast bör konsulteras för uppläggning av individbaserat träningsprogram. Träningsprogrammet kan omfatta såväl konditionsträning som perifer muskelträning eller träning i varmvattenbassäng. (ur Information från Läkemedelsverket) Förslag till handläggning: NYHAII: Läkarinformation + FaR NYHAIII: Sjukgymnastbedömning 9