DMSA-scintigrafi Hur besvaras klinikerns frågor bäst? Något om DMSA-scintigrafi Indikationer Undersökningskvalitet -guide-lines- Utvärdering Utlåtande 1
Pyelonefritisk skada på DMSA-scint (gris) akut fas uppföljning Makroskopisk bild av njuren Risdon et al, 1994 2
DMSA-scintigrafi Avspeglar njurparenkymfunktionen globalt och lokalt Påvisar akut parenkympåverkan och ev. resttillstånd vid pyelonefrit God reproducerbarhet inom och mellan bedömare avseende: Normal eller Patologisk njure 3
Pediatrisk Nuklearmedicin European guidelines Guidelines for 99mTc-DMSA Scintigraphy in Children (uppdat. -2009) Guidelines for Standard and Diuretic Renogram in Children (uppdat. -2011) Guidelines for Glomerular Filtration Rate Determination in Children Guidelines for Indirect Radionuclide Cystography Guidelines for Bone Scintigraphy in Children Tillgängliga på Internet: www.eanm.org/publications/guidelines OBS länk till diverse EANM guidelines på SFNM:s hemsida 4
DMSA-scintigrafi Indikationer: A. Upptäckt av njurskada, 6 mån efter akut infektion B. Upptäckt av akut pyelonefrit C. Upptäckt av associerad patologi: abnormal duplexnjure, liten njure, dysplastisk njure D. Upptäckt av ektopisk njure E. Påvisande av icke-funktion i multicystisk njure 5
Åldersdistribution hos barn med UVI mindre än 2 år 1111 pojkar och 1198 flickor med förstagångs-uvi 500 400 Pojkar Flickor 300 200 100 0 0-3 3-6 6-9 9-12 12-15 15-18 18-21 21-24 Ålder (månader) Från PUNC, Göteborg 6
Europeiska guidelines för olika nuklearmedicinska undersökningar på barn har funnits tillgängliga sedan 2001 och anger i detalj hur man genomför undersökningarna på bästa sätt. Tanken är att underlätta för den nuklearmedicinska avdelningen, att säkra kvalitet och jämförbarhet. Ändå Aktuell bild Statisk insaml 11 min 256 matris Zoom 2 LEGP Enligt guidelines Statisk alt. Dynamisk insaml 5-8 min åtminstone 128 matris Zoom (1-)2 LEHR DMSA-scint på 18 mån gosse 7
Så här kan det se ut när man lyckas Dynamisk insamling 10*30 s/projektion, matris 128*128, zoom 2, LEHR Gosse 18 dagar 8
Bildtagning: DMSA-scintigrafi Bilder registreras (2) till 3 timmar efter injektion. 3 projektioner rekommenderas (PA, LPO och RPO) (Om bäckennjure eller hästsko rekommenderas också AP) Sena bilder (upp till 24 timmar p.i. kan behövas vid dilatation o/e obstruktion) Snett vänster Rakt bakifrån Snett höger 9
DMSA-scintigrafi Värdet av AP-bild vid bäckennjure 10
DMSA-scintigrafi OBS Om njurarna ligger på olika nivå: Registrera både PA- och AP-bild!! Geometriska medelvärdet av aktiviteterna i PA och AP ger en sannare bild av funktionsfördelningen när njurdjupet är olika 11
Dålig bildkvalitet!! Typisk aktivitetsfördelning vid kontinuerliga rörelser Rörelsekorrektion har ej kunnat förbättra bildkvaliteten 12
Dynamisk insamling med rörelsekorrektion kan förbättra bildkvaliteten - om barnet flyttar sig ett par ggr under insamlingen - Men kom ihåg: om barnet rör sig kontinuerligt (t.ex gråter) är varje bild i den dynamiska sekvensen oskarp och detta kan inte åtgärdas med hjälp av rörelsekorrektion och reframing 13
DMSA-scintigrafi Databearbetning: Sidofördelning av funktionen (DRF) bör beräknas Guidelines rekommenderar: - rita stora ROIs runt njuren, i kontrastförstärkta bilder - korrigera för bakgrund genom att subtrahera njurnära aktivitet - attenueringskorrektion behövs inte på barn, utom i fall av framåt dislocerad ektopisk njure (ex bäckennjure). I fall med bäckennjure blir funktionsfördelningen osäker även efter försök till attenueringskorrektion 14
Hårdkopior Undvik konstiga färgskalor - använd linjära skalor; BW eller hot iron 15
Hårdkopior Undvik över- eller underexponering 16
DMSA-scintigrafi Fallgropar att undvika: Alla upptagsdefekter är inte pyelonefritrelaterade Ensidig duplexnjure - funktionsandel vanligen mer än 50% Bilaterala parenkymskador - små njurar! Obstruktion - aktivitet ligger kvar i njurbäckenet! Olika njurdjup - ger fel i sidofördelningsberäkning! 17
DMSA-scintigrafi Utvärdering kan ske med: Subjektiv bildbedömning Utvärderingsprogram Funktionsfördelning (DRF) Dimensioner ( njurlängd ) Jfr mot upptag i referensnjurar Beslutsstöd för bedömningen 18
DMSA-scintigrafi Normala varianter (subjektiv utvärdering) Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection Piepsz et al, 1999 19
DMSA-scintigrafi Patologiska varianter (subjektiv utvärdering) Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection Piepsz et al, 1999 20
DMSA-scintigrafi Datorstödd utvärdering (ex Hermes Medical Solutions) DMSA-utvärdering ingår i Hermes baspaket av utvärderingsprogram Beräkning av: DRF, njurlängd, jfr mot normaldatabas Under utveckling (WeeBeans, abonnerad tjänst via web.site) Beräkning av: DRF, njurlängd, AI-baserad utvärdering av upptagsdefekter Tänk på att: Storleksmätning vid DMSA-scint medger viss bedömning av ev kompensatorisk tillväxt, små njurar, duplexnjurar etc 21
Hermes-analys Akut DMSA-us på flicka 1 år med klinisk PN Uppföljning vid 2 års ålder 22
Hermes-analys Flicka 16 mån med sin 1:a akuta pyelonefrit Samma flicka 2.5 år och 3 akuta pyelonefriter senare 23
DMSA-scintigrafi Dator-assisterad utvärdering Weebeans-analys (under utveckling) 24
DMSA-scintigrafi Hur besvaras klinikerns frågor bäst? Utlåtandet är viktigt! Helst standardiserat avseende struktur och terminologi (lokalisation, konfiguration, storlek, upptagsreduktion/defekt, DRF) Bör se likadant ut från Ystad till Haparanda Ge klinikern en chans att se bilderna! Använd guide-lines!!! 25
SLUT