Typ 2-diabetes Finns det ett tröskelvärde för HbA1c??? 80 60 Mikrovasculär sjd Incidens per 1000 patientår 40 20 Hjärtinfarkt 0 0 5 6 7 8 9 10 11 Updated mean HbA 1c (%) Error bars = 95% CI Adjusted for age, sex, and ethnic group Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405 412. Lönar det sig att sänka HbA1c För HJÄRTAT? ACCORD ADVANCE VADT Steno2 UKPDS DCCT/EDIC 1
ACCORD (1) 10 251 patienter 62 år (känd diabetes 10 år) Hög risk för hjärt/kärlsjukdom Snabb sänkning av HbA1c (1% per månad) Behandlingsgruppen HbA1c 5,1% ACCORD (2) Studien avbröts efter 3,5 år Färre nonfatala hjärtinfarkter 257 patienter i behandlingsgruppen dog 203 patienter i kontrollgruppen dog ACCORD (3) varför? Snabb sänkning av HBA1c Risker med låga blodsockervärden? Färre hjärtinfarkter men högre mortalitet Metformin, Insulin, Glitazoner, SU? Viktökning Vätskeretention Redan högriskgrupp? De i behandlingsgruppen som INTE svarade på behandlingen ar de som dog i störst utsträckning 2
Steno 2 Inkluderade patienter (n=160) Typ 2 Ålder 55 (+/- 7,2 år) Mikroalbuminuri Studietid 7,8 år Skillnad mellan grupperna (sammanfattning) Rökning Vikt HbA1c Hypo-Hyperglykemi S-Kolesterol S-LDL S-TG Blodtryck tu-albumin Ingen sign Ingen sign - 0,7 % Ingen sign - 1,2 mmol/l - 0.9 mmol/l - 0,6 mmol/l - 11/4 mmhg - 50 mg /24h Sammanfattning resultat Allvarlig kärlhändelse Standard: 44 % Intensiv: 24 % Absolut RR: 20 % Relativ RR: 47 % NNT 5 på 7,8 år 3
Steno-2: Resultat Primära endpoints (%) 60 50 40 30 20 10 0 0 Konventionell grupp Intensivbehandling 12 24 36 48 60 72 84 96 Månader P = 0.007 Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383 393. Primära händelser (antal) Händelse Kardiovask. död Nonfatal AMI ACB PCI Stroke Amputation PTA Konv 7 17 10 5 20 14 12 Intensiv 7 5 5 0 3 7 6 Sekundära händelser (antal) Händelse Manifest nefropati Dialys Progress av retinopati Blindhet Progress autonom neuropati Progress perifer neuropati Konv 31 3 51 7 43 37 Intensiv 16 0 38 1 24 40 4
Långtidseffekter? Studien varade endast 7,8 år. Efter detta togs alla till Stenocentret med likartad behandling och jämförbara på alla parametrar. Efter 13 år kvarstog effekten oförändrat. Dessutom en HALVERAD totalmortalitet!!! BEHANDLA TIDIGT!!! (EARLY and TIGHT) P-Glukos Är högt P-Glukos bara en riskmarkör och ingen riskfaktor för makrosvaskulära komplikationer? Frågan är ännu inte utredd. Sänka HbA1c 0,9%: NNT 118 i 5 år för att förhindra 1 stroke eller 1 hjärtinfarkt. Tröskelvärde ca 6-7% för mikrovaskulära komplikationer. 15 år för att inkassera vinsterna. Farmakologisk INTENSIVBEHANDLING Yngre (förväntad livslängd >7-10 år) Tidigt ( släpp inte iväg dom?) Ögon och njurkomplikationer 5
Mindre intensiv behandling Hög ålder. Risk för insulinkänningar. Redan hjärtsjuka eller strokepatienter??? Leif 51 år (1) Leif 51 år (2) Typ 2 i 4 år. Metformin 850 mg x3. stigande HbA1c 6,3 för ett år sedan nu: 6,7 BMI 31 (stabil), promenerar 2-3 ggr per vecka. Hypertoni, hyperlipidemi, fd rökare. Pappa död i hjärtinfarkt. 6
Leif 51 år (3) C-peptid 0,95 nmol/l Fastesocker mellan 8-12. Inte kontrollerat mer. Frukost: Fil med müssli, 2 smörgåsar (grovt bröd), en kopp kaffe. Lunch: Matsal på jobbet Middag: Lagad mat. Alkohol på helgerna endast The dysmetabolic syndrome (ADA) Tre av följande: Midjemått > 102 cm (män) > 88 cm (kvinnor) S-TG > 1.7 mmol/l HDL < 1.04 (män), < 1.29 (kvinnor) Bltr > 135/85 mm Hg F-P-Glu > 7,0 mmol/l Utvecklingen av typ 2-diabetes 7
Insulinresistens teorin Diabetes typ 2 Perifer insulinresistens Insulin Glukos Lipider Hypertoni Ateroskleros Central Insulinresistens Leversteatos Hyperinsulinemi Fettsyror mm Mikroalbuminuri Visceral fetma Patogenes, reversibiliet? Ärftlighet (vad?) Positiv energibalans Låg fysisk aktivitet Snabba kolhydrater och fel fettsammansättning Stress, depression Sekundärt till andra endokrina rubbningar? Autoimmuna inslag? Abdominell fetma O O = Sagital diameter = bukhöjd > 22 cm Midjemått: >102 cm (män), > 88 (kvinnor) BMI > 30 8
UKPDS: Metformin eller SU/Insulin hos överviktiga 0 SU or insulin MET Reduktion av risk för hjärtinfarkt Metformin vs konv behandling (%) 10 20 30 40 50 P = 0.11 P = 0.01 60 (n = 324) Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854 865. 1. Metformin 2. Insulinfrisättare 3. PPAR-gamma 4. Glukosoxidas- Novonorm Starlix Amaryl SU Actos Avandia Glucobay Ökar leverns insulinkänslighet Ökar insulinfrisättning vid högt B-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog DPP4-hämmare Byetta Januvia Galvus Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon 6. Preparat för Viktreduktion 7. Insulin Xenical NPH till natten, Måltidsinsulin Mixinsulin Hämmar fettupptag Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag Behandling Glitazoner Insulin Metformin NPH-Insulin SU, Novonorm, Starlix Inkretiner Glitazoner Xenical Reductil Acomplia 9
GLP 1 och GLIP GLP-1 och GLIP är ett kroppsegna hormon (peptid) Stimulerar insulifrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mm? Mycket kort halveringstid GLP1-analog Byetta, Victoza Byetta från Gilaödlan, Victoza syntetiserat Sprutas sc. Byetta x 2, Victoza x 1 Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar HbA1c 1 % Viktminskning 2 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter Inga känningar. 31,00 kr/dag Pankreatit??? DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GLIP HbA1c-sänkning ca 1% Viktneutralt Tabletter Inga känningar 100 mg/dag = 15,00 kr Degradationsprodukter av GLP-1 skyddar mot komplikationer??? 10
Insulatard tn 20-180 E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden 40 E/dag = 7,40 kr Plus blodsockerstickor (7,- kr/st) Hur högt i dos??? 20-180 E (Finfat, Lanmet). Avgörs av Start-HbA1c Vikt (visceral fetma) Graden av leversteatos (ALAT) Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks! 11
NPH-insulin till natten Preparat NPH 4-8 E till natten Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Primärt mål Fastevärden under 8, dagtid under 10 Mät blodsocker fastande på morgonen tills målvärde är uppnått. Kontrollera därefter på em och till natten för beslut om tillägg av Måltidsinsulin eller mixinsulin. Ann 57 år Vad kan det finnas för förklaringar till hennes stigande HbA1c? Tar hon sina mediciner? Alkohol? Thyreoidea? Kost? Motion? Betacellsutmattning? Kom ni pånåt mer? 12
Alkohol Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen. Leder till leversteatos med sämre insulinkänslighet och stigande P-Glu och TG. 1 starköl innehåller ca 150 kcl 1 flaska vin innehåller ca 600 kcal (en måltid) En 75.a innehåller ca 2200 kcal (dygnsbehov?) Fettlösande och leder till demens och neuropati Thyreoidea Hyperthyreos höjer P-Glukos och kan förorsaka neuropati och kan leda till viktnedgång. Hypothyreos sänker blodsockret men kan leda till viktuppgång Inte så sannolik förklaring men man kan alltid motivera ett thyreoideprov Kost-anamnes Energimängd Kolhydratinnehåll Måltidsordning Mellanmål/extramål Dryck Alkohol 13
Tallriksmodellen Motion Ökar kolhydrat och fettmetabolismen Ökad muskelmassa ger ökad perifer insulinkänslighet (bl a fler insulinreceptorer) Ökad basalmetabolism och förbränning av centralt fett Basalmetabolism Promenad (långsam) Promenad (snabb) Gå upp för trappa Klättra i berg Springa, skidor, cykel Simma lugnt Långsam rodd Städa Trädgårdsarbete Ca 20-30 kcal/kg dygn 200 kcal/h 350 kcal/h 600 kcal/h 800 kcal/h 500 1000 kcal/h 400 kcal/h 600 kcal/h 300 kcal/h 350 kcal/h 14
Utvecklingen av typ 2-diabetes Betacellsdysfunktion: Insulinsekretion hos icke diabetiker och typ 2-diabetiker efter tillförsel av 20 g Glukos peroralt. Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7;491-502. Insulinsekretion i samband med måltid vid typ 2-diabetes Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:1231-9. 15
Basal Bolus Preparat och dos Apidra, Humalog eller Novorapid, 2 4 E till måltid NPH 4-8 E till natten Dosändring Öka 1 4 E varannan dag vid stegring efter måltid Öka 2-4 E var tredje dag Primärt mål Stegring efter måltid med högst ca 0 3 mmol/l Fastevärden under 8, dagtid under 10 Mät blodsocker före och efter varje måltid samt till natten Sträva efter minst 50% basinsulin!!! Måltidsdosen styrs av kolhydratinnehållet i måltiden Fall 4 Margareta 83 år Nutrition Utgå från energi och näringsbehov. Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn. Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. CAVE diabeteskost??? 16
Humalog mix 30 och 50, Novomix 30, Preparat och dos Humalog Mix 25 el. Novomix 30 6 12 E före frukost Lägg till: 6 8 E till kvällsmålet, om höga värden sen kväll och nästa morgon Dosändring Öka 4 E/ vecka Öka 2 4 E/vecka Primärt mål Dagtid under 10 Kvällsvärden under 10 och fastevärden under 8 Mät blodsocker morgon, middag, kväll 17