Diabetes och graviditet Carina Ursing - Diabetolog Postkonferens Dagens Medicin Svensk Förening för Diabetologi 2015-10-15 1
Incidens i Sverige Av alla graviditeter Typ 1- diabetes - 0,3% Typ 2- diabetes - <0.05% Graviditetsdiabetes (GDM) - 1,7% (ca 2%) [Östlund-Hanson 2003, Berntorp 2013] Kvinnor med utländsk härkomst är överrepresenterade Vilka anledningar kan finnas till det? 2
Riskpatienter GDM BMI >35 GDM vid tidigare graviditet Tidigare barn med FV >4500 g eller + 2 SD Diabetes i släkten Utländsk härkomst mer vanligt i vissa länder Vilka länder? 3
Gränsvärden där gravida kvinnor skall erbjudas åtgärder för att sänka blodsockret www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-6-52 Erbjuda åtgärder för att sänka blodsockret; Gränsvärde Fastande > 5,1 mmol/l 1 tim efter 75 g glukosbelastning > 10,0 mmol/l 2 tim efter 75 g glukosbelastning > 8,5 mmol/l Venös provtagning analys av blodsocker i plasma Varför just dessa gränsvärden? 4
Kostnadseffektivt (Cochrane); Preconceptionell rådgivning Sträva efter HbA1C 42 mmol/mol (< 50 mmol/mol) Bra metabol kontroll Välreglerat blodtryck under 135/85 Folsyra 1 mg/dag (folsyreberika mjöl? - minskad frekv neuralrörsdefekter) TSH < 2,5 me/l Vilka är vinsterna med preconceptionell rådgivning? Sätta in åtgärder för att förbättra utfallet Identifiera riskpatienter: Dåligt reglerade blodsockernivåer Senkomplikationer med blodkärlspåverkan (retinopati, nefropati, neuropati och angiopati) Om nefropati 50% risk för preeklampsi 5
Målvärden för blodsocker före & under graviditet Sträva efter HbA1C ca 42 mmol/mol ( < 50 mmol/mol) Före frukost blodsocker < 5-5,5 mmol/l 1,5 timme efter måltid (frukost, lunch & middag) < 7-7,5 mmol/l Blodsockret kommer då att ligga mellan 4 7 mmol/l normala blodsockernivåer både för mor & barn Hur klarar kvinnorna att hålla dessa blodsockernivåer? 6
GRAVIDA TYP 1 DIABETES I SVERIGE 1998-2007 Moderns BMI före graviditeten 18.5 24.9 >30 Pre-eklampsi 1.0 1.74 Large for gestational age 1.0 1.21 Missbildning 1.0 1.77 [Persson Martina et al BMJ 2012] GRAVIDA TYP 1 DIABETES I SVERIGE 1991-2003 Diab% Friska % OR Grav.inducerad hypertoni 1.6 0.87 1.53 Pre-eklampsi - mild 9.7 2.0 4.3 Pre-eklampsi svår 4.3 0.8 4.47 Kejsarsnitt 46 12 5.31 Instrumentell vaginal förl. 9.6 6.6 1.41 Hur ser sectiofrekvensen ut i andra länder? [Persson Martina et al Diabetes Care 32:2009] 7
Födelsevikt på barn till moder med typ 1 diabetes Birth size distribution in 3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes: a population-based study. [Persson M, et al Diabetes Care. 2011 May;34(5):1145-9] Varför kan barn till en typ 1 DM mamma ha högre födelsevikt trots perfekta b-glukos värden? 8
Insulinbehov vid kortisonbeh Studie (Mathiesen 2002) 12 mg Betamethasone im 0 tim + 24 tim - Algoritm: Dag 1 (första inj) öka nattinsulin dosen ytterligare + 25% tot Dag 2 alla insulindoser ökas med med ytterligare + 20% (45%) Dag 3 alla insulindoser ökningen ligger kvar kring + 40 45 % Dag 4 alla insulindoser ökning minskas till (jmfr dag1) + 20% Dag 5 alla insulindoser ökning minskas till (jmfr innan kortison) + 10-20% Dag 6+7 insulindoserna minskas succ till ursprungsnivå (ytt 1 gravvecka) Patienterna utvecklade ej svår hyperglykemi eller DKA Om kvinnan har insulinpump hur gör man då? 9
Diabetisk Keto Acidos DKA DKA kan vid graviditet utvecklas redan vid B-glukos > 12 mmol/l - varför B-glukos skall hållas < 12 mmol/l Varför skall alla kvinnor med DM typ 1 skall ha Ketonmätare? Gravida kvinnor känsligare för DKA spec. pumpanvändare Metabolisk acidos hos gravida redan ph< 7,3-7,4 B-Ketoner > 1,3 + symtom B-Ketoner > 3,0 direkt sjukvårdskontakt direkt sjukvårdskontakt Absolut eller relativ insulinbrist / Kroppen behöver alltid insulin insulinbehovet varierar Behandling Tillföra insulin hämma lipolys = ketonbildning Korrigera vätske& elektrolytrubbning (ffa kalium) Upphäva acidos sänka blodsocker Ketoner kan passera placenta och är skadliga för barnet förutom acidosen i sig högsta prio oftast IVA fall 10
Insulinpumpar & Sensorer Vad finns det för för & nackdelar med ökad teknik tillgänglighet? 11
Retinopati, Nefropati och Graviditet Prekonceptionell bedömning Retinopati Regelbundna ögonkontroller Ökad risk vid lång DM duration Laserbehandling Snabb sänkning av HbA1C kan försämra retinopatin Nefropati S-albumin < 20 antikoagulantia Anemi falskt för lågt HbA1C Epo? Ödem följa vikt diuretika Natrium? Koldioxid? Calcium? D-vitamin Cystatin-C ej tillf Kreatinin clearance Alb/Krea kvot Urea> 15 dialys Risk tillväxthämning 12
Förlossning NICE guidelines 2015: [nice.org.uk/guidance/ng3] Diabetes typ 1 och 2 planera förlossning till grav.vecka 37+0 38+6 Graviditetsdiabetes förlossning senast vecka 40+6 Praxis i Sverige: Vaginal förlossning planeras i första hand Insulinbehandlad diabetes (alla typer): Induktion eller sectio planeras senast till vecka 40+0 eller tidigare vid accelererande fostertillväxt 40 50% sectio i Sverige vid insulinbehandlad diabetes Varför skall mamman med diabetes (oavsätt typ av DM) ha blodsocker nivåer mellan 4-7 mmol/l genom hela förlossningen? 13
RISK FÖR ASFYXI UNDER FÖRLOSSNINGEN I princip kontinuerlig CTG Undvik långdraget förlopp Blodsocker mellan 4-7 mmol Varför? Svår asfyxi under förlossningen: Pregestationell diabetes Graviditetsdiabetes (OR 4.3, 1.1-17.7, 95% KI) (OR 4.1, 1.6-10.1, 95% KI) [Berglund S et al. Acta Obstet Gynaecol Scand 2010;89:39-48] Barnet sårbart ökad risk neonatal hypoglykemi, kardiomyopati, polycytemi och hyperbilirubinemi 14
DM typ 1 Postpartum Minska insulindos med ca 50-60% till den prepartala dosen om tidigare välinställd innan grav. Amning minskar blodsockernivåerna och därmed insulinbehovet DM typ 2 (MODY ) Metformin prenatal dos + ev fortsätter med reducerade doser insulin Annan peroral beh efter amning GDM Med största sannolikhet så avslutas insulinbehandlingen OGTT önskvärt 3 mån + 12 mån 3-5% behöver behandling inom 1 år 20% 10 år Rek kontroll av HbA1C (OGTT) och blodtryck årligen på VC 15
Kostråd till alla!!! LCHF skall ju vara bra Jag vill inte gå upp så mycket i vikt Vill se smal ut efter graviditeten 16
2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog Södersjukhuset 17