Höftfraktur - sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer

VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Stöd och tillsynsenheten Karlstad 2010-03-08 Gäller för: Karlstads kommun Utgåva: 1 Godkänd av: Utarbetad av: Kristina Grubb Anna Österberg Medicinskt ansvarig Anna-Karin Westlund för rehabilitering Ida Hyllienmark Lahja Edvardsson Giltighetstid: 2010-03-31 2012-03-31 Revisionsansvarig: Kristina Grubb Medicinskt ansvarig för rehabilitering Eventuellt diarienummer: Höftfraktur - sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer 1

Sammanfattning Behandlingsriktlinjen gäller för personer som bor i Karlstads kommun och som opererats för höftfraktur. Höftfraktur är en svår och vanligt förekommande fallrelaterad skada. Av skador som kräver kirurgiskt ingrepp är höftfrakturer den grupp som genom hela vårdkedjan konsumerar mest vård. Tidigare ansvarade sjukgymnaster inom kommunens hemrehabilitering för 4-månadersuppföljning enligt Rikshöft av personer som fått höftfraktur. När denna uppföljning togs bort försvann rutinerna att följa upp dessa personer. Syftet med behandlingsriktlinjen är att beskriva vilka träningsmetoder som finns dokumenterade för personer som opererats för höftfraktur och vilka som kan vara lämpliga och applicerbara i ordinärt boende. Vi vill erbjuda likvärdig rehabilitering för alla med höftfraktur inom Karlstads kommun samt nå Socialstyrelsens mål. Litteratursökning har gjorts i databasen Medline. Artiklar har hämtats från referenslistor i andra studier och blivit tillhandahållna från sjukgymnastkollegor i Värmland. Granskad litteratur indikerar att hemrehabilitering för patienter med höftfraktur har en viktig betydelse för ökad funktionsförmåga och självständighet i vardagliga aktiviteter. Träningen bör vara högintensiv och speciellt riktad mot quadriceps i både skadat och icke skadat ben. Specifik styrketräning och funktionella övningar tycks vara bra inslag i träningen. Dock ses ett behov av mer forskning i ämnesområdet för att närmare beskriva optimal träningsduration, intensitet och typ av övningar. 30 s Chair stand test, Rombergs test och TUG anser vi är bra alternativ för att påvisa patientens balansförmåga, styrka och funktionella rörelseförmåga. Testerna är dessutom enkla och tillämpbara i patientens hemmiljö. Utvärdering med något eller några mätinstrument bör göras både strax efter hemkomst från sjukhus och 4 månader efter frakturen. Den tidsperioden är enligt Socialstyrelsen mest utslagsgivande ur rehabiliteringssynpunkt. Inledning Vårdprogrammet gäller för personer i Karlstads kommun som opererats för höftfraktur. Personer opererade med höftplastik är exkluderade. Arbetsgruppen består av sjukgymnaster inom Hemrehab. Tidigare ansvarade sjukgymnaster inom kommunens hemrehabilitering för 4-månadersuppföljning av personer som fått höftfraktur enligt Rikshöft (www.kvalitetsregister.se). När 4-månadersuppföljningen togs bort upplevde vi att det saknades riktlinjer och rutiner för uppföljning av denna patientgrupp. Rehabiliteringsmålet enligt Socialstyrelsens rekommendation är att patienter som drabbats av höftfraktur skall kunna återvända till sitt ursprungliga boende med samma fysiska, psykiska och sociala funktionsnivå som före frakturen (1, sid 98). Syftet med behandlingsriktlinjen är att beskriva vilka träningsmetoder som finns dokumenterade för patienter som opererats för höftfraktur och vilka som kan vara lämpliga och applicerbara i ordinärt boende. Vi vill erbjuda likvärdig rehabilitering för alla med höftfraktur inom Karlstads kommun samt nå Socialstyrelsens mål. 2

Bakgrund Andelen äldre i befolkningen ökar och med stigande ålder ökar risken för fallolyckor (1, sid 23). Höftfraktur är en svår fallrelaterad skada och vanligt förekommande. Antalet registrerade höftfrakturer i åldern 65+ i Värmland uppgick under 2007 och 2008 totalt till 946 stycken. I Karlstad registrerades under samma tidsperiod 248 personer med höftfraktur i åldern 65+, av dessa var 67 män och 181 kvinnor. Drygt 92 % av höftfrakturerna drabbar äldre över 65 år (kvinnor 59 %) vilket kan jämföras med handledsfrakturerna som drabbar knappt 30 % av äldre över 65 år (kvinnor 85 %). Höft- och handledsfraktur är de två vanligaste frakturtyperna (2). Av skador som kräver kirurgiskt ingrepp är höftfrakturer den grupp som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan (1, sid 113). Den totala samhällskostnaden för en höftledsfraktur uppgår till cirka 250-300 000 kronor. Den årliga kostnaden för höftfrakturer i Värmland beräknas uppgå till drygt 87 miljoner kronor (2). Hela 98 % av höftfrakturerna i Värmland 2007-2008 orsakades av ett fall (2). Det har visat sig att de flesta fallolyckor sker inomhus vid uppresning från sittande, vid aktivitet i badrum och på plan öppen golvyta. Icke påverkbara faktorer som ökar risken för fraktur vid fall kan till exempel vara hög ålder, kvinnligt kön, ärftlighet och tidigare fraktur. Fysisk inaktivitet, låg kroppsvikt, låg bentäthet, låg solexponering, nedsatt balans och muskelstyrka, nedsatt syn, tobaksrökning och hög alkoholkonsumtion är däremot riskfaktorer som är påverkbara för individen (3). De vanligast förekommande höftfrakturtyperna är cervikal, pertrochantär och subtrochantär fraktur. De skiljer sig åt beroende på var frakturen är belägen i höftområdet (se figur 1). Den cervikala frakturen är intrakapsulär och går genom collum femoris. En pertrochantär fraktur ses distalt i collum, nära trochantärregionen. En subtrochantär fraktur är extrakapsulär nedanför trochantärregionen (4). Figur 1. Betäckning på de olika typerna av höftfrakturer beroende på lokalisation. Kvalitetsregistret Rikshöft startades 1988 för att få ett resultatmått och möjlighet till kvalitetskontroll för höftfrakturpatienter. Härigenom skulle man kunna påskynda förbättringar av såväl behandling som mobilisering och rehabiliteringsrutiner i hela landet. Rehabilitering de första fyra månaderna efter frakturen bedöms vara den mest utslagsgivande insatsen och under denna tidsperiod finns de flesta rationaliseringsvinster att hämta (1, sid 113). Enligt vår erfarenhet har de flesta patienter med höftfraktur ett stort kvarstående rehabiliteringsbehov efter utskrivning från sjukhus. Man har i studier påvisat att 3

muskelstyrkan både i det frakturerade och i det icke frakturerade benet minskar markant efter en höftfraktur (5). En stor del av patienterna har fyra månader efter frakturen fortfarande behov av gånghjälpmedel eller stöd av en person för att förflytta sig. Hälften av alla höftfrakturpatienter kommer inte ut självständigt (6). För att tillgodose rehabiliteringsbehoven fordras en välfungerande vårdkedja mellan sjukhus och kommun där rehabilitering i patientens hemmiljö är en betydande del. Inom rehabilitering fokuseras på människans möjligheter till att klara livets dagliga aktiviteter på ett meningsfullt sätt (7). Smärtor, nedsatt muskelfunktion, rörelsesvårigheter och beroende av hjälpmedel kvarstår ofta lång tid efter frakturen (8). Osäkerheten till den egna förmågan och rädsla för nya fall blir sannolikt också begränsande för många av de drabbade (9). Metod Litteratursökning har gjorts via Sjukhusbiblioteket i databasen Medline. Sökorden som användes var bland annat hip fracture, elderly och mobility training. Vissa artiklar har hämtats från referenslistor i andra studier och några har vi fått oss tillhandahållna från sjukgymnastkollegor i Värmland. Resultat Madsen et al (5) påvisar i sin studie att quadricepsstyrkan i det frakturerade benet var uttalat sämre, cirka 18%, i jämförelse med det icke skadade benet. Quadricepsstyrkan i det icke frakturerade benet hos kvinnor med tidigare höftfraktur kan försvagas med cirka 25% i jämförelse med frisk åldersmatchad kontrollgrupp. Författarna påstår att quadricepsstyrkan i det frakturerade benet är avgörande för gånghastighet samt hastighet vid trappgång (5). Man såg en sex gånger ökad risk att ådra sig en ny höftfraktur för kvinnor med en tidigare höftfraktur. Denna tendens tror författarna beror på lägre bentäthet eller ökad risk för att falla till följd av minskad neuromuskulär kontroll. Vidare är benmassan lägre hos patienter med höftfraktur än hos åldersmatchad kontrollgrupp och under det första året efter frakturen minskar benmassan ytterligare (5). En studie från Australien av Moseley et al (10) påvisade att viktbärande träning i högre dos för patienter med höftfraktur och kognitiv nedsättning är mer effektiv än begränsad, viktbärande träning i lägre dos. En hög träningsdos motsvarade totalt 60 minuter per dag och den lägre dosen motsvarade totalt 30 minuter per dag. Mitchell et al (11) menar att högintensiv quadricepsträning, vilket förbättrar styrkan i knäextensorerna, ger minskad funktionsnedsättningen för patienter med höftfraktur. Efter en höftfraktur ses en minskning av snabba muskelfibrer i quadricepsmuskeln. Denna minskning ses också hos gruppen sköra äldre. De snabba muskelfibrerna är viktiga då de genererar maximal kraft. Övningarna för deltagarna i studiens interventionsgrupp bestod initialt av aktivt avlastad höftflexion och höftabduktion av det frakturerade benet. Därefter utökades programmet med träning av förflyttning i och ur säng samt förflyttning till och från stol. Träningen stegrades ytterligare med gång- och balansträning, funktionell träning såsom uppresning till stående, gångträning över hinder samt gång i sidled och baklänges i barr. Även balansträning i barr som att stå utan stöd och att stå i gångposition ingick i träningens senare skede. Gånghjälpmedlen byttes ut allt eftersom patienterna ökade sin funktionsförmåga (11). 4

Mitchell et al:s studie (11) indikerar att strukturerade träningsprogram med högintensiv motståndsträning kan ge en väsentligt förbättrad muskelfunktion för gruppen sköra äldre med höftfraktur. I interventionsgruppen ökade extensionskraften signifikant efter sex veckors träning och effekten kvarstod efter 16 veckor. Quadricepsträningen förbättrade inte signifikant gånghastigheten eller resultatet av utvärderingsinstrumentet TUG (Timed Up and Go). Däremot kunde gången upplevas mer stabil och säker för patienten även om tiden att utföra testet blev den samma (11). Författarna till studien The effects of muscle strength and power training on mobility among older hip fracture patients (6) hävdar att träning av maximal muskelstyrka 1 och explosiv styrketräning 2 två gånger per vecka under en tremånadersperiod ökar muskelstyrkan och förbättrar den självrapporterade funktionsförmågan bland höftfrakturpatienter i åldrarna 60-85 år. Deltagarna i studien rekryterades minst 3,5 år efter skadetillfället. Författarna anser därmed att träning av maximal muskelstyrka och explosiv styrketräning bör utgöra en del i rehabiliteringsprocessen för att förbättra och återfå funktionsförmåga även flera år efter skadetillfället hos höftfrakturpatienterna. Förutom ökad muskelstyrka upplevde patienterna sig mer aktiva i vardagen och fick ökad tilltro till sin gångförmåga. Denna effekt bör enligt studiens författare minska rädslan för att falla och bibehålla motivationen till träning. Zidén et al (12) har i sin studie konstaterat att patienter med höftfraktur som fått sjukhusanknuten rehabilitering i hemmet var mer aktiva och oberoende i dagliga aktiviteter, både i bostaden och utomhus, jämfört med de patienter som fått sedvanlig vård. Patienterna hade återhämtat sig i högre grad avseende fysisk funktionsförmåga och rapporterade högre grad av upplevd säkerhet att utföra dagliga aktiviteter utan att falla. De positiva resultaten tror studiens författare bero på hemrehabiliteringens överbryggande funktion i vårdkedjan. Vidare anser de att patientens motivation och mål samt lärande i hemmiljön talar för hemrehabilitering jämfört med sedvanlig vård. Moseley et al (10) konstaterar att mer forskning krävs för att fastställa den optimala utformningen avseende träningsintensitet och typ av övningar för förbättrad funktionsförmåga efter en höftfraktur. Handoll et al (6) uppger att det saknas säker evidens för vilken typ av rehabilitering (sjukgymnastisk behandling, gång, hemträning eller intensiv sjukgymnastik) som är mest effektiv för återvinnande av tidigare funktionsförmåga hos patienter med höftfraktur. Vidare framgår det i studien Randomized controlled trial of quadriceps training after proximal femoral fracture (11) att det finns få studier med en specifik rehabiliteringsintervention för äldre med höftfraktur. Tidigare studier har generellt koncentrerat sig på den administrativa strukturen av vården och omhändertagandet, medan lite är känt angående det optimala innehållet i rehabiliteringen. Åtgärder Vårt arbete riktar sig mest mot rehabilitering efter höftfraktur i ordinärt boende, även om dessa behandlingsriktlinjer går att applicera i andra boendeformer. Vi vill mena att vår hemrehabilitering i Karlstads kommun på många sätt motsvarar den sjukhusanknutna hemrehabiliteringen i Göteborg som beskrivs i Zidéns studie (12). Zidén påtalar betydelsen av 1 Maximal styrketräning (tung styrketräning): Benpress, knäextension, höftabduktion och höftadduktion utfördes med belastningen 60-80 % av 1 RM 2. Explosiv styrketräning: Benpress och tåhävningar. 5

hemrehabilitering efter en höftfraktur varför vi tycker det är viktigt att sträva efter en likvärdig evidensbaserad rehabilitering. Sjukgymnaster i Karlstads kommun har förut inte haft enhetliga rutiner kring användning av mätinstrument för bedömning av personer med höftfraktur. Vi har heller inte haft enhetliga rutiner för träningsinnehåll, uppföljning eller när patienten kan avslutas. Bedömning och behandling Våra insatser i rehabiliteringsprocessen bör inledas med ett samtal kring patientens mål och motivation. Därefter sker en bedömning av patientens nuvarande status och förmågor före frakturen. Vidare i utredningen bedöms behovet av individuellt anpassat träningsprogram, behov av hjälpmedel, eventuella anpassningar i hemmet samt fallriskbedömning. Vi ser ett mönster i granskade studier som pekar mot att träning efter en höftfraktur bör vara av hög intensitet riktad mot styrka i framförallt quadriceps för att öka patientens funktionsförmåga. Utöver specifik styrketräning kan funktionella övningar av balans, förflyttning och koordination ingå i träningsupplägget. Vi har tagit fram förslag på övningar som lämpar sig vid rehabilitering efter en höftfraktur. Frakturtyper påverkar inte innehållet i rehabiliteringen, vi behandlar dem lika avseende träning (Bilaga 1). Utvärdering Följande tester tycker vi är bra alternativ för att påvisa patientens balansförmåga, styrka och funktionell rörelseförmåga. Testerna är dessutom enkla och tillämpbara i patientens hemmiljö och finns att ladda hem från Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds hemsida (www.lsr.se). 30 s Chair stand test: Ett funktionstest för äldre, höftfrakturpatienter, patienter med stroke mm. Patienten reser sig så många gånger som möjligt under 30 sekunder med armarna korslagda över bröstkorgen. Åldersrelaterade normalvärden finns för män och kvinnor (13). Rombergs test: Ett standardiserat test av stående balans och lämpar sig för vuxna i alla åldrar. Patienten instrueras att stå med fötterna ihop och armarna korslagada över bröstet, patienten sluter därefter ögonen. Genomförd tid för intagen utgångsställning utan posturalt svaj noteras. Om patienten öppnar ögonen, utför kompensatoriska rörelser eller tappar balansen stoppas tiden. Testets maxtid är 30 eller 60 sekunder (13). TUG (Timed up and go): Ett standardiserat funktionstest av balans, gång och funktionell rörelseförmåga för äldre personer. En rörelsesekvens utförs; från sittande på karmstol, uppresning till stående, gå 3 meter, vända runt, gå tillbaka och sätta sig tillbaka ned. Utfallsmåttet är tid (13). Utvärdering med något eller några mätinstrument bör göras både strax efter hemkomst från sjukhus och 4 månader efter frakturen. Den tidsperioden är enligt Socialstyrelsen mest utslagsgivande ur rehabiliteringssynpunkt. Men en utvärdering också efter cirka 2 månader kan tänkas bidra till bibehållen träningsmotivation hos personen. Utvärderingens resultat behöver inte bara användas till statusbedömning för personen utan kan även nyttjas till att dosera och nivåbestämma träningen. 6

Förslag på en rehabiliteringsprocess efter en höftfraktur i Karlstads kommun Ett inledande hembesök görs de första dagarna efter hemkomst från sjukhuset. Då genomförs en bedömning av nuvarande status och förmågor före frakturen. I status observeras/bedöms följande; smärta, förflyttnings-, rörelse- och gångförmåga, behov av hjälpmedel och förmåga att utföra träningsprogram. Under kommande hembesök genomförs något eller några av nämnda tester efter patientens fysiska funktion och smärtnivå. Träningen kan utföras tillsammans med sjukgymnast eller på egen hand som självträning. Progression av träningen sker efter patientens förmåga och motivation. Uppföljning av sjukgymnast sker i regel vid hemkomst, 2 månader och 4 månader efter fraktur. Testerna kan lämpligen utföras vid dessa tillfällen. Efter 4 månader tas ett nytt ställningstagande om träningen kan bedrivas på egen hand eller om fortsatt stöttning behövs av kommunal sjukgymnast. Slutsats Hemrehabilitering för patienter med höftfraktur har en viktig betydelse för ökad funktionsförmåga och självständighet i vardagliga aktiviteter. Träningen bör vara högintensiv och speciellt riktad mot quadriceps i både skadat och icke skadat ben. Specifik styrketräning och funktionella övningar tycks vara bra inslag i träningen. Mer forskning behövs för att närmare beskriva optimal träningsduration, intensitet och typ av övningar. 7

Referenser 1. Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur. Sid 98, 23, 113. 2. Landstinget i Värmland. Personskador som uppkommit i samband med skadehändelser Värmland 2007-2008. http://www.liv.se/halsa-ochvard/folkhalsa/publikationer/personskador-i-varmland-2007-2008/ 3. Kalander Blomqvist M, Janson S. Äldre i Värmland. 2006; 7: 61. 4. Andersson M. Skelett- och ledskador. Karlstad: Landstinget i Värmland, 2008. 5. Rintek Madsen O, Lauridsen UB, Sörensen OH. Quadriceps strength in women with a previous hip fracture: Relationships to physical ability and bone mass. Scand J Rehab Med; 2000; 32: 37-40. 6. Mård M et al. The effects of muscle strength and power training on mobility among older hip fracture patients. Advances in Physiotherapy. 2008; 10: 195-202. 7. Iwarsson S. Functional capacity and physical environmental demand. Exploration of factors influencing everyday activity and health in the elderly population. Lund: Lunds Universitet, 1997. 8. Karlsson A, Stenvall M. Nyberg L. Uppföljning av patienter som rehabiliterats efter höftfraktur. En pilotstudie. Nordisk Fysioterapi 1997; 4: 146-150. 9. Tinetti ME, Powell L. Fear of falling and low self-efficacy: A cause of dependence in elderly persons. J Gerontol 1993; 48: 35-38. 10. Moseley AM, Sherrington C, Lord SR, Barraclough E, St George RJ, Cameron ID. Mobility training after hip fracture: a randomised controlled trial. Age and Ageing 2009; 38: 74-80. 11. Mitchell SL, Stott DJ, Martin BJ, Grant SJ. Randomized control trial of quadriceps training after proximal femoral fracture. Clin Rehabil 2001; 15; 282. 12. Zidén L, Frändin K, Kreuter M. Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled study on balance confidence, physical function and everyday activities. Clin Rehabil 2008; 22; 1019. 13. www.lsr.se Bilaga 1 1.https://pt002a.physiotools.com/ton/PDetect.aspx?ID=47f572a59dc94375ad907f894fb8afe0_ 12815911_5 8