NY NY VERSION VERSION IgE - antikroppar mot allergena komponenter 2012 2012 SACHSSKA BARNSJUKHUSET, SÖDERSJUKHUSET SACHSSKA BARNSJUKHUSET, SÖDERSJUKHUSET Innehållet i detta häfte baserar sig på författarnas egna kliniska erfarenheter, egen och andras forskning inom området. Anna Asarnoj, Susanne Glaumann, Gunnar Lilja, Caroline Nilsson, Mirja Vetander, Magnus Wickman och Eva Östblom. SJUKHUSBACKEN 10, 118 83 STOCKHOLM, TEL 08-616 10 00 SL BUSS 3, 4, WWW.SODERSJUKHUSET.SE 164, PENDELTÅG STOCKHOLM SÖDRA SJUKHUSBACKEN WWW.SODERSJUKHUSET.SE 10, 118 83 STOCKHOLM, TEL 08-616 10 00 SL BUSS 3, 4, 164, PENDELTÅG STOCKHOLM SÖDRA WWW.SODERSJUKHUSET.SE
Diagnostik av allergi har hittills baserats på sjukhistoria, resultat av pricktest eller förekomst av allergenspecifika IgE-antikroppar (IgE-ak) i serum, elimination av ett visst födoämne, samt då det varit möjligt oral provokation. Användandet av kvantitativt allergenspecifikt IgE har inneburit ytterligare en förbättring av diagnostiken. Sedan 2007 är det möjligt att analysera IgE-ak mot enskilda allergena proteiner (allergena komponenter) från olika allergi framkallande ämnen, vilket innefattas i begreppet Molekylär Allergologi. De enskilda proteinerna har namngetts efter det latinska namnet på ämnet (exempelvis jordnöt = Ara h från Arachis hypogea) och har numrerats i den ordning de upptäckts. Figur 1. Konceptet för molekylär allergologi vid allergidiagnostik att identifiera det primärt specifika sensibiliserande allergenet jämfört med det korsreagerande att klargöra sannolikheten att det korsreaktiva allergenet endast ger upphov till lindriga reaktioner om ens några alls genom att ha vetskap om graden av homologi mellan det sensibiliserande allergenet och andra besläktade allergenen att skaffa sig kunskap om graden av proteinstabilitet, d v s hur pass värme- och syrainstabilt allergenet är att ha kunskap om hur mycket av proteinet som finns i allergenkällan, d v s hur stor dosen blir vid en given exponering Vid utredning av allergi mot mjölk, ägg, fisk, pollen, pälsdjur och kvalster vet vi att ju högre IgE nivåer, desto större är sannolikheten att patienten upplever symtom mot allergenet vid exponering. För ett flertal allergen från växtriket som exempelvis jordnöt, soja och vete, ses inte samma tydliga samband. Detta beror på att proteiner från dessa födoämnen innehåller allergena komponenter med en snarlik struktur som allergena proteiner i bl.a. pollen, vilket kan medföra en serologisk korsreaktivitet.
PR-10 är ett protein som finns i växtbaserade livsmedel, är homologt med björkens huvudallergen och som även finns i hasselnötsallergenet som Cor a 1, i jordnötsallergenet som Ara h 8 och i sojaallergenet som Gly m 4. Dessa proteiner är så lika huvudallergenet i björkpollen att en serologisk korsreaktivitet för IgE kan förväntas, framförallt om IgE mot björk är högt. I och med att dessa allergen är tredimensionellt lika och har samma biologiska funktion, dvs. homologin är höggradig, så ökar även risken för en klinisk korsreaktion. Det är därför som björkpollenallergiska individer får klåda i munnen och i svalget av växtbaserade livsmedel innehållande PR-10 proteiner, till exempel äpple, persika eller hasselnöt, och också kan reagera med samma symtom om de dricker sojadryck eller äter jordnötter. Björkpollenallergiska individer som reagerar mot hasselnöt, jordnöt eller soja på grund av IgE-korsreaktivitet med björk, löper i allmänhet inte någon större risk att få svåra symtom vid intag av dessa födoämnesallergen. En förutsättning är dock att de inte har en primär sensibilisering mot dessa födoämnen, dvs. de har inte en äkta jordnöts-, hasselnöts- eller sojaallergi. Anledningen till att allvarliga symtom inte uppstår bland björkpollenallergiska individer med IgE-korsreaktivitet mot jordnöt, hasselnöt eller soja är att de björkpollenhomologa allergenen är förhållandevis instabila. Detta leder till att de denatureras av mag saftens enzymer och syra samt vid upphettning. Förutsättningen är dock att intaget av allergenet i fråga inte är för stort och inte sker för snabbt. Samma möjlighet till IgE-korsreaktivitet finns även mellan en rad andra allergen, t.ex. mellan olika pollen (björk, gräs och gråbo), olika pälsdjur (katt, hund och häst), bi och geting, latex, avokado och kastanj, kvalster och kackerlacka, mellan samtliga skaldjur samt mellan alla bönor, nötter och fröer. Sedan 2007 har på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset molekylär allergologi använts i forskningen samt i det kliniska rutinarbetet vid allergidiagnostik. Detta har avsevärt förenklat handläggning vid allergier, framför allt födoämnesallergier, förbättrat våra möjligheter till saklig information till patienten, samt minskat behovet av förskrivning av adrenalin i autoinjektor till vissa patientgrupper. För oss är det viktigt att kunna förklara för patienten att förekomsten av IgE-ak mot ett allergen inte behöver betyda att man reagerar allergiskt på allergenet ifråga. Ibland kan symtom uppkomma och upplevas obehagliga på grund av IgE-korsreaktivitet, men en sådan reaktion är inte att betrakta som farlig. Denna skrift är inte en komplett redogörelse för området allergidiagnostik med användandet av IgE-ak mot allergena komponenter. För ytterligare kunskaper hänvisar vi till sammanfattningsartiklar som publicerats under de senaste åren (ex. Hauser M 2010, Sastre, J, Clin Exp All 2010, Borres M et al, PAI 2011) och till: http://www.phadia.com/en/allergeninformation/immunocap-allergens. OBS! En minskad risk för allvarliga allergiska reaktioner gäller endast under förutsättning att patienten i fråga har en björkpollenrelaterad nöt-, jordnöts- eller sojaallergi och inte en äkta allergi. Blandformer förekommer.
ALLERGIDIAGNOSTIK VID FÖDOÄMNESALLERGI FÖDOÄMNESALLERGEN FRÅN VÄXTRIKET Vilka allergena proteiner från växtriket som ger upphov till systemreaktioner beror främst på graden av stabilitet. I födoämnen som kommer från växtriket kan fyra olika proteinfamiljer urskiljas; lagringsproteiner, lipid transfer proteins (LTP), PR-10 proteiner samt profiliner. Lagringsproteinerna och LTP är stabila och kan därigenom ge upphov till systemreaktioner. Allergi mot LTP är förhållandevis ovanligt i Sverige trots att LTP finns i de flesta grönsaker, frukter och sädesslag. Detta beror sannolikt på att vi inte utsätts för pollen som innehåller LTP. Andra stabila fruktallergen är olika proteaser, exempelvis cysteine protease, som finns bl.a. i kiwi (Act d 1). Tabell I: De viktigaste proteinfamiljerna i födoämnesallergen från växtriket Proteinfamilj Stabilitet Risk för systemisk reaktion vid förtäring Lagringsproteiner Hög Ja (2S albumin, 7S globulin, 11S glycin) Lipid transfer protein Hög Ja, men sällan I Sverige PR-10 proteiner Låg, delvis låg Nej, men undantag kan finnas Profiliner Låg Aldrig i samband med förtäring Jordnöt - Arachis hypogea Ara h 1 lagringsprotein, 7S globulin Ara h 2 lagringsprotein, 2S albumin Ara h 3 lagringsprotein, 11S glycin Ara h 6 lagringsprotein, 2S albumin Ara h 8 - PR-10 allergen, dvs. Bet v 1 (björk) homolog Ara h 9 - lipid transfer protein, LTP Vid utredning av jordnötsallergi kan det tyckas räcka med att analysera IgE-ak mot Ara h 2 ( äkta ) och Ara h 8 (Betv1-homolog) förutom f13 dvs. jordnötsallergenextrakt (att använda som referens). Vid IgE-sensibilisering mot Ara h 2 och framför allt om koncentrationen av IgE-ak mot Ara h 2 är hög, är oftast IgE-ak mot Ara h 1 eller Ara h 3 positiva. IgE-ak mot Ara h 1 och Ara h 3 uppvisar korsreaktivitet mot andra fröer, bönor/ärtor och trädnötter. Analys av IgE-ak även mot Ara h 1 och h 3 har därför ett värde. Om det finns IgE-ak i serum mot Ara h 2 och/eller Ara h 1/Ara h 3, vid en detektionsgräns på 0.35 ku/l, är träffsäkerheten för att diagnosticera att patienten har en äkta jordnötsallergi mer än 97 %. Om det å andra sidan finns IgE-ak mot endast Ara h 8 så tolererar i mer än 99 % jordnötter eller upplever bara lindriga symtom från mun och svalg.
Majoriteten av patienter med IgE-ak mot Ara h 2 får symtom av jordnöt och det är tveksamt om dessa patienter ska behöva genomgå en provokation med jordnöt för att säkerställa diagnosen. Bland patienter med IgE-ak mot Ara h 2 under 2 ku/l kan det finnas enstaka individer som tål jordnötter, men det finns faktiskt också de som ändå får en svår reaktion vid provokation. I fall där det är viktigt att ta reda på svårighetsgraden vid reaktion på jordnöt kan provokation övervägas (t.ex.: tonårsproblematik med förnekande). Vid klåda, sveda eller svullnadskänsla i mun och svalg vid intag av jordnötter (som vid reaktion mot äpple hos den som är björkpollenallergisk), kan sensibilisering mot Ara h 2 inte uteslutas. Testa därför dessa patienter för IgE-ak inte bara mot Ara h 8 utan även Ara h 2, förutom jordnöt f13. Förekomst av IgE-ak mot Ara h 9 är kopplat till allergisk systemreaktion och är ovanligt i Skandinavien men vanligare i länder runt Medelhavet. Individer från dessa länder, men boende i Skandinavien, kan ha IgE-ak mot Ara h 9. När summan av IgE-ak mot Ara h 1-3 och Ara h 8 inte nått upp till IgE-ak nivån för jordnöt (f13) kan sensibilisering mot Ara h 9 misstänkas. Trots att vi kan mäta IgE-ak mot många olika jordnötskomponenter finns det individer som reagerar, trots att vi inte fått napp för de jordnötskomponenter vi känner till idag. IgE-ak mot jordnöt (f13) kan vara förhöjt, men inte mot någon, eller bara obetydligt mot någon av de komponenter vi idag kan analysera. Barn/ungdomar som är sensibiliserade och har en klinisk allergi mot jordnöt, men som äter andra nötter/och mandel bör kunna fortsätta att äta dessa. Det finns inga vetenskapliga belägg för att det är bra att låta bli trädnötter i dessa sammanhang, vilket stämmer med vår kliniska erfarenhet under de senaste åren. Sammanfattning: Vid misstänkt jordnötsallergi testa framför allt för sensibilisering mot jordnöt (f13), Ara h 2 och Ara h 8. Analys av IgE-ak mot Ara h 1 och Ara h 3 bör övervägas om man önskar få en komplett bild av sensibiliseringen. I enstaka fall kan även analys av IgE-ak mot Ara h 9 behövas. Analysera alltid samtidigt för sensibilisering mot björkpollen. Soja Glycine max Gly m 5 - lagringsprotein, 7S globulin Gly m 6 - lagringsprotein, 11S glycin Gly m 4 - PR-10, Bet v 1 (björk) homolog Vid äkta sojaallergi är sensibilisering mot Gly m 5 och Gly m 6 vanligt och IgE-ak nivåerna är i regel höga (>10 ku/l). Hos patienter som har IgE-ak mot jordnöt och som är sensibiliserade mot Ara h 1 och/eller Ara h 3 har flertalet även IgE-ak mot sojaprotein (f14), utan att de behöver reagera på soja. IgE-ak nivåerna mot soja är förhållandevis låga bland patienter som primärt är allergiska mot jordnötter.
Gly m 5 och Ara h 1 är bägge 7S globulinprotein och Gly m 6 och Ara h 3 är 11S glycinprotein. Homologin mellan jordnöts- och soja-7s globulin är inte mer än 40-49 %, varför man inte ska förvänta sig en kraftfull klinisk korsreaktion. För dessa patienter ska soja inte elimineras ur kosten om det inte samtidigt finns en klinisk sojaallergi. Patienter som har en primär sojaallergi har ofta höga nivåer IgE-ak mot soja (f14) jämfört med motsvarande IgE-ak nivå mot jordnöt. De som har en primär jordnötsallergi har ofta IgE-ak mot Gly m 5 och Gly m 6, men nivåerna är relativt sett låga. Det förekommer dock patienter som är primärt sensibiliserade mot såväl soja och jordnöt. De har höga IgE-ak nivåer både mot jordnöt och mot soja, men dessa patienter är ovanliga. 2S albumin, som är den viktigaste komponenten i jordnötsallergenet Ara h 2, förekommer även i soja (Gly m 2S albumin) men studier antyder att Gly m 5 och 6 är de viktigaste allergenen i soja för att utlösa allergiska reaktioner mot födoämnet ifråga bland barn. Det kan dock inte uteslutas att Gly m 2S albumin kan vara mer betydelsefullt än vi tror. Gly m 2S albumin finns i dagsläget inte kommersiellt. Vid misstänkt allergisk reaktion mot soja, framför allt sojadryck och vid samtidig björk pollenallergi, rekommenderas att IgE-ak mot sojakomponenten Gly m 4 analyseras. Gly m 4 är ett PR-10 allergen och korsreagerar med björk (Bet v 1). Observera att bland dessa patienter kan IgE-ak mot soja (f14) vara negativt trots att IgE-ak mot Gly m 4 blir positivt vid test. Detta beror på att Gly m 4 endast finns i liten mängd i helsojaextraktet. Kraftfulla reaktioner mot soja har kunnat härledas till sensibilisering mot Gly m 4. Det verkar drabba björkpollenallergiska patienter när dessa dricker sojadryck snabbt och gärna på fastande mage (ex. långdistanslöpare eller istället för frukost). Detta har uppmärksammats bland annat under björkpollensäsongen. I vissa fall har systemreaktioner noterats, vilket skulle kunna förklaras av att Gly m 4 sannolikt till viss del är värme- och syra/enzymstabilt. För att en kraftfull reaktion ska uppstå behövs sannolikt en hög dos. Därför verkar patienter som har IgE-ak mot Gly m 4 inte reagera på sojamjöl under förutsättning att dosen av födoämnet inte är hög och/eller inte intas på fastande mage. Avsaknaden av klinisk allergi kan också bero på att Gly m 4 har denaturerats i samband med den industriella framtagningen av sojamjöl. Sammanfattning: Analysera IgE-ak mot soja endast vid misstänkt sojaallergi. Om IgE-ak nivån mot soja (f14) är < 0,35 ku/l, men det fortfarande finns en stark misstanke om att soja är involverat i reaktionen, så bör individen testas för IgE-ak mot Gly m 4 (Bet v 1 homolog) och IgE-ak mot björkpollen.
Hasselnöt Corylus avellana Cor a 1 - PR-10, Bet v 1 (björk) homolog Cor a 8 - lipid transfer protein, LTP Vi saknar idag en del betydelsefulla allergenkomponenter hos hasselnöt, vilket beror på att dessa är svåra att framställa. Trots det kan det räcka ganska långt med att analysera IgE-ak mot Cor a 8 (LTP) och Cor a 1 (Bet v 1 homolog). Ibland blir summan av IgE-ak nivåerna för dessa två komponenter betydligt lägre än motsvarande IgE-ak nivå mot hasselnöt (f17). Då har patienten sannolikt IgE-ak mot andra proteinkomponenter som Cor a 9, Cor a 11 och Cor a 14, som i dagsläget inte finns kommersiellt tillgängliga för analys. Testa alltid för björk vid utredning av allergi mot hasselnöt för att kunna relatera till eventuell sensibilisering mot Cor a 1. En IgE-ak nivå mot Cor a 1 som är högre än motsvarande IgE-ak nivå mot hasselnöt förklaras oftast av en ännu högre IgE-ak nivå mot björkpollen. Vid primär sensibilisering mot hasselnöt ses ofta en låggradig sensibilisering mot valnöt. Den kliniska betydelsen av korsreagerande IgE-ak mellan hasselnöt och valnöt är okänd. Sammanfattning: Testa för IgE-ak mot hasselnöt (f17) och björk vid utredning av hasselnötsallergi. Om både f17 och björk är positiva, testa för IgE-ak mot Cor a 1 och Cor a 8. Om IgE-ak mot hasselnöt (f17) förekommer utan IgE-ak mot björk kan en primär sensibilisering mot hasselnöt misstänkas. Om IgE-ak mot Cora a 1 är negativt och IgE-ak mot Cor a 8 saknas, eller om summan av IgE-ak mot hasselnötskomponenterna inte når upp till nivån för IgE-ak mot hasselnöt (f17), så saknas någon viktig komponent. Dessa patienter kan komma att reagera med svåra allergiska reaktioner på hasselnöt.
i andra trädnötter, fröer och baljväxter (bönor/ärtor) Homologa allergena komponenter såsom lagringsproteiner, LTP, PR-10 proteiner och vissa andra proteiner finns i trädnötter, baljväxter (ärtor, bönor, linser) och fröer (sesam, senap, pumpa, solros, vallmo etc). Därför kan man förvänta sig en viss IgE-ak korsreaktivitet. Ju större homologin är, desto högre blir sannolikheten att klinisk korsreaktivitet kan uppstå. Tabell II. Kartlagd förekomst av 2S albumin, 7S globulin och 11S glycin i jordnöt och baljväxter, trädnötter och fröer samt deras benämningar som allergena komponenter Födoämne PR-10 2S albumin 7S globulin 11S glycin Jordnöt Ara h 8 Ara h 2, Ara h 6, Ara h 1 Ara h 3 Ara h 7 Soja Gly m 4 Gly 2S albumin Gly m 5 Gly m 6 Ärta Pis s 1 Hasselnöt Cor a 1 Cor a 14 Cor a 11 Cor a 9 Cashew Ana o 3 Ana o 1 Ana o 2 Pistasch Pis v 1 Pis v 3 Pis v 2, Pis v 5 Valnöt Jug r 1 Jug r 2 Jug r 4 Paranöt Ber e 1 Ber e 2 Sesam Ses i 1, Ses i 2 Ses i 3 Ses i 6, Ses i 7 Senapsfrö Sin a 1 Sin a 2 Vid kliniska symtom och IgE-ak endast mot trädnötter och inte mot jordnöt finns det ingen anledning att avråda från jordnöt om barnet tidigare har ätit jordnöt och tål detta. Om ett barn har reagerat på en sorts trädnöt, men tål andra trädnötter, kan barnet fortsättningsvis få äta dessa nötter. Samma sak gäller mellan olika baljväxter, se figur 2. Figur 2. Graden av sekvenshomologi (0-100%) mellan olika 7S globulin i allergen i olika baljväxter och hasselnöt Soy 7S Peanut 7S Pea 7S Hazelnut 7S Gly m 5 Ara h 1 Pis s 1 Cor a 11 Soy 7S 70-100% 40-49% 51-56% 31-34% Peanut 7S 40-49% 94-100% 43-52% 33-34% Pea 7S 51-56% 43-52% 67-100% 35-36% Hazelnut 7 S 31-34% 33-34% 35-36% 100% Efter Kroghsbo S et al Int Arch Allergy Immunol 2011;155:212 224
Om en individ har reagerat på flera olika sorters nötter eller om oron är stor inom familjen vad gäller en mer generell nötallergi bör man analysera IgE-ak mot samtliga nötter, jordnötter och eventuellt också sesam. Det är mönstret av IgE-ak mot trädnötter och jordnötter samt möjligen också vissa fröer såsom sesam som ska bedömmas. I vissa fall behöver man ta ställning till om en provokation behövs för att klargöra vilka nötter barnet tål. Vid höga IgE-ak nivåer mot en nöt som patienten reagerar allergiskt mot ses oftast IgE-ak mot andra nötter, men på betydligt lägre nivåer. Detta behöver inte ha någon klinisk relevans, i synnerhet om skillnaden i IgE-koncentration är 10 gånger eller mer. Orsaken beror på en serologisk korsreaktion. Det finns en stark IgE-ak korsreaktion mellan cashew och pistage. Om allergi/sensibilisering mot den ena av dessa båda trädnötter finns behöver inte IgE-ak mot den andra analyseras. Båda nötterna bör undvikas om individen har reagerat allergiskt mot endera pistagenöt eller cashewnöt. Det finns även en stark IgE-ak korsreaktivitet mellan valnöt och pecannöt. För dessa båda trädnötter gäller samma rekommendation som för cashew och pistagenötter. Bland övriga trädnötter kan IgE-ak mot komponenter för paranöt analyseras. Om microarray-teknik (ISAC) används finns fler trädnötskomponenter tillgängliga för IgE-ak analys. Vete Triticum aestivum Tri a 19 - ω-5 gliadin Klinisk allergi mot vete är ovanligt, men IgE-sensibilisering mot vete utan allergiska symtom av vete är desto vanligare. ω-5 gliadin (Tri a 19) är en bra markör för klinisk veteallergi, men långt ifrån heltäckande. I framtiden kommer vi att ha fler komponenter från vete att tillgå. Det finns en god samstämmighet mellan förekomst av IgE-ak mot vetekomponenten ω-5 gliadin och sannolikheten att reagera med allergiska symtom på vete. Vi rekommenderar att testa för IgE-sensibilisering mot ω-5 gliadin om patienten har reagerat på mat där vete har intagits någon till några timmar innan symptom uppträder. Detta gäller i synnerhet i de fall där analys av IgE-ak mot vete (f4) är negativ. Tänk även på att vid ansträngningsutlöst anafylaxi kan ω-5 gliadin vara utlösande agens. IgE-ak mot vete (f4) kan bland dessa patienter vara negativt. Mellan sädesslag finns en uttalad IgE-ak korsreaktivitet. Detta gäller även mellan sädesslag och gräs. Precis som för nötter, baljväxter och fröer så innehåller sädeslagen homologa allergen. Detta gäller även majs och ris även om allergi mot dessa två födoämnen är mycket ovanligt i vår del av världen. Sammanfattning: Vid IgE-sensibilisering för vete (f4) och/eller misstänkt allergi mot vete kan IgE-ak mot ω-5 gliadin hjälpa till att diagnostisera veteallergi. Sannolikt saknar vi fortfarande en del betydelsefulla komponenter hos vete och kunskapen är därför begränsad.
Allergen i frukter och grönsaker I stort sett alla frukter och grönsaker innehåller LTP och profilin. Många innehåller också PR-10 allergen, dvs. björkpollenhomologt allergen. Utöver detta finns enzymatiska allergena komponenter som kan ge upphov till systemreaktioner då dessa allergen är värme- och syrastabila. LTP är värme- och syrastabilt medan PR-10 allergen och profilin är värme- och syrainstabila. Ett undantag är dock selleri-profilin (Api g 4). De som reagerar på vissa frukter och grönsaker i rå form men som tål dessa i beredd form har i regel en PR-10 allergi pga. en bakomliggande björkpollenallergi (ex. rå potatis och morot), medan patienter som reagerar på kokta, ugnsberedda, pastöriserade juicer kan vara LTP-allergiska. LTP från frukt och grönsaker uppvisar måttlig homologi. Det är osäkert om sensibilisering mot profilin i födoämnen överhuvudtaget ger upphov till symtom med undantag för profilin i selleri. Slemhinnekontakt via t.ex. luftvägar, peritoneum, rektum eller vagina av profilin, t.ex. i pollen om inhalerat och i latex om bukhinnekontakt och som inte är upphettat/denaturerat kan ge upphov till symtom. PR-10 allergenet från äpple (Mal d 1), LTP från persika (Pru p 3) och profilin från björk (Bet v 2) eller persika (Pru p 4) har visat sig vara goda markörer för respektive allergenkomponentgrupp. Mal d 1 kan endast analyseras med microarray (ISAC). Persika Prunus persica Pru p 1 -PR-10, Bet v 1 (björk) homolog Pru p 3 - LTP Pru p 4 - profilin I medelhavsområdet är IgE-sensibilisering mot Pru p 3 vanligt bland personer med systemreaktion på frukt, även om denna intas i beredd form. Man tror att den allergiska reaktionen på persika kan bero på en primär sensibilisering mot väggört (parietaria), olivträd eller platan, vilkas allergen alla innehåller LTP. Bland björk/al/hasselpollenallergiska patienter är det vanligt med symtom i mun och svalg av kärn- och stenfrukter. Dessa reaktioner orsakas i mellersta och norra Europa i huvudsak av allergen som är homologa med allergen i pollen från björk, al, hassel, s.k. PR-10 proteiner. I persika benämns detta allergen Pru p 1. PR-10 allergen är som nämnts tidigare värme- och enzyminstabila, dvs. de tål inte upphettning och denatureras av magsyran och sensibilisering mot dessa ska i regel endast ge upphov till lokala symtom i mun och svalg. Om IgE-ak mot Pru p 3 analyseras rekommenderas att man alltid samtidigt analyserar mängden IgE-ak mot Pru p 1. Om IgE-ak mot Pru p 3 är negativt, men det finns IgE-ak mot Pru p 1 kan upplevelsen av t ex andningssvårigheter vid intag av frukter som innehåller PR-10 allergen sannolikt förklaras av ett uttalat oralt allergisyndrom i form av en lindrig slemhinnesvullnad i svalget som är obehaglig, men inte farlig.
Kiwi - Actinidia deliciosa Act d 1 - cysteine protease protein Act d 8 - Bet v 1 (björk) homolog Det är vanligt att patienter med björkpollenallergi reagerar med klåda och svullnadskänsla i munnen vid intag av kiwi, men det finns även de som kan reagera med anafylaxi på födoämnet. Vid björkpollenallergi är IgE-ak mot Act d 8 förhöjd. Vid äkta kiwiallergi är i regel halten av IgE-ak mot Act d 1 förhöjd. Om halten av IgE-ak mot Act d 1 är negativ, men positiv mot Act d 8 kan upplevelsen av exempelvis andningssvårigheter vid intag av kiwi sannolikt förklaras av en lindrig slemhinnesvullnad i svalget.
FÖDOÄMNESALLERGEN FRÅN DJURRIKET Mjölk - Bos domesticus Bos d 4 -α lactalbumin Bos d 5 -β lactglobulin Bos d 6 -serumalbumin Bos d 8 -kasein Bos d lactoferrin - transferrin Vi har begränsad kunskap om den kliniska användbarheten av komponenter som ett diagnostiskt verktyg vid utredning av komjölksallergi. IgE-ak mot kasein, Bos d 8, följt av IgE-ak mot α-lactalbumin och β-lactglobulin (Bos d 4 och d 5) avspeglar bäst klinisk mjölkallergi. De allra flesta av våra patienter som är rejält mjölkallergiska har höga IgE-ak nivåer mot kasein. Vi har hittills endast sett enstaka mjölkallergiska patienter som har IgE-ak mot α-lactalbumin eller β lactglobulin utan att IgE-nivån mot kasein är förhöjd. Det råder osäkerhet kring serumalbuminet i komjölk och dess kliniska betydelse som allergen. De finns uppgifter om att pälsdjurallergiska individer som ofta har IgE-ak mot serumalbumin mot pälsdjur kan ha korsreagerande IgE-ak mot Bos d 6 dvs. mjölk serum albumin. Denna IgE-ak korsreaktivitet saknar sannolikt klinisk betydelse. Sammanfattning: Det finns en större osäkerhet kring betydelsen av komponentdiagnostik mot mjölk än mot allergen från växtriket då IgE-ak korsreaktiviten är betydligt mindre uttalad. Detta beror sannolikt på vårt konsumtionsmönster. Vi dricker ju inte mjölk från mycket annat än från ko. Ägg - Gallus domesticus Gal d 1 - ovomucoid Gal d 2 - ovalbumin Gal d 3 - conalbumin Gal d 4 - lysozyme I en publicerad studie från Japan med ett selekterat patientmaterial ses att om individen har en IgE-ak nivå under 1.2 ku/l för ovomucoid (Gal d 1), är sannolikheten 95 % eller mer att barnet tål ägg i tillagad (upphettad) form. Liknande data har nu visats från USA. Samtidigt ses att IgE-nivåerna för ägg och IgE för ovomucoid i stort sätt följer varandra. Om dessa data är överförbara på svenska förhållanden är oklart. I en situation där provokation kan komma på tal, kan det emellertid vara av värde att kontrollera IgE-ak nivån mot ovomucoid. I de fall då äggsensibilisering kan hänföras till Gal d 2 (ovalbumin) kan ofta ägg tolereras i tillagad (upphettad) form. Sammanfattning: Överväg analys av IgE-ak mot ovomucoid, framför allt vid låga IgE-nivåer mot ägg eller när oral provokation övervägs och om en sådan provokation skulle kunna utföras i hemmet. Dock är det den tidigare sjukhistorien, dvs. graden av besvär vid tidigare reaktion, som är viktigast att värdera.
Kött (Nöt, lamm, gris och vilt) α gal Man har nyligen visat att systemreaktioner, såsom anafylaxi, generell urtikaria och ansikts ödem, kan uppträda 3 till 6 timmar efter intag av rött kött. Den allergiframkallande komponenten har då varit galactos - α -1,3-galactos (α gal). Epitopen alfa-gal är välkänd sedan tidigare och förekommer i vävnader hos däggdjur och parasiter. Enligt litteraturen har dessa patienter ofta blivit bitna av en fästing några veckor till månader innan reaktionen på kött. Detta har nu beskrivits från såväl USA som Europa inklusive Sverige. Det är framför allt vuxna som drabbas, men denna allergiform förekommer även bland tonåringar. Patientgruppen är även sensibiliserad mot kött från däggdjur (nöt, gris, lamm, kanin och vilt), men inte mot fågel. Likaså förekommer en kliniskt irrelevant sensibilisering mot pälsdjur (katt, hund, etc.) hos dessa patienter. Fisk Gad c 1 parvalbumin från torsk Cyp c 1 - parvalbumin från karp Allergenextraktet för fisk är gjort på muskel från torsk (f3). Parvalbumin (f426) är torskens huvudallergen och även huvudallergenet i en rad andra fiskarter. Det finns en korsreaktivitet mellan olika fiskarter vilket inte minst gäller saltvattensfiskar. Olika fiskar har olika mängd parvalbumin. Tonfisk innehåller låg mängd parvalbumin jämfört med torsk. Parvalbumin från olika fiskar är mycket lika och rekombinant parvalbumin från karp innehåller 70 % av de IgE-bindande epitoper som finns i torsk, tonfisk och lax. Därför räcker f3 långt i diagnostiken vid misstänkt fiskallergi. Erfarenheterna av att använda allergena komponenter vid utredning av fiskallergi är än så länge begränsade. Sammanfattning: Vid misstänkt fiskallergi börja testa med vanligt fiskextrakt dvs. f3. Skaldjur Pen a 1 - Tropomyosin från räka Tropomyosin är ett muskelprotein och finns i olika skaldjur, musslor, bläckfisk, kackerlacka, kvalster, anisakis, sniglar och andra parasiter. Det finns en IgE-ak korsreaktion för tropomyosin mellan dessa djur. Mellan räka, krabba, kräfta och hummer är homologin 90 %. Vid primär sensibilisering mot t.ex. räka bör IgE-ak för krabba, hummer och kräfta vara på nästan samma nivå som IgE för räka. Homologin mellan skaldjur och musslor är endast 50-60 %. Mellan räka och kvalster är homologin 80 %. Det är därför inte förvånande om personer med en primär kvalsterallergi även är sensibiliserade mot räka och andra skaldjur. Den kliniska betydelsen av korsreaktivitet mot olika skaldjur är oklar. Sammanfattning: Tropomyosin är ett muskelproteinallergen som finns i skal- och blötdjur, vissa spindeldjur samt parasiter. Vid allergi mot räka, krabba, hummer eller kräfta kan patienten oftast tåla olika sorters musslor eller bläckfisk.
Allergidiagnostik i samband med ansträngningsutlöst eller idiopatisk anafylaxi Vid anafylaxi med eller utan ansträngning där orsaken är okänd bör en analys göras av IgE-ak mot allergena komponenter från vete och soja även om IgE-nivåerna för helallergenet (vete eller soja) är under 0,35 ku/l. Undersök även möjligheten av en bakomliggande selleriallergi liksom allergi mot kött (α-gal): Analys av IgE-ak mot 1. ω-5 gliadin (vetekomponent) framförallt om specifika IgE-ak för vete är <0,35 ku/l och vete inte kan uteslutas som allergiframkallande agens. 2. Gly m 4 (sojakomponent), även om specifika IgE-ak för soja är <0,35 ku/l, analysera samtidigt även IgE-ak mot björkpollen. 3. Selleri, analysera även IgE-ak mot gråbopollen. 4. IgE-ak mot α-gal. Sammanfattning samt lite bra att veta IgE-ak korsreaktivitet är vanligt. Laboratoriemässigt korsreagerar: Ara h 2 med en rad bönor/ärtor, trädnötter och fröer. Ara h 1 med Gly m 5 samt en rad ärtor/böner, trädnötter och fröer. Ara h 3 med Gly m 6 samt en rad ärtor/böner, trädnötter och fröer. Trädnötter, fröer samt ärtor och böner korsreagerar ofta IgE-mässigt sinsemellan pga. homologi då allergenet innehåller besläktade proteiner (2S albumin, 7S globulin, 11S glycin, LTP, oleosin och profilin). Sannolikt finns det fler möjligheter till laboratoriemässiga korsreaktioner, men den kliniska betydelsen av dessa samband har vi begränsad kunskap om. Testa inte med jordnöt, hasselnöt, soja eller vete i pricktestpanelen som screening. Det ställer bara till problem pga. IgE-ak korsreaktivitet mellan allergena komponenter i pollen och i olika födoämnen. Testa endast för det/de födoämnesallergen som anamnestiskt misstänks. Om ett barn äter vissa nötter, men reagerar på någon annan nöt kan det vara av värde att analysera för samtliga nötter, dvs. mandel, hasselnöt, pekannöt, pistage, paranöt, valnöt och cashew. Annars kan man hamna i en svår situation vad gäller informationen till patienterna. Det blir då lätt att man förbjuder alla nötter, och då vissa helt i onödan. Vid analys av IgE-ak mot hasselnöt och jordnöt skall även IgE-ak mot björkpollen analyseras. Om kvoten mellan IgE-ak för jordnöt och björkpollen är > 1, dvs. högre IgE-ak mot jordnöt än mot björkpollen, skall man misstänka äkta jordnötsallergi. Samma gäller vid sensibilisering mot hasselnöt. OBS det omvända, dvs. kvoten är <1 är ingen garanti för att äkta nöt- eller jordnötsallergi inte föreligger.
Om summan av IgE-ak mot de komponenter som analyserats är lägre än IgE-ak för själva extraktet, bör man vara försiktig då det sannolikt saknas komponenter i analysen. IgE-nivåerna mot pistage- och cashewnöt korrelerar med varandra, dvs. halten av IgE-ak ligger ofta på samma nivå. Om sensibilisering och klinisk reaktion föreligger mot en av dessa båda nötter bör man vara försiktig med den andra nöten tills vi vet mer om sambandet (kliniskt och serologiskt) mellan de båda trädnötterna. Samma sak gäller för valnöt och pekannöt. Hos små barn kan IgE-nivåer mellan 0,1-0,35 ku/l ses vid anafylaxi. När patienten inte längre exponeras för jordnöt/trädnötter sjunker IgE-ak nivåerna, ibland med 50 % eller mer. Värden under 0,35 ku/l kan därför ses vid uppföljande kontroll om barnet inte har varit exponerat för allergenet under en tid. Dessa barn ska inte provoceras förrän tidigast 5 år efter senaste exponeringen (ej vetenskapligt belagt). Stor försiktighet med provokation gäller om patienten tidigare reagerat på födoämnet ifråga med anafylaxi grad 2 eller mer. En födoämnesreaktion kan inträffa oavsett testresultat även om risken för uppkomst av en reaktion har ett samband med IgE-ak nivån. Beakta alltid tidigare reaktion inför en eventuell provokation. Kokos, solrosfrön, pinjenötter och sesam är inte släkt med trädnötter och går för de flesta att äta trots samtidig nötallergi. Undantag finns dock då vissa gemensamma allergena komponenter förekommer i dessa födoämnen. Många barn tål mandel vid jordnöts- eller annan trädnötsallergi. De kan därför äta mandelmassa. Våra kunskaper om makadamianötter är begränsade men de skall betraktas som andra nötter och går att testa för.
roline Nilsson, NY ot enter VERSION 2012 SJUKHUSET, SÖDERSJUKHUSET egna kliniska erfarenheter finns inom området. Samtliga författare arbetar vid Sachsska barnsjukhuset, Södersjukhuset, frånsett Anna Asarnoj som är anställd vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Kontaktperson: magnus.wickman@ki.se Copyright 2010 Anna Asarnoj, Susanne Glaumann, Gunnar Lilja, Caroline Nilsson, Mirja Vetander, Magnus Wickman och Eva Östblom.