Kvalitets- och miljöbokslut 2012

Kvalitets- och miljöbokslut 2012 Version 1.1

Kvalitets - och miljöbokslut 2012 1. Inledning Medicinsk Röntgen bedriver kostnadseffektiv radiologisk diagnostik av hög kvalitet till nytta för patienter, remittenter och beställare. Medicinsk Röntgens ledningssystem för kvalitet och miljö är certifierat av Intertek Semko AB mot kraven i standarderna ISO 9001:2008 och ISO 14001:2004. Genom uppfyllandet av kraven i ISO 9001:2008 uppfylls även kraven i socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården) och kraven på kvalitetsäkring i strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling SSMFS 2008:35 (om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning). Kvalitets- och miljöarbetet är integrerat i samma ledningssystem som är tillgängligt för all personal inklusive våra konsulter från Praktikertjänst. Några viktiga områden för att säkra och utveckla kvaliteten i vården är: God vård Hög kvalitet. Säker vård Patientsäkerhet. Smidig vård Smidiga flöden för patienter och medarbetare (leantänkande). Även kraven från kunder/beställare, myndigheter och vår styrelse, samt våra konkurrenters styrkor och aktiviteter är viktiga att beakta. Version 1.1 1 www.medicinskrontgen.se

2. Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 2. Innehållsförteckning... 2 3. Bakgrund... 4 4. Ledningssystem för kvalitet och miljö... 5 Ledningssystemets processer... 5 Ledningssystemets dokumentation... 6 5. Styrning av kvalitetsarbetet... 7 Kvalitetsmål och uppfyllnad 2012... 7 Kunder Patienter... 7 Kunder Remittenter... 7 Kunder Beställare... 8 Patientsäkerhet... 8 Utveckling av verksamheten... 9 Produktion... 9 Medarbetare... 10 Ekonomi... 10 Kvalitetsmål och aktiviteter 2013... 11 Ansvar och befogenhet... 11 Kommunikationsvägar... 11 Ledningens genomgång... 11 6. Hantering av resurser... 12 Personalresurser... 12 Kompetensbehov... 12 Kompetensinventering... 12 Systematisk kompetensförsörjning... 12 Medarbetarnas målmedvetenhet och delaktighet... 13 Infrastruktur... 14 Lokaler... 14 Utrustning och system i huvudprocessen... 14 Stödtjänster... 14 Verksamhetsmiljö... 14 Fysisk miljö... 14 Arbetsmiljö... 14 7. Bilddiagnostikprocessen... 16 Kundkrav... 16 FoU... 16 Inköp... 16 Styrning av bilddiagnostikprocessen... 16 Övervakning av bilddiagnostikprocessen... 16 Version 1.1 2 www.medicinskrontgen.se

8. Mätning, analys och förbättring... 17 Kundtillfredsställelse... 17 Patientenkät... 17 Remittentenkät... 18 Revision... 21 Övervakning och mätning av bilddiagnostikprocessen... 21 Remisser och kontakt med remittenter... 21 Tillgänglighet... 21 Övervakning och mätning av resultatet av bilddiagnostiken... 26 Dubbelgranskning, diagnostisk säkerhet... 26 Patientstrålskydd... 27 Avvikelsehantering... 28 Riskhantering... 29 Förbättring... 29 Aktivitet för miljömål... 29 Version 1.1 3 www.medicinskrontgen.se

3. Bakgrund Vår dominerande patientgrupp är öppenvårdspatienter i behov av radiologisk diagnostik Antalet patienter per grupp var 2011: ca 90 % öppenvårdspatienter, resterande del bestod huvudsakligen av försäkringspatienter. Därutöver förekom öppenvårdspatienter från andra landsting, patienter remitterade direkt från slutenvården, egenbetalande patienter (inklusive dyk- och visumlungor), egenbetalande patienter från andra länder samt patienter och försökspersoner genom forskningsprojekt. Våra viktigaste marknader är Stockholms läns landsting Våra viktigaste konkurrenter är Aleris och Unilabs. Under 2011 förvärvade Unilabs Avesinas mammografiverksamhet medan Aleris förvärvade Proxima som bland annat hade avtal för öppenvårdsröntgen i Nacka och Södertälje Några särskilt viktiga utvecklingstrender är (avseende t ex teknologi eller marknad) att slätröntgen minskar medan DT och MR ökar. Våra viktigaste utmaningar de kommande åren är att säkra återväxten av radiologisk kompetens samt att bedriva kostnadseffektiv men högkvalitativ radiologi med allt snävare ekonomiska marginaler. Version 1.1 4 www.medicinskrontgen.se

4. Ledningssystem för kvalitet och miljö Ledningssystemets processer Medicinsk Röntgens huvudprocess är bilddiagnostik, det vill säga arbete som leder till att patienter undersöks och svar levereras. Det är i denna process som kvalitetsarbetet kan förbättra vår förmåga att tillfredsställa kraven från patienter, remittenter och beställare. Översiktlig processkarta för Medicinsk Röntgen Utifrån Medicinsk Röntgens vision, affärsidé och värderingar har vi ledande processer att sätta mål, planera verksamheten, organisera och engagera medarbetare samt följa upp att vi når uppsatta mål såväl vad gäller kvalitet som miljö. Därutöver finns stödjande processer med funktioner inom ekonomi, IT, teknik, lokaler, strålskydd och personal. De stödjande processerna har även en nyckelroll i att tillgodose uppfyllelse av lagkrav. Miljöarbetet ser ingen skillnad på huvudprocessen och de stödjande processerna utan går parallellt genom hela verksamheten. Huvudprocessen bilddiagnostik styrs av 8 rutiner som reglerar själva processen (se processkarta) och nästan 50 rutiner för specifika frågor i processen. Därutöver styrs själva undersökningen av patienter utifrån över 800 lokala metodbeskrivningar. Samtliga rutiner och en betydande del av metodbeskrivningarna har varit föremål för revision under 2012. Ett område där gemensamma rutiner för samma process inte har uppnåtts är metodbeskrivningar för undersökningar. Det är i flera fall nödvändigt med lokala metodbeskrivningar eftersom utrustning och kundkrav skiljer sig. En annan viktig faktor är hur metoden utförs vid närmaste universitets- eller regionsjukhus. En allt för stor skillnad jämfört med dessa kan leda till friktioner i vårdkedjan eftersom sjukhuset i högre grad väljer att göra om undersökningen. Detta i sin tur leder till högre kostnad för samhället samt besvär och onödig stråldos för patienten. Problemet är att sjukhusen sinsemellan inte är överens om metoden varför olika enheter inom Medicinsk Röntgen får anpassa sig till skilda metoder. Version 1.1 5 www.medicinskrontgen.se

Processkarta för huvudprocessen Bilddiagnostik inom Medicinsk Röntgen Ledningssystemets dokumentation Huvuddelen av de styrande dokument som ingår i ledningssystemet finns lagrade och tillgängliga för medarbetarna i företagets IT-stöd Guiden. Guiden har också en funktion för att lägga in mål och handlingsplaner. Samma funktion används också för att lägga in avvikelser och förbättringsförslag. Såväl kvalitets- som miljöpolicyn finns dokumenterade i Guiden, liksom styrkort och mall för handlingsplaner. Lokala handlingsplaner kommer att utarbetas från den nya mallen. Patientrelaterade uppgifter, t.ex. remisser, får inte lagras i Guiden. De skall lagras i företagets journalsystem RIS och PACS, vilka är sammankopplade med varandra. RIS innehåller textbaserad information och PACS innehåller bilder. Metodbeskrivningar kan lagras i RIS eller i lokal dokumentstation. Även Guiden är förberedd för att kunna hantera metodbeskrivningar. Version 1.1 6 www.medicinskrontgen.se

5. Styrning av kvalitetsarbetet Kvalitetsmål och uppfyllnad 2012 För 2012 års kvalitets- och miljöarbete har mål formulerats enligt nedan. Målen uppfylls i allt väsentligt. Kunder Patienter Strategiskt mål: Nöjda patienter Avgörande framgångsfaktor Styrtal Mål Uppfylls Kommentar Hög tillgänglighet Korta väntetider i alla led Patient upplever gott bemötande i alla led Kötid för oprioriterade tidsbokade us Upplevd tillgänglighet patientenkät Punktlighet tidsbokade undersökningar Bemötande enligt patientenkät Resultat av patientenkät < 2 veckor < 3 veckor enl. avtal Medelvärden>5 100% påbörjade inom 30 min Medelvärden>5 > 95% rekommenderar oss 2 veckor uppfylls inte, Avtalskravet uppfylls dock i medeltal men ej för varje avdelning Ja, Enstaka avdelningar når ej målet för e-post Uppfylls delvis 74-100% medel 90 % Ja, uppfylls för varje avdelning 95% uppfylls i medeltal >90 för alla MR Skärholmen 41, MR Odenplan 22, MR Ellenbogen 25 Medelvärden: Telefon 5,4 e-post 5.0 Frågan felställd pga. förberedelsetid vid MR och DT Medelvärden: Telefon 5,4 Reception 5,7 Undersökning 5,7 Medelvärde: 95,4 Avvikelser: Hötorget 91% Huddinge 93% Odenplan 93% Skärholmen 94% Samariterhemmet 94% Kunder Remittenter Strategiskt mål: Remittenter väljer i första hand Medicinsk Röntgen Avgörande Styrtal Mål Uppfylls Kommentar framgångsfaktor Hög kompetens och bra utlåtanden Hög tillgänglighet och snabb service Resultat av remittentenkät Tid för att skicka svar Minst 95% rekommenderar oss Medel < 24 timmar samt max enligt avtal Uppfylls nästan Samtliga klara avtalskrav Totalt uppfylls målet men ej för alla 94 % BCC 27 Odenplan 33 Strategiskt mål: Öka antalet remisser inom befintliga avtal Avgörande framgångsfaktor Avdelningar har aktiv central och lokal marknadsföring Etablera relationer till nya remittenter Styrtal Mål Uppfylls Kommentar Lokal marknadsplan för varje avdelning Antalmöten med nya remittenter Genomförd för varje avdelning >= Föregående år Ja Möten genomförda 2012 Ambitionsnivån för marknadsplan ska höjas för 2013 Saknar data för 2011 Version 1.1 7 www.medicinskrontgen.se

Kunder Beställare Strategiskt mål: Beställare vill ha Medicinsk Röntgen som leverantör Avgörande Styrtal Mål Uppfylls Kommentar framgångsfaktor Starka relationer till nuvarande beställare Antal möten med nuvarande beställare (landsting, försäkringsbolag, etc.) Strategiskt mål: Etablera nya avdelningar Avgörande framgångsfaktor Etablera relationer med nya beställare Enligt avtal eller minst 2 ggr för beställare i landsting. Minst 1 gång per år för övriga beställare Styrtal Mål Uppfylls Kommentar Antal möten med nya beställare (landsting, försäkringsbolag, etc.) Ja >= Föregående år Ja Patientsäkerhet Strategiskt mål: Korrekta diagnoser Avgörande framgångsfaktor Hög diagnostisk säkerhet Styrtal Mål Uppfylls Kommentar Andel dubbelgranskat Strategiskt mål: Undvika vårdskador Avgörande framgångsfaktor Förebygga genom riskanalys Låga stråldoser Tillräcklig information inför och i samband med undersökning Enligt avtal Uppfylls nästan 94-100%, Kompletterade svar minskar statistiken för dubbelgranskat Inget avtal för Samariterhemmet MR 52% Lungor 20% Styrtal Mål Uppfylls Kommentar Risktal Diagnostiska standarddoser Informationen inför undersökningen enligt patientenkät Risktal sänkt Lägre än DRN samt medelvärde för DSD i Sverige Medelvärde >5 av 6 Nej, Inga jämförande data Samtliga lägre än DRN men vissa avdelningar har högre doser än Sverigemedel Uppfylls av alla, medel 5,3 Riskinventering pågår Operativ chef Version 1.1 8 www.medicinskrontgen.se

Utveckling av verksamheten Strategiskt mål: Professionellt anseende Avgörande Styrtal Mål Uppfylls Kommentar framgångsfaktor Bidrar till teknisk utveckling inom professionen Bidrar till utbildning inom professionen Utveckling av diagnostiska metoder Antal samarbetsprojekt med leverantörer > 2 st Ja, 3 st Context vision RxEye Sapheneia Antal auskulterande och Ode 2, Ska 7, Hot Enligt avtal Ja 8, Dal 3, Han 2, praktiserande studenter Jar 4 BCC 8 Antal ST-läkare Enligt avtal Ja 1 ST på Hötorget Antal reviderade undersökningsmetoder > 20% Ja, i medeltal Vissa avdelningar har ej reviderat 2012 Produktion Strategiskt mål: Hög effektivitet Avgörande Styrtal Mål Uppfylls Kommentar framgångsfaktor Hög driftsäkerhet Tillgänglighet IT-system Tillgänglighet > Avtal Hög produktivitet Tillgänglighet medicinskteknisk utrustning Röntgenpoäng enligt Nysam Strategiskt mål: Minska företagets miljöpåverkan Avgörande framgångsfaktor Förbättra avfallshanteringen Miljövänligare elförbrukning Miljövänligare inköp Tillgänglighet > tillgänglighetsgarantin Bättre än Nysam för relevanta mått Införs i avtal för 2013 Ja Ja Siemens 96,8-100% Philips 97,3-100% GE 97,5-100% Affärscontroller Styrtal Mål Uppfylls Kommentar Antal fraktioner som kan sorteras Andel elavtal med miljöprofil Andel leverantörer med miljöprofil Antal sorterade fraktioner >/= föregående år Andel elavtal med miljöprofil >= än föregående år Andel leverantörer med miljöprofil >= än föregående år Ja Under utredning Ja Britspapper får sorteras på Ellenbogen Version 1.1 9 www.medicinskrontgen.se

Medarbetare Strategiskt mål: Rätt bemanning Avgörande Styrtal Mål Uppfylls Kommentar framgångsfaktor Rätt kompetens hos alla medarbetare Uppfyllda individuella utvecklingsplaner >75% Delvis uppfyllt Genomfört vid samtliga avd. utom för radiologer Strategiskt mål: Motiverade och friska medarbetare Avgörande framgångsfaktor Styrtal Mål Uppfylls Kommentar God arbetsmiljö Sjuktal Totalt sjuktal <5% Ja Minska sned åldersfördelning Ekonomi Strategiskt mål: Lönsam tillväxt Avgörande framgångsfaktor Yngre kompetens rekryterad Medelålder sänkt eller oförändrad Högre än 2011 pga. långtid, 2,9- >3,7% Ja 50,8->49,6 Styrtal Mål Uppfylls Kommentar God lönsamhet Resultatmål Redovisas i separat dokument Redovisas vid möte God tillväxt Tillväxtmål Redovisas i separat dokument Redovisas vid möte Rätt dimensionerade avdelningar Resultat före radiologarvode Redovisas i separat dokument Redovisas vid möte Version 1.1 10 www.medicinskrontgen.se

Kvalitetsmål och aktiviteter 2013 Kvalitets- och miljömål för 2013 redovisas i Medicinsk Röntgens styrkort. Se bilaga 1. Ansvar och befogenhet Befattnings- och ansvarsbeskrivningar dokumenteras i Guiden. Ett system finns sedan tidigare så att de kan kopplas till den enskilde medarbetarens profilkort i Guiden. Under 2010 utökades denna funktionalitet så att även så kallade körkort för medicinskteknisk utrustning och IT-system kan läggas till profilkortet. Till körkorten har körkortsbeskrivningar kopplats så att det tydligt ska framgå vilken kompetens som krävs för erhållande av körkortet. Körkortsbeskrivningarna kommer att uppdateras under Q1 2013. Profilkortet ska fungera som underlag vid utvecklingssamtalet så att medarbetaren och närmaste chef går igenom vilka ansvarsområden och körkort som medarbetaren behöver och vilken kompetensutveckling som behövs för detta. Kommunikationsvägar Rutiner finns såväl för kommunikation internt som med patienter, remittenter och beställare. Intern kommunikation tillgodoses genom formaliserade möten och protokoll, Kontakten med patienter och remittenter sker direkt och personligt vid kundärenden men också indirekt och opersonligt genom enkäter. Kontakten med beställare och myndigheter behöver formaliseras bättre så att allt dokumenteras centralt i någon form av sökbart företagsgemensamt diarium. Ledningens genomgång Ledningens genomgång genomfördes av ledningsgruppen 2012-12-19. Medicinsk Röntgens kvalitets- och miljöpolicy befanns fortsatt tillämpliga och befintliga miljöaspekter fortsatt giltiga. Rapporten från genomgången redovisas i bilaga 2. Version 1.1 11 www.medicinskrontgen.se

6. Hantering av resurser Personalresurser Kompetensbehov I rutiner, befattningsbeskrivningar och körkortsbeskrivningar fasställs vilken kompetens som krävs för arbete i en viss process, med en viss utrustning eller efter en viss metod. Ledningen fasställer sedan kompetensbehovet utifrån den bemanning som krävs för det arbete som man har fastställt kompetenskravet för. Kompetensinventering Kompetensförsörjningen har på begäran av beställarna följts upp särskilt noga på Bröstcentrum City. Legitimationskontroll av Hälso- och sjukvårdspersonal har införts vid nyanställning och utförts för all befintlig personal. Därutöver har en kompetensinventering av alla medarbetare påbörjats. Systematisk kompetensförsörjning Nyanställda skall genomgå ett introduktionsprogram i vilket de utrustningar, system, rutiner, metoder och praktiska arbetssätt som krävs för tjänsten ingår. Som en kvittens utfärdas körkort för de utrustningar och system som personen behärskar. Kompetenskraven för att körkorten skall utfärdas finns sammanställda i körkortsbeskrivningar för respektive körkort. Vid utvecklingssamtal ska behovet av kompetensutveckling ta sin utgångspunkt i kraven för de körkort som medarbetaren utifrån avdelningens kompetensbehov behöver upprätthålla eller förvärva. Körkort för vilka kompetenskraven ej längre uppfylls till följd av förändrad utrustning eller otillräcklig fortbildning ska återkallas. Andelen genomförda mål- och utvecklingssamtal enligt medarbetarenkät Teoretisk strålskyddsutbildning ges vart tredje år till alla som arbetar med röntgenstrålning. Personal utbildas efter individuella behov men även riktad utbildning förekommer, t ex för ny apparatur, patientsäkerhet, digitalisering och miljö. Version 1.1 12 www.medicinskrontgen.se

Medarbetarnas målmedvetenhet och delaktighet Den tidigare utförda medarbetarenkäten redovisas översiktligt här och kommer att följas upp. Enkätstudien genomfördes 16 april - 6 maj 2012 med en svarsfrekvens på 69 % bland samtliga medarbetare. En jämförbar studie med 60 % svarsfrekvens genomfördes senast 2010 och resultaten från de båda studierna jämfördes. Resultaten var generellt goda men viktiga lärdomar finns ändå att ta. Enligt enkäten känner medarbetarna till målen, tar tillvara patienternas synpunkter och arbetar mot samma mål. Dock verkar flera inte anse sig kunna påverka beslut, få ökat ansvar eller erkännande för sin arbetsinsats. Sedan 2010 har också resultaten blivit sämre vad gäller kunskapsutbyte och samarbete. Sammantaget verkar det som det finns en förbättringspotential i att stärka medarbetarnas delaktighet. Medarbetarenkät -Hur arbetsgruppen fungerar Medarbetarenkät -Den enskilldes arbetssituation Version 1.1 13 www.medicinskrontgen.se

Infrastruktur Ledningen har under 2012 fastställt vilka rutiner som behövs för att tillhandahålla och underhålla den infrastruktur som erfordras lokaler, utrustning, stödtjänster, kommunikation och informationssystem. Arbetet med att utarbeta dessa rutiner har påbörjats och är i några fall avslutat. Lokaler Lokalerna har underhållits men i övrigt inte förändrats under 2012. Utrustning och system i huvudprocessen Medicinskteknisk utrustning har servats och tillgängligheten har levt upp till serviceavtalen Stödtjänster Nätverk och servrar har underhållits och förnyats vid behov. Verksamhetsmiljö Fysisk miljö Under 2012 har ett nytt system för kalibrering och kvalitetskontroll av granskningsskärmar införts. Målsättningen är att granskningsförhållandena ska vara oberoende av var granskningen sker. Även ljusförhållanden, arbetsmiljö och närhet till kollegor beaktas i denna process. Synpunkter från patienter på väntrum och undersökningsrum följs vid behov upp lokalt. En viktig del i det arbetet är också att korta väntetiden på avdelningarna för att minska antalet samtidigt väntande patienter. Arbetsmiljö Ett systematiskt arbetsmiljöarbete har påbörjats under 2012 och kommer att formaliseras under 2013. Den ovan nämnda medarbetarenkäten visade generellt på goda resultat och små förändringar sedan 2010. Nöjdheten med ledningen var något förbättrad medan nöjdheten med arbetsgruppen försämrats något. Medarbetarenkät - Procentuellt nöjd medarbetarindex Version 1.1 14 www.medicinskrontgen.se

Den psykosociala arbetsmiljön verkar generellt vara bra. Några medarbetare upplevde stress, i synnerhet med ITsystem men de flesta ansåg ändå att de gjorde ett bra arbete som de var nöjda med. Inga fall av våld, hot eller sexuella trakasserier förekom internt. Däremot ansåg sig 6 % vara utsatta för kränkande särbehandling av medarbetare eller chef vilket var en fördubbling sedan 2010. Drygt 2 % ansåg sig ha blivit utsatta för våld eller hot från patient. Medarbetarenkät Nöjdhet företag Medarbetarenkät Nöjdhet ledning. Version 1.1 15 www.medicinskrontgen.se

7. Bilddiagnostikprocessen Kundkrav Ledningen har under 2012 implementerat kundkrav i företagets rutiner. Uppföljning kommer att göras regelbundet med patient- och remittentenkäter samt dokumenterade möten med beställare. FoU Medicinsk Röntgen har deltagit i ett antal forskningsprojekt under året. Studenter och STläkare har under 2012 fått utbildning vid Medicinsk Röntgen. Medarbetare har föreläst, handlett och examinerat studenter på grundutbildning samt hållit i seminarier för ST-läkare. En nationell utredning av användning av DT, MRT och ultraljud hos barn har under 2012 genomförts av bland andra Bengt Isberg, röntgenläkare Medicinsk Röntgen Odenplan, och Håkan Jorulf, f.d. ledamot i Medicinsk Röntgens styrelse. Inköp Under 2012 flyttades röntgenutrustningen från det nedlagda Slottsstaden till avdelningen i Handen. I samband med detta byttes det tidigare bildplattesystemet mot en direktdigital detektor. En upphandling av en ny röntgenutrustning till Hötorget påbörjades. Flera upphandlingar av magnetkameror planerades men inga lösningar som passade kvalitetskrav, lokaler och kostnadsläge hittades. En översyn av användingen av befintlig utrustning påbörjades istället. Styrning av bilddiagnostikprocessen Under 2012 fortgick arbetet med en utökad revision av undersökningsmetoderna med fokus på tydligare dokumentstyrning, förbättrat arbetsflöde och, där så är möjligt, ytterligare samordning. Under 2012 har arbetet fortskridit med att skapa IT-rutiner för att säkerställa patientens rättigheter vad gäller journalhandlingar. Övervakning av bilddiagnostikprocessen Under 2012 har 20 mätinstrument för bestämning av patientstråldoser kalibrerats med spårbarhet till internationella normaler. Vidare har ett delvis automatiserat system för intern kalibrering och kvalitetskontroll av granskningsskärmar införts. Ett antal skärmar har bedömts inte uppfylla de ställda kraven och kommer att bytas ut. Version 1.1 16 www.medicinskrontgen.se

8. Mätning, analys och förbättring Kundtillfredsställelse Medicinsk Röntgen har identifierat tre kundkategorier: Beställare, remittenter och patienter. Beställarna har tydliga krav i avtalstexten och uppfyllanden av dessa följs upp vid regelbundna möten. Remittenternas krav är själva remissen och uppföljning görs med en remittentenkät. Även patienternas förväntningar följs upp med regelbundna enkäter. Patientenkät 2012 genomfördes en patientenkät genom att de patienter som besökte avdelningarna ombads fylla i enkäten. Totalt erhölls 1023 svar fördelat så att de större avdelningarna fick drygt 150 svar och de mindre drygt 60. Av de som svarade var ca 61 % kvinnor (utom för mammografi där de var 95 %) och 37 % var över 60 år. Endast 5 % var under 19 år. Utlämnandet av enkäter har i viss mån styrts för att få tillräckligt många svar för undersökningar med DT, MR, ultraljud och mammografi. 94,4 % av de svarande rekommenderar Medicinsk Röntgen och endast 0,5 % svarade att de inte gör det. 95,4 % ansåg att skyltningen till avdelningarna var bra. Undantag var Liljeholmen, Samariterhemmet, Järva och Handen där 8-15 % ansåg att skyltningen inte var bra. I övrigt presenteras medelvärden av betygen (på en 6-gradig skala) i nedanstående tabell. Medelvärden från patientenkäten för alla avdelningar Bemötande och information samt upplevd tillgänglighet har förbättrats något sedan föregående år. Version 1.1 17 www.medicinskrontgen.se

Remittentenkät 2011 genomfördes en remitentenkät. Av de 2234 läkare inom Stockholmsregionen som har möjlighet att remittera till gjordes ett slumpmässigt urval på 50% och av dessa svarade 40 %. Betygen sattes på en 5-gradig skala. Enligt samma skala fick remittenten också bedöma frågans viktighet och ge motsvarande bedömning för landstingets och andra privata röntgenleverantörer. Medicinsk Röntgen fick generellt höga betyg. Konkurrenterna fick genomgående samma eller lägre betyg. För Medicinsk Röntgens del är resultaten i princip oförändrade sedan 2009. Av särskild vikt för framtida förbättringar är frågorna om Svar på remissfråga, Relevanta svar och Proaktiva radiologer för vilka remittenterna bedömde viktigheten högre än det betyg Medicinsk Röntgen erhöll. Detta kan vara en indikation på att det finns förbättringspotential för de här frågorna. Version 1.1 18 www.medicinskrontgen.se

Version 1.1 19 www.medicinskrontgen.se

Version 1.1 20 www.medicinskrontgen.se

Revision Interna miljö- och kvalitetsrevisioner har genomförts under året. Totalt registrerades 22 avvikelser varav samtliga är utredda och åtgärdade eller hanterade med åtgärdsplan. Under året har metodbeskrivningar reviderats enligt rutin. Inte alla avdelningar lever upp till målet i styrkortet att ha reviderat minst 20 % av metoderna under året men nästan alla lever upp till det övergripande målet att metodbeskrivningarna ska revideras minst vart 5 år. Avdelning Andel 2012 Andel 5 senaste åren BRÖSTCENTRUM CITY 100 100 DALEN 8 100 HANDEN 8 100 HÖTORGET 8 100 JÄRVA 8 100 LILJEHOLMEN 97 100 MALMÖ 18 92 ODENPLAN 15 91 SKÄRHOLMEN 75 100 Andel reviderade metodbeskrivningar Övervakning och mätning av bilddiagnostikprocessen Remisser och kontakt med remittenter Av remissflödet så är, beroende på geografiskt område, mellan 30 och 70 av remisserna elektroniska. Vid förändringar i verksamheten skickas brev ut till remittenter. Remittenterna erbjuds dessutom möjlighet att delta i utbildning i form av diagnostiskt forum eller besök, Tillgänglighet Såväl öppettider som väntetiderna hålls och inom ett dygn avges 95 procent av svaren. Tillgängligheten följs upp med flera olika nyckeltal. För tidsbokade undersökningar registreras tid från att vi erhåller remissen till dess patienten kan genomgå undersökningen samt vår förmåga att hålla tiden för undersökningen. Kundkraven uppfylls inom SLL men väntetiderna för MR är fortsatt något för långa. Version 1.1 21 www.medicinskrontgen.se

Version 1.1 22 www.medicinskrontgen.se

Version 1.1 23 www.medicinskrontgen.se

Medicinsk Röntgens förmåga att hålla tiden för tidsbokade undersökningar har förbättrats något men når fortfarande inte riktigt upp till de internt ställda kraven vilket delvis beror på att frågan är formulerad på ett sätt som gör att förberedelsetiden i flera undersökningar förstör statistiken. För drop-in remisser registreras väntetiden på avdelningen. Denna är i övervägande grad kort något som också har verifierats med patientenkäten. Version 1.1 24 www.medicinskrontgen.se

Svarstiderna är också korta och väl inom avtalsramarna. Svarstiderna har dock blivit något längre under 2011 vilket antas bero på brist på radiologer. Version 1.1 25 www.medicinskrontgen.se

Övervakning och mätning av resultatet av bilddiagnostiken Dubbelgranskning, diagnostisk säkerhet Av de undersökningar som ska dubbelgranskas enligt avtalet utförs dubbelgranskningar inte helt upp till 100 procent. I denna statistik ingår dock även försäkringspatienter och undersökningar remitterade från sjukhus, för vilka inte alltid dubbelgranskning behöver utföras. I vissa fall utförs ej heller dubbelgranskning, exempelvis när remittenten begär att patienten ska få svarsutlåtandet direkt i handen. Dubbelgranskningen utförs ofta samma dag eller dagen efter så att remittenten kan ta ställning till bägge utlåtandena samtidigt. Färre än en procent av svaren från första granskningen ändras vid en andra granskning. Ibland förekommer tillägg i efterhand det kan då leda till att en dubbelgranskad undersökning i statistiken framstår som icke dubbelgranskad. Ambitionsnivån för dubbelgranskning är hög i en nationell jämförelse (Nysam 2011) Kontinuerlig återkoppling av svarsutlåtandet görs med hjälp av ronder från ortopeder och reumatologer på Odenplans läkarhus samt på ronder på S:t Görans sjukhus för mammografi från BCC. Version 1.1 26 www.medicinskrontgen.se

Patientstrålskydd Utifrån EU-direktiv har Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) fastställt stråldoser, så kallade Diagnostiska referensdoser (DRN), som inte ska överskridas för patienter som genomgår röntgendiagnostik. För att säkerställa detta måste varje röntgenavdelning sammanställa medelstråldoser, så kallade Diagnostiska standarddoser (DSD), för patienterna som genomgår vissa undersökningar. Sammanställningen för Medicinsk Röntgen visar att DSD ligger under DRN för alla undersökningstyper. Dock ligger medelvärdet för DSD inte längre generellt under medel i Sverige. Ett fåtal röntgenutrustningar ligger nära DRN för vissa undersökningstyper. Diagnostiska standarddoser för Medicinsk Röntgen jämfört medeldosen i Sverige och referensdosen för lågdosundersökningar. Diagnostiska standarddoser för Medicinsk Röntgen jämfört medeldosen i Sverige och referensdosen för medeldosundersökningar. Version 1.1 27 www.medicinskrontgen.se

Diagnostiska standarddoser för Medicinsk Röntgen jämfört medeldosen i Sverige och referensdosen för högdosundersökningar. Avvikelsehantering De avvikelser som framkommit vid intern och extern revision dokumenteras under punkten Revision ovan. I vårt interna avvikelsehanteringssystem har vi haft 278 avvikelser utöver intern och extern revision. Rapporteringsdisciplinen har under föregående år förbättrats. Dock har antalet avvikelser från vissa avdelningar minskat. Eftersom det dessutom är avdelningar med ett ökat antal undersökningar så finns det anledning att misstänka ett mörkeltal som man ej haft tid att rapportera. En förbättring av avvikelseflödet och en förnyad kampanj om vikten att rapportera är därför önskvärd. En trolig förklaring är att medvetenheten om vad som är en extern avvikelse har ökat. För 2013 är ett radiologmöte med tema avvikelserapportering och Lex Maria inplanerat. Klassificering av avvikelsernas orsaker inom Medicinsk Röntgen 2012. Version 1.1 28 www.medicinskrontgen.se

Klassificering av avvikelsernas orsaker inom Medicinsk Röntgen 2009, 2010, 2011 och 2012. Inga avvikelser under 2012 föranledde någon extern anmälning till Socialstyrelsen eller läkemedelsverket. Ett par anmälningar till Strålsäkerhetsmyndigheten gjordes. Sedan införandet av patientsäkerhetslagen har dock antalet patientklagomål till Socialstyrelsen ökat. Riskhantering Dokumenterad riskanalys har sedan två år påbörjats inom Medicinsk Röntgen. Under 2012 har ett fåtal riskanalyser genomförts och en större genomgång avseende patientsäkerhet genomfördes. Förbättring Strukturerade aktiviteter för förbättring har just införts inom verksamheten och därför har endast förbättringar på miljöområdet ännu dokumenterats. Aktivitet för miljömål Under 2011 genomfördes en uppgraderadering av samtliga datorer för kvalitetssäkring av patientbilder i anslutning till undersökningsrummen. De gamla datorerna byttes då ut mot tunna klienter som är väsentligt energisnålare. Under 2012 byttes britspappret ut tunnare som drastiskt minskar mängden avfall som måste brännas. I Malmö har man dessutom fått börja sortera britspappret. En genomgång av inköp och elavtal med miljöprofil pågår. Version 1.1 29 www.medicinskrontgen.se