1 Louise Olsson Eskilstuna 2007-04-24 Projektplan Riskbaserad, selektiv koloskopiscreeening - ett pilotprojekt för syskon till patienter med kolorektal cancer Projektansvarig: Louise Olsson, kir klin / FoU-centrum, Eskilstuna Medarbetare: Peter Mathiessen, Kir klin, Örebro Pernilla Hansson, sekr, kir klin, Eskilstuna Bakgrund Screening för kolorektal cancer med f-hb och uppföljande koloskopi har visats minska den sjukdomsspecifika mortaliteten med 16 % (1). Många länder har infört nationella program för screening på populationsnivå men i Sverige har Socialstyrelsen nyligen framfört att ytterligare forskning krävs (2). Ett screeningprojekt har emellertid initierats i Stockholm. Livsrisken att drabbas av kolorektal cancer är i Västvärlden omkring 5 %, motsvarande 5000 individer varje år i Sverige. Förutom stigande ålder är risken starkt påverkad av ärftliga förhållanden. Generellt gäller att ju fler släktingar och ju yngre dessa var när kolorektal cancer diagnosticerades, desto högre risk för den enskilde. Ett par dominant ärvda syndrom har identifierats (FAP, HNPCC) och för dessa finns det klara riktlinjer för utredning och regelbunden koloskopiövervakning (3). Screening (surveillance) med koloskopi och polypektomi bland medlemmar i HNPCC familjer har visat sig kraftfullt kunna reducera mortaliteten i kolorektal cancer (4). Bland mutationsbärare har koloskopiövervakning även visat sig vara mindre kostsamt än att avstå från detsamma (5). Individer med en förstagradssläkting (förälder, barn eller syskon) med kolorektal cancer har uppskattats ha en fördubblad livsrisk (6-8). Det är visat att fler adenom påträffas vid koloskopi bland förstagradssläktingar till kolorektal cancer patienter än bland kontroller (9, 10), vilket bedömts vara tillräckligt för att motivera screening med koloskopi (11). American College of
2 Gastroenterology rekommenderar screening med koloskopi vart 3-5 år hos individer med en förstagradssläkting som insjuknat före 60 års ålder (12). Intresset bland allmänheten förefaller dock vara begränsat (13, 14). Kunskapen bland läkarna angående arvets betydelse har också uppfattats otillräcklig (15). Drygt 10 % av all kolorektal cancer har uppskattats ha en ärftlig bakgrund. I en kartläggning från Västmanland hade 11 % av patienterna med kolorektal cancer ytterligare en släkting som haft samma diagnos. De dominanta syndromen var sällsynta och 8 % av patienterna hade enbart en förstagradssläkting (16). Numerärt utgör därför förstagradssläktingar till patienter med kolorektal cancer en potentiell viktig grupp för preventiva insatser. Föräldrar till patienter med kolorektalcancer är i de flesta fall avlidna eller har åtminstone passerat åldersintervallet för meningsfull screening. Barn till patienter med kolorektal cancer har på sikt en förhöjd risk men är oftast skyddade av sin ålder vid tiden för diagnos hos föräldern. Syskon är därför den grupp som lämpar sig att studera omedelbart i samband med diagnos och behandling av patienten. Troligtvis påverkas compliance av att screening erbjuds i anslutning till syskonets sjukdomsperiod. I vilken utsträckning det i en svensk population finns förutsättningar för screening bland syskon till patienter med kolorektal cancer och hur verksamheten skulle organiseras är inte studerat. Syfte Undersöka i vilken omfattning en grupp med förhöjd risk för kolorektal cancer (syskon), kan identifieras via patienter med kolorektal cancer och i vilken utsträckning dessa syskon fullföljer en utredning med koloskopi när de så erbjuds. Hypotes De flesta individer bosatta i Sverige idag i åldern 50-75 år, vars syskon drabbats av kolorektal cancer och som informerats om sin egen riskökning till följd av detta, fullföljer en koloskopi om de ges möjlighet till detta.
3 Metod och material Konsekutiva patienter som behandlas vid Universitetssjukhuset i Örebro och Mälarsjukhuset, Eskilstuna på grund av nydiagnosticerad kolorektal cancer med ett allmänt hälsotillstånd som så tillåter tillfrågas i anslutning till sin sjukdomsperiod om det finns syskon i åldern 50-75 år. Indexpatienten informeras översiktligt om bakgrunden till studien med riskökning för kolorektal cancer bland patientens syskon och möjligheterna till koloskopiscreening. Indexpatienten tillfrågas sedan om de vill uppge syskonens namn och telefonnummer. Det skall vid denna information tydligt framgå att det inte är indexpatienten som inkluderas i studien och att indexpatienten inte åtar sig några som helst åtaganden genom att uppge sina syskon. Studieansvarig kontaktar sedan syskonen per telefon. Bakgrunden till studien klargörs och tillfälle till frågor ges, eventuellt vid uppepade telefonsamtal. Medicinsk information som kan kontraindicera en koloskopi efterfrågas. Ett informationsbrev skickas ut och ett skriftlig medgivande skall skickas tillbaka undertecknat av syskonet innan dessa kan inkluderas i studien. Syskonet erbjuds koloskopi vid valfri enhet i landet under förutsättning av den görs av erfaren koloskopist. Remiss skrivs av studieansvarig och enheten kontaktas också per telefon för att bekräfta att det hela kommer att avlöpa såsom planerat. Undersökning och resor till aktuell endoskopienhet för patienten bekostas av studien. Utlåtande från koloskopiundersökningen inhämtas, förekomst och storlek av neoplastiska förändringar dokumenteras och PAD-svar kommer senare att inhämtas. Biverkningar av koloskopin kommer likaså att redovisas. Indexpatienter med familjeanamnesen som inger anledning att misstänka HNPCC eller annan dominant ärftlighet för kolorektal cancer exkluderas och remiss för genetisk utredning diskuteras med patienten enligt gällande riktlinjer. Detta gäller även om indexpatienten är yngre än 45 år då remiss för genetisk utredning rekommenderas.
4 Statistik Denna studie är i allra högsta grad av pilotkaraktär, powerberäkning ej applicerbar. Indexpatienter kommer att tillfrågas om studien till 100 syskon har inkluderats och genomgått koloskopi. Tidsplan Studien beräknas komma igång jan 2008. Inklusiontakten är mycket svår att förutsäga då något liknande projekt inte gjorts tidigare i landet. Vid de två aktuella klinikerna opereras sammanlagt drygt 200 patienter per år. Om varannan patient bidrar med ett syskon kommer materialet att vara insamlat under ett år men detta är ett osäkert antagande. Kostnader 2008 Koloskopier 75 st á 5000 375 000 Administration 11 000 Administrativt stöd (sekr) 12 mån á 3000 36 000 422 000 Studien har erhållit stöd för 2008 ifrån Regionala Forskningsfonden Uppsala-Örebroregionen. Etik Studien godkänd vid Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm 2007-11-16 (2007/1184-31) Klinisk betydelse Studien bedöms vara av stort värde för att klargöra vad som gäller för svenska förhållanden och huruvida indexpatienter kan användas för att ringa in en population med förhöjd risk för kolorektal cancer. En av fördelarna med populationsbaserad screening är att man lätt kan identifiera den grupp man skall kalla till undersökning med hjälp av det vanliga befolkningsregistret. En nackdel är att man kommer att kalla ett antal individer med (teoretiskt) mycket låg risk för kolorektal cancer och att en fullgod compliance är svår att uppnå. Om man
5 med relativt enkla medel visar sig kunna identifiera en grupp individer i samhället med en förhöjd risk för kolorektal cancer (såsom syskon) kommer screening i denna grupp rimligtvisatt bli mer kostnadeffektiv. I vilken utsträckning förekomsten av ett syskon med kolorektal cancer påverkar individer i Sverige idag i åldern 50-75 år att delta i screening är därför högst relevant för den fortsatta debatten. Resultaten av studien blir avgörande för om man skall gå vidare i en större studie och studera effekten av screening med koloskopi bland syskon till patienter med kolorektal cancer på mortalitetsnivå. På många håll i landet är koloskopiresurserna kraftigt begränsade. En regelbunden översyn bör ske för att i möjligaste mån säkerställa att de resurser som finns används på ett optimalt sätt. Antalet adenom funna bland syskon till patienter med kolorektal cancer i denna studie kan användas som ett första, preliminärt diskussionsunderlag för jämförelse med vad som hittas idag vid exempelvis rutinmässig koloskopi för polypkontroll. Referenser 1. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD001216. 2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer; 2007. 3. Svensk förening för medicinsk genetik, State-of-the-art 2002 Utredning, uppföljning och omhändertagande av personer med misstänkt ärftligt ökad risk för tumörsjukdom Kolorektal cancer. 4. Jarvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H, Aktan-Collan K, Aaltonen LA, Peltomaki P, et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology 2000;118(5):829-34. 5. Vasen HF, van Ballegooijen M, Buskens E, Kleibeuker JK, Taal BG, Griffioen G, et al. A cost-effectiveness analysis of colorectal screening of hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma gene carriers. Cancer 1998;82(9):1632-7. 6. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willett WC. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 1994;331(25):1669-74. 7. Johns LE, Kee F, Collins BJ, Patterson CC, Houlston RS. Colorectal cancer mortality in first-degree relatives of early-onset colorectal cancer cases. Dis Colon Rectum 2002;45(5):681-6.
8. St John DJ, McDermott FT, Hopper JL, Debney EA, Johnson WR, Hughes ES. Cancer risk in relatives of patients with common colorectal cancer. Ann Intern Med 1993;118(10):785-90. 9. Guillem JG, Forde KA, Treat MR, Neugut AI, O'Toole KM, Diamond BE. Colonoscopic screening for neoplasms in asymptomatic first-degree relatives of colon cancer patients. A controlled, prospective study. Dis Colon Rectum 1992;35(6):523-9. 10. Menges M, Fischinger J, Gartner B, Georg T, Woerdehoff D, Maier M, et al. Screening colonoscopy in 40- to 50-year-old first-degree relatives of patients with colorectal cancer is efficient: a controlled multicentre study. Int J Colorectal Dis 2006;21(4):301-7. 11. Gilbert JM, Vaizey CJ, Cassell PG, Holden J. Feasibility study of colonoscopy as the primary screening investigation in relatives of patients with colorectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 2001;83(6):415-9. 12. Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, Burt RW, Sonnenberg A. Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000;95(4):868-77. 13. Bujanda L, Sarasqueta C, Zubiaurre L, Munoz C, Sanchez A, Martin C, et al. Low adherence to colonoscopy in the screening of first- degree relatives of patients with colorectal cancer. Gut 2007. 14. Kinney AY, Choi YA, DeVellis B, Kobetz E, Millikan RC, Sandler RS. Interest in genetic testing among first-degree relatives of colorectal cancer patients. Am J Prev Med 2000;18(3):249-52. 15. Schroy PC, 3rd, Barrison AF, Ling BS, Wilson S, Geller AC. Family history and colorectal cancer screening: a survey of physician knowledge and practice patterns. Am J Gastroenterol 2002;97(4):1031-6. 16. Olsson L, Lindblom A. Family history of colorectal cancer in a Swedish county. Fam Cancer 2003;2(2):87-93. 6