En dags intensivkurs i: Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister. Susanna Lagersten Helena Hvitfeldt Forsberg.



Relevanta dokument
Kvalitetsregister som stöd i förbättringsarbete till nytta för patienterna

Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister Utvecklingsprogram juni maj 2015

Professionernas andra jobb - att arbeta med ständiga förbättringar. Stockholm 18 juni 2013

NATIONELLA KVALITETSREGISTER UR ETT NATIONELLT PERSPEKTIV

Kvalitetsregisterkonferensen 2016 Register bidrar med unika mervärden i förbättringsarbeten

På gång: Kvalitetsregister något för arbetsterapeuter? Susanne Lundblad Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Hållbart förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister

Vad är kvalitet i vården? - kvalitetsbegreppet och kvalitetsregister

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet

Staffan Winter. NATIONELLA PROGRAMMET FÖR DATAINSAMLING, NPDi

Vanlig ide om förbättringsarbete. Vanligt misstag. Vanliga svårigheter. Förbättringskunskap INTRODUKTION. det blir en. Åtgärd förbättring.

Översyn av de nationella kvalitetsregistren Guldgruvan i hälso- och sjukvården Förslag till gemensam satsning

KOMMENTAR TILL RIKSREVISIONENS RAPPORT STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER LEDER DE I RÄTT RIKTNING? Måns Rosén

Sjukvårdens processer och styrning

De ger mig vad jag behöver, när jag behöver det och på det sätt jag behöver det...

Hur skapas partnerskap på riktigt?

Patientsäkerhet september Enheten för strategisk kvalitetsutveckling Region Skåne

Handlingsplan för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården :

Körschema :50 12:50 Lunch

U t v e c k l i n g s c e n t r u m. Förbättringskunskap

Kvalitetsarbete - i praktiken både lätt och svårt. Anne Haglund Olmarker Verksamhetschef Radiologi Sahlgrenska universitetssjukhuset

Kvalitetsregister för ständiga förbättringar av barnhälso-och sjukvården i Sverige

ARBETE MED KVALITETSREGISTERDATA RCO SYD REGISTERDAGAR

ST-läkares möjligheter till kliniskt förbättringsarbete inom SLL

Framtidens IBD-Vård. Annika Bergquist Verksamhetschef, professor Gastrocentrum Karolinska

rapport med utvärdering och erfarenheter från Klara Palmberg & Margareta Palmberg Mementor Ledarskap AB

Välkomna! Bild från Trollhättan???

som förbättrar vård och kvalitet

QRC Utvecklingsprogram Uppstartsdag 4 juni 2014

Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara:

AT-tinget Margareta Albinsson Enheten för strategisk kvalitetsitveckling Region Skåne

Vad är mikrosystem? Berit Axelsson, utvecklingsledare, biomedicinsk analytiker Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Värdeforum. Programkatalog Värdeforum Våren 2014

Hur skapar man patientsamverkan. förbättring på riktigt? Cristin Lind

Projekt Pinocchio. Genombrottsprojekt. För att förbättra arbetet kring barn upp till 12 år som riskerar utveckla ett varaktigt normbrytande beteende

Vad är kliniska mikrosystem?

Susanne Lind. Palliativt Forskningscentrum Ersta Sköndal högskola och Ersta sjukhus.

Mått och mätning. Varför behöver vi mäta?

Checklista - förbättringsarbete

Metoder och instrument för utvärdering av interventioner i vårdmiljön

Kunskapsstöd och uppföljning insatser inom primärvård. Svensk Förening för Glesbygdsmedicin Hans Karlsson Pajala 26 mars 2015

Arbetsgång i förbättringsarbete

Förbättringsarbete teori och verktygslåda (eller hjälpmedel?) Boel Andersson Gäre Jönköping Academy Futurum, Region Jönköpings län

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Joakim Edvinsson och Magnus Rahm Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Förbättringskunskap i Västernorrland

Mäta med Senior alert. Kicki Malmsten

Samverkan för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård

Chefens roll & betydelse vid förbättringsarbete. Förbättringsarbete med hjälp av BPSD-registret. Avsnitt

Forskningsfrågan besvarad men sen då? Hur nyttiggörs resultaten?

Varje dag lite bättre

Introduktion till ämnet kvalitetsutveckling. av Åsa Muntlin

Förbättringsarbete tillsammans Nationell konferens i Logopedi, Jönköping

Hur kan patientens egna mätningar och uppfattningar bidra till registerutvecklingen?

Förbättringsarbete. Vinnande koncept för ett lyckat förbättringsarbete

Nationell plattform för förbättringskunskap

Från mottagare till medskapare Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård

Senior alerts journalintegrationer Framtagande av dokumentation

Förbättringskunskap i Västernorrland

Utveckling av ett implementeringsverktyg för digitala lösningar i vården. Vitalis 21 maj

God vård. Margareta Kristenson Professor/Överläkare Socialmedicin och Folkhälsovetenskap Institutionen för Medicin och Hälsa

Svenska palliativregistret Ett verktyg för att förbättra vård i livets slutskede. Monika Eriksson Koordinator och omvårdnadsansvarig

VÄRDEFORUM. skapar värden

Kompetens i hälsoinformatik. Jan florin

Anne Persson, Professor

Implementering, uppföljning och förbättringsarbete.

Registerbaserat kliniskt förbättringsarbete

Bruk av data i kvalitetsforbedring: Kvalitetsregistre i kvalitetsforbedringsarbeid

Senior alert och palliativ vård

Kunskapsstödsutredningen

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014

Förbättrade resultat i svensk barndiabetesvård

Lång väg till patientnytta Vårdanalys. Kunskapsstödsutredningen -Regeringskansliet.

Förbättringskunskap. 3 frågor som visar vägen. - Vad vill vi? - Hur vet vi om förändringen är en förbättring? - Vilka idéer vill vi testa?

Rätt data på rätt sätt - utvecklar vården!

Nationella Kvalitetsregister

Kunskapsbaserad och jämlik vård SOU 2017:48

Statistik och kvalitetsmätningskriterier

Svenska Palliativregistret Hur kan vi använda det i vården?

Förbättringskunskap. 16 september

Involvera mera Patientsamverkan i utvecklingsarbete

Kvalitetsindikatorer som underlag för val. Helsingfors 22 maj Emma Vintemon, Sveriges Kommuner och Landsting

Bättre liv för sjuka äldre - team Stockholms län -

Evidensbaserad socialtjänst

Tryggare kan ingen vara

Från ekonomistyrning till kunskapsstyrning

Att bygga hållbara förändringar

Vad ska en coach kunna?

Interprofessionellt teamarbete. Annika Lindh Falk Doktorand i medicinsk pedagogik, universitetsadjunkt, HU

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv

Program för ehälsa och Digitalisering i Region Skåne

Erbjudande: Stöd i förbättringsarbete 2020

Välkommen på workshop om patientkontrakt

Studentmedverkan i förbättringsarbete

Välkommen till Esther coach utbildningen, 2017

Kunskapsstyrning Strama som nationell kompetensgrupp. Bodil Klintberg Samordnare kunskapsstyrning hälso- och sjukvården, SKL

Framgångsfaktorer i diabetesvården. Inspiration för utveckling av diabetesvården

A Glimpse Into The Role of The Esther Coaches in Jonkoping County, Sweden

Myndigheters organisering för utvärdering inom vård och omsorg i en komplex värld. Vårdanalys Cecilia Stenbjörn, Stockholm, 20 oktober 2017

Att coacha förbättringsarbete

Transkript:

En dags intensivkurs i: Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister 10 september 2015 Susanna Lagersten Helena Hvitfeldt Forsberg

Dagens syfte & agenda Syfte - Att ge er en övergripande introduktion till de viktigaste teorierna och erfarenheter från praktik och forskning inom området 9-9.30 Inledning, presentation av oss och deltagarna Översikt dagens program 9.30-10.15 Kvalitetsregister som verktyg för utveckling på olika nivåer 10.15-10.35 Kaffe bensträck 10.35-12.00 Förbättringsmetoder 11.15-11.25 Bensträckare 12.00-13.00 LUNCH 13.00-15.00 Viktiga förutsättningar för lyckat förbättringsarbete 14.45-15.15 Kaffe 15.15-15.45 Betydelsen av hur man presenterar och kommunicerar data och resultat 15.45-16.00 Summering av dagen och deltagarnas reflektioner och take home

Inledning, Syfte med dagen - Översikt dagens program Presentation av oss och deltagarna

Delad kunskap ger bättre hälsa Kort om den svenska satsningen på kvalitetsregister och varför vi står här i dag.

Svenska satsningen på nationella kvalitetsregister Övergripande syfte: Att utveckla Nationella Kvalitetsregister så att dess potential för vårdens utveckling kan realiseras. Omfattning och innehåll: - 320 miljoner kronor under åren 2012-2016 - Till kvalitetsregistren, - Till särskilda satsningar (IT, förbättringsarbete, patientmedverkan etc) - Stödstruktur Registercentra Överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och staten - om utvecklingen och finansieringen av Nationella Kvalitetsregister för vård och omsorg under åren 2012-2016

Effektmål - Vid utgången av år 2016: 80 % av de Nationella Kvalitetsregistren ha en täckningsgrad på minst 80 % 40 % av de Nationella Kvalitetsregistren ha en täckningsgrad på minst 95 % 100 % av de Nationella Kvalitetsregistren, som har en täckningsgrad på över 80 %, ha öppen redovisning av resultatdata 100 % av de Nationella Kvalitetsregistren presentera onlinedata till verksamheterna antalet forskningsprojekt med stöd av kvalitetsregisterdata ha ökat med 300 % 80 % av de Nationella Kvalitetsregistren presenterar resultatdata för patienterna 80 % av verksamhetscheferna använder kvalitetsregistren i sitt förbättringsarbete 80 % av verksamhetscheferna använda kvalitetsregistren i sitt förbättringsarbete en statistiskt säkerställd förbättring en statistiskt säkerställd förbättring för patienterna, för patienterna, inkluderat minskade minskade skillnader skillnader i vården, i kunna vården, utläsas kan för utläsas 10 för stora 10 diagnosgrupper stora diagnosgrupper den svenska hälso- och sjukvården minst ha behållit sin relativa effektivitet i internationell jämförelse Överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och staten - om utvecklingen och finansieringen av Nationella Kvalitetsregister för vård och omsorg under åren 2012-2016

QRC Utvecklingsprogram och Coachutbildning QRC Coachingakademi QRC Stockholm Kvalitetsregistercentrum uppdrag att stödja utveckling och användning kvalitetsregister, Ägs av SLL och KI. Samarbetspartner - The Dartmouth Institute, USA Utbildning och forskning, fokus på utveckling i vårdens frontlinje. Coachingutbildningen, fem månader intensiv och interaktiv utbildning. Lång erfarenhet av förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården.

QRC Utvecklingsprogram Förväntad nytta Genomföra en konkret förbättring i den egna verksamheten Öva sig i förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister Lära olika förbättringsmetoder/verktyg Ny kunskap i flera led som inte försvinner vid projektslut - nätverk för fortsatt arbete och utveckling

Förväntad nytta för medverkande register Konkreta exempel på hur deltagande enheter kan arbeta med registret som verktyg Feedback och idéer om hur registret, utdata etc kan utvecklas för att bli ett bättre verktyg för verksamhetsutveckling Ny kunskap i flera led som inte försvinner vid projektslut, nätverk för fortsatt arbete och utveckling

Om Coachingakademin Startade 2013 2013: 17 team, 8 QR 2014: 18 team, 9 QR + Ledarskapsprogram 2015: 25 team, 11 QR + Ledarskapsprogram

UTVECKLINGSPROGRAMMETS UPPLÄGG september 2015 juni 2016 Uppstartsträff 1 Sept Sthlm P l a t s t r ä f f Webseminar 22 okt (kl. 13-17) 4 kursdagar Sthlm/Utö 9-12 nov 17 dec (kl. 13-17) 21 jan (kl. 13-17) Teamträff 28 jan Sthlm Temadag Mätningar och Grupper 29 jan Sthlm Webseminar Webseminar Webseminar 18 feb (kl. 13-17) Avslutnträff juni 2016 Sthlm FÖRBÄTTRINGSPROJEKT Förbättringsteam Chefer och ledningar Kvalitetsregisterrepresentanter QRC coacher 25 team deltar. En representant per team går coachutbildning. Tvärprofessionella förbättringsteam på kliniken 1-2 personer ur ledningen går samtidigt ledarskapsprogrammet. Träffas fysiskt och via web Representanter från de kvalitetsregister som berörs, kan delta i utvecklingsprogrammet och stötta teamen. Sju coacher från QRC stöttar samtliga team. Coacherna träffar alla team vid ovan angivna tillfällen och coacher teamen mellan lärandeseminarierna

UTVECKLINGSPROGRAMMETS UPPLÄGG september 2015 juni 2016 Uppstartsträff 1 Sept Sthlm P l a t s t r ä f f Webseminar 22 okt (kl. 13-17) 4 kursdagar Sthlm/Utö 9-12 nov 17 dec (kl. 13-17) 21 jan (kl. 13-17) Teamträff 28 jan Sthlm Temadag Mätningar och Grupper 29 jan Sthlm Webseminar Webseminar Webseminar 18 feb (kl. 14-18) Avslutnträff juni 2016 Sthlm FÖRBÄTTRINGSPROJEKT Ledarskapsprogrammet Förbättringsteam Chefer 15 oktober 19 november 16 december Adobe Connect, 15.30-17.00 Kvalitetsregisterrepresentanter QRC coacher: Helena och Susanna 28+ 29 januari (fysisk träff) 3 mars 7 april 12 maj 1 juni (fysisk träff)

Kvalitetsregister som verktyg för utveckling på olika nivåer Registrens framväxt och roll i medicinsk utveckling Koppling till kunskapsstyrning Forskning/Uppföljning/Förbättringsarbete skillnader och likheter

Viljan att förstå och göra bättre Norska Lepraregistret 1856 Florence Nightingale Ernest Amory Codman The end result idea.3. Man ska hålla regelbundna möten (staff meetings) där resultat följs upp och diskuteras (the end result) (The Committee for Hospital Standardisation, 1910) Ove Guldberg Høegh Vi samlar, analyserar, rapporterar och utvecklar kunskapen om knäprotesoperationer.allt för att skapa den bästa vården för patienter Källa: Synnerman, Nationella kvalitetsregister i hälso- och sjukvården, 2014

- Åtgärdsregister - Diagnosregister - Akutdiagnos, vilket ofta inkluderar en åtgärd Idag ett 100-tal nationella kvalitetsregister i Sverige - Kroniska sjukdomar - Preventions- och palliativregister

Kvalitetsregister räddar liv Öppna jämförelser av hjärtinfarktvård och ortopedi har lett till förbättringar. Sjukvården använder bättre och mer långlivade proteser. Strokesjukvården har förbättras. Barn med cancer lever längre än tidigare. Behandlingsresultaten vid ljumskbråcksoperationer har förbättrats. Antalet infektioner efter kataraktoperationer har halverats. Källa: Rosén M. Översyn av de nationella kvalitetsregistren - Guldgruvan i hälso- och sjukvården. Förslag till gemensam satsning 2011 2015.

Stroketrombolys/ Rädda hjärnan Förbättringsarbete 2013/2014 i samarbete med QRC & Riksstroke http://vimeo.com/91329093

Kvalitetsregister som verktyg på olika nivåer

Från mikro- till makrosystem Egenvård Globalt Makrosystem Individuella patient - vårdgivarmötet Mikrosystem Mesosystem Ref: Nelson E.C., Batalden P.B., Godfrey M.M. Quality by Design, 2007

Mikrosystem viktiga byggstenar En otroligt viktig utgångspunkt för synen på vården är insikten att all vård produceras i mötet mellan patienten, professionerna och systemet i vid bemärkelse. Det är graden av fokus på dessa mikrosystem som avgör om ett vårdsystem är framgångsrikt eller ej. Ur När vården blir IT. En underlagsrapport till ehälsokommittén, Institutet för framtidsstudier, sep 2014

Framgångsrika mikrosystem: hade ett tydligt syfte med sin verksamhet visste vilka patienter de var till för visste vilka behov dessa patienter och deras familjer hade hade beskrivit och utvecklat sina processer följde och agerade utifrån sina resultat arbetade teambaserat med sina medarbetare Nelson E, Batalden P, Godfrey M, 2007

Makrosystem Mesosystem Mikrosystem

Politik Myndigheter Nationella riktlinjer kvalitetsregister

Intressenter och användningsområden Professionerna Hur fungerar metoder i vardagspraxis? Ger vi vård enligt nationella riktlinjer? Sjukvårdshuvudmän Prioritering och styrning. Följsamhet till nationella riktlinjer, och utfall. Sjukhusledning Styrning, ledning och utveckling Patienter Vad kan jag förvänta mig? Välja vårdgivare. Befolkning Demokratisk aspekt på transparens i offentligt finansierad verksamhet

Vision: Skapa bästa möjliga egen hälsa för varje patient genom evidensbaserad kunskap och uppföljning för bästa möjliga vård Patienten möter vården Lokalt kunskapsstöd Bästa möjliga vård Lokal uppföljning & utvärdering Vården möter vetenskapen Ref: S. Lindblad Läkartidningen 2013;110:365

Individuellt kunskapsstöd Patienten möter sitt liv Bästa möjliga egen hälsa Egen uppföljning & utvärdering Patienten möter vården Lokalt kunskapsstöd Bästa möjliga vård Lokal uppföljning & utvärdering Vården möter vetenskapen Ref: S. Lindblad Läkartidningen 2013;110:365

Patienten möter sitt liv Individuellt kunskapsstöd Bästa möjliga egen hälsa Egen uppföljning & utvärdering Patienten möter vården Lokalt kunskapsstöd Bästa möjliga vård Lokal uppföljning & utvärdering Vården möter vetenskapen Nationellt kunskapsstöd Evidensbaserad kunskap Systematiserad ny kunskap Nationell uppföljning & utvärdering Ref: S. Lindblad Läkartidningen 2013;110:365

Bästa möjliga EGEN HÄLSA Bästa möjliga VÅRD Evidensbaserad kunskap

Vad driver förbättring? På kort sikt? På lång sikt? På olika nivåer i systemet?

Forskning/Förbättringsarbete skillnader och likheter Forskning Långa cykler Stort underlag/material Förbättra längre fram Stor spridning Förbättringsarbete Korta cykler Lokalt/regionalt/ nationellt Förbättra nu Liten och stor spridning

Förbättringsmetoder

Erfarenheter av förbättringsarbete? Har ni jobbat med förbättringsarbete? Vilka metoder har ni jobbat med?

Förbättringsarbete Den kombinerade och oupphörliga ansträngningen av alla - hälso- och sjukvårdens professioner, patienterna och deras familjer, forskarna, finansiärerna, planerarna och lärarna - att genomföra de förändringar som leder till bättre resultat för patienterna (hälsa), bättre system och processer (vård) och bättre professionell utveckling (lärande) Batalden & Davidoff

Förbättringsmetoder Total Quality Management (TQM) Lean Six Sigma Business Process Reengineering (BPR) Co-production Värdebaserad vård Genombrottsmetoden PDSA Statistisk Process Control (SPC)

Hur? Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik Förbättringskunskap Förstå system Förstå variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring Ökat värde för patienterna, medicinska, funktionella, upplevda resultat Källa: Paul Batalden

Vad vill vi åstadkomma? MÅL Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till Förbättringar? MÅTT Förbättringsidéer Testa! Act Plan Study Do Kvalitetsregister ett bra verktyg! Källa: The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, Second edition 2009; G Langley, R Moen, K Nolan, T Nolan, C Norman, Jossey-Bass Business & Management series.

Genombrottsmetodik UTBILDNING

Genombrottsmetodik UTBILDNING

Värdebaserad vård Värdebaserad vård är ett nytt sätt att se på vårdens uppdrag där fokus ligger på att skapa värde för patienten Michael Porter Three tier model Kroniska sjukdomar Vad mäts i kvalitetsregistren? Vad är viktigt för patienten? Pseudo-understanding: an analysis of the dilution of value in healthcare JJ Fredriksson, D Ebbevi, C Savage

PDSA cykeln PLAN (planera) // STANDARDISERA Identifiera problemet Analysera problemet Föreslå en eller flera lösningar/förändringar Hur mäta? DO (utföra) Genomför förändringen Dokumentera och mät STUDY(lära) Analysera insamlade data Utvärdera förändringen, dra slutsatser och lärdomar ACT (handla) Implementera och standardisera lösningen Åter till PLAN för att ständigt förbättra processen

Effektiva möten Sätta regler för varje möte (högt till tak, en i taget pratar) Tidssatt agenda innan mötet Roller: Facilitator/Ledare Dokumenterare Tidshållare Utvärdera varje möte 1-10 WW DD

Förbättringstrappan 5P Purpose Patients Professionals Processes Patterns Tema Kartläggning/ 5P Målsättning Delmål Förbättringsidé Mått 2007, The Dartmouth Institute Microsystem Academy, 2014, Adapted QRC Stockholm P D A S P D A S P D A S

Exempel från verkligheten

Change idea Measure By doing this we: Patients receive timely and efficient care. Patients will be healthier and more satisfied. More effective work routines and processes. More fun and a better workflow. Decreased double work and better prepared patient visits. Implement plan for referral management. Asessment and phone visits for TAM 12. Standardised phone visit routine. Instructions before visit. # of finished and returned referrals. Referrals waiting. Referral time. # of visits per type. Questionnaire for nurses. # of early revisits. # of patients using forms at clinic and cause. # patients without lab results. P D A S P D A S P D A S 5 themes identified: Visit routines, Phone call routines, Support systems (rooms and facilities, communication and on call duties), Evaluation of biologic treatments and effects. Tema Kartläggning/ 5P We aim to improve the Referral and Early Arthritis clinic processes. Målsättning CRP measurement device. Delmål # patients without lab results. Förbättringsidé Mått Vision for improvement work To create: A modern Rheumatology clinic based on structured workflows and evidence based medicine. A clinic where we work interdisciplinary an where professionals are allowed to grow and contribute to a good work environment. A clinic that is patient centered

Synliga resultat på några månader Intenssivvårdsavdelning: Mål minska ventilatortid NKR- SIR Barnmorskemottagning: Mål öka andel återbesök efter förlossning. NKR- Graviditetsregistret Start QRC Diabetesmottagning: Sänka HbA1c NKR- NDR Sjukhus: Mål öka smärtskattningar NKR- Palliativregistret

Enkätresultat, förbättringsarbete

Enkätresultat, kvalitetsregister

Några resultat Samarbete med annan coach på samma sjukhus har varit viktigt där vi kunnat utbyta erfarenheter och stöttat varandra Det är lärorikt att jobba såhär strukturerat! Givande att få bli en del av ett nätverk bestående av kloka och förändringsbenägna människor Genom coaching projektet har vi fått lära oss metod och struktur för förbättringsarbete och fått exempel på uppnådda resultat.

Förutsättning för lyckat förbättringsarbete

Bikupa Diskutera era egna erfarenheter av lyckade och misslyckade förbättringsarbeten Vad skiljde dem åt?

Förbättringsarbete utmaningar i hälso- och sjukvården Komplexa initiativ Lösningsfokuserat Chefen/ledarens roll Utvärdering uteblir likaså lärandet Infrastruktur för förbättring saknas/bristfällig Kultur för förbättring Stöd i förbättringsarbetet Otillräcklig tillgång till data och mätsystem Engagemang hela vägen Bate et al 2008, Greenhalgh et al 2005, Scott 2009, Brandrud 2011

Förutsättningar för att lyckas med förbättringsarbete Grundläggande förståelse för vad förbättringsarbete inom vården är och innebär Chefer/ledning stödjer och ger mandat till förbättringsarbete Att förbättringsarbetet ges utrymme och kommuniceras kontinuerligt med hela arbetslaget samt med ledningen Strukturerat arbete och verktyg Patientsamverkan Ägarskap och delaktighet att teamet känner att de äger förbättringsarbetet Tvärprofessionellt sammansatt team Disciplin att delta i team möten och fullfölja plan/åtgärder i arbetet Effektiva och strukturerade möten Små steg i taget delmål Samarbete och arbetsglädje Mäta förändringar under arbetets gång Sammanhållande funktion (coach, processledare)

Registrets design

Fyra viktiga frågor, enligt Maureen Bisognano, IHI Hur har vi det? Siffror och statistik Patienterfarenheter Hur ser vår variation ut? Hur ser vår utveckling över tid ut? Vilka är bäst?

Vårdkvalitet god vård Dessa sex områden är: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård Patientfokuserad hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård i rimlig tid Källa: Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C: National Academy Press; 2001.

Att mäta kvalitet «Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp av god kvalitet. Kjennetegn ved god kvalitet er at tjenestene er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt.» https://www.regjeringen.no/no/tema/helse-ogomsorg/sykehus/prioriterte-utviklingsomrader/kvalitet/id536789/

Kvalitetsindikatorer till skillnad från andra nyckeltal och bakgrundsmått Ange riktning, dvs. att höga eller låga värden är uttryck för bra eller dålig kvalitet och/eller effektivitet. Vara relevant och belysa ett område som är viktigt för verksamheten att förbättra, speglar kvalitet och/eller effektivitet i utfallet. Vara valid - mäter det den avser att belysa och att mäts på ett tillförlitligt sätt i ett system som samlar in data på ett likartat sätt år efter år. Vara vedertagen och bygga på kunskap, t.ex. riktlinjer, vetenskap, laglig grund, beprövad erfarenhet, konsensus eller kunskap inhämtad från den det berör (patienten eller brukaren). Vara påverkbar så att en huvudman eller utförare.ska kunna påverka indikatorns utfall. Vara mätbar Bör ha en målnivå när så är möjligt. Bör vara rikstäckande och möjlig att bryta ned på olika nivåer. Källa: Socialstyrelsen

Att mäta processer respektive utfall styrkor och svagheter Processer Utfall Av direkt betydelse för patienten + +++ Medger uppföljning av hur väl vården håller sig till riktlinjer och rekommendationer +++ + Lättolkade jämförelser +++ + Inget behov av justering för olikheter i patientsammansättningen +++ + Oberoende av familjeförhållande och socioekonomiska faktorer +++ (+) Möjlighetet för beslutsfattare att direkt påverka ++ + Möjlighet för vårdpersonal att direkt påverka ++ + Möjlighet för patient att direkt påverka +(+) ++ Källa: Asplund, Nationella kvalitetsregister i hälso- och sjukvården, 2014

Bra processmått Har tydlig (evidensbaserad) koppling till utfall Prosessmål Henvist til øyelege, undersøkt mikroalbumin, undersøkt føtter, målt blodtrykk, målt lipider, målt HbA1C, dokumentert røykevaner, kartlagt mosjonsvaner, vekt og høyde. Resultatmått Korta och långa Intermediære resultatmål Blodtrykk, HbA1C, lipider Resultatmål Retinopati, nevropati, nefropati, hjerteinfarkt, hjerneslag, amputasjon Källa: Norsk diabetesregister for voksne

Mäta och förbättra det som påverkar utfallet Påverkansdiagram (Driver diagram) exempel Norsk diabetesregister for voksne MÅL Långt och friskt liv med hög livskvalitet Mått: Retinopati, nevropati, nefropati, hjerteinfarkt, hjerneslag, amputasjon Primära påverkansfaktorer Bra blodsockerkontroll Mått: HbA1C Bra blodtryck Mått: Blodtrykk Bra lipidnivåer mått: lipider Sekundära påverkansfaktorer målt HbA1C dokumentert røykevaner kartlagt mosjonsvaner, målt lipider

Tips se mer Om driver diagram: http://www.ihi.org/education/ihiopenschool/resourc es/pages/activities/goldmanndriver.aspx http://www.ihi.org/education/ihiopenschool/resou rces/pages/audioandvideo/whiteboard9.aspx

Värdekompassen balanserade mått (Nelson, Mohr, Batalden, Plume "Improving Health Care, Part 1: The Clinical Value Compass." The Joint Commission Journal on Quality Improvement 22(4) April 96)

Att förstå variation

Slutsats - Utgångspunkten är att man ska kunna få svar på de frågor man har - Bra mått ska belysa det som är viktigt och går att agera på - Vad är viktigt? tänk balanserade mått - För förbättringsarbete krävs en kombination av processmått och resultatmått (korta/intermediära och långa)

Data som är agerbara Hur snabbt måste det vara mellan Åtgärden utförs IRL Registreras Återförs till kliniken i sammanställd form Behovet av detaljer att kunna borra - landstinget/sjukhuset/enheten Diskutera skillnaden mellan 5-årsöverlevnad efter bröstcancer Door-to-needle tid vid stroke

Ledarens roll i förbättringsarbetet Ledarens delaktighet i förbättringsarbete är viktig Kunskap om förbättringsarbete Stöda, leda, driva, initiera Strategier på operationell nivå Kontinuitet och multiprofessionella team Svårt att få in kvalitetsregister i den dagliga vården Tekniska hinder Stort fokus på inmatning av data Förankring och stöd i organisationen Tydlighet med relationen ledare - coach

Kommunikation Viktigt men inte alltid fungerande Arbetsmiljö Kommunikation inom mellan förbättringsteam och kollegor - förväntningar Kommunikation mellan ledare och medarbetare Hur, var och när? Dela kunskap och erfarenhet

Tid Går ej att köpa Går ej att ge bort Tid = motivation? Förbättringsarbete kräver mycket tid Ja Nej

Förbättra vård för patienter, förbättra vård med patienter

Trender Sjukvården har börjat inse att också patienter kan bidra till förbättringar genom att delta i skapandet av sin egen vård och utveckling av sjukvårdssystem. - Från enkäter till gemensam utformning - Från engagemang till partnerskap - Från delar till helhet från sjukvård till hälsa - Från för eller åt till med Ref: Cristin Lind, Partnerskap mellan patient och vårdprofession exempel, bästa praxis och rekommendationer, QRC Stockholm 2014

Patientens perspektiv

Patienter förstår inte alls hur man sköter en klinik. De förstår inte vad som krävs för att ge bra vård. Det är nyttigt men det är extra arbete. Även om det tar bara en extra minut är det en minut vi inte har. Om man frågar så innebär det att man tänker göra något med svaren och att man gör det dom säger att dom vill. Våra patienter verkar nöjda och glada. Feedback har ingen nytta den är för positiv. Health Aff (Millwood). 2013 Feb;32(2):368-75. doi: 10.1377/hlthaff.2012.1183. Survey shows that fewer than a third of patient-centered medical home practices engage patients in quality improvement. Han E, Hudson Scholle S, Morton S, Bechtel C, Kessler R.

Ref: Cristin Lind, Partnerskap mellan patient och vårdprofession exempel, bästa praxis och rekommendationer, QRC Stockholm 2014

I PROM/PREM-projektet kan patienterna via webbenkäter själva registrera direkt i registret. På så sätt närmar vi oss ett av våra mål att mäta det som verkligen har betydelse för våra patienter. Tomas Jernberg Överläkare, Hjärtintensiven, Karolinska Universitetssjukhuset Ordförande SWEDEHEART Ur Swedeheart Årsrapport 2014, utgiven 2015.

Tre metoder Skuggning Observera en patient under ett besök Patientberättelse Be en patient att berätta om sig själv och sin sjukdomsresa Patienter i teamet Bjuda in patient(er) till teamet

PER Patientens Egen Registrering Startade 2000 inom reumatologin, 2004 på webben Alla reumtologenheter i Sverige använder PER Nu inom neurologi och barnreuma https://www.youtube.com/watch?v=kmqzy1hqcow Bra beslutsstöd för uppföljning Lätt att följa sjukdomens utveckling och behandlingseffekt Konkretiserar hur jag faktiskt mår Dold information som patienten har kommer upp till ytan Känns som en tredje person i rummet Hvitfeldt H, Carli C, Nelson EC, Mortenson DM, Ruppert BA, Lindblad S. Qual Manag Health Care. 2009 Oct- Dec;18(4):247-56 Using Patient-Reported Outcomes in Routine Practice: Three Novel Use Cases and Implications. Hvitfeldt Forsberg H, Nelson E, Reid R,Grossman D, Mastanduno M, Torrey Weiss L, Fisher E, Weinstein J. J Ambulatory Care Manage Vol. 38, No. 2, pp. 186 193. 2015.

Att coacha förbättringsarbete

Coaching Coaching är en samarbetande, anpassad, lösningsfokuserad och systematisk kommunikationsprocess som främjar handling, lärande och utveckling på det yrkesmässiga och personliga planet genom bl.a. medvetandegörande, motivation och ansvar. (Gjerde, S. 2012, Studentlitteratur)

Coacha team och individer

Handling och tankesätt Relation Färdigheter Metodik Min coachingroll Grunderna inom coaching Mål, personling utvecklig Fundament: Psykologi, filosofi, kommunikation och pedagogik

Möjligheter med coaching Bygger på behoven i den givna kontexten, no one size fits all! Stöttar genom metoder och verktyg för de behov som finns Erbjuder struktur och modell för förbättringsarbetet Arbetar i team Stöttar kommunikation på olika nivåer Teamen lär sig använda sina resurser på ett smidigare sätt Förbättrad kunskap om förbättringsmetodik Mer engagerad personal och ledare Godfrey et al 2013, Gustafson 2013, Hackman 2005

Presentation och kommunikation av data

Sjukhus A Sjukhus Andel patienter med rekommenderad behandlingsinsats, (2012) Sjukhus A 44,4% Sjukhus B 17,7% Sjukhus C 46% Sjukhus B Sjukhus C

8 7 6 5 4 3 2 1 0 Januari-april maj-augusti

12 10 8 6 4 2 0 januari februari mars april maj juni juli augusti

Rapporter för olika syften Öppna jämförelser (mellan landsting) Öppna jämförelser (mellan kliniker) Mätning över tid på den egna enheten

Från data till action Få teoretiska modeller kommer till action Fokus på data in Lite användning av utdata ACTION Motivationen att mata in data kommer av utdata

Visuell presentation SRQ och Infcare HIV Diabetesknappen http://www.ndr.nu/knappen

Tips - Kunna följa över tid - Se sina egna data resultat hela tiden. Täta mätpunkter - Kunna bryta ner data på lägsta relevanta aggregationsnivå sjukhus/klinik/enhet/ev. kirurg För att kunna förbättra sig behöver man kunna se och följa sina egna data. - Tänk i påverkansdiagram gör det lätt för användaren att se och förstå det som är viktigast. - Ha möjlighet för kliniker att lägga in egna mått, för att följa under t.ex. ett specifikt förbättringsarbete

Att kommunicera registerresultat på olika nivåer Register deltagande enheter Bra rapportfunktioner Analyserande årsrapporter Årsmöten etc där man diskuterar mål, resultat och slutsatser. Lyfter fram goda exempel. Chef medarbetare/team..regelbundna möten (staff meetings) där resultat följs upp och diskuteras (the end result)..

Summering av dagen Deltagarnas reflektioner Take home Vad tar du med dig hem?