Kvinnokliniken i Norrköping Diabetes och graviditet 1(7) Diabetes och graviditet Under normal graviditet ökar behovet av insulin, särskilt graviditetsvecka 30 34. Detta kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes. Som regel normaliseras den nedsatta glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Eftersom även en lätt förhöjd blodsockerkoncentration under graviditeten kan orsaka graviditetskomplikationer och intrauterina dödsfall, är det viktigt att diagnostisera och behandla patienter med graviditetsdiabetes. Kända diabetiker bör planera sin graviditet i samråd med sin diabetsläkare, ex rekommenderas folsyra 2-3 månader innan konception. Typ 1-diabetes; alltid insulinberoende och ketosbenägen diabetes. Typ 2-diabetes; inte alltid insulinberoende. Ibland räcker kost- och tablettbehandling (ej tablettbehandling under graviditet). Ökar i samhället pga hereditet hos invandrare från vissa länder, men också pga obesitas. Graviditetsdiabetes; innebär nedsatt glukostolerans (IGT) eller manifest diabetes (DM) som upptäcks under graviditet. Komplikationer pga diabetes under grav; intrauterin fosterdöd (IUFD), kongenitala missbildningar, preeklampsi, prematuritet, hypoxi och barn stora för tiden (LGA) med risk för förlossningstrauma och plexusskador. Screening av samtliga gravida för graviditetsdiabetes Plasmaglukos i graviditetsvecka 10, 25, 29 och 32 enligt basprogrammet. Provet tas kapillärt och analyseras lokalt på befintlig blodsockermätare Accucheck. Vid plasmaglukosvärde 8,9 mmol/l eller upptäckt av polyhydramnios eller fostertillväxt >2SD under aktuell graviditet görs peroral glukosbelastning inom den närmsta veckan. Vid 2-timmars belastningsvärde 10.0 mmol/l remitteras kvinnan till diabetesbarnmorska och sedan till läkare på BM-mottagningen. Vid fasteplasmaglukos > 7 mmol/l är diagnosen graviditetsdiabetes klar och någon belastning behöver ej genomföras. Gastric-by pass opererade kvinnor kan ej genomföra glukosbelastning pga dumpingsymptom. Vid indikation för glukosbelastning mäts istället faste- och 2-timmars plasmaglukosvärde. Peroral glukosbelastning(ogtt)) 1. BMI 30-34 OGTT i graviditetsvecka 29 2. BMI 35 OGTT i tidig grav efter inskrivningen + graviditetsvecka 29 3. Plasmaglukosvärde 8,9 mmol/l; OGTT inom en vecka efter upptäckt 4. Polyhydramnios; OGTT inom en vecka efter upptäckt 5. Fostertillväxt >2SD; OGTT inom en vecka efter upptäckt
Kvinnokliniken i Norrköping Diabetes och graviditet 2(7) 6. Tidigare graviditetsdiabetes; OGTT vecka 20, och om negativ, även vecka 29 7. Tidigare barn 4500 g eller +2SD; OGTT vecka 29 8. Hereditet (Föräldrar eller syskon med typ 2 diabetes); OGTT vecka 29 9. Tidigare intrauterin fosterdöd; OGTT vecka 29 Omhändertagande av kvinna med kostbehandlad graviditets-diabetes Fortsatta polikliniska besök hos barnmorska på BM-mottagningen. Provtagning för HbA1c, krea, K, och Na och urinodling (morgonurin). Plasmaglukos före och 1,5-2 timmar efter måltid och före sänggåendet. Morgonurin för kontroll av protein och ketoner. Kostråd och vid behov dietistrådgivning. Instruktion för självkontroll av plasmaglukos hos diabetesbm. Plasmaglukos bör ligga < 5,5 mmol/l fastande, < 5,5 mmol/l före måltid och högst 7,0 mmol/l efter måltider. Bedömning av medicinläkare. Ej basprogram utan istället MHV3 och fortsatt uppföljning av plasmaglukosvärdena vid diabetesrond tillsammans med medicinläkare. HbA1c en gång/månad. Vid nyupptäckt gravdiabetes ska läkarbesök planeras snarast på BMmottagningen. Ultraljud enligt gravplanering (MVCK) och gravvecka 36 samt ställningstagande till läkarbesök samma vecka utifrån mående och ultraljudsfynd. Bm lämnar ut informationsbroschyr om graviditetsdiabetes Ställningstagande till induktion i gravvecka 42+0. Vid insulinbehandling, se omhändertagande av gravida med insulinbehandlad diabetes mellitus (dock ej ögonbottenfoto). Omhändertagande av gravid kvinna med tablettbehandlad Typ2 diabetes mellitus Tablettbehandlingen pga diabetes mellitus utsättes snarast i tidig graviditet. Vid kommande diabetesrond tar medicinläkaren ställning till insulinbehandling. Kvinnan följs enligt omhändertagande av kvinna med kostbehandlad graviditetsdiabetes men enligt omhändertagande av gravid kvinna med insulinbehandlad diabetes ifall hon övergår till insulinbehandling. Omhändertagande av gravid kvinna med insulinbehandlad diabetes mellitus (även graviditetsdiabetes som blir insulinbehandlad) Graviditeten bör vara välplanerad och plasmaglukos bör vara välreglerat före konception dvs, HbA1c<57 mmol/mol. Grundläggande för behandlingen är en strikt kontroll av plasmaglukos och tidig diagnostik och behandling av graviditetskomplikationer.
Kvinnokliniken i Norrköping Diabetes och graviditet 3(7) Diabetesnefropati medför ökad risk för intrauterin tillväxthämning och perinatal morbiditet/mortalitet samt för kvinnan, risk för nefrotiskt syndrom och blodtrycksstegring. Polikliniskt besök snarast möjligt efter konstaterad graviditet. Inskrivning/planering hos diabetesbarnmorska på Barnmorskemottagningen (insulinbehandlad): Poliklinisk inskrivning hos diabetesbm på BM-mottagningen Provtagning för HbA1c, krea, K, och Na samt urinodling (morgonurin). Kreatininclearance vid förekomst av proteinuri. Plasmaglukos före och 1,5-2 timmar efter måltid, vid sänggåendet och ca kl. 03 Morgonurin för kontroll av protein och ketoner. T4 och TSH. Kostråd och vid behov dietistrådgivning. Ej basprogram utan istället MHV3 och fortsatt uppföljning på BMmottagningen tillsammans med diabetesläkare. Medicinläkare gör bedömning och justering av insulindoser vid diabetesronden. Bm lämnar ut broschyren Graviditet och diabetes från Svenska diabetesförbundet. Graviditetskontroller (insulinbehandlad) 1. Diabetesbarnmorska håller telefon/mailkontakt varje vecka med kvinnan för justering av behandlingen och vid behov inläggning på avdelning. 2. Självkontroll i hemmet av plasmaglukos enligt instruktion från diabetesbarnmorska. Plasma-glukos bör fastande ligga mellan 4,5-6,5 mmol/l, före måltid 4,5 mmol/l och efter måltid högst 7,0 mmol/l. 3. Insulindoserna behöver som regel fortlöpande justeras och en kraftig ökning av insulinbehovet sker ofta under graviditetsveckorna 20-35. 4. Remiss till ögonbottenfoto för undersökning i ca vecka 10 och vecka 30 (MVCläkaren skriver en remiss för kontroll vid respektive graviditetsvecka): 5. Läkarbesök i början av graviditeten (kontroll av viabilitet med ultraljud) samt vecka 24, 32 och 36eller vid behov. 6. Barnmorskebesök enligt diabetespm eller individuell planering. 7. HbA1c en gång/månad. 8. Ultraljud för datering av graviditeten, screening i v 18-20 och läkarultraljud för fosteranatomi i ca graviditetsvecka 22-24 samt ultraljud för tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) i vecka 28, 32, 36 och 38. Vid avvikelse, individuella intervall! 9. Normalförlossning eftersträvas. 10. Till förlossningsavdelningen i vecka 39+6 för ställningstagande till induktion. Tidigare induktion övervägs vid komplikation.
Kvinnokliniken i Norrköping Diabetes och graviditet 4(7) Omhändertagande av insulinbehandlad gravid kvinna vid förlossning Förhöjda plasmaglukosvärden de närmaste timmarna före och under förlossningen kan dels minska fostrets tolerans för syrebrist och lättare ge tecken på hotande fosterasfyxi samt orsaka hypoglykemi och hyperbilirubinemi under neonatalperioden. Mot denna bakgrund är det mycket viktigt att upprätthålla normoglykemi (plasmaglukos 4.5-6.5 mmol/l). Bricanyl har en markerad blodsockerhöjande effekt. Syntocinon ska sättas i NaCl. Spontanförlossning Plasmaglukos: Under förlossningen bestäms plasmaglukos var 30: e minut samt vid partus. OBS! ta ej prov från den arm som glukosdropp ges i! Patienten får flytande kost. Insulin: 1. Vid aktivt värkarbete slutar kvinnan att ta sina ordinarie insulindoser. Insulindosering bestäms av aktuellt plasmaglukosvärde. 2. Vid plasmaglukos mellan 4,5-6,5 mmol/l ges inget ytterligare insulin. 3. Vid plasmaglukos >6,5 mmol/l ges snabbinsulin (4-6 ). 4. Vid plasmaglukos <4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos ca 1,5-2 mmol/l 5. Vid långdraget aktivt värkarbete bör man efter 8-10 timmar sätta i.v. terapi. Sätt 10 % glukoslösning med 30 mmol K. Dosering: 100ml/tim. Dessutom insulindropp 0,9 % NaCl, 500 ml innehållande 25E Actrapid. Initial dosering för insulindroppet: plasmaglukos >6.5 mmol/l: ge 40 ml/tim intravenöst. plasmaglukos 4.5-6.5 mmol/l: ge 20 ml/tim intravenöst plasmaglukos <4.5 mmol/l: avvakta med insulindroppet. Fortsatt dosering (dvs.var 30:e min) för insulindropp: plasmaglukos >6.5 mmol/l utan fallande tendens: öka dosen med 10 ml/tim plasmaglukos 4.5-6.5 mmol/l: fortsätt med nuvarande dos. plasmaglukos <4.5 mmol/l: minska dosen med 20 ml/h till minimum 10 ml/tim Induktion av förlossning Kvinnan tar normala morgondosen av kortverkande insulin i samband med frukost. Kvinnan kan äta som vanligt från det att induktionen inleds. Plasmaglukos kontroll 1 gång/tim. Vid plasmaglukos < 4,5 eller > 6,5 mmol/l. Åtgärd enligt ovan. Vid aktivt värkarbete, se ovan.
Kvinnokliniken i Norrköping Diabetes och graviditet 5(7) Elektivt sectio Dagen före operation äter patienten normalt och tar sin ordinarie insulindos på kvällen. Inlägges på avdelning 19 kvällen före operationsdagen. Patientens ordinarie insulin sätts ut på operationsdagens morgon. Faste P-glukos tas operationsdagens morgon och bör ligga mellan 4,5-6,5mmol/l: Vid p-glukos < 4,5: Kontakta förlossningsjouren för ordination. Vid p-glukos mellan 4,5 och 6,5: Sätt intravenöst 1000ml glukos 50mg/ml med tillsatts av 40mmol Na och 20 mmol K samt 20E Actrapid. Infusionshastighet 100ml/timme. Kontrollera p-glukos efter 30 minuter. Vid p-glukos > 6,5: Kontakta förlossningsjouren för ordination. Den peroperativt ordinerade infusionshastigheten skall fortsätta per- och postoperativt under vägledning av täta blodsockerkontroller, dvs peroperativt var 30:e minut tills barnet är fött, därefter 1 gång/timme under timmarna efter operationen tills patienten åter kan försörja sig per os och återgå till sina pregravida insulindoser. Omhändertagande omedelbart efter förlossningen Patienter med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska ej ha insulin efter förlossningen. Patienter med intravenös terapi intrapartalt fortsätter med glukos/insulindropp under postoperativa tiden fram till dess hon tillåts äta. Om p-glukos sjunker under 5,5 mmol/l postpartum, kontaktas förlossningsjouren. Patienter med tablettbehandlad typ 2 diabetes före graviditeten, kan återgå till Metforminbehandling direkt postpartum eftersom det är förenligt med amning. Annan tablettbehandling mot diabetes är för närvarande inte förenligt med amning. Medicinläkare får i de fallen kontaktas. Uppföljning av diabetespatienter efter förlossningen Postpartum kan kvinnan oftast återgå till de insulindoser som hon hade före graviditeten. Kvinna med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska kontrollera fasteplasmaglukos första 2 dygnen postpartum. Om plasmaglukos>6,0 mmol/l ska diabetesläkare kontaktas. Efterkontroll av kvinna med insulinbehandlad diabetes ska ske hos läkare. Efterkontroll av kvinna med graviditetsdiabetes ska ske hos barnmorska.
Kvinnokliniken i Norrköping Diabetes och graviditet 6(7) Uppföljning i Primärvård/Medicinmottagningen; Remissmallen fylls av diabeesbm postpartum och lämnas till sekreterare som skriver remissen i Cosmic till den vårdcentral som patienten tillhör eller Medicinmottagningen, utifrån underlaget samt gör en anteckning i obstetrix att remissen är skickad. Kostbehandlad graviditetsdiabetiker 1) Remiss till lab med information om att patienten ska göra glukosbelastning 6-9 månader postpartum eller vid avslutad amning med svar till Vårdcentralen för uppföljning via diabetessjuksköterska. 2) Remissmall till tillhörande Vårdcentrals diabetessköterska för fortsatt uppföljning. Insulinbehandlad graviditetsdiabetiker 1) Remiss till lab med information om att patienten ska göra glukosbelastning 6 veckor + 6 månader postpartum med svar till Vårdcentralen. 2) Remissmall till tillhörande Vårdcentrals diabetessköterska för fortsatt uppföljning. Typ 1 diabetiker Remissmall till diabetesläkare på Medicinmottagningen för fortsatta kontroller. Patienten besökes i möjligaste mån av sin egen behandlande diabetesläkare på BB före hemgång. Man kommer då överens om de fortsatta insulindoserna. Medicinläkaren ordnar också återbesökstid på Diabetesmottagningen eller på Medicinmottagningen så att kontrollerna där återupptas. Typ2 diabetiker; remissmall till tillhörande Vårdcentralen för fortsatta kontroller. Var god se också: Handläggning av BKCpatient med diabetes mellitus efter förlossningen vid KK och överföring till Medicinkliniken i Norrköping och Diabetes vårdprogram Nyfödda barn till kvinnor med diabetes mellitus eller graviditetsdiabetes Var god se PM Barn till mammor med diabetes (insulin- och kostbehandlad) Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign 1 2002-05-28 Första utgåvan Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, 2002-05-28
Kvinnokliniken i Norrköping Diabetes och graviditet 7(7) 2 2004-01-13 Andra utgåvan Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, 2004-01-13 3 2005-12-02 Tredje utgåvan Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, 2005-12-02 4 2008-02-11 Fjärde utgåvan Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, 2008-02-11 5 2012-09-02 Femte utgåvan Karin Bergare, verksamhetschef, 2012-09-02 6 2014-10-05 Sjätte utgåvan Agneta Werner, Överläkare, 2014-10-05