Psykofarmakologi vid Psykiatrisk samsjuklighet Institut AACAP, Chicago 2008 Moderator: John Walkup M.D.
Samsjuklighet är regel OCD* 80% ADHD 20% Tics/TS 30% MDD 15% Ångest 25% ODD 8-35%?? MDD^ 52% DYD 10.5% Disrupt 23.5% OCD/tic 2.7 Subst. 1.6% ADHD 13.7 Tics/TS $ 95-98% MDD 49-54% BP 22-16% ADHD 84-72% ODD 69-57% OCD 21-36% Fobi 27-30% ADHD 69.2% Anx 14% ODD/CD 30% Anx+ODD/CD 25% *Geller 2006, Ivarsson 2008; $Coffey et al. 2000, ^TADS, MTA
Utmaningar kring samsjuklighet Diagnostik - behöver vara bättre än vad vi normalt ser inom BUP Ordning för behandling finns det principer? Hur påverkar samsjukligheten psykofarmakas verkningar Problem runt polyfarmaci Farmakodymamik Farmakokinetik
Samsjuklighet är regel Lämplig ordning för behandling? Genomgripande före avgränsade sdr Stressande före stress-känsliga sdr Sdr som stör terapeutisk allians före de som kräver god terapiallians.... Systematisk diagnostik lönar sig ADHD, BP > OCD, tics ASD anpassning > OCD OCD, MDD > tics/ts ODD > OCD, Svår social prbl > OCD.... Misslyckad första behandling kan skada tillit och tilltro
Samsjuklighet och farmaka Farmakodynamik 2 flugor i samma smäll ex. clonidin v tics + ADHD Förstärka effekt ANL + SSRI v OCD försvaga effekt ANL + SSRI v MDD Ej försämra samsjuklighet/ bibehållen effekt på målspt ex atomoxetin v ADHD+tics/Tourette
Samsjuklighet är regel Farmakodynamik Samsjukligheten för med sig att läkemedel har sämre effekt ex. vid tics/ts har SSRI sämre effekt på OCD Samspel mellan systemen i de CSTC-loopar där OCD-spt uttrycks? Transmittorsystemen annorlunda?
Farmakokinetiska aspekter Farmakokinetik vid polyfarmaci Sänka koncentration Höja koncentration Förändra balans mellan modersubstans, metaboliter somliga aktiva med annan profil jfr CMI->DMI Andra inaktiva...
Prediktorers effekter på OCDbehandling Review artikel, 21 studier 6 CBT enbart 13 medicinering enbart 2 kombination KBT och medicinering Ingen effekt av kön, ålder, debutålder, varaktighet Svårighetsgrad av OCD Typ av OCD-symptom: Hoarding < Kontamination/Renlighet Samsjuklighet Ginsburg et al. JAACAP 2008
Samsjuklighet och effekter på OCDbehandling Beh Effekt Studie/kommentar Ångest KBT - viss Piacentini 2002 KBT - liten Benazon 2002 Depression Ingen Leonard 93 Excl.? Bipolär SSRI - stor Masi et al 05 Tics/TS SSRI - måttl Masi 05, March 07 ADHD SSRI - någon Masi 05 ODD SSRI - liten Masi 05 CD SSRI - liten Masi 05 Family dysf any oklart Ginsburg 08 Ginsburg et al. JAACAP 2008
Samsjuklighet OCD med tics ger sämre effekt av SSRI March et al. 1997
Tics/Tourette och samsjuklighet Alla former 95-98% MDD 49-54% BP 22-16% ADHD 72-84% ADHD??% tics/ts ODD 69-57% OCD 21-36% OCD 30% tics/ts Fobi 27-30% Samsjukligheten vanligen orsak till sänkt funktion* Samsjukligheten kvarstår hos flertalet* Tics naturalförlopp med svårast symptom vid 11 åå och bara ca 1/3 kvarstående tics vid FU 18 åå* * Bloch AACAP 07
TACT-studien The treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and Tourette syndrome (TS) has been problematic because methylphenidate (MPH) the most commonly used drug to treat ADHD has been reported to worsen tics Clonidine (CLON) the most commonly prescribed alternative has unproven efficacy.
Figure 1. Profile for the randomized controlled trial Neurology 2002;58:527-536:
Doser Clonidin 0.25 mg/d i CLON Clonidin 0.28 mg/d i CLON + MPH Methylphenidate 25.7 mg/d i MPH Methylphenidate 26.1 mg/d i CLON + MPH
Påverkan på tics/biverkningar MPH CLON MPH+CLON PBO Värre tics 24% 26% 18% 22% Tics begr. dosökn 35% 18% 15% 19% Ingen avbröt behandlingen pga ökade tics eller för att tics begränsade nödvändig dosökning Sedation* 14% 40% 6% Måttl-svår 8% 28% 6% 35% 21% * Minskar över tid
Figure 2. Mean change from baseline on the Conners Abbreviated Symptom Questionnaire-Teacher (ASQ-Teacher) at each evaluation visit for the four treatment groups Neurology 2002;58:527-536
Effekt på enskilda symptom MPH > CLON Fokusera på uppgiften MPH > ClON Ouppmärksam/Distraherbar MPH > ClON Ouppmärksamhet på CPT CLON > MPH Gråter mycket/lätt, CLON > MPH Krav uppfyllas snabbt CLON > MPH Lätt frustrerad CLON > MPH Överaktiv/Rastlös CLON > MPH Lätt upphetsad/impulsiv CLON > MPH Nynnar/udda ljud
Figure 3. Mean change from baseline on the Yale Global Tic Severity Scale (Y-GTSS) at each evaluation visit for the four treatment groups Neurology 2002;58:527-536
Sammantaget och Slutsatser TICS (YGTSS) CLON+MPH>CLON>MPH>PBO ADHD (Connors ASQ) CLON+MPH>CLON=MPH>PBO Både MPH och Clonidin kan användas vid ADHD+tics/TS utgå från vilka symptom som behöver lindras: MPH ouppmärksamhet CLON impulsivitet/hyperaktivitet
Atomoxetin behandling vid ADHD+tics/Tourette Testa hypotesen att atomoxetine inte försämrar tics jämfört med placebo vid ADHD + tics/tourette B&U 7-17 år DSM IV ADHD + Tourette eller kroniska motoriska tics RCT placebo (n = 72) eller atomoxetine (n = 76) (0.5 to 1.5 mg/kg/dag - upp till 18 veckor AE minskad aptit och illamående ATMX>PBO
Table 1 Patient characteristics Allen, A. J. et al. Neurology 2005;65:1941-1949
Figure 2. Visitwise changes from baseline in YGTSS total scores (least-squares means) during treatment with atomoxetine (solid line) or placebo (dashed line), mixed model repeated measures analysis Allen, A. J. et al. Neurology 2005;65:1941-1949
Table 2 Measures of efficacy: Tics Allen, A. J. et al. Neurology 2005;65:1941-1949
Minskning av tics enligt CGI Coffey, AACAP 2008
Effekt på tics vid Tourette + ADHD Viss men modest effekt på tics Coffey, AACAP 2008
Table 3 Measures of efficacy: ADHD/behavior Allen, A. J. et al. Neurology 2005;65:1941-1949
ATMX effekt på ADHD vid samsjuklighet med tics/tourette Effekten på ADHD+tics jämförbar den vid ADHD utan tics Coffey, AACAP 2008
Guanfacine vid tics/ts + ADHD RCT: 7- till 14-dagars washout period Guanfacine eller placebo i 8 veckor Guanfacindos: 1.5 mg to 3.0 mg/day - vanligast dosering 1.0 mg (8:00 a.m.), 0.5 mg (3:00 p.m.) och 1.0 mg (8:00 p.m.) Scahill et al. 2001 Am.J.Psych.
Guanfacine respons Respons CGIimp - mycket/väldig mycket förbättrad: (p<0.001, Fisher s exact test) guanfacine group 9 av 17 placebo gruppen 0 av 17 37% förbättring av ADHD spt lärarskattning stimulantia 50% 60% förbättring
ADHD & tics spt vid ASD: öppen okontrollerad studie av Guanfacine Eighty (80) subjects (10 females, 70 males), Ålder 3 18 years (mean age = 7.7 ± 3.5 years), med PDD Autistm n = 46 Asperger s disorder, n = 6 PDD NOS n = 28 guanfacine (0.25 9 mg dagligen m= 2.6 ± 1.7 mg Varaktighet av behandling m=334 dagar
Symptomlindring av guanfacine vid ASD
Medicinska problem differentialdiagnos och/eller sam-sjukklighet Ortostatisk intolerans Yr Svimmar Sämre koncentration Huvudvärk Ser suddigt Trötthet Oförmåga tåla motion (äv lätt) Dyspne Ont i bröstet Hjärtklappning Darrig Ångest Illamående Nocturi Rowe AACAP 2008
Medicinska problem differentialdiagnos och/eller sam-sjuklighet Ortostatisk intolerans Yr Svimmar Sämre koncentration Huvudvärk Ser suddigt Trötthet Oförmåga tåla motion (äv lätt) Ortostatisk stress med ökade catecholaminer Reducerad aktivitet & energi (depression) Dyspne Ont i bröstet Hjärtklappning Darrig Ångest Illamående Nocturi Minskat blodflöde till hjärnan Rowe AACAP 2008
Vanliga former av OI Orthostatisk hypotension Tappar >= 20 Systoliskt eller 10 Diastoliskt blodtryck efter 3 minuter upprätt ställning Neuralt medierad hypotension Tappar 25 i Systoliskt blodtryck utan ökad HR, + symptom enl föreg bild -> syncope Posturalt Tachycard Syndrom Ökning m 30 slag/min eller HR >= 120 inom 10 minuter efter ortostatiskt test + symptom
Modell för fysiopatologin För stor poolning av blodet Liten intravasculär volym Stående catecholaminer HR POTS Sympaticus withdrawal NMH m syncope
Take home message Vi (och pediatrerna) ska inte vara alltför snabba att tro att alla symptom med Trötthet Ängslan Darrighet, yrsel Koncentrationsproblem Hjärtklappning Diagnostik: anamnes, vipptest Med nödvändigt är ett psykiatriskt syndrom OI, hypothyreos,
Slutligen...... De som inte läst Bahr Weiss utvärdering av traditionell barnpsykoterapi har missat något väsentligt! B. Weiss et al. J Consult Clin Psychol. 67 (1):82-94, 1999. B. Weiss, et al. J Consult Clin Psychol. 68 (6):1094-1101, 2000. Uppfattad likhet med Cato d.ä. s ord: "Ceterum censeo Carthaginem esse delendam") är kanske inte en ren tillfällighet! Tack för idag!