Gynundersökningen, ett rollspel för två

Gynundersökningen, ett rollspel för två Den kroppskontakt som gynekologen och kvinnan har ställer speciella krav på läkaren. En gynekolog måste samtidigt hålla undan sexuella associationer och vara känslomässigt lyhörd för patientens upplevelser. Det gäller också att klargöra för sig själv hur man ser på såväl kvinnans som sin egen roll vid undersökningen. Gynekologisk undersökning är en vanlig undersökning. En uppskattning visar att i Sverige utförs cirka 1,5 miljoner gynekologiska undersökningar per år [Kerstin Nilsson, Örebro, pers medd 1996]. Vid alla dessa undersökningstillfällen spelar gynekologens (med gynekolog avses här gynekologer och andra läkare som utför gynekologiska undersökningar) förhållningssätt en stor roll för hur kvinnan kommer att uppleva mötet, som kan få allt ifrån en läkande till en skadande effekt. Vem bestämmer när en gynekologisk undersökning skall göras? Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är det enkelt: Det gör patienten, sedan gynekologen fastställt att det finns en indikation för åtgärden. Problemet uppstår när kvinnans och gynekologens önskemål inte sammanfaller. Accepterar gynekologen att behandla kvinnor som inte vill bli gynekologundersökta, fast en undersökning är indicerad? Och accepterar gynekologen att undersöka kvinnor som vill bli gynekologundersökta, även om det saknas medicinsk indikation för undersökningen? Här kommer gynekologens egna attityder att vara avgörande, eftersom svaren ingalunda är självklara och inte föremål för någon stor debatt inom professionen. Andra frågor man kan ställa är: Vad Författare BARBRO WIJMA docent, överläkare, kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping. är medicinsk indikation för gynekologisk undersökning? Finns det psykologiska indikationer att göra en gynekologisk undersökning? Vilka kontraindikationer behöver gynekologer räkna med? Beträffande den första frågan har en diskussion initierats inom professionen, men tydliga regler finns knappast. Några förslag på psykologiska indikationer respektive kontraindikationer presenteras i rutorna här intill. Gynekologens tjänande roll Gynekologen behöver också klargöra för sig själv vilka attityder han/hon har till kvinnans roll i situationen, och därmed också till sin egen roll. Vem är huvudperson i undersökningssituationen? Vem har makten? Säkerligen instämmer de flesta gynekologer i att det är kvinnan som är huvudperson och en positiv upplevelse för henne ett centralt mål. Om konsekvenserna av denna position dras ut blir det lite mer tillspetsat. Är jag som gynekolog beredd att definiera min roll som tjänande i undersökningssituationen? Några exempel på beteenden som skulle kunna förmedla till kvinnan att gynekologen valt en tjänande roll är att handgripligen hjälpa kvinnan upp i stolen, fråga henne hur hon ligger, justera benstöden efter just hennes lår, lägga en kudde under hennes huvud, höja huvudänden på (eller hela) undersökningsstolen så att kvinnan kroppsligen kommer på en högre nivå och säga:»lovar Du nu att Du säger till om det gör ont? För annars vill jag inte undersöka Dig.» Att medvetet välja hållning i denna fråga är betydelsefullt, eftersom hållningen i vilket fall som helst uttrycks i gynekologens kroppsspråk under undersökningen [1]. Gynekologen behöver därför i lugn och ro fundera över vilka värderingar han/hon vill göra till sina, och hur denna ståndpunkt skall förmedlas vid undersökningen. Om vissa attityder förmedlats verbalt eller icke-verbalt i samtalet före undersökningen, och sedan andra värderingar förmedlas i sättet att genomföra undersökningen, kommer patienten sannolikt att påverkas mest av hur hon blir kroppsligt bemött [2]. Och blir hon illa bemött i undersökningssituationen, kanske till och med kränkt, har hon efteråt svårt att hantera de negativa känslor som då kan fylla henne.»det hände ju ingenting, han/hon sa ju inget elakt». Patienten är både kroppsligt och känslomässigt avklädd i situationen. Undersökaren har visserligen kläder på sig, men avslöjar genom sitt beteende och kroppsspråk mycket om sina attityder till kvinnor, till kvinnors position i undersökningssituationen och till sexualitet. Båda parter kan därför sägas vara avklädda i mötet. Oftast är dock gynekologen omedveten om sin situation. Undervisa kvinnan I litteraturen nämns ofta termen pedagogisk gynundersökning [3]. Detta innebär att en gynekologisk undersökning medvetet utnyttjas som en undervisningssituation, eftersom kvinnors kunskaper om sina genitalia än idag är bristfälliga [4]. Det kan gå till så att gynekologen benämner aktuella delar av yttre och inre genitalia, förklarar något om dessas funktion, erbjuder kvinnan att själv få se i en spegel och få känna till exempel sin livmoder. Man kan också medvetet försöka stimulera en rumsuppfattning hos kvinnan om inre genitalias storlek, form och läge. Detta är ett förhållningssätt som innebär att gynekologen ser som sin uppgift att dela med sig till kvinnan av den kunskap han/hon får om hennes kropp och sätta in den i ett sammanhang för henne. Valet att förmedla eller ej förmedla kunskap avslöjar gynekologens värderingar beträffande rollfördelningen i undersökningssituationen. Kroppskontakt Mycket är skrivet och undervisat om patient läkarrelationen och dess betydelse. Oftast är det i dessa sammanhang underförstått att det är samtalet som avses. Men patient läkarrelationen fortsätter naturligtvis in i kroppsundersökningssituationen. Den delen av konsultationen talas och undervisas det mindre om, trots att det är mer komplext att hantera relationen där än i samtalet. Vid undersökningen adderas ju kroppskon- LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 11 1998 1125

FOTO: YVONNE LAGMAN/FOTOAVDELNINGEN, UNIVERSITETSSJUKHUSET, LINKÖPING Artikelförfattaren, Barbro Wijma, undersöker en patient. takt till alla andra sätt att kommunicera, som finns i samtalet [2, 5]. Det sexuella definieras bort Hur gör gynekologen och kvinnan för att klara av den kroppsliga kontakt de har i den gynekologiska undersökningssituationen? Den amerikanska sociologen J Emerson, som gjort en fältstudie på en kvinnoklinik, beskriver hur båda parter i mötet är överens om den omdefiniering av verkligheten som är en nödvändig förutsättning för att det»omöjliga skall bli möjligt» [6, 7]: Kvinnan visar upp sitt nakna sköte från en position av underkastelse och med särade ben. Undersökaren stiger in mellan hennes ben, för isär blygdläpparna och för in sina fingrar i hennes slida, medan den andra handen vilar strax ovan könsbehåringen på blygdberget. I alla andra situationer skulle detta beteende av båda tolkas som en sexuell interaktion, eller ett övergrepp. I den gynekologiska undersökningssituationen är båda dock överens om att definiera situationen som en medicinsk procedur. Två strategier används [7]. Den ena innebär att en serie detaljer understryker situationens medicinska innehåll och syfte: Gynekologens vita rock, en närvarande assistent, en viss ordning i undersökningsproceduren baserad på medicinska skäl, åtgärder som understryker det medicinska innehållet (till exempel cytologprovtagning, utstryk av vaginalinnehåll, odlingar eller vaginalt ultraljud). Den andra innebär att situationen avgränsas från resten av livet med hjälp av en serie ritualer och detaljer. Ofta utförs undersökningen i ett speciellt rum som saknar alla attribut som skulle kunna få det att likna ett vanligt rum. Undersökningsstolen brukar vara obekväm och sakna likhet med en säng. Kvinnan klär vanligen inte bara av sig sina kläder utan tar också på sig speciella patientattribut. Gynekologen är noga med att använda handskar för att separera huden på sin hand från beröringen med kvinnans hud och slemhinnor. Både kvinnan och gynekologen är alltså överens om att göra denna kognitiva rekonstruktion av verkligheten och definiera den gynekologiska undersökningen som en berättigad medicinsk åtgärd, som i princip är av godo [6]. Känslor kan ändå väckas Men det är inte säkert att denna konstruktion alltid håller. Kvinnan kan drabbas av associationer till situationer som i något avseende har likheter med undersökningssituationen och fyllas av känslor som har sitt ursprung i denna situation. Ofta handlar det om situationer som berör sex eller kränkningar [6]. Känslor som väcks kan vara vad som helst från upphetsning, god självkänsla eller stolthet till skräck, ångest eller en känsla av djupaste förnedring. Kvinnan kan på detta sätt bli överväldigad av känslor, vars ursprung hon inte förstår. För den situation hon är i kan känslorna som väcks tyckas henne oproportionerligt starka och överdrivna. Kvinnan får därmed svårt att hantera vad som händer henne känslomässigt. Hon kan gå från en undersökning, där utåt sett inget kränkande ägt rum, med en upplevelse av att ha blivit djupt förnedrad. Detta blir förvirrande och får kanske till följd att hon inte talar vidare om vad som hänt. I en studie i väntrummen på kvinnokliniken i Linköping före en aktuell undersökning uppgav 45 procent av kvinnorna att de kände sig förnedrade i samband med en gynekologisk undersökning [8]. För en del av dessa kvinnor kan de mekanismer som ovan skildras ha bidragit till känslorna av förnedring. Svår balansgång Liknande skeenden kan naturligtvis utspelas också i gynekologen, varvid han/hon kan få svårt att hantera sitt känslosvall. För honom/henne tillkommer emellertid ytterligare en aspekt: ett professionellt ansvar för vad som utspelas i interaktionen med kvinnan [2, 9]. Inte för de tankar och känslor som drabbar kvinnan. Men väl för att, så långt 1126 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 11 1998

ANNONS

möjligt är, inte bidra till att skada henne hur än hennes upplevelse ser ut. För att kunna göra detta behöver gynekologen på något sätt, under undersökningens gång, kunna ana sig till vad som händer i kvinnans upplevelsesfär. Om vederbörande bara håller sig till sin kognitiva rekonstruktion blir detta omöjligt. Gynekologen behöver istället ha sina känslor med sig i undersökningssituationen [6, 9]. När kvinnan behöver det, kan gynekologen då använda sitt register av känslor för att lista ut vad kvinnan känner och hur hon behöver bli bemött. Om kvinnan till exempel känner sig oerhört förnedrad i undersökningssituationen behöver gynekologen kunna ana sig till detta, ta emot det utan att bli provocerad själv och helst också bemöta det med vad kvinnan just då behöver; i vårt exempel ovan kanske ett överflöd av respekt och äkta omsorg. Tankeledet i gynekologens huvud kan då se ut så här:»vad känner jag? Vad betyder det jag känner? Vad säger det mig om vad kvinnan känner? Vad behöver hon känna från mig? Hur skall jag förmedla det?» [6]. Denna uppgift innebär en paradox för gynekologen. Först är hans/hennes uppgift att definiera bort den sexuella innebörden i situationen genom att göra den till en strikt medicinsk procedur. Sedan skall han/hon samtidigt ha sitt känsloregister nära till hands för att kunna ana sig till vad kvinnan upplever och hur hon behöver bli bemött, så som hon just då känner [6, 9]. Paradoxen skapar emellertid också en utmaning och gör att en vanlig, enkel gynundersökning kan vara ett konststycke. Några exempel på beteenden som skulle kunna förmedla till kvinnan att gynekologen valt en tjänande roll är att handgripligen hjälpa kvinnan upp i stolen, fråga henne hur hon ligger, justera benstöden efter just hennes lår, lägga en kudde under hennes huvud, höja huvudänden på (eller hela) undersökningsstolen så att kvinnan kroppsligen kommer på en högre nivå och säga: Lovar Du nu att Du säger till om det gör ont? För annars vill jag inte undersöka Dig. En fjärdedel har utsatts för övergrepp För kvinnor som någon gång varit utsatta för övergrepp finns det alltid en risk att den gynekologiska undersökningssituationen utlöser en situation som i exemplet ovan. Kvinnan kan drabbas av plötsliga, påträngande återupplevanden av den traumatiska situationen och därmed reagera på ett sätt som undersökaren kan tycka är överdrivet och obegripligt, om han/hon inte är medveten om vad som pågår. Risken för en ny traumatisk upplevelse för kvinnan är överhängande i detta scenario [10-12]. En kvinna med denna bakgrund kan också plötsligt reagera som i en tidigare traumatisk situation med offerbeteende och till exempel inte vägra en undersökning som hon absolut inte vill vara med om, utan bara passivt låta vad hon upplever som ett nytt övergrepp få äga rum. För att inte öka skadan hos patienter med bakgrund av tidigare övergrepp behöver därför den som utför gynekologiska undersökningar vara beredd på reaktioner sammanhängande med ett eventuellt förekommande posttraumatiskt stressyndrom efter tidigare övergrepp [11, 13]. Symtom som gynekologiska patienter med posttraumatiskt stressyndrom kan tänkas uppvisa är till exempel: återupplevande av trumat i situationer som har likhet med övergreppssituationen, traumatisk upplevelse av förlossning, abortoperation eller gynekologisk undersökning, äckel i sexuella situationer, undvikande av situationer som har likhet med övergreppssituationen (vilket kan yttra sig i rädsla för och en impuls att undvika förlossning, gynekologisk undersökning eller sexuella situationer). En bakgrund av tidigare sexuellt/fysiskt övergrepp finns hos ca 25 procent och tecken på posttraumatiskt stressyndrom efter övergrepp hos ca 5 procent av alla patienter som söker hjälp på en kvinnoklinik [opubl data, 1997]. Detta innebär att gynekologen behöver räkna med förekomsten av posttraumatiskt stressyndrom hos sina patienter, lära sig känna igen symtomen samt försöka hantera dem medvetet på bästa sätt. Nödvändigt känna igen vaginism Alla som gör gynekologisk undersökning behöver också kunna känna igen vaginism i undersökningssituationen. För i samma ögonblick som undersökaren ställer diagnosen påbörjas behandlingen, vare sig undersökaren vill eller är medveten om detta eller inte. För att inte skada en sådan patient behöver därför gynekologen i förväg ha lärt sig hur en undersökning på en patient med vaginism skall genomföras och avslutas [14]. Den totala vaginismen är lätt att känna igen. Den partiella är svårare, eftersom den endast(!) yttrar sig som upplevd sveda hos kvinnan, spända muskler kring undersökarens finger/fingrar, ett relativt, icke avledbart motstånd när spekulum skall dras ner eller som spända ömmande levator-/bulbocavernosusbukar. Lösningen är att fråga kvinnan om det brukar göra ont eller svida vid eller efter gynekologiska undersökningar och/eller samlag. Om vaginism identifieras i undersökningssituationen är det attityden till kvinnor som avgör om gynekologen väljer att benämna eller inte benämna fyndet respektive fråga eller inte fråga hur samlag fungerar [1]. En vaginism som finns i undersökningssituationen uppträder nämligen ofta också i samlagssituationen. Att inte fråga efter detta är att välja att låta kvinnan få behålla sitt lidande utan att ha ett namn för det och utan att få veta att behandling finns [15, 16]. Den första gynundersökningen Den första gynekologiska undersökningen intar ofta en speciell plats i en kvinnas minnen. Många vuxna kvinnor minns tydligt hur de upplevde denna händelse och omständigheterna kring den [17]. För en stor grupp svenska flickor företas den första gynekologiska undersökningen innan flickan har börjat ha samlag [18]. Detta lägger ett oerhört ansvar på undersökaren, vars finger/fingrar kanske är det första som penetrerar flickans slida. Vilka föreställningar och känslor som blir associerade till denna situation får en stor betydelse [19]. En hemsk första gynekologisk undersökning kan skapa rädsla för och smärta vid kommande undersökningar, men också göra flickan rädd för samlag, skapa smärta vid samlag eller till och med omöjliggöra detta (iatrogent uppkommen partiell respektive total vaginism). Upplevelsen av den första gynekologiska undersökningen har visat sig ha samband med hur ont denna gjorde [19, 20]. För att den första undersökningen skall bli något positivt får den därför inte göra ont. Komplex undersökning Att genomföra en gynekologisk undersökning innebär att åta sig att hålla rätt på en rad olika processer på samma gång. Under till exempel palpationen kan följande skeenden spaltas upp: 1. Undersökaren skapar en tredimensionell bild i huvudet av vad han/hon har mellan händerna. Denna bild jämförs med andra bilder som finns inlagrade, och vars gynekologiska etikett är kända. En medicinsk tolkning av palpationsfyndet kan nu göras. 2. I en ny kognitiv process startar 1128 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 11 1998

värderandet av fyndet. Vad leder fyndet till för konsekvenser när undersökningen avslutats? Skall kvinnan informeras om fyndet direkt? I så fall hur? 3. De sexuella associationer som skulle kunna kopplas till händernas perceptioner hålls undan. 4. Samtidigt har undersökaren högsta känslomässiga beredskap för att fånga upp patientens upplevelse för att kunna bemöta denna på ett för patienten läkande sätt. 5. Gynekologen skall hela tiden och på ett pedagogiskt sätt berätta för kvinnan vad han /hon gör och beskriva sina fynd. 6. Undersökaren skall hålla ögonkontakt med kvinnan och använda den information detta ger som hjälp för att palpera så att det inte gör ont och så att till exempel ovarier kan identifieras. 7. Undersökaren skall i sitt kroppsspråk uppträda så att kvinnan känner sig trygg och vågar slappna av och så att han/hon uttrycker respekt. Det är lätt att inse att en gynekologisk undersökning är en komplex uppgift, vars olika delar behöver erkännas och övas. Erfarenheter av undervisning av medicine kandidater med så kallade professionella patienter [21, 22] visar klart att träning av ett visst beteende i undersökningssituationen lönar sig. Eleven behöver förstås ha en beredskap att ta emot kritik och en vilja att förändra sitt beteende till det bättre. Med dessa förutsättningar och konkreta instruktioner kan de flesta elever förändra sitt beteeende så att detta uppfyller de krav som kvinnan respektive instruktören ställer: att bli behandlad med omutlig respekt in i minsta detalj och som en hel människa. Misslyckandena uppstår nästan enbart när eleven tar till kompensatoriska strategier, som objektifiering av kvinnan eller hårdhänthet för att hantera blyghet, osäkerhet, stress, sexuella associationer etc. Sådana mindre lämpliga strategier, sprungna ur gynekologens stress, influerar ofta kvinnans upplevelse av situationen mer än undersökarens kön eller personlighet. I en träningssituation kan alternativa och för kvinnan bättre strategier övas in. Manuellt hantverk med stora möjligheter Den gynekologiska undersökningen är ett manuellt hantverk, men med möjligheter att erbjuda kvinnan ett psykologiskt välgörande bemötande. Dessa möjligheter gör den gynekologiska undersökningen till något oerhört fascinerande. Den ger mycket information om kvinnan utöver hennes»gynstatus». Men den ger också mycket information till undersökaren om honom/henne Psykologiska indikationer för gynekologisk undersökning 1. Behandla vaginism. 2. Träna bort fobier kopplade till den gynekologiska undersökningssituationen. 3. Lära ut gynekologisk undersökningsteknik och patientteknik i undersökningssituationen. 4. Bekräfta normalitet. Den första gynekologiska undersökningen en initiationsrit? 5. Handgripligen bekräfta attityder gentemot kvinnan, så som:»jag tycker Ditt underliv är värt att undersöka omsorgsfullt»,»jag tycker inte att Du är äcklig eller förstörd», eller»jag vill visa Dig respekt på alla sätt». Kontraindikationer mot gynekologisk undersökning 1. Vaginism som undersökaren ej i ögonblicket kan behandla adekvat. 2. Undersökaren är tveksam till om patienten vill bli undersökt, fast hon ej protesterar. 3. Patienten vill inte bli undersökt. Observera: Gäller även barn som säger nej! själv, om vederbörande vill ta emot den. Dessutom ger den undersökaren möjligheter att momentant omsätta erfarenheter och kunskap om kvinnans behov i en läkande process. Eftersom detta uttrycks i en kroppskontakt är potentialen oerhörd. Referenser 4. Jeppesen U. Kvinders holdning til den gynaekologiske undersogelse. Ugeskr Laeger 1995; 157: 1651-4. 5. Mattsson B. Beröringen förbisedd faktor i relationen mellan patient och läkare. Läkartidningen 1988; 85: 1692-3. 6. Areskog-Wijma B. Överföring och motöverföring användbara instrument i den gynekologiska undersökningssituationen? Läkartidningen 1987; 84: 2195-8. 7. Emerson J. Behaviour in private places. Sustaining of reality in gynecological examinations. In: Dreitzel HB, ed. Recent Sociology. London: MacMillan Comp, 1970; 2: 74-97. 8. Areskog-Wijma B. The gynaecological examination women s experiences and preferences and the role of the gynaecologist. J Psychosom Obstet Gynaecol 1987; 6: 59-69. 10. Wijma B, Wijma K. Sviter av övergrepp dold sjukdomsorsak. Läkartidningen 1993; 90: 614-6. 12. Jehu D. Beyond sexual abuse. Therapy with women who were childhood victims. Chichester: Wiley, 1988. 13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) 4th ed. Washington: APA, 1994. 15. Wijma B, Wijma K. A cognitive behavioural treatment model of vaginismus. Scandinavian Journal of Behavior Therapy. Under publ. 16. Van de Wiel HBM, Jaspers JPM, Weijmar Schultz WCM, Gal J. Treatment of vaginismus: a review of concepts and treatment modalities. J Psychosom Obstet Gynaecol 1990; 11: 1-18. 18. Wijma B, Ruusuvaara L. Den första gynekologundersökningen. I: Tonårsgynekologi. Linköping: Svensk förening för obstetrik och gynekologi, 1991. Rapport från arbetsoch referensgrupperna 20: 30-7. 19. Wijma B, Gullberg M, Kjessler B. Attitudes towards pelvic examination in a random sample of Swedish women. Acta Obstet Gynecol Scand. Under publ. 20. Brixen Larsen S, Kragstrup J. Experiences of the first pelvic examination in a random sample of Danish teenagers. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 137-41. 21. Wijma B, Dahlgren LO. Undervisningsmodell i Linköping.»Professionella» patienter lär studenterna gynekologisk undersökningsteknik. Läkartidningen 1990; 87: 645-8. 22. Wijma B, Dahlgren LO, Wendelhof G, Kjellberg SF, Flogell E. Gynekologisk undersökningsteknik: Studenterna blir skickligare på palpation efter undervisning av»professionella» patienter. Läkartidningen 1990; 87: 648-56. En fullständig referenslista kan fås från Barbro Wijma, kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping. Summary Pelvic examination; contractual interplay between clinician and patient Barbro Wijma Läkartidningen 1998; 95: 1125-9 Although pelvic examination (PE) is a common procedure in gynaecological practice, there is little discussion among gynaecologists about the decision-making process and the possible indications and contraindications. Moreover, examiners need to be aware that their approach and body language during PE will inevitably reflect their attitude toward women. At PE, there is tacit agreement between the examiner and the patient involving a cognitive restructuring of the situation. However, if memories of earlier experiences bearing some resemblance to the PE situation are aroused in the patient, and the emotions connected with them reactivated, she may become overwhelmed by the intensive reactions triggered. In such cases, the examiner needs to be able to recognise what is happening and provide the support the patient needs. Other responsibilities of the examiner at PE include recognising symptoms of post-traumatic stress reactions and vaginismus. In performing a young woman s first PE, the examiner s primary aim should be provide the experience; that PE is a benign procedure, unconnected with pain or distress; as the patient s experience at her first PE will inevitably influence all future examinations. Learning to perform a PE in such a way that it is beneficial to the patient in all these respects is an intricate and challenging task. However, experience with students and gynaecological teaching associates suggests that such skills can be taught and learned. The PE situation is charged with latent salubrious potential, which is usually insufficiently exploited. Correspondence:Barbro Wijma, Dept Obst Gynaec, University Hospital, S-581 85 Linköping. LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 11 1998 1129